El vuelo 173 de United Airlines fue un vuelo programado desde el Aeropuerto Internacional John F. Kennedy en la ciudad de Nueva York al Aeropuerto Internacional de Portland en Portland, Oregón , con una escala programada en Denver, Colorado . El 28 de diciembre de 1978, el avión que volaba en esta ruta se quedó sin combustible mientras solucionaba un problema con el tren de aterrizaje y se estrelló en un vecindario suburbano de Portland cerca de NE 157th Avenue y East Burnside Street , matando a 10 personas a bordo. [2] [3] [4] [5] [6]
El accidente impulsó el desarrollo de la gestión de recursos de tripulación en la aviación.
El avión involucrado era un McDonnell Douglas DC-8-61 , propulsado por cuatro motores Pratt & Whitney JT3D y entregado nuevo a United Airlines en mayo de 1968. [7] El avión estaba registrado como N8082U y fue el DC-8 número 357 construido en la planta de ensamblaje de Long Beach. [7] La serie 60 era una versión alargada del DC-8 que era 36,7 pies (11,2 m) más larga que las series DC-8 10 a 50. [8]
El vuelo 173 fue pilotado por una experimentada tripulación de cabina, compuesta por el capitán Malburn "Buddy" McBroom (52 años), el primer oficial Roderick "Rod" Beebe (45) y el ingeniero de vuelo Forrest "Frosty" Mendenhall (41). McBroom había estado con United Airlines durante 27 años; era uno de los pilotos más veteranos de la aerolínea con más de 27.600 horas de vuelo, de las cuales unas 5.500 horas habían sido como capitán de un DC-8. Beebe había estado con la aerolínea durante 13 años y había registrado más de 5.200 horas de vuelo. Mendenhall tenía cerca de 3.900 horas de vuelo y había estado con la aerolínea durante 11 años. El primer oficial y el ingeniero de vuelo tenían más de 2.500 horas de experiencia de vuelo entre ambos en el DC-8. [9]
El vuelo 173 partió del Aeropuerto Internacional Stapleton de Denver a las 15:47 MST con 189 personas a bordo: ocho tripulantes y 181 pasajeros. El tiempo estimado de vuelo era de 2 horas y 26 minutos, y la hora de llegada prevista a Portland era las 17:13 PST , unos 40 minutos después del atardecer. Según el sistema automático de planificación y control de vuelo, la cantidad total de combustible necesaria para el vuelo a Portland era de 31.900 lb (14.500 kg). Aproximadamente 46.700 lb (21.200 kg) de combustible estaban a bordo del avión cuando salió de la puerta de embarque en Denver.
Mientras se bajaba el tren de aterrizaje para aproximarse al Aeropuerto Internacional de Portland, la tripulación sintió una vibración anormal y un movimiento de guiñada del avión, además de que no se encendía una luz indicadora que indicara que el tren de aterrizaje se había bajado correctamente. La tripulación solicitó un patrón de espera para diagnosticar el problema y, durante aproximadamente la siguiente hora, sobrevoló el sureste de Portland y trabajó para identificar el estado del tren de aterrizaje y prepararse para un posible aterrizaje de emergencia. Durante este tiempo, ninguno de los tres miembros de la tripulación de vuelo en cabina controló de manera efectiva los niveles de combustible, lo que se vio agravado por el hecho de que el tren de aterrizaje estuvo abajo con los flaps a 15° durante toda la maniobra de espera de una hora de duración, lo que aumentó significativamente la tasa de consumo de combustible. Como resultado, los motores número 3 y 4 se apagaron.
