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Error del piloto

Accidente del B-52 en la Base Aérea Fairchild en 1994 , causado por volar el avión más allá de sus límites operativos. Aquí se ve al avión en una inclinación irrecuperable, una fracción de segundo antes del accidente. Este accidente se utiliza ahora en entornos de aviación militar y civil como un caso de estudio para enseñar la gestión de recursos de la tripulación.
Trayectoria de vuelo real (roja) del vuelo 3 de TWA desde el punto de salida hasta el punto de impacto ( vuelo controlado contra el terreno ). La línea azul muestra el rumbo nominal de Las Vegas, mientras que la verde es un rumbo típico desde Boulder. El piloto utilizó inadvertidamente el rumbo de ida a Boulder en lugar del rumbo apropiado de Las Vegas.
Las ubicaciones del accidente y los aeropuertos de salida se muestran en un mapa de Brasil.
Aeropuerto de Maraba
Aeropuerto de Maraba
Aeropuerto de Belém
Aeropuerto de Belém
Error del piloto
Aeropuertos de salida y destino y lugar del accidente del vuelo 254 de Varig (error de navegación importante que provocó el agotamiento del combustible). El plan de vuelo se mostró posteriormente a 21 pilotos de importantes aerolíneas. No menos de 15 pilotos cometieron el mismo error.
Mapa del accidente del aeropuerto de Linate causado por tomar una ruta de rodaje equivocada (roja en lugar de verde), ya que la torre de control no había dado instrucciones claras. El accidente se produjo en medio de una espesa niebla.
El desastre del aeropuerto de Tenerife sirve hoy como ejemplo clásico. [1] Debido a varios malentendidos, el vuelo de KLM intentó despegar mientras el vuelo de Pan Am todavía estaba en la pista. El aeropuerto tenía capacidad para un número inusualmente grande de aviones comerciales, lo que provocó la interrupción del uso normal de las calles de rodaje.
El altímetro de diseño de "tres puntas" es uno de los más propensos a ser malinterpretado por los pilotos (una de las causas de los accidentes del UA 389 y del G-AOVD ).

En aviación , el error del piloto se refiere generalmente a una acción o decisión tomada por un piloto que es un factor contribuyente sustancial que conduce a un accidente de aviación. También incluye el hecho de que el piloto no tome una decisión correcta o no emprenda la acción adecuada. [2] Los errores son acciones intencionales que no logran los resultados previstos. [3] La Convención de Chicago define el término "accidente" como "un suceso asociado con la operación de una aeronave [...] en el que [...] una persona resulta fatal o gravemente herida [...] excepto cuando las lesiones son [...] infligidas por otras personas". [4] Por lo tanto, la definición de "error del piloto" no incluye los choques deliberados (y dichos choques no se clasifican como accidentes).

Las causas de los errores de los pilotos incluyen limitaciones humanas psicológicas y fisiológicas. Se han implementado diversas formas de gestión de amenazas y errores en los programas de capacitación de pilotos para enseñar a los miembros de la tripulación cómo lidiar con situaciones inminentes que surgen durante el transcurso de un vuelo. [5]

Hoy en día, los investigadores de accidentes consideran que tener en cuenta la forma en que los factores humanos influyen en las acciones de los pilotos es una práctica habitual cuando examinan la cadena de acontecimientos que llevaron a un accidente. [5] [6]

Descripción

Los investigadores de accidentes modernos evitan las palabras "error del piloto", ya que el objetivo de su trabajo es determinar la causa de un accidente, en lugar de atribuir culpas. Además, cualquier intento de incriminar a los pilotos no tiene en cuenta que son parte de un sistema más amplio, que a su vez puede ser responsable de su fatiga, presión laboral o falta de capacitación. [6] Por lo tanto, la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y sus estados miembros adoptaron el modelo de causalidad de James Reason en 1993 en un esfuerzo por comprender mejor el papel de los factores humanos en los accidentes de aviación. [7]

Sin embargo, el error del piloto es una de las principales causas de los accidentes aéreos. En 2004, se identificó como la principal causa del 78,6% de los accidentes de aviación general (GA) desastrosos, y como la principal causa del 75,5% de los accidentes de GA en los Estados Unidos . [8] [ se necesita una mejor fuente ] Hay múltiples factores que pueden causar un error del piloto; los errores en el proceso de toma de decisiones pueden deberse a tendencias habituales, sesgos, así como a una falla en el procesamiento de la información que llega. Para los pilotos de aeronaves, en circunstancias extremas, es muy probable que estos errores resulten en muertes. [9]

