Una lobotomía (del griego λοβός (lobos) 'lóbulo' y τομή (tomē) 'cortar, rebanar') o leucotomía es una forma desacreditada de tratamiento neuroquirúrgico para trastornos psiquiátricos o trastornos neurológicos (por ejemplo, epilepsia , depresión ) que implica cortar conexiones en la corteza prefrontal del cerebro . [1] La cirugía hace que se corten la mayoría de las conexiones hacia y desde la corteza prefrontal, la parte anterior de los lóbulos frontales del cerebro .
En el pasado, este tratamiento se utilizaba para tratar trastornos psiquiátricos como un procedimiento generalizado en algunos países. El procedimiento fue controvertido desde su uso inicial, en parte debido a la falta de reconocimiento de la gravedad y cronicidad de las enfermedades psiquiátricas graves y duraderas , por lo que se decía que era un tratamiento inadecuado. [2]
El creador del procedimiento, el neurólogo portugués António Egas Moniz , compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1949 por el "descubrimiento del valor terapéutico de la leucotomía en ciertas psicosis", [n 1] aunque la concesión del premio ha sido objeto de controversia. [4]
El uso del procedimiento aumentó drásticamente desde principios de la década de 1940 y hasta la década de 1950; para 1951, se habían realizado casi 20.000 lobotomías en los Estados Unidos y proporcionalmente más en el Reino Unido . [5] Un gran número de pacientes eran hombres homosexuales. [6] Se realizaron más lobotomías en mujeres que en hombres: un estudio de 1951 encontró que casi el 60% de los pacientes estadounidenses de lobotomía eran mujeres, y datos limitados muestran que el 74% de las lobotomías en Ontario de 1948 a 1952 se realizaron en pacientes femeninas. [7] [8] [9] A partir de la década de 1950, la lobotomía comenzó a abandonarse, [10] primero en la Unión Soviética [11] y Europa . [12]
Históricamente, los pacientes sometidos a lobotomía frontal solían estar, inmediatamente después de la cirugía, estuporosos e incontinentes . Algunos desarrollaban un apetito enorme y aumentaban de peso considerablemente. Las convulsiones eran otra complicación común de la cirugía. Se hizo hincapié en el entrenamiento de los pacientes en las semanas y meses posteriores a la cirugía. [13]
El objetivo de la operación era reducir los síntomas de los trastornos mentales , y se reconoció que esto se lograba a expensas de la personalidad y el intelecto de la persona. El psiquiatra británico Maurice Partridge, quien realizó un estudio de seguimiento de 300 pacientes, dijo que el tratamiento logró sus efectos al "reducir la complejidad de la vida psíquica". Después de la operación, se redujeron la espontaneidad, la capacidad de respuesta, la autoconciencia y el autocontrol. La actividad fue reemplazada por la inercia, y las personas quedaron en su mayoría emocionalmente embotadas y restringidas en su rango intelectual. [14]
Las consecuencias de la operación han sido descritas como "mixtas". [15] Sin embargo, muchos pacientes lobotomizados sufrieron devastadoras complicaciones postoperatorias, incluyendo hemorragia intracraneal, epilepsia, alteraciones en el afecto y la personalidad, absceso cerebral, demencia y muerte. Las siniestras representaciones de pacientes lobotomizados en novelas, obras de teatro y películas debilitaron aún más la opinión pública, y el desarrollo de medicamentos antipsicóticos condujo a una rápida disminución de la popularidad de la lobotomía y la reputación de Freeman. Otros pudieron abandonar el hospital o volverse más manejables dentro del hospital. [15] Una cantidad precaria de personas logró regresar a un trabajo responsable, mientras que en el otro extremo, las personas quedaron con discapacidades graves e incapacitantes. [16] La mayoría de las personas cayeron en un grupo intermedio, que quedó con alguna mejora de sus síntomas pero también con déficits emocionales e intelectuales a los que se adaptaron mejor o peor. [16] En promedio, hubo una tasa de mortalidad de aproximadamente el 5% durante la década de 1940. [16]
El procedimiento de lobotomía frontal tuvo graves efectos negativos en la personalidad del paciente y su capacidad para funcionar de forma independiente. [17] Los pacientes lobotomizados a menudo muestran una marcada reducción de la iniciativa y la inhibición. [18] También pueden presentar dificultad para imaginarse a sí mismos en la posición de otros debido a la disminución de la cognición y el desapego de la sociedad. [19]
Walter Freeman acuñó el término "infancia inducida quirúrgicamente" y lo utilizó constantemente para referirse a los resultados de la lobotomía. La operación dejaba a las personas con una "personalidad infantil"; un período de maduración conduciría, según Freeman, a la recuperación. En unas memorias inéditas, describió cómo "la personalidad del paciente fue modificada de alguna manera con la esperanza de hacerlo más receptivo a las presiones sociales bajo las que se supone que debe existir". Describió a una mujer de 29 años como una "paciente sonriente, perezosa y satisfecha con la personalidad de una ostra" que no podía recordar el nombre de Freeman y que servía café sin parar de una cafetera vacía. Cuando sus padres tenían dificultades para lidiar con su comportamiento, Freeman recomendó un sistema de premios (helados) y castigos (bofetadas). [20]
