La neurocirugía o cirugía neurológica , conocida en el lenguaje común como cirugía cerebral , es la especialidad médica que se ocupa del tratamiento quirúrgico de los trastornos que afectan cualquier porción del sistema nervioso , incluido el cerebro , la médula espinal y el sistema nervioso periférico . [1]
En diferentes países, existen diferentes requisitos para que una persona practique neurocirugía legalmente, y existen diferentes métodos a través de los cuales se debe educar. En la mayoría de los países, la formación de neurocirujano requiere un período mínimo de siete años después de graduarse de la escuela de medicina. [2]
En los Estados Unidos , un neurocirujano generalmente debe completar cuatro años de educación universitaria, cuatro años de escuela de medicina y siete años de residencia (PGY-1-7). [3] La mayoría, pero no todos, los programas de residencia tienen algún componente de ciencia básica o investigación clínica. Los neurocirujanos pueden obtener capacitación adicional en forma de una beca después de la residencia o, en algunos casos, como residente senior en forma de una beca adjunta. Estas becas incluyen neurocirugía pediátrica , atención traumatológica/neurocrítica, cirugía funcional y estereotáxica , neurooncología quirúrgica , radiocirugía, cirugía neurovascular, cirugía de la base del cráneo, nervio periférico y cirugía espinal compleja. [4] Las becas suelen durar de uno a dos años. En Estados Unidos, la neurocirugía es una especialidad muy pequeña y altamente competitiva, que constituye sólo el 0,5 por ciento de todos los médicos. [5]
En el Reino Unido , los estudiantes deben ingresar a la escuela de medicina. La calificación MBBS ( Licenciatura en Medicina, Licenciatura en Cirugía ) dura de cuatro a seis años, dependiendo de la ruta del estudiante. A continuación, el médico recién titulado debe completar una formación básica de dos años de duración; Este es un programa de capacitación remunerado en un hospital o entorno clínico que cubre una variedad de especialidades médicas, incluida la cirugía. Luego, los médicos jóvenes solicitan ingresar al camino neuroquirúrgico. A diferencia de la mayoría de las otras especialidades quirúrgicas, actualmente cuenta con su propio itinerario de formación independiente que dura alrededor de ocho años (ST1-8); antes de poder presentarse a exámenes de consultor con suficiente experiencia y práctica detrás. La neurocirugía sigue estando constantemente entre las especialidades médicas más competitivas para ingresar.
En la India , para convertirse en neurocirujano es necesario tener un título de MBBS. Después de obtener el título de MBBS, existen dos vías para convertirse en neurocirujano en la India. Una vía es realizar una residencia en cirugía general de 3 años, seguida de una residencia en neurocirugía de 3 años, otra vía es realizar una residencia en neurocirugía directa de años después de MBBS. La mayoría de las facultades de medicina y hospitales universitarios del país ofrecen cursos de neurocirugía de 3 años después de la cirugía general. Algunos de los institutos y hospitales del país ofrecen 6 años de residencia neuroquirúrgica posterior a MBBS. El título reconocido en la India para neurocirugía es la certificación de la Junta Nacional como Doctorado en Neurocirugía (DrNB Neurocirugía) o el título de MCh otorgado por facultades de medicina, ambos se consideran equivalentes. Después de obtener el título, un neurocirujano puede ejercer de forma independiente como consultor en el país o puede obtener una beca adicional. Existe un debate en curso en el país sobre si 3 años son suficientes para la neurocirugía, y muchos neurocirujanos recomiendan un mínimo de 6 años de formación en neurocirugía. La neurocirugía es una de las especialidades más competitivas del país, pero también tiene altas tasas de abandono debido al entrenamiento agotador y estresante que fácilmente exige más de 70 horas de trabajo a la semana en un centro de alto volumen. [6] Además, que dichos puestos competitivos en ocasiones permanecen vacantes ya que no hay muchas vacantes debido a que es un trabajo altamente exigente, salario similar o mayor por menos horas de trabajo en otra especialidad, alto riesgo de ser demandado, alta mortalidad y mala pronóstico de los pacientes. [7]
La neurocirugía, o la incisión premeditada en la cabeza para aliviar el dolor, existe desde hace miles de años, pero los avances notables en neurocirugía sólo se han producido en los últimos cien años. [8]