Mientras la tripulación se preparaba para una aproximación final para un aterrizaje de emergencia en la pista 28L, perdieron los motores número uno y número dos debido a un apagado forzoso , momento en el que se declaró una emergencia . Esta fue la última transmisión de radio del vuelo 173 al control de tráfico aéreo ; se estrelló en una sección boscosa de una zona poblada de los suburbios de Portland, a unas seis millas náuticas (11 km; 7 mi) al sureste del aeropuerto. [9]
De los miembros de la tripulación, dos murieron: el ingeniero de vuelo Mendenhall y la azafata principal Joan Wheeler; dos sufrieron heridas clasificadas por la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) como "graves", y cuatro sufrieron heridas clasificadas como "menores/ninguna". Ocho pasajeros murieron y 21 sufrieron heridas graves. [6] [9]
El 304.º Escuadrón de Rescate y Recuperación Aeroespacial de la Reserva de la Fuerza Aérea , con base en el Aeropuerto Internacional de Portland, estaba realizando vuelos de entrenamiento de rutina en la zona esa tarde. Las aeronaves de esta unidad ( helicópteros HH-1H Huey ) fueron desviadas inmediatamente al lugar del accidente y procedieron a transportar a muchos de los sobrevivientes a hospitales locales.
La investigación de la NTSB reveló que, cuando se bajó el tren de aterrizaje, se escuchó un fuerte golpe. Ese sonido inusual estuvo acompañado de una vibración anormal y un movimiento de guiñada del avión. El conjunto del cilindro de retracción del tren de aterrizaje principal derecho había fallado debido a la corrosión, y eso permitió que el tren derecho cayera libremente. [10] Aunque estaba abajo y bloqueado, la rápida y anormal caída libre del tren dañó un microinterruptor tan gravemente que no logró completar el circuito a la luz verde de la cabina que les dice a los pilotos que el tren está abajo y bloqueado. Esas indicaciones inusuales (ruido fuerte, vibración, guiñada y falta de luz verde) llevaron al capitán a abortar el aterrizaje, para que tuvieran tiempo de diagnosticar el problema y preparar a los pasajeros para un aterrizaje de emergencia. Si bien la decisión de abortar el aterrizaje fue prudente, el accidente ocurrió porque la tripulación de vuelo se absorbió tanto en el diagnóstico del problema que no controlaron su estado de combustible y calcularon un momento en el que necesitaban regresar a tierra o arriesgarse a que se agotara el combustible . [10]
La Junta de Seguridad considera que este accidente ejemplifica un problema recurrente: una falla en la gestión de la cabina y el trabajo en equipo durante una situación que involucra fallas en los sistemas de la aeronave en vuelo... Por lo tanto, la Junta de Seguridad solo puede concluir que la tripulación de vuelo no relacionó el combustible restante y la tasa de flujo de combustible con el tiempo y la distancia desde el aeropuerto, porque su atención se dirigió casi por completo a diagnosticar el problema del tren de aterrizaje. [9]
La NTSB determinó la siguiente causa probable: [9]
El capitán no controló adecuadamente el nivel de combustible de la aeronave ni respondió adecuadamente al bajo nivel de combustible y a las advertencias de los miembros de la tripulación sobre el nivel de combustible. Esto provocó que se agotara el combustible en todos los motores. Su falta de atención se debió a la preocupación por un mal funcionamiento del tren de aterrizaje y los preparativos para una posible emergencia de aterrizaje.
La NTSB también determinó el siguiente factor contribuyente: [9]
El fracaso de los otros dos miembros de la tripulación de vuelo de comprender plenamente la criticidad del estado del combustible o de comunicar con éxito su preocupación al capitán.