A principios del siglo XX, el número de pacientes que residían en hospitales psiquiátricos aumentó significativamente [n 2] mientras que había poco en cuanto a tratamiento médico efectivo disponible. [n 3] [26] La lobotomía fue una de una serie de terapias físicas radicales e invasivas desarrolladas en Europa en este momento que señalaron una ruptura con la cultura psiquiátrica del nihilismo terapéutico que había prevalecido desde mediados del siglo XIX. [27] Las nuevas terapias físicas " heroicas " ideadas durante esta era experimental, [28] incluyendo la terapia palúdica para la paresia general de los locos (1917), [29] la terapia del sueño profundo (1920), la terapia de choque de insulina (1933), la terapia de choque con cardiazol (1934), y la terapia electroconvulsiva (1938), [30] sirvieron para galvanizar una profesión que había estado tanto terapéuticamente moribunda como sistémicamente desmoralizada. A diferencia de otras disciplinas médicas (por ejemplo, cardiología, dermatología, ortopedia, etc.) que aplicaban tratamientos quirúrgicos y farmacológicos que eran evidentes y mensurables en cuanto a su eficacia, la psiquiatría a menudo había tenido dificultades con la cuantificación. Sin embargo, estas novedosas metodologías terapéuticas significaron que (en ese momento) los tratamientos psiquiátricos modernos ya no se relegaron a lo metafísico o abstracto, y esto aumentó la popularidad del campo entre los médicos y los posibles pacientes por igual. De repente, afecciones como la locura, la psicosis y otras parecían menos afecciones incurables y más diagnósticos superables, lo que envalentonó a los psiquiatras a intentar nuevos procedimientos. [31] Además, el éxito relativo (y cuantitativo) de las terapias de choque, a pesar de los considerables riesgos que planteaban para los pacientes, también ayudó a inspirar a los médicos en el campo a ser pioneros en formas cada vez más drásticas de intervenciones médicas, hasta llegar a la lobotomía. [28]
El historiador clínico Joel Braslow sostiene que desde la terapia contra la malaria hasta la lobotomía, las terapias psiquiátricas físicas "se acercan cada vez más al interior del cerebro" y este órgano adquiere cada vez más "protagonismo como fuente de enfermedad y lugar de curación". [32] Para Roy Porter , antaño decano de la historia médica, [33] las intervenciones psiquiátricas a menudo violentas e invasivas desarrolladas durante los años 1930 y 1940 son indicativas tanto del deseo bien intencionado de los psiquiatras de encontrar algún medio médico para aliviar el sufrimiento de la gran cantidad de pacientes que se encontraban entonces en hospitales psiquiátricos como también de la relativa falta de poder social de esos mismos pacientes para resistir las intervenciones cada vez más radicales e incluso imprudentes de los médicos de los manicomios. [34] Muchos médicos, pacientes y familiares de la época creían que, a pesar de las consecuencias potencialmente catastróficas, los resultados de la lobotomía eran aparentemente positivos en muchos casos o, al menos, se consideraban como tales cuando se los medía junto a la aparente alternativa de la institucionalización a largo plazo. La lobotomía siempre ha sido controvertida, pero durante un período de la corriente principal de la medicina, incluso fue celebrada y considerada como un remedio legítimo de último recurso para categorías de pacientes que de otro modo se consideraban desesperanzados. [35] Hoy, la lobotomía se ha convertido en un procedimiento menospreciado, un sinónimo de barbarie médica y un ejemplo ejemplar del pisoteo médico de los derechos de los pacientes . [2]
Antes de la década de 1930, los médicos individuales habían experimentado con poca frecuencia con nuevas operaciones quirúrgicas en los cerebros de aquellos considerados locos. Más notablemente en 1888, el psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt inició lo que comúnmente se considera el primer intento sistemático de psicocirugía humana moderna . [36] Operó a seis pacientes crónicos bajo su cuidado en el Asilo Préfargier suizo, extirpando secciones de su corteza cerebral . La decisión de Burckhardt de operar fue informada por tres puntos de vista omnipresentes sobre la naturaleza de la enfermedad mental y su relación con el cerebro. Primero, la creencia de que la enfermedad mental era de naturaleza orgánica y reflejaba una patología cerebral subyacente; luego, que el sistema nervioso estaba organizado de acuerdo con un modelo asociacionista que comprendía un sistema de entrada o aferente (un centro sensorial), un sistema de conexión donde se procesaba la información (un centro de asociación ) y un sistema de salida o eferente (un centro motor); y, finalmente, una concepción modular del cerebro por la cual las facultades mentales discretas estaban conectadas a regiones específicas del cerebro. [37] La hipótesis de Burckhardt era que al crear deliberadamente lesiones en regiones del cerebro identificadas como centros de asociación, podría producirse una transformación en el comportamiento. [37] Según su modelo, los enfermos mentales podrían experimentar "excitaciones anormales en calidad, cantidad e intensidad" en las regiones sensoriales del cerebro y esta estimulación anormal se transmitiría luego a las regiones motoras dando lugar a la patología mental . [38] Sin embargo, razonó que la eliminación de material de cualquiera de las zonas sensoriales o motoras podría dar lugar a una "grave perturbación funcional". En cambio, al apuntar a los centros de asociación y crear una "zanja" alrededor de la región motora del lóbulo temporal , esperaba romper sus líneas de comunicación y aliviar así tanto los síntomas mentales como la experiencia de angustia mental . [39]
Con la intención de mejorar los síntomas en aquellos con condiciones violentas e intratables en lugar de lograr una cura, [40] Burckhardt comenzó a operar a pacientes en diciembre de 1888, [41] pero tanto sus métodos quirúrgicos como sus instrumentos eran rudimentarios y los resultados del procedimiento fueron mixtos en el mejor de los casos. [38] Operó a seis pacientes en total y, según su propia evaluación, dos no experimentaron ningún cambio, dos pacientes se volvieron más tranquilos, un paciente experimentó convulsiones epilépticas y murió unos días después de la operación, y un paciente mejoró. [n 4] Las complicaciones incluyeron debilidad motora, epilepsia , afasia sensorial y " sordera verbal ". [43] Afirmando una tasa de éxito del 50 por ciento, [44] presentó los resultados en el Congreso Médico de Berlín y publicó un informe, pero la respuesta de sus colegas médicos fue hostil y no realizó más operaciones. [45]
