La acidosis metabólica es un trastorno electrolítico grave caracterizado por un desequilibrio en el equilibrio ácido-base del cuerpo. La acidosis metabólica tiene tres causas principales: aumento de la producción de ácido, pérdida de bicarbonato y reducción de la capacidad de los riñones para excretar el exceso de ácidos. [5] La acidosis metabólica puede provocar acidemia, que se define como un pH de la sangre arterial inferior a 7,35. [6] La acidemia y la acidosis no son mutuamente excluyentes: el pH y las concentraciones de iones de hidrógeno también dependen de la coexistencia de otros trastornos ácido-base; por lo tanto, los niveles de pH en personas con acidosis metabólica pueden variar de bajos a altos.
La acidosis metabólica aguda, que dura desde minutos hasta varios días, a menudo ocurre durante enfermedades graves u hospitalizaciones, y generalmente se produce cuando el cuerpo produce una cantidad excesiva de ácidos orgánicos ( cetoácidos en la cetoacidosis , o ácido láctico en la acidosis láctica ). Un estado de acidosis metabólica crónica, que dura varias semanas o años, puede ser el resultado de una función renal deteriorada ( enfermedad renal crónica ) y/o pérdida de bicarbonato. Los efectos adversos de la acidosis metabólica aguda versus la crónica también difieren: la acidosis metabólica aguda afecta el sistema cardiovascular en el ámbito hospitalario y la acidosis metabólica crónica afecta los músculos, los huesos, los riñones y la salud cardiovascular. [7]
Los síntomas no son específicos y el diagnóstico puede ser difícil a menos que los pacientes presenten indicaciones claras para tomar muestras de gases en sangre. Los síntomas pueden incluir palpitaciones , dolor de cabeza , alteración del estado mental como ansiedad severa debido a la hipoxia , disminución de la agudeza visual, náuseas , vómitos , dolor abdominal , alteración del apetito y aumento de peso , debilidad muscular , dolor de huesos y dolor en las articulaciones . Las personas con acidosis metabólica aguda pueden presentar una respiración rápida y profunda llamada respiración de Kussmaul , que se asocia clásicamente con la cetoacidosis diabética . [8] Las respiraciones rápidas y profundas aumentan la cantidad de dióxido de carbono exhalado, lo que reduce los niveles séricos de dióxido de carbono, lo que produce cierto grado de compensación. No se produce una sobrecompensación a través de alcalosis respiratoria para formar una alcalemia.
La acidemia extrema también puede provocar complicaciones neurológicas y cardíacas:
En ocasiones, el examen físico puede revelar signos de la enfermedad, pero por lo demás suele ser normal. Se informan anomalías de los nervios craneales en la intoxicación por etilenglicol y el edema de retina puede ser un signo de intoxicación por metanol .
La acidosis metabólica crónica tiene síntomas clínicos no específicos, pero puede diagnosticarse fácilmente analizando los niveles de bicarbonato sérico en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) como parte de un panel metabólico integral. Los pacientes con ERC en estadios G3-G5 deben ser examinados de forma rutinaria para detectar acidosis metabólica. [9] [10]
La acidosis metabólica produce una reducción del pH sérico que se debe a una disfunción metabólica y no respiratoria. Normalmente, la concentración de bicarbonato sérico será <22 mEq/L, por debajo del rango normal de 22 a 29 mEq/L, la base estándar será más negativa que -2 (déficit de base) y la pCO 2 se reducirá como resultado de hiperventilación en un intento de restaurar el pH más cerca de lo normal. Ocasionalmente, en un trastorno ácido-base mixto donde la acidosis metabólica no es el trastorno principal presente, el pH puede ser normal o alto. [5] En ausencia de alcalosis respiratoria crónica, la acidosis metabólica se puede diagnosticar clínicamente mediante el análisis del nivel calculado de bicarbonato sérico.
Generalmente, la acidosis metabólica ocurre cuando el cuerpo produce demasiado ácido (p. ej., acidosis láctica, consulte la sección siguiente), hay una pérdida de bicarbonato de la sangre o cuando los riñones no eliminan suficiente ácido del cuerpo.