Causas del error del piloto

Los pilotos trabajan en entornos complejos y están expuestos rutinariamente a altos niveles de estrés situacional en el lugar de trabajo, lo que induce errores del piloto que pueden resultar en una amenaza para la seguridad del vuelo. Si bien los accidentes aéreos son poco frecuentes, son muy visibles y a menudo implican un número significativo de muertes. Por esta razón, la investigación sobre los factores causales y las metodologías para mitigar el riesgo asociado con los errores del piloto es exhaustiva. Los errores del piloto son el resultado de limitaciones fisiológicas y psicológicas inherentes a los humanos. "Las causas de error incluyen la fatiga , la carga de trabajo y el miedo, así como la sobrecarga cognitiva , las malas comunicaciones interpersonales , el procesamiento imperfecto de la información y la toma de decisiones errónea". [10] A lo largo de cada vuelo, las tripulaciones están intrínsecamente sujetas a una variedad de amenazas externas y cometen una serie de errores que tienen el potencial de afectar negativamente la seguridad de la aeronave. [11]

Amenazas

El término "amenaza" se define como cualquier evento "externo a la influencia de la tripulación de vuelo que pueda aumentar la complejidad operativa de un vuelo". [12] Las amenazas pueden dividirse en amenazas ambientales y amenazas a las aerolíneas. Las amenazas ambientales, en última instancia, están fuera del control de los miembros de la tripulación y la aerolínea, ya que no tienen influencia sobre " condiciones climáticas adversas , deficiencias en el control del tráfico aéreo , choques con aves y terrenos elevados". [12] Por el contrario, las amenazas a las aerolíneas no son manejables por la tripulación de vuelo, pero pueden ser controladas por la administración de la aerolínea. Estas amenazas incluyen "mal funcionamiento de la aeronave, interrupciones en la cabina, presión operativa, errores/eventos en tierra/rampa, eventos e interrupciones en la cabina, errores de mantenimiento en tierra e insuficiencias de manuales y gráficos". [12]

Errores

El término "error" se define como cualquier acción o inacción que conduzca a una desviación de las intenciones del equipo o de la organización. [10] El error se origina en limitaciones humanas fisiológicas y psicológicas como enfermedad, medicación, estrés, abuso de alcohol/drogas, fatiga, emoción, etc. El error es inevitable en los humanos y está relacionado principalmente con contratiempos operativos y de comportamiento. [13] Los errores pueden variar desde un ajuste incorrecto del altímetro y desviaciones del curso de vuelo, hasta errores más graves como exceder las velocidades estructurales máximas u olvidar bajar los flaps de aterrizaje o despegue.

Toma de decisiones

Las razones para informar negativamente sobre los accidentes incluyen que el personal está demasiado ocupado, formularios de entrada de datos confusos, falta de capacitación y menor educación, falta de retroalimentación al personal sobre los datos informados y culturas organizacionales punitivas. [14] Wiegmann y Shappell inventaron tres modelos cognitivos para analizar aproximadamente 4000 factores de piloto asociados con más de 2000 percances de aviación de la Marina de los EE. UU. Aunque los tres modelos cognitivos tienen ligeras diferencias en los tipos de errores, los tres conducen a la misma conclusión: errores de juicio. [15] Los tres pasos son errores de toma de decisiones, establecimiento de objetivos y selección de estrategia, todos los cuales estaban altamente relacionados con accidentes primarios. [15] Por ejemplo, el 28 de diciembre de 2014, el vuelo 8501 de AirAsia , que transportaba siete miembros de la tripulación y 155 pasajeros, se estrelló en el mar de Java debido a varios errores fatales cometidos por el capitán en las malas condiciones climáticas. En este caso, el capitán eligió exceder la velocidad máxima de ascenso para un avión comercial, lo que provocó un estancamiento crítico del que no pudo recuperarse. [16]

Gestión de amenazas y errores (TEM)

El entrenamiento TEM implica la detección y respuesta efectiva a factores internos o externos que tienen el potencial de degradar la seguridad de las operaciones de una aeronave. [11] Los métodos de enseñanza de TEM enfatizan la replicabilidad o confiabilidad del desempeño en situaciones recurrentes. [17] El objetivo de TEM es preparar a las tripulaciones con la "capacidad de coordinación y cognitiva para manejar sorpresas y anomalías tanto rutinarias como imprevistas". [17] El resultado deseado del entrenamiento TEM es el desarrollo de "resiliencia". La resiliencia, en este contexto, es la capacidad de reconocer y actuar de manera adaptativa ante las interrupciones que pueden encontrarse durante las operaciones de vuelo. [18] El entrenamiento TEM se presenta en varias formas, con distintos niveles de éxito. Algunos de estos métodos de entrenamiento incluyen la recopilación de datos utilizando la auditoría de seguridad de operaciones de línea (LOSA), la implementación de la gestión de recursos de la tripulación (CRM), la gestión de tareas de cabina (CTM) y el uso integrado de listas de verificación tanto en la aviación comercial como en la general . Otros recursos incorporados en la mayoría de las aeronaves modernas que ayudan a minimizar el riesgo y gestionar las amenazas y los errores son los sistemas de prevención y control de colisiones en el aire (ACAS) y los sistemas de advertencia de proximidad al suelo (GPWS). [19] Con la consolidación de los sistemas informáticos de a bordo y la implementación de una formación adecuada para los pilotos, las aerolíneas y los miembros de la tripulación buscan mitigar los riesgos inherentes asociados a los factores humanos.