En 1912, dos médicos con base en San Petersburgo , el destacado neurólogo ruso Vladimir Bekhterev y su colega estonio más joven, el neurocirujano Ludvig Puusepp , publicaron un artículo en el que revisaban una serie de intervenciones quirúrgicas que se habían realizado en enfermos mentales. [46] Aunque en general trataban estos esfuerzos de manera favorable, en su consideración de la psicocirugía reservaban un desprecio implacable para los experimentos quirúrgicos de Burckhardt de 1888 y opinaban que era extraordinario que un médico capacitado pudiera llevar a cabo un procedimiento tan poco sólido. [47]
Hemos citado estos datos para demostrar no sólo lo infundadas sino también lo peligrosas que eran estas operaciones. No podemos explicar cómo su autor, licenciado en medicina, pudo decidirse a llevarlas a cabo... [48]
Los autores olvidaron mencionar, sin embargo, que en 1910 el propio Puusepp había realizado cirugía en los cerebros de tres pacientes con enfermedades mentales, [n 5] [50] seccionando la corteza entre los lóbulos frontal y parietal . [51] Había abandonado estos intentos debido a resultados insatisfactorios y esta experiencia probablemente inspiró la invectiva que se dirigió a Burckhardt en el artículo de 1912. [47] En 1937, Puusepp, a pesar de su crítica anterior a Burckhardt, estaba cada vez más convencido de que la psicocirugía podía ser una intervención médica válida para los perturbados mentales. [n 6] [53] A fines de la década de 1930, trabajó en estrecha colaboración con el equipo neuroquirúrgico del Hospital Racconigi cerca de Turín para establecerlo como un centro temprano e influyente para la adopción de la leucotomía en Italia. [54]
La leucotomía se realizó por primera vez en 1935 bajo la dirección del neurólogo portugués (e inventor del término psicocirugía ) António Egas Moniz . [n 7] [58] Desarrollando por primera vez un interés en las condiciones psiquiátricas y su tratamiento somático a principios de la década de 1930, [59] Moniz aparentemente concibió una nueva oportunidad de reconocimiento en el desarrollo de una intervención quirúrgica en el cerebro como tratamiento para la enfermedad mental. [40]
La fuente de inspiración para la decisión de Moniz de arriesgarse con la psicocirugía se ha visto empañada por declaraciones contradictorias hechas sobre el tema por Moniz y otros tanto contemporáneamente como retrospectivamente. [60] La narrativa tradicional aborda la cuestión de por qué Moniz apuntó a los lóbulos frontales haciendo referencia al trabajo del neurocientífico de Yale John Fulton y, más dramáticamente, a una presentación que Fulton hizo con su colega junior Carlyle Jacobsen en el Segundo Congreso Internacional de Neurología celebrado en Londres en 1935. [61] El área principal de investigación de Fulton era la función cortical de los primates y había establecido el primer laboratorio de neurofisiología de primates de Estados Unidos en Yale a principios de la década de 1930. [62] En el Congreso de 1935, con Moniz presente, [n 8] Fulton y Jacobsen presentaron a dos chimpancés , llamados Becky y Lucy, que habían tenido lobectomías frontales y cambios posteriores en el comportamiento y la función intelectual. [63] Según el relato de Fulton sobre el congreso, explicaron que antes de la cirugía, ambos animales, y especialmente Becky, la más emocional de los dos, exhibían un "comportamiento frustrante" -es decir, tenían rabietas que podían incluir rodar por el suelo y defecar- si, debido a su pobre desempeño en una serie de tareas experimentales, no eran recompensados. [64] Después de la extirpación quirúrgica de sus lóbulos frontales, el comportamiento de ambos primates cambió notablemente y Becky se tranquilizó hasta tal punto que Jacobsen aparentemente afirmó que era como si se hubiera unido a un "culto de la felicidad". [63] Durante la sección de preguntas y respuestas del artículo, Moniz, se alega, "sorprendió" a Fulton al preguntar si este procedimiento podría extenderse a sujetos humanos que sufrieran enfermedades mentales. Fulton afirmó que respondió que, si bien era posible en teoría, seguramente era una intervención "demasiado formidable" para su uso en humanos. [65]
Moniz comenzó sus experimentos con la leucotomía sólo tres meses después de que el congreso hubiera reforzado la aparente relación de causa y efecto entre la presentación de Fulton y Jacobsen y la decisión del neurólogo portugués de operar los lóbulos frontales. [66] Como autor de este relato, Fulton, a quien a veces se ha considerado el padre de la lobotomía, pudo registrar más tarde que la técnica tuvo su verdadero origen en su laboratorio. [67] Respaldando esta versión de los hechos, en 1949, el neurólogo de Harvard Stanley Cobb señaló durante su discurso presidencial ante la Asociación Neurológica Americana que "pocas veces en la historia de la medicina una observación de laboratorio se ha traducido tan rápida y dramáticamente en un procedimiento terapéutico". El informe de Fulton, escrito diez años después de los hechos descritos, no está, sin embargo, corroborado en el registro histórico y tiene poca semejanza con un relato anterior inédito que escribió sobre el congreso. En esta narración anterior mencionó un intercambio incidental y privado con Moniz, pero es probable que la versión oficial de su conversación pública que promulgó carezca de fundamento. [68] De hecho, Moniz afirmó que había concebido la operación algún tiempo antes de su viaje a Londres en 1935, habiéndole contado en confianza a su colega más joven, el joven neurocirujano Pedro Almeida Lima, ya en 1933 sobre su idea psicoquirúrgica. [69] El relato tradicional exagera la importancia de Fulton y Jacobsen en la decisión de Moniz de iniciar la cirugía del lóbulo frontal, y omite el hecho de que un cuerpo detallado de investigación neurológica que surgió en este momento sugirió a Moniz y otros neurólogos y neurocirujanos que la cirugía en esta parte del cerebro podría producir cambios significativos en la personalidad de los enfermos mentales. [70]