Se sabía que la situación del combustible estaba en la mente del piloto y la tripulación hasta cierto punto. Las transcripciones de las grabaciones de la cabina lo confirman. [11] Los informes de los medios de comunicación de la época sugirieron que existía un problema no muy conocido con los indicadores del estado del combustible en ese modelo de avión. [ cita requerida ] El problema no era muy conocido en parte porque se espera que los aviones comerciales vuelen con no menos de 45 minutos de reserva de combustible en todo momento. El problema del indicador se aborda, aunque de manera indirecta, en una de las recomendaciones de la junta de seguridad:
Emitir un boletín de alerta de operaciones para que los inspectores de la FAA se aseguren de que el entrenamiento de la tripulación haga hincapié en las diferencias en los instrumentos de medición de la cantidad de combustible y que las tripulaciones que vuelan con el nuevo sistema sean conscientes de la posibilidad de una interpretación errónea de las lecturas de los indicadores. (Clase II, Acción prioritaria, A-79-32)
Si bien el problema del indicador de combustible del totalizador podría haber contribuido a la confusión de la tripulación hacia el final del vuelo, el informe de la NTSB enfatizó que el capitán nunca debió haber permitido que se desarrollara una situación de ese tipo. La NTSB hizo la siguiente recomendación para abordar específicamente esa inquietud:
Emitir un boletín de operaciones a todos los inspectores de operaciones de las compañías aéreas instruyéndoles a que insten a sus operadores asignados a garantizar que sus tripulaciones de vuelo sean instruidas en los principios de la gestión de los recursos de la cabina de mando , con especial énfasis en los méritos de la gestión participativa para los capitanes y la capacitación en asertividad para otros miembros de la tripulación de la cabina de mando. (Clase II, Acción prioritaria, X-79-17)
Esta última recomendación de la NTSB tras el incidente, que abordaba los problemas de gestión de recursos de la cabina de mando, fue el origen de importantes cambios en la forma en que se formaba a los miembros de la tripulación de las aerolíneas. Este nuevo tipo de formación abordaba los problemas de gestión del comportamiento, como la mala coordinación de la tripulación, la pérdida de conciencia situacional y los errores de juicio que se observan con frecuencia en los accidentes de aviación. Se le atribuye el lanzamiento de la revolución de la gestión de recursos de la tripulación [12] (CRM) en la formación de las aerolíneas. A las pocas semanas de la recomendación de la NTSB, la NASA celebró una conferencia para reunir a expertos del gobierno y de la industria para examinar los posibles méritos de esta formación. [13]
United Airlines instituyó el primer CRM de la industria para pilotos en 1981. Este programa se utiliza ahora en todo el mundo, lo que llevó a algunos a considerar el accidente del United 173 como uno de los más importantes en la historia de la aviación. [14] El investigador de seguridad aérea de la NTSB que escribió la recomendación del CRM fue el psicólogo de la aviación Alan Diehl. [15] [16]
Asignado para investigar este accidente, Diehl se dio cuenta de que era similar a varios otros accidentes aéreos importantes, incluido el vuelo 2860 de United Airlines , que ocurrió poco más de un año antes del vuelo 173 y en circunstancias casi idénticas; el vuelo 401 de Eastern Air Lines ; y el desastre del aeropuerto de Tenerife . [17] Diehl estaba familiarizado con la investigación que se estaba llevando a cabo en el Centro de Investigación Ames de la NASA y creía que estos conceptos de capacitación podrían reducir la probabilidad de error humano . [12] [16] [ fuente autopublicada ]
Considerado responsable del accidente, el capitán McBroom perdió su licencia de piloto y se retiró de United Airlines poco después. Pasó el resto de sus años luchando contra problemas de salud relacionados con las lesiones sufridas en el accidente, así como cánceres de pulmón y próstata . Los familiares y pasajeros que hablaron con McBroom en una reunión de sobrevivientes del accidente en 1998 informaron que era "un hombre destrozado" plagado de culpa por su papel en el accidente. [18] Murió el 9 de octubre de 2004, a los 77 años. [19]
Una de las pasajeras supervivientes, que tenía tres años en 1978, [20] recibió en 1984 una indemnización de 900.000 dólares estadounidenses (equivalentes a 2.639.462 dólares en 2023) de la aerolínea por parte de un jurado de Portland. Ella resultó herida y sus dos hermanas pequeñas y sus padres murieron. [20] [21]
Publicado en febrero de 2018, Crash Course de Julie Whipple [22] se centra en los acontecimientos de la noche del accidente, la investigación y las consecuencias del mismo.
Notas
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