Auditoría de seguridad de operaciones de línea (LOSA)

LOSA es un programa de observación estructurado diseñado para recopilar datos para el desarrollo y la mejora de contramedidas ante errores operacionales. [20] A través del proceso de auditoría, los observadores capacitados pueden recopilar información sobre los procedimientos normales, el protocolo y los procesos de toma de decisiones que las tripulaciones de vuelo llevan a cabo cuando se enfrentan a amenazas y errores durante la operación normal. Este análisis basado en datos de la gestión de amenazas y errores es útil para examinar el comportamiento del piloto en relación con el análisis de la situación. Proporciona una base para una mayor implementación de procedimientos de seguridad o capacitación para ayudar a mitigar errores y riesgos. [12] Los observadores en vuelos que están siendo auditados generalmente observan lo siguiente: [20]

LOSA se desarrolló para ayudar a las prácticas de gestión de recursos de la tripulación a reducir los errores humanos en operaciones de vuelo complejas. [12] LOSA produce datos útiles que revelan cuántos errores o amenazas se encuentran por vuelo, la cantidad de errores que podrían haber resultado en una amenaza grave a la seguridad y la corrección de las acciones o inacciones de la tripulación. Estos datos han demostrado ser útiles en el desarrollo de técnicas de CRM y la identificación de qué problemas deben abordarse en la capacitación. [12]

Gestión de recursos de la tripulación (CRM)

CRM es el "uso eficaz de todos los recursos disponibles por parte de individuos y tripulaciones para cumplir de manera segura y eficaz una misión o tarea, así como para identificar y gestionar las condiciones que conducen a errores". [21] La capacitación en CRM se ha integrado y es obligatoria para la mayoría de los programas de capacitación de pilotos, y ha sido el estándar aceptado para desarrollar habilidades de factores humanos para tripulaciones aéreas y aerolíneas. Aunque no existe un programa universal de CRM, las aerolíneas suelen personalizar su capacitación para que se adapte mejor a las necesidades de la organización. Los principios de cada programa suelen estar estrechamente alineados. Según la Marina de los EE. UU., existen siete habilidades críticas de CRM: [21]

Estas siete habilidades constituyen la base fundamental para una coordinación eficaz de la tripulación. Con el desarrollo y el uso de estas habilidades básicas, las tripulaciones de vuelo "destacan la importancia de identificar los factores humanos y la dinámica de equipo para reducir los errores humanos que conducen a accidentes aéreos". [21]

Aplicación y eficacia del CRM

Desde la implementación de CRM alrededor de 1979, a raíz de la necesidad de una mayor investigación sobre la gestión de recursos por parte de la NASA , la industria de la aviación ha visto una enorme evolución en la aplicación de los procedimientos de capacitación de CRM. [22] Las aplicaciones de CRM se han desarrollado en una serie de generaciones:

En la actualidad, el CRM se implementa a través de sesiones de capacitación de pilotos y tripulaciones, simulaciones y mediante interacciones con personal de alto rango e instructores de vuelo, como vuelos de información y de resumen. Si bien es difícil medir el éxito de los programas CRM, los estudios han sido concluyentes en el sentido de que existe una correlación entre los programas CRM y una mejor gestión de riesgos. [23]

Gestión de tareas en la cabina de mando (CTM)

Aquí se pueden obtener múltiples fuentes de información desde una interfaz, conocida como PFD, o pantalla de vuelo principal, desde la que los pilotos reciben todas las lecturas de datos más importantes.