Los lóbulos frontales han sido objeto de investigación y especulación científica desde finales del siglo XIX. La contribución de Fulton, si bien puede haber funcionado como fuente de apoyo intelectual, es en sí misma innecesaria e inadecuada como explicación de la resolución de Moniz de operar en esta sección del cerebro. [71] Bajo un modelo evolutivo y jerárquico del desarrollo cerebral, se había planteado la hipótesis de que las regiones asociadas con el desarrollo más reciente, como el cerebro de los mamíferos y, más especialmente, los lóbulos frontales, eran responsables de funciones cognitivas más complejas. [72] Sin embargo, esta formulación teórica encontró poco apoyo de laboratorio, ya que la experimentación del siglo XIX no encontró cambios significativos en el comportamiento animal después de la extirpación quirúrgica o la estimulación eléctrica de los lóbulos frontales. [72] Esta imagen del llamado "lóbulo silencioso" cambió en el período posterior a la Primera Guerra Mundial con la producción de informes clínicos de exmilitares con traumatismo cerebral . El refinamiento de las técnicas neuroquirúrgicas también facilitó los intentos crecientes de extirpar tumores cerebrales, tratar la epilepsia focal en humanos y condujo a una neurocirugía experimental más precisa en estudios con animales. [72] Se informaron casos en los que los síntomas mentales se aliviaron después de la extirpación quirúrgica de tejido cerebral enfermo o dañado. [51] La acumulación de estudios de casos médicos sobre cambios de comportamiento después de un daño en los lóbulos frontales condujo a la formulación del concepto de Witzelsucht , que designaba una condición neurológica caracterizada por una cierta hilaridad y puerilidad en aquellos con la condición. [72] La imagen de la función del lóbulo frontal que surgió de estos estudios se complicó por la observación de que los déficits neurológicos asociados al daño a un solo lóbulo podrían compensarse si el lóbulo opuesto permanecía intacto. [72] En 1922, el neurólogo italiano Leonardo Bianchi publicó un informe detallado sobre los resultados de lobectomías bilaterales en animales que respaldaban la afirmación de que los lóbulos frontales eran parte integral de la función intelectual y que su extirpación conducía a la desintegración de la personalidad del sujeto. [73] Este trabajo, aunque influyente, no estuvo exento de críticas debido a deficiencias en el diseño experimental. [72]
La primera lobectomía bilateral de un sujeto humano fue realizada por el neurocirujano estadounidense Walter Dandy en 1930. [n 9] [74] El neurólogo Richard Brickner informó sobre este caso en 1932, [75] contando que el receptor, conocido como "Paciente A", aunque experimentaba un embotamiento del afecto , no tenía una disminución aparente en la función intelectual y parecía, al menos para el observador casual, perfectamente normal. [76] Brickner concluyó a partir de esta evidencia que "los lóbulos frontales no son 'centros' para el intelecto". [77] Estos resultados clínicos fueron replicados en una operación similar realizada en 1934 por el neurocirujano Roy Glenwood Spurling y reportada por el neuropsiquiatra Spafford Ackerly . [78] A mediados de la década de 1930, el interés en la función de los lóbulos frontales alcanzó un punto álgido. Esto se reflejó en el congreso neurológico de 1935 en Londres, que albergó [78] como parte de sus deliberaciones, [78] "un simposio notable ... sobre las funciones de los lóbulos frontales". [79] El panel fue presidido por Henri Claude , un neuropsiquiatra francés, que comenzó la sesión revisando el estado de la investigación sobre los lóbulos frontales, y concluyó que "alterar los lóbulos frontales modifica profundamente la personalidad de los sujetos". [77] Este simposio paralelo contenía numerosos artículos de neurólogos, neurocirujanos y psicólogos; entre ellos estaba uno de Brickner, que impresionó mucho a Moniz, [76] que nuevamente detallaba el caso del "Paciente A". [78] El artículo de Fulton y Jacobsen, presentado en otra sesión de la conferencia sobre fisiología experimental, fue notable por vincular estudios animales y humanos sobre la función de los lóbulos frontales. [78] Así, en el momento del Congreso de 1935, Moniz tenía a su disposición un creciente cuerpo de investigaciones sobre el papel de los lóbulos frontales que se extendían mucho más allá de las observaciones de Fulton y Jacobsen. [80]
Moniz no fue el único médico en la década de 1930 que contempló procedimientos dirigidos directamente a los lóbulos frontales. [81] Aunque en última instancia descartaron la cirugía cerebral por conllevar demasiado riesgo, médicos y neurólogos como William Mayo , Thierry de Martel, Richard Brickner y Leo Davidoff habían, antes de 1935, considerado la propuesta. [n 10] [83] Inspirado por el desarrollo de la terapia contra la malaria de Julius Wagner-Jauregg para el tratamiento de la paresia general de los locos , el médico francés Maurice Ducosté informó en 1932 que había inyectado 5 ml de sangre palúdica directamente en los lóbulos frontales de más de 100 pacientes paréticos a través de agujeros perforados en el cráneo. [81] Afirmó que los paréticos inyectados mostraban signos de "mejora mental y física incontestable" y que los resultados para los pacientes psicóticos sometidos al procedimiento también eran "alentadores". [84] La inyección experimental de sangre palúdica que induce fiebre en los lóbulos frontales también fue replicada durante la década de 1930 en el trabajo de Ettore Mariotti y M. Sciutti en Italia y Ferdière Coulloudon en Francia. [85] En Suiza, casi simultáneamente con el inicio del programa de leucotomía de Moniz, el neurocirujano François Ody había extirpado todo el lóbulo frontal derecho de un paciente esquizofrénico catatónico . [86] En Rumania, el procedimiento de Ody fue adoptado por Dimitri Bagdasar y Constantinesco trabajando en el Hospital Central de Bucarest. [82] Ody, quien retrasó la publicación de sus propios resultados durante varios años, más tarde reprendió a Moniz por afirmar haber curado pacientes mediante leucotomía sin esperar a determinar si había habido una "remisión duradera". [87]