Los incas parecen haber practicado un procedimiento conocido como trepanación desde antes de la colonización europea. [9] Durante la Edad Media en Al-Andalus , del 936 al 1013 d.C., Al-Zahrawi realizó tratamientos quirúrgicos de lesiones en la cabeza, fracturas de cráneo, lesiones de la columna, hidrocefalia , derrames subdurales y dolores de cabeza. [10] Durante el Imperio Romano , los médicos y cirujanos realizaban neurocirugía en fracturas de cráneo deprimidas. [11] [12] Se realizaron formas simples de neurocirugía al rey Enrique II en 1559, después de que un accidente en una justa con Gabriel Montgomery lo hiriera fatalmente. Ambroise Paré y Andreas Vesalius , ambos expertos en su campo en ese momento, intentaron sus propios métodos, sin éxito, para curar a Henri. [13] En China, Hua Tuo creó la primera anestesia general llamada mafeisan, que utilizó en procedimientos quirúrgicos en el cerebro. [14]
Historia de la extirpación del tumor : En 1879, después de localizarlo únicamente mediante signos neurológicos, el cirujano escocés William Macewen (1848-1924) realizó la primera extirpación exitosa de un tumor cerebral. [3] El 25 de noviembre de 1884, después de que el médico inglés Alexander Hughes Bennett (1848-1901) utilizara la técnica de Macewen para localizarlo, el cirujano inglés Rickman Godlee (1849-1925) realizó la primera extirpación de un tumor cerebral primario, [4] [15] que difiere de la operación de Macewen en que Bennett operó en el cerebro expuesto, mientras que Macewen operó fuera del "cerebro propiamente dicho" mediante trepanación . [16] El 16 de marzo de 1907, el cirujano austriaco Hermann Schloffer se convirtió en el primero en extirpar con éxito un tumor pituitario . [17]
Lobotomía : también conocida como leucotomía , era una forma de psicocirugía , un tratamiento neuroquirúrgico de los trastornos mentales que consiste en cortar conexiones en la corteza prefrontal del cerebro . [18] El creador del procedimiento,el neurólogo portugués António Egas Moniz , compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1949. [19] [20] Algunos pacientes mejoraron de alguna manera después de la operación, pero las complicaciones y deterioros – a veces graves – eran frecuentes. El procedimiento fue controvertido desde su uso inicial, en parte debido al equilibrio entre beneficios y riesgos. Actualmente se rechaza en gran medida como tratamiento y no cumple con los derechos de los pacientes .
Historia de los electrodos en el cerebro : En 1878, Richard Caton descubrió que las señales eléctricas se transmitían a través del cerebro de un animal. En 1950 José Delgado inventó el primer electrodo que se implantó en el cerebro de un animal (toro), utilizándolo para hacerlo correr y cambiar de dirección. [21] En 1972 se comercializó el implante coclear , una prótesis neurológica que permitía oír a las personas sordas. En 1998, el investigador Philip Kennedy implantó la primera interfaz cerebro-computadora (BCI) en un ser humano. [22]
Una encuesta realizada en 2010 sobre los 100 trabajos más citados en neurocirugía muestra que los trabajos cubren principalmente ensayos clínicos que evalúan terapias médicas y quirúrgicas, descripciones de técnicas novedosas en neurocirugía y descripciones de sistemas de clasificación y clasificación de enfermedades. [23]
Los principales avances en neurocirugía se produjeron gracias a herramientas altamente elaboradas. Las herramientas o instrumentos neuroquirúrgicos modernos incluyen cinceles , curetas, disectores, distractores, elevadores, fórceps, ganchos, impactadores, sondas, tubos de succión, herramientas eléctricas y robots. [24] [25] La mayoría de estas herramientas modernas han estado en la práctica médica durante un tiempo relativamente largo. La principal diferencia de estas herramientas en neurocirugía fue la precisión con la que fueron elaboradas. Estas herramientas están fabricadas con bordes que están dentro de un milímetro de la precisión deseada. [26] Otras herramientas, como las sierras eléctricas de mano y los robots, se han utilizado habitualmente recientemente dentro de un quirófano neurológico. Como ejemplo, la Universidad de Utah desarrolló un dispositivo para diseño/fabricación asistida por computadora (CAD-CAM) que utiliza un sistema guiado por imágenes para definir la trayectoria de una herramienta de corte para un taladro craneal robótico . [27]
La Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía ( WFNS ), fundada en 1955, en Suiza , como organización profesional , científica y no gubernamental , está compuesta por 130 sociedades miembros: compuesta por 5 Asociaciones Continentales ( AANS , AASNS , CAANS , EANS y FLANC ) , 6 sociedades afiliadas y 119 sociedades nacionales de neurocirugía, que representan a unos 50.000 neurocirujanos en todo el mundo. [28] Tiene estatus consultivo en las Naciones Unidas . La Revista oficial de la Organización es World Neurosurgery . [29] [30] Las otras organizaciones globales son la Academia Mundial de Cirugía Neurológica (WANS) y la Federación Mundial de Sociedades de Base del Cráneo (WFSBS).