La acidosis metabólica crónica suele ser causada por una disminución de la capacidad de los riñones para excretar el exceso de ácidos a través de la amoniogénesis renal. La dieta occidental típica genera entre 75 y 100 mEq de ácido al día, [11] y las personas con función renal normal aumentan la producción de amoníaco para eliminar este ácido de la dieta. A medida que la función renal disminuye, los túbulos pierden la capacidad de excretar el exceso de ácido, lo que da como resultado una amortiguación del ácido utilizando bicarbonato sérico, así como reservas óseas y musculares. [12]
Hay muchas causas de acidosis metabólica aguda y, por tanto, es útil agruparlas según la presencia o ausencia de una brecha aniónica normal. [13]
Aumento de la brecha aniónica
Las causas del aumento de la brecha aniónica incluyen:
Brecha aniónica normal
Las causas de la brecha aniónica normal incluyen [24]
Para distinguir entre los principales tipos de acidosis metabólica es muy útil una herramienta clínica llamada brecha aniónica . La brecha aniónica se calcula restando la suma de las concentraciones séricas de los aniones principales, cloruro y bicarbonato, de la concentración sérica del catión principal, el sodio. (La concentración sérica de potasio se puede agregar al cálculo, pero esto simplemente cambia el rango de referencia normal para lo que se considera una brecha aniónica normal)
Debido a que la concentración de sodio sérico es mayor que las concentraciones combinadas de cloruro y bicarbonato, se observa una "brecha aniónica". En realidad el suero es electroneutral debido a la presencia de otros cationes menores (potasio, calcio y magnesio) y aniones (albúmina, sulfato y fosfato) que no se miden en la ecuación que calcula la brecha aniónica.
El valor normal de la brecha aniónica es de 8 a 16 mmol/L (12±4). Una brecha aniónica elevada (es decir, > 16 mmol/L) indica la presencia de un exceso de aniones "no medidos", como el ácido láctico en el metabolismo anaeróbico resultante de la hipoxia tisular, el ácido glicólico y fórmico producido por el metabolismo de los alcoholes tóxicos, los cetoácidos producidos cuando el acetilo -La CoA sufre cetogénesis en lugar de entrar en el ciclo tricarboxílico (Krebs), y falla en la excreción renal de productos del metabolismo como sulfatos y fosfatos.
Las pruebas complementarias son útiles para determinar la etiología de una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, incluida la detección de una brecha osmolar indicativa de la presencia de un alcohol tóxico, la medición de cetonas séricas indicativas de cetoacidosis y pruebas de función renal y análisis de orina para detectar disfunción renal.
En teoría, los niveles elevados de proteínas (albúmina, globulinas) pueden aumentar la brecha aniónica, pero generalmente no se encuentran niveles altos en la clínica. La hipoalbuminemia, que se presenta con frecuencia en la clínica, enmascarará una brecha aniónica. Como regla general, una disminución de la albúmina sérica de 1 g/l disminuirá la brecha aniónica en 0,25 mmol/l.
La acidosis metabólica se caracteriza por una baja concentración de bicarbonato ( HCO−
3), lo que puede ocurrir con una mayor generación de ácidos (como cetoácidos o ácido láctico), pérdida excesiva de HCO−
3por los riñones o el tracto gastrointestinal, o una incapacidad para generar suficiente HCO−
3. [25] Demostrando así la importancia de mantener el equilibrio entre ácidos y bases en el cuerpo para mantener el funcionamiento óptimo de órganos, tejidos y células.
El cuerpo regula la acidez de la sangre mediante cuatro mecanismos amortiguadores.
Por lo tanto, la disminución de bicarbonato que caracteriza la acidosis metabólica se debe a dos procesos separados: el amortiguador (de agua y dióxido de carbono) y la generación renal adicional. Las reacciones del amortiguador son:
La ecuación de Henderson-Hasselbalch describe matemáticamente la relación entre el pH de la sangre y los componentes del sistema tampón de bicarbonato:
La acidosis metabólica aguda ocurre con mayor frecuencia durante hospitalizaciones y enfermedades críticas agudas. A menudo se asocia con un mal pronóstico, con una tasa de mortalidad de hasta el 57% si el pH no se trata en 7,20. [2] A niveles de pH más bajos, la acidosis metabólica aguda puede provocar problemas de circulación y función de los órganos terminales.
La acidosis metabólica crónica ocurre comúnmente en personas con enfermedad renal crónica con una TFGe inferior a 45 ml/min/1,73 m2 , con mayor frecuencia con una gravedad de leve a moderada; sin embargo, la acidosis metabólica puede manifestarse en una etapa más temprana del curso de la enfermedad renal crónica. Múltiples estudios en animales y humanos han demostrado que la acidosis metabólica en la enfermedad renal crónica, dada su naturaleza crónica, tiene un profundo impacto adverso en la función celular y, en general, contribuye a una alta morbilidad en los pacientes.