Los fundamentos teóricos de la psicocirugía de Moniz eran en gran medida acordes con los del siglo XIX que habían informado la decisión de Burckhardt de extirpar materia de los cerebros de sus pacientes. Aunque en sus escritos posteriores Moniz hizo referencia tanto a la teoría neuronal de Ramón y Cajal como al reflejo condicionado de Ivan Pavlov , [88] en esencia simplemente interpretó esta nueva investigación neurológica en términos de la antigua teoría psicológica del asociacionismo . [60] Sin embargo, se diferenciaba significativamente de Burckhardt en que no creía que hubiera ninguna patología orgánica en los cerebros de los enfermos mentales, sino que sus vías neuronales estaban atrapadas en circuitos fijos y destructivos que conducían a "ideas predominantes y obsesivas". [n 11] [90] Como Moniz escribió en 1936:
Las perturbaciones mentales deben tener... una relación con la formación de agrupaciones celuloconectivas, que se vuelven más o menos fijas. Los cuerpos celulares pueden permanecer completamente normales, sus cilindros no tendrán ninguna alteración anatómica; pero sus múltiples enlaces, muy variables en las personas normales, pueden tener disposiciones más o menos fijas, lo que tendrá una relación con las ideas persistentes y los delirios en ciertos estados psíquicos mórbidos. [91]
Para Moniz, “para curar a estos pacientes”, era necesario “destruir las conexiones celulares más o menos fijas que existen en el cerebro, y particularmente las que están relacionadas con los lóbulos frontales”, [92] eliminando así sus circuitos cerebrales patológicos fijos. Moniz creía que el cerebro se adaptaría funcionalmente a tal lesión. [93] A diferencia de la posición adoptada por Burckhardt, era infalsificable según el conocimiento y la tecnología de la época, ya que la ausencia de una correlación conocida entre la patología cerebral física y la enfermedad mental no podía refutar su tesis. [94]
Las hipótesis en que se basa el procedimiento podrían ser puestas en tela de juicio; la intervención quirúrgica podría considerarse muy audaz; pero tales argumentos ocupan una posición secundaria porque ahora se puede afirmar que estas operaciones no son perjudiciales ni para la vida física ni psíquica del paciente, y también que con frecuencia se puede obtener por esta vía la curación o la mejoría.
—Egas Moniz (1937) [95]
El 12 de noviembre de 1935 en el Hospital Santa Marta de Lisboa , Moniz inició la primera de una serie de operaciones en los cerebros de personas con enfermedades mentales. [96] Los pacientes iniciales seleccionados para la operación fueron proporcionados por el director médico del Hospital Mental Miguel Bombarda de Lisboa, José de Matos Sobral Cid. [97] Como Moniz carecía de formación en neurocirugía y sus manos estaban afectadas por la gota, el procedimiento fue realizado bajo anestesia general por Pedro Almeida Lima, quien previamente había ayudado a Moniz con su investigación sobre angiografía cerebral . [n 12] [99] La intención era eliminar algunas de las fibras largas que conectaban los lóbulos frontales con otros centros cerebrales importantes. [100] Con este fin, se decidió que Lima trepanara en el costado del cráneo y luego inyectara etanol en la " materia blanca subcortical del área prefrontal" [95] para destruir las fibras de conexión, o tractos de asociación , [101] y crear lo que Moniz llamó una "barrera frontal". [n 13] [102] Después de que se completó la primera operación, Moniz la consideró un éxito y, observando que la depresión de la paciente se había aliviado, la declaró "curada" aunque, de hecho, nunca fue dada de alta del hospital psiquiátrico. [103] Moniz y Lima persistieron con este método de inyectar alcohol en los lóbulos frontales para los siguientes siete pacientes pero, después de tener que inyectar a algunos pacientes en numerosas ocasiones para obtener lo que consideraron un resultado favorable, modificaron los medios por los cuales seccionarían los lóbulos frontales. [103] Para el noveno paciente introdujeron un instrumento quirúrgico llamado leucotomo ; Se trataba de una cánula de 11 centímetros (4,3 pulgadas) de largo y 2 centímetros (0,79 pulgadas) de diámetro. Tenía un asa de alambre retráctil en un extremo que, al girar, producía una lesión circular de 1 centímetro (0,39 pulgadas) de diámetro en la materia blanca del lóbulo frontal. [104] Por lo general, se cortaban seis lesiones en cada lóbulo, pero, si no estaban satisfechos con los resultados, Lima podía realizar varios procedimientos, cada uno de los cuales producía múltiples lesiones en los lóbulos frontales izquierdo y derecho. [103]