La gestión de tareas en la cabina (CTM) es la "actividad de nivel de gestión que realizan los pilotos al iniciar, supervisar, priorizar y finalizar las tareas en la cabina". [24] Una "tarea" se define como un proceso que se realiza para lograr un objetivo (es decir, volar hasta un punto de referencia, descender a una altitud deseada). [24] El entrenamiento CTM se centra en enseñar a los miembros de la tripulación cómo manejar tareas concurrentes que compiten por su atención. Esto incluye los siguientes procesos:

La necesidad de entrenamiento en CTM es resultado de la capacidad de atención humana y las limitaciones de la memoria de trabajo. Los miembros de la tripulación pueden dedicar más recursos mentales o físicos a una tarea particular que exige prioridad o requiere la seguridad inmediata de la aeronave. [24] El CTM se ha integrado al entrenamiento de pilotos y va de la mano con el CRM. Algunos sistemas operativos de aeronaves han avanzado en la ayuda al CTM combinando indicadores de instrumentos en una sola pantalla. Un ejemplo de esto es un indicador de actitud digital, que muestra simultáneamente al piloto el rumbo, la velocidad aerodinámica, la tasa de descenso o ascenso y una gran cantidad de otra información pertinente. Implementaciones como estas permiten a las tripulaciones recopilar múltiples fuentes de información de forma rápida y precisa, lo que libera capacidad mental para centrarse en otras tareas más importantes.

Un piloto militar lee la lista de verificación previa al vuelo antes de la misión. Las listas de verificación garantizan que los pilotos puedan seguir el procedimiento operativo y ayudan a recordar.

Listas de verificación

El uso de listas de verificación antes, durante y después de los vuelos se ha hecho muy común en todos los tipos de aviación como un medio para gestionar los errores y reducir la posibilidad de riesgo. Las listas de verificación están muy reguladas y consisten en protocolos y procedimientos para la mayoría de las acciones requeridas durante un vuelo. [25] Los objetivos de las listas de verificación incluyen "recuperación de la memoria, estandarización y regulación de procesos o metodologías". [25] El uso de listas de verificación en la aviación se ha convertido en una práctica estándar de la industria, y completar listas de verificación de memoria se considera una violación del protocolo y un error del piloto. Los estudios han demostrado que el aumento de los errores de juicio y de la función cognitiva del cerebro, junto con los cambios en la función de la memoria, son algunos de los efectos del estrés y la fatiga. [26] Ambos son factores humanos inevitables que se encuentran en la industria de la aviación comercial. El uso de listas de verificación en situaciones de emergencia también contribuye a la resolución de problemas y al examen inverso de la cadena de eventos que pueden haber llevado al incidente o accidente en particular. Además de las listas de verificación emitidas por organismos reguladores como la FAA o la ICAO , o las listas de verificación realizadas por los fabricantes de aeronaves, los pilotos también tienen listas de verificación cualitativas personales destinadas a garantizar su aptitud y capacidad para volar la aeronave. Un ejemplo es la lista de verificación IM SAFE (enfermedad, medicación, estrés, alcohol, fatiga/alimentación, emoción) y una serie de otras evaluaciones cualitativas que los pilotos pueden realizar antes o durante un vuelo para garantizar la seguridad de la aeronave y los pasajeros. [25] Estas listas de verificación, junto con una serie de otras redundancias integradas en la mayoría de los sistemas de operación de aeronaves modernas, garantizan que el piloto permanezca alerta y, a su vez, tienen como objetivo reducir el riesgo de error del piloto.

Ejemplos notables

Uno de los ejemplos más famosos de un desastre aéreo que se atribuyó a un error del piloto fue el accidente nocturno del vuelo 401 de Eastern Air Lines cerca de Miami, Florida, el 29 de diciembre de 1972. El capitán, el primer oficial y el ingeniero de vuelo se habían obsesionado con una luz defectuosa del tren de aterrizaje y no se dieron cuenta de que uno de los tripulantes había golpeado accidentalmente los controles de vuelo, alterando la configuración del piloto automático de vuelo nivelado a un descenso lento. Cuando el ATC les dijo que se mantuvieran sobre un área escasamente poblada lejos del aeropuerto mientras se ocupaban del problema (con, como resultado, muy pocas luces visibles en el suelo para actuar como referencia externa), la distraída tripulación de vuelo no se dio cuenta de que el avión perdía altura y la aeronave finalmente se estrelló contra el suelo en los Everglades , matando a 101 de los 176 pasajeros y tripulantes. El informe posterior de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) sobre el incidente culpó a la tripulación de vuelo por no monitorear correctamente los instrumentos de la aeronave. Los detalles del incidente se utilizan ahora con frecuencia como caso de estudio en ejercicios de entrenamiento por parte de tripulaciones y controladores de tráfico aéreo.

Durante 2004 en los Estados Unidos , el error del piloto fue catalogado como la causa principal del 78,6% de los accidentes fatales de aviación general , y como la causa principal del 75,5% de los accidentes de aviación general en general. [27] En el transporte aéreo regular , el error del piloto generalmente representa poco más de la mitad de los accidentes en todo el mundo con una causa conocida. [8]

Véase también

Referencias

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