Las consecuencias más adversas de la acidosis metabólica crónica en personas con enfermedad renal crónica y, en particular, para quienes padecen enfermedad renal terminal (ESRD) , son cambios perjudiciales en los huesos y músculos. [26] La amortiguación ácida conduce a la pérdida de densidad ósea, lo que resulta en un mayor riesgo de fracturas óseas, [27] osteodistrofia renal, [28] y enfermedades óseas; [26] Además, el aumento del catabolismo proteico conduce a la atrofia muscular. [29] [30] Además, la acidosis metabólica en la enfermedad renal crónica también se asocia con una reducción de la TFGe ; es tanto una complicación de la enfermedad renal crónica como una causa subyacente de la progresión de la enfermedad renal crónica. [31] [32] [33] [34]
El tratamiento de la acidosis metabólica depende de la causa subyacente y debe apuntar a revertir el proceso principal. Al considerar el curso del tratamiento, es importante distinguir entre formas agudas y crónicas.
La terapia con bicarbonato generalmente se administra en pacientes con acidemia aguda grave (pH < 7,11) o con acidemia menos grave (pH 7,1-7,2) que tienen lesión renal aguda grave. La terapia con bicarbonato no se recomienda para personas con acidosis menos grave (pH ≥ 7,1), a menos que exista una lesión renal aguda grave. En el ensayo BICAR-ICU, [35] la terapia con bicarbonato para mantener un pH >7,3 no tuvo ningún efecto general sobre el resultado compuesto de mortalidad por todas las causas y la presencia de al menos una insuficiencia orgánica en el día 7. Sin embargo, entre los sub- En un grupo de pacientes con lesión renal aguda grave, la terapia con bicarbonato disminuyó significativamente el resultado compuesto primario y la mortalidad a los 28 días, junto con la necesidad de diálisis .
Para las personas con enfermedad renal crónica, el tratamiento de la acidosis metabólica ralentiza la progresión de la enfermedad renal crónica. [36] Las intervenciones dietéticas para el tratamiento de la acidosis metabólica crónica incluyen frutas y verduras inductoras de bases que ayudan a reducir la excreción neta de ácido en la orina y aumentan el TCO2. Investigaciones recientes también han sugerido que la restricción de proteínas en la dieta, a través de dietas vegetarianas muy bajas en proteínas complementadas con cetoanálogos, también son una opción nutricionalmente segura para la corrección de la acidosis metabólica en personas con enfermedad renal crónica. [37]
Actualmente, el tratamiento más utilizado para la acidosis metabólica crónica es el bicarbonato oral. Las guías NKF/KDOQI recomiendan iniciar el tratamiento cuando los niveles séricos de bicarbonato sean <22 mEq/L, para mantener niveles ≥ 22 mEq/L. [9] [10] Los estudios que investigaron los efectos de la terapia con álcalis orales demostraron mejoras en los niveles de bicarbonato sérico, lo que resultó en una disminución más lenta de la función renal y una reducción de la proteinuria, lo que lleva a una reducción en el riesgo de progresar a insuficiencia renal. Sin embargo, los efectos secundarios de la terapia con álcalis orales incluyen intolerancia gastrointestinal, empeoramiento del edema y empeoramiento de la hipertensión. Además, se requieren grandes dosis de álcali oral para tratar la acidosis metabólica crónica y la cantidad de pastillas puede limitar el cumplimiento. [38]
Veverimer (TRC 101) es un fármaco en investigación prometedor diseñado para tratar la acidosis metabólica uniéndose al ácido en el tracto gastrointestinal y eliminándolo del cuerpo a través de la excreción en las heces, lo que a su vez disminuye la cantidad de ácido en el cuerpo y aumenta la Nivel de bicarbonato en sangre. Los resultados de un ensayo clínico de fase 3, doble ciego, controlado con placebo, de 12 semanas de duración en personas con ERC y acidosis metabólica demostraron que Veverimer corrigió de forma eficaz y segura la acidosis metabólica a corto plazo, [ 39] y un ensayo ciego, controlado con placebo, La extensión de 40 semanas del ensayo que evaluó la seguridad a largo plazo demostró mejoras sostenidas en la función física y un criterio de valoración combinado de muerte, diálisis o disminución del 50 % en la TFGe. [40]
![{\displaystyle {\text{pH}}={\text{pK}}_{a}+\mathop {\mathrm {Log} } {\frac {\left[{\text{HCO}}_{3} ^{-}\right]}{\left[{\text{CO}}_{2}\right]}}}](https://wikimedia.org/api/rest_v1/media/math/render/svg/52406f07d992d5a5a9a201b5d4a2b05851301bb7)
![{\displaystyle {\text{pH}}=6.1+\mathop {\mathrm {Log} } \left[{\frac {24}{0.03\times 40}}\right]}](https://wikimedia.org/api/rest_v1/media/math/render/svg/b5ade5993f4571640c076e4e3725bf8aba0824ba)
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