Al concluir esta primera serie de leucotomías en febrero de 1936, Moniz y Lima habían operado a veinte pacientes con un período promedio de una semana entre cada procedimiento; Moniz publicó sus hallazgos con gran prisa en marzo del mismo año. [105] Los pacientes tenían entre 27 y 62 años de edad; doce eran mujeres y ocho eran hombres. Nueve de los pacientes fueron diagnosticados con depresión , seis con esquizofrenia , dos con trastorno de pánico y uno con manía , catatonia y depresión maníaca . Sus síntomas más prominentes fueron ansiedad y agitación. La duración de su enfermedad antes del procedimiento varió desde tan solo cuatro semanas hasta 22 años, aunque todos menos cuatro habían estado enfermos durante al menos un año. [106] Los pacientes normalmente eran operados el día que llegaban a la clínica de Moniz y regresaban dentro de los diez días al Hospital Mental Miguel Bombarda. [107] Una evaluación de seguimiento postoperatorio superficial se llevó a cabo entre una y diez semanas después de la cirugía. [108] Se observaron complicaciones en cada uno de los pacientes de leucotomía e incluyeron: "aumento de la temperatura, vómitos, incontinencia de vejiga e intestino , diarrea y afecciones oculares como ptosis y nistagmo , así como efectos psicológicos como apatía, acinesia , letargo, desorientación local y del tiempo, cleptomanía y sensaciones anormales de hambre". [109] Moniz afirmó que estos efectos fueron transitorios y, [109] según su evaluación publicada, el resultado para estos primeros veinte pacientes fue que el 35%, o siete casos, mejoraron significativamente, otro 35% mejoraron algo y el 30% restante (seis casos) no cambiaron. No hubo muertes y no consideró que ningún paciente se hubiera deteriorado después de la leucotomía. [110]
Moniz difundió rápidamente sus resultados a través de artículos en la prensa médica y una monografía en 1936. [102] Inicialmente, sin embargo, la comunidad médica parecía hostil al nuevo procedimiento. [111] El 26 de julio de 1936, uno de sus asistentes, Diogo Furtado, dio una presentación en la reunión parisina de la Société Médico-Psychologique sobre los resultados de la segunda cohorte de pacientes leucotomizados por Lima. [102] Sobral Cid, que había proporcionado a Moniz el primer grupo de pacientes para leucotomía de su propio hospital en Lisboa, asistió a la reunión y denunció la técnica, [111] declarando que los pacientes que habían sido devueltos a su cuidado postoperatorio estaban "disminuidos" y habían experimentado una "degradación de la personalidad". [112] También afirmó que los cambios que Moniz observó en los pacientes se atribuían más apropiadamente al shock y al traumatismo cerebral, y ridiculizó la arquitectura teórica que Moniz había construido para apoyar el nuevo procedimiento como "mitología cerebral". [112] En la misma reunión, el psiquiatra parisino Paul Courbon declaró que no podía respaldar una técnica quirúrgica que estuviera respaldada únicamente por consideraciones teóricas en lugar de observaciones clínicas. [113] También opinó que la mutilación de un órgano no podía mejorar su función y que las heridas cerebrales ocasionadas por la leucotomía corrían el riesgo de desarrollar posteriormente meningitis , epilepsia y abscesos cerebrales . [114] No obstante, el tratamiento quirúrgico exitoso informado por Moniz de 14 de 20 pacientes condujo a la rápida adopción del procedimiento de forma experimental por parte de médicos individuales en países como Brasil, Cuba, Italia, Rumania y los Estados Unidos durante la década de 1930. [115]
En el estado actual de cosas, si bien algunos critican la falta de cautela en la terapia, es, por otro lado, deplorable e inexcusable permanecer apáticos, con los brazos cruzados, contentos con eruditas elucubraciones sobre minucias sintomatológicas o curiosidades psicopáticas, o peor aún, ni siquiera hacer eso.
—Amarro Fiamberti [116]
Durante el resto de la década de 1930, el número de leucotomías realizadas en la mayoría de los países donde se adoptó la técnica siguió siendo bastante bajo. En Gran Bretaña, que luego se convirtió en un importante centro de leucotomía, [n 14] solo se habían realizado seis operaciones antes de 1942. [118] En general, los médicos que intentaron el procedimiento adoptaron un enfoque cauteloso y pocos pacientes fueron leucotomizados antes de la década de 1940. Los neuropsiquiatras italianos, que generalmente fueron los primeros y entusiastas en adoptar la leucotomía, fueron excepcionales al evitar un curso tan gradual. [54]
La leucotomía fue reportada por primera vez en la prensa médica italiana en 1936 y Moniz publicó un artículo en italiano sobre la técnica al año siguiente. [54] En 1937, fue invitado a Italia para demostrar el procedimiento y durante un período de dos semanas en junio de ese año visitó centros médicos en Trieste , Ferrara y uno cerca de Turín , el Hospital Racconigi, donde instruyó a sus colegas neuropsiquiátricos italianos sobre leucotomía y también supervisó varias operaciones. [54] La leucotomía se presentó en dos conferencias psiquiátricas italianas en 1937 y durante los siguientes dos años una veintena de artículos médicos sobre la psicocirugía de Moniz fueron publicados por médicos italianos con base en instituciones médicas ubicadas en Racconigi , Trieste , Nápoles , Génova , Milán , Pisa , Catania y Rovigo . [54] El principal centro de leucotomía en Italia fue el Hospital Racconigi, donde el experimentado neurocirujano Ludvig Puusepp proporcionó una mano guía. [n 15] [54] Bajo la dirección médica de Emilio Rizzatti, el personal médico de este hospital había completado al menos 200 leucotomías en 1939. [120] Los informes de los médicos con base en otras instituciones italianas detallaron significativamente menos operaciones de leucotomía. [54]
Los médicos italianos introdujeron con poca demora modificaciones experimentales de la operación de Moniz. [121] En particular, en 1937 Amarro Fiamberti , director médico de una institución psiquiátrica en Varese , [122] ideó por primera vez el procedimiento transorbital mediante el cual se accedía a los lóbulos frontales a través de las cuencas de los ojos. [121] El método de Fiamberti consistía en perforar la fina capa de hueso orbital en la parte superior de la cuenca y luego inyectar alcohol o formalina en la materia blanca de los lóbulos frontales a través de esta abertura. [123] Utilizando este método, aunque a veces sustituyendo una leucotomía por una aguja hipodérmica, se estima que leucotomizó a unos 100 pacientes en el período hasta el estallido de la Segunda Guerra Mundial. [122] La innovación de Fiamberti del método de Moniz resultaría más tarde inspiradora para el desarrollo de la lobotomía transorbital de Walter Freeman . [123]
