En seguridad de la aviación , la gestión de amenazas y errores ( TEM ) es un enfoque general de gestión de la seguridad que asume que los pilotos cometerán errores de forma natural y se enfrentarán a situaciones de riesgo durante las operaciones de vuelo. En lugar de tratar de evitar estas amenazas y errores, su objetivo principal es enseñar a los pilotos a gestionar estos problemas para que no perjudiquen la seguridad. Su objetivo es mantener los márgenes de seguridad mediante la capacitación de los pilotos y las tripulaciones de vuelo para detectar y responder a los eventos que probablemente causen daños (amenazas), así como a los errores que es más probable que se cometan (errores) durante las operaciones de vuelo. [1]
TEM permite a las tripulaciones medir las complejidades del contexto de una organización específica (lo que significa que las amenazas y los errores que enfrentan los pilotos variarán según el tipo de operación de vuelo) y registrar el desempeño humano en ese contexto. [2] TEM también considera cuestiones técnicas (por ejemplo, mecánicas) y ambientales, e incorpora estrategias de Gestión de recursos de la tripulación para enseñar a los pilotos a gestionar amenazas y errores.
El marco TEM fue desarrollado en 1994 por psicólogos de la Universidad de Texas basándose en la investigación de accidentes de aerolíneas de transporte público regular (RPT) de alta capacidad. [3] Sin embargo, se necesitaba un método de evaluación para identificar amenazas y errores durante las operaciones de vuelo y para agregar información a los datos TEM existentes. [4] [5] Una auditoría de seguridad de operaciones de línea (LOSA) sirve para este propósito e implica la identificación y recopilación de información relacionada con la seguridad (sobre el rendimiento de la tripulación, las condiciones ambientales y la complejidad operativa) por parte de un observador altamente capacitado. [5] [6] Los datos LOSA se utilizan para evaluar la eficacia del programa de capacitación de una organización y para averiguar cómo se están implementando los procedimientos capacitados en los vuelos diarios.
La gestión de amenazas y errores es un elemento importante en la formación de pilotos competentes que puedan gestionar eficazmente los desafíos en vuelo. [1] [7] Se han desarrollado muchas estrategias (por ejemplo, formación, trabajo en equipo, reasignación de la carga de trabajo) que se centraron en mejorar el estrés , la fatiga y el error . La formación de la tripulación de vuelo hizo hincapié en la importancia de los procedimientos operativos y el conocimiento técnico, con menos énfasis en las habilidades no técnicas, que se aislaron de los contextos operativos del mundo real. [4] La formación en seguridad, incluida la TEM, es importante porque el conocimiento no técnico (seguridad) de una tripulación ayuda más a gestionar los errores de forma eficaz que la familiarización de las tripulaciones con las operaciones a través de la experiencia. [8] Los candidatos preseleccionados durante los procesos de selección y formación deben demostrar capacidades analíticas y de coordinación. [9] Poseer estas habilidades no técnicas permite a los pilotos y miembros de la tripulación llevar a cabo sus tareas de forma eficiente y eficaz.
Los siguientes componentes son métodos que ayudan a proporcionar datos para el TEM.
La formación de los expertos en LOSA incluye dos sesiones: formación sobre protocolos de procedimiento y conceptos y clasificaciones de TEM. [10] A un alumno de LOSA se le enseña a buscar datos primero y luego codificarlos más tarde en ambas sesiones, durante las cuales un miembro de la tripulación debe demostrar "Etiqueta LOSA": capacidad de notificar al piloto por qué no pudo detectar un error o amenaza después de un vuelo. Las responsabilidades del piloto incluyen sus opiniones sobre qué problemas de seguridad podrían haber tenido un impacto adverso en sus operaciones. Un alumno de LOSA debe luego registrar las respuestas específicas del piloto y luego codificar el desempeño utilizando marcadores de comportamiento. El orden de la grabación es el siguiente: a) registrar amenazas visibles; b) identificar tipos de errores, respuestas de la tripulación y resultados específicos; y c) utilizar marcadores de comportamiento CRM para calificar a la tripulación. [11]
Los observadores registrarán finalmente la respuesta general del piloto en una escala Likert de cuatro puntos : 1) mala, 2) marginal, 3) buena y 4) sobresaliente. Los datos se cuantifican y tabulan como se ejemplifica en el siguiente formato: [10]
Planificación y ejecución del desempeño
La frecuencia es el número total de amenazas que ocurrieron y se denota por N.
LOSA identifica tres categorías principales que deben registrarse:
El proceso de cambio de seguridad (SCP), que forma parte de LOSA, es un mecanismo formal que las aerolíneas pueden utilizar para identificar amenazas activas y latentes a las operaciones de vuelo. [12] Es una guía que comunica en detalle qué es una amenaza inminente para las operaciones actuales o quién está causando la amenaza. En el pasado, los datos del SCP se basaban en la investigación de accidentes o incidentes, experiencias e intuiciones, pero hoy en día el SCP se centra más en los precursores de los accidentes. [12] Hay varios pasos involucrados en la realización del SCP: [12]
Una aerolínea anónima realizó observaciones de línea base de 1996 a 1998 utilizando los datos definidos de SCP y LOSA para mejorar la cultura de seguridad de su organización y los resultados fueron positivos. La tasa de detección de errores de la tripulación aumentó significativamente al 55%, lo que significa que las tripulaciones pudieron detectar aproximadamente el 55% de los errores que causaron. [12] Se observó una reducción del 40% en los errores relacionados con el desempeño de la lista de verificación y una reducción del 62% en las aproximaciones no estabilizadas ( golpes de cola , vuelo controlado contra el terreno , excursiones de pista , etc.). [12] Una revisión y gestión adecuadas de los datos de SCP y LOSA pueden prevenir más desastres en las operaciones de vuelo.