La primera leucotomía prefrontal en los Estados Unidos fue realizada en el Hospital Universitario George Washington, el 14 de septiembre de 1936, por el neurólogo Walter Freeman y su amigo y colega, el neurocirujano James W. Watts . [124] Freeman había conocido a Moniz por primera vez en el Segundo Congreso Internacional de Neurología organizado en Londres en 1935, donde había presentado una exposición de carteles del trabajo del neurólogo portugués sobre angiografía cerebral. [125] Casualmente, ocupando un stand junto a Moniz, Freeman, encantado por su encuentro casual, se formó una impresión muy favorable de Moniz, comentando más tarde su "puro genio". [125] Según Freeman, si no se hubieran conocido en persona, es muy poco probable que se hubiera aventurado en el dominio de la psicocirugía del lóbulo frontal. [126] El interés de Freeman por la psiquiatría fue el resultado natural de su nombramiento en 1924 como director médico de los Laboratorios de Investigación del Hospital Gubernamental para Locos en Washington, conocido coloquialmente como St Elizabeth's. [127] Freeman, que favorecía un modelo orgánico de la causalidad de las enfermedades mentales, pasó los siguientes años investigando exhaustivamente, aunque en última instancia infructuosamente, una base neuropatológica para la locura. [128] Al encontrarse por casualidad con una comunicación preliminar de Moniz sobre la leucotomía en la primavera de 1936, Freeman inició una correspondencia en mayo de ese año. Escribiendo que había estado considerando la cirugía cerebral psiquiátrica anteriormente, informó a Moniz que, "teniendo su autorización, espero seguir adelante". [129] Moniz, a cambio, prometió enviarle una copia de su próxima monografía sobre la leucotomía y lo instó a comprar un leucotomo a un proveedor francés. [130]
Al recibir la monografía de Moniz, Freeman la revisó anónimamente para los Archivos de Neurología y Psiquiatría . [130] Elogiando el texto como uno cuya "importancia difícilmente puede sobreestimarse", [130] resumió la justificación de Moniz para el procedimiento como basada en el hecho de que si bien no se observaba ninguna anormalidad física de los cuerpos celulares cerebrales en los enfermos mentales, sus interconexiones celulares pueden albergar una "fijación de ciertos patrones de relación entre varios grupos de células" y que esto resultó en obsesiones, delirios y morbilidad mental. [131] Si bien reconoció que la tesis de Moniz era inadecuada, para Freeman tenía la ventaja de eludir la búsqueda de tejido cerebral enfermo en los enfermos mentales al sugerir en cambio que el problema era funcional del cableado interno del cerebro donde se podría obtener alivio cortando los circuitos mentales problemáticos. [131]
En 1937, Freeman y Watts adaptaron el procedimiento quirúrgico de Lima y Moniz y crearon la técnica Freeman-Watts , también conocida como lobotomía prefrontal estándar de Freeman-Watts, a la que denominaron el "método de precisión". [132]
La lobotomía prefrontal de Freeman-Watts todavía requería perforar agujeros en el cráneo, por lo que la cirugía debía ser realizada en un quirófano por neurocirujanos capacitados. Walter Freeman creía que esta cirugía no estaría disponible para quienes, según él, más la necesitaban: pacientes de hospitales psiquiátricos estatales que no tenían quirófanos, cirujanos ni anestesia y presupuestos limitados. Freeman quería simplificar el procedimiento para que pudiera ser realizado por psiquiatras en hospitales psiquiátricos . [133]
Inspirado por el trabajo del psiquiatra italiano Amarro Fiamberti , Freeman en algún momento concibió la idea de acercarse a los lóbulos frontales a través de las cuencas de los ojos en lugar de a través de agujeros perforados en el cráneo. En 1945 tomó un picahielos [n 16] de su propia cocina y comenzó a probar la idea en pomelos [n 17] y cadáveres .
El uso de la lobotomía en los Estados Unidos fue resistido y criticado duramente por los neurocirujanos estadounidenses. Sin embargo, debido a que Freeman logró promover el éxito de la cirugía a través de los medios de comunicación, la lobotomía se promocionó como un procedimiento milagroso, captando la atención del público y dando lugar a una abrumadora demanda de la operación. En 1945, Freeman simplificó el procedimiento, reemplazándolo por la lobotomía transorbital, en la que se introducía un instrumento parecido a un punzón a través de la parte posterior de las cuencas oculares para perforar el hueso delgado que separa las cuencas oculares de los lóbulos frontales. Luego, la punta del punzón se insertaba en el lóbulo frontal y se utilizaba para cortar las conexiones en el cerebro (presumiblemente entre la corteza prefrontal y el tálamo). En 1946, Freeman realizó este procedimiento por primera vez en un paciente, que fue sometido antes de la operación con un tratamiento de electroshock.
El procedimiento de lobotomía transorbital, que Freeman realizó muy rápidamente, a veces en menos de 10 minutos, se utilizó en muchos pacientes con trastornos mentales relativamente menores que Freeman creía que no justificaban la cirugía de lobotomía tradicional, en la que se abría el cráneo. Una gran proporción de estos pacientes lobotomizados mostraron una tensión o agitación reducida, pero muchos también mostraron otros efectos, como apatía, pasividad, falta de iniciativa, poca capacidad de concentración y una profundidad e intensidad generalmente reducidas de su respuesta emocional a la vida. Algunos murieron como resultado del procedimiento. Sin embargo, esos efectos no fueron ampliamente reportados en la década de 1940, y en ese momento los efectos a largo plazo eran en gran parte desconocidos. Debido a que el procedimiento tuvo un éxito aparentemente generalizado, Moniz recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1949 (junto con el fisiólogo suizo Walter Rudolf Hess ).
Durante la década de 1940, se realizaron lobotomías a gran escala; el propio Freeman realizó o supervisó más de 3.500 lobotomías a fines de la década de 1960. Freeman realizó su primera lobotomía transorbital en Ellen Ionesco, una mujer que sufría episodios de depresión maníaca e ideación suicida. Freeman utilizó la cobertura de los medios y escribió editoriales para numerosas entrevistas en las que promovía el procedimiento y obtuvo elogios por su trabajo en el cuidado psiquiátrico. [135]
Watts no estaba a favor del método transorbital y esta diferencia de opinión contribuyó al fin de su relación. Watts se resistía a la técnica en sí, a la falta de técnica estéril de Freeman al realizarla y a la idea de realizar el procedimiento en un entorno ambulatorio. Watts recordó que el hospital reprendió a Freeman, afirmando que "no era cirujano y que si quería operar tendría que solicitar privilegios quirúrgicos". [136]
En 1946, Freeman realizó la primera lobotomía transorbital en un paciente vivo. Su simplicidad sugería la posibilidad de llevarla a cabo en hospitales psiquiátricos que carecían de las instalaciones quirúrgicas necesarias para el procedimiento anterior, más complejo. (Freeman sugirió que, donde no se disponía de anestesia convencional, se utilizara terapia electroconvulsiva para dejar al paciente inconsciente.) [137] En 1947, la asociación Freeman y Watts terminó, ya que este último estaba disgustado por la barbarie de Freeman y las modificaciones negligentes de la lobotomía, que pasó de ser una operación quirúrgica a un simple procedimiento "de consultorio". [138] Entre 1940 y 1944, se realizaron 684 lobotomías en los Estados Unidos. Sin embargo, debido a la ferviente promoción de la técnica por parte de Freeman y Watts, esas cifras aumentaron drásticamente hacia el final de la década. En 1949, el año pico de lobotomías en los EE. UU., se realizaron 5.074 procedimientos y en 1951 más de 18.608 personas habían sido lobotomizadas en el país. [139] Se estima que el 40% de los pacientes de Freeman eran hombres homosexuales, lobotomizados para cambiar su orientación sexual. [6]
En los Estados Unidos, aproximadamente 40.000 personas fueron lobotomizadas y en Inglaterra, 17.000. Según una estimación, en los tres países nórdicos de Dinamarca, Noruega y Suecia, se realizaron una cifra combinada de aproximadamente 9.300 lobotomías. [140] Los hospitales escandinavos lobotomizaron a 2,5 veces más personas per cápita que los hospitales de los EE. UU. [141] Según otra estimación, Suecia lobotomizó al menos a 4.500 personas entre 1944 y 1966, principalmente mujeres. Esta cifra incluye a niños pequeños. [142] Y en Noruega, hubo 2.005 lobotomías conocidas. [143] En Dinamarca, hubo 4.500 lobotomías conocidas. [144] En Japón, la mayoría de las lobotomías se realizaron en niños con problemas de conducta. La Unión Soviética prohibió la práctica en 1950 por motivos morales. [145] [146] [147] En Alemania, se realizó sólo unas pocas veces. [148] A fines de la década de 1970, la práctica de la lobotomía había cesado en general, aunque continuó hasta la década de 1980 en Francia. [149]
En 1944, un autor del Journal of Nervous and Mental Disease comentó: «La historia de la lobotomía prefrontal ha sido breve y tormentosa. Su trayectoria ha estado salpicada tanto de oposición violenta como de aceptación servil e incuestionable». A principios de 1947, el psiquiatra sueco Snorre Wohlfahrt evaluó los primeros ensayos e informó que «es claramente peligroso leucotomizar a los esquizofrénicos» y que la lobotomía era «todavía demasiado imperfecta para permitirnos, con su ayuda, aventurarnos en una ofensiva general contra los casos crónicos de trastorno mental», afirmando además que «la psicocirugía aún no ha logrado descubrir sus indicaciones y contraindicaciones precisas y, lamentablemente, los métodos deben considerarse todavía bastante rudimentarios y peligrosos en muchos aspectos». [150] En 1948, Norbert Wiener , autor de Cibernética: o el control y la comunicación en el animal y la máquina , dijo: "La lobotomía prefrontal... ha estado recientemente de moda, probablemente no sin relación con el hecho de que facilita el cuidado de muchos pacientes. Permítanme señalar de paso que matarlos hace que su cuidado sea aún más fácil". [151]
La preocupación por la lobotomía fue en aumento. El psiquiatra soviético Vasili Gilyarovsky criticó la lobotomía y la hipótesis de localización cerebral mecanicista que se utilizaba para llevarla a cabo:
Se supone que la sección de la sustancia blanca de los lóbulos frontales altera su conexión con el tálamo y elimina la posibilidad de recibir de éste estímulos que provocan irritación y, en general, trastornos de las funciones psíquicas. Esta explicación es mecanicista y se remonta al estrecho localismo característico de los psiquiatras de América, de donde nos llegó la leucotomía. [152]
La Unión Soviética prohibió oficialmente el procedimiento en 1950 [153] por iniciativa de Gilyarovsky. [154] Los médicos de la Unión Soviética concluyeron que el procedimiento era "contrario a los principios de humanidad" y que " 'mediante la lobotomía' una persona demente se convierte en idiota". [147] En la década de 1970, numerosos países habían prohibido el procedimiento, al igual que varios estados de los EE. UU. [155]
En 1977, el Congreso de los Estados Unidos, durante la presidencia de Jimmy Carter , creó el Comité Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de la Investigación Biomédica y Conductual para investigar las acusaciones de que la psicocirugía –incluidas las técnicas de lobotomía– se utilizaba para controlar a las minorías y restringir los derechos individuales. El comité concluyó que algunas psicocirugías extremadamente limitadas y correctamente realizadas podían tener efectos positivos. [156]
Torsten Wiesel ha calificado la concesión del Premio Nobel a Moniz de "asombroso [error] de juicio ... un terrible error", [157] y ha habido peticiones para que la Fundación Nobel rescinda el premio; la Fundación no lo ha hecho, y su sitio web todavía alberga un artículo que defiende la lobotomía. [158] [4]
Las lobotomías han aparecido en varias presentaciones literarias y cinematográficas que reflejaban la actitud de la sociedad hacia el procedimiento y, en ocasiones, la cambiaban. Los escritores y cineastas han desempeñado un papel fundamental a la hora de cambiar el sentimiento público en contra del procedimiento. [4]
Fuentes de impresión
Online sources