La neurocirugía general abarca la mayoría de las afecciones neuroquirúrgicas, incluidos los neurotraumatismos y otras neuroemergencias, como la hemorragia intracraneal . La mayoría de los hospitales de nivel 1 tienen este tipo de práctica. [31]
Se han desarrollado sucursales especializadas para atender condiciones especiales y difíciles. Estas ramas especializadas coexisten con la neurocirugía general en hospitales más sofisticados. Para practicar la especialización avanzada dentro de la neurocirugía, se espera que el neurocirujano tenga una beca adicional de uno o dos años. Algunas de estas divisiones de la neurocirugía son:
Según un análisis del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del Colegio Americano de Cirujanos , las cirugías más comunes realizadas por neurocirujanos entre 2006 y 2014 fueron las siguientes: [32]
La neuropatología es una especialidad dentro del estudio de la patología centrada en las enfermedades del cerebro, la médula espinal y el tejido neural. [33] Esto incluye el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico. El análisis de tejido proviene de biopsias quirúrgicas o autopsias post mortem . Las muestras de tejido comunes incluyen fibras musculares y tejido nervioso. [34] Las aplicaciones comunes de la neuropatología incluyen el estudio de muestras de tejido en pacientes que padecen la enfermedad de Parkinson , la enfermedad de Alzheimer , la demencia , la enfermedad de Huntington , la esclerosis lateral amiotrófica , la enfermedad de las mitocondrias y cualquier trastorno que tenga un deterioro neuronal en el cerebro o la médula espinal. [35] [36]
Si bien la patología se ha estudiado durante milenios, sólo en los últimos cientos de años la medicina se ha centrado en un enfoque de las enfermedades de los tejidos basado en tejidos y órganos. En 1810, Thomas Hodgkin comenzó a buscar la causa en el tejido dañado. Esto se unió al surgimiento de la microscopía y dio inicio a la comprensión actual de cómo se estudia el tejido del cuerpo humano. [37]
La neuroanestesia es un campo de la anestesiología que se centra en la neurocirugía. La anestesia no se utiliza durante una cirugía cerebral "despierto". La cirugía cerebral despierto es cuando el paciente está consciente durante la mitad del procedimiento y sedado durante el principio y el final. Este procedimiento se utiliza cuando el tumor no tiene límites claros y el cirujano quiere saber si está invadiendo regiones críticas del cerebro que involucran funciones como el habla, la cognición , la visión y la audición. También se realizará para procedimientos en los que el cirujano esté intentando combatir las crisis epilépticas . [38]
El médico Hipócrates (460-370 a. C.) relató el uso de diferentes vinos para sedar a los pacientes durante la trepanación. En el año 60 d.C., Dioscórides , médico, farmacólogo y botánico, detalló cómo se utilizaban mandrágora , beleño , opio y alcohol para dormir a los pacientes durante la trepanación. En 972 EC, dos hermanos cirujanos en Paramara , ahora India, usaron "samohine" para sedar a un paciente mientras extirpaban un pequeño tumor, y lo despertaron vertiendo cebolla y vinagre en la boca. La combinación de dióxido de carbono, hidrógeno y nitrógeno fue una forma de neuroanestesia adoptada en el siglo XVIII e introducida por Humphry Davy . [39]
En el diagnóstico y tratamiento de la neurocirugía moderna se utilizan varios métodos de imágenes. Incluyen la tomografía computarizada (TC) de imágenes asistidas por computadora , la resonancia magnética (MRI), la tomografía por emisión de positrones (PET), la magnetoencefalografía (MEG) y la radiocirugía estereotáxica . Algunos procedimientos de neurocirugía implican el uso de resonancia magnética intraoperatoria y resonancia magnética funcional. [40]
En la neurocirugía convencional, el neurocirujano abre el cráneo, creando una gran abertura para acceder al cerebro. Actualmente también se utilizan técnicas que implican aberturas más pequeñas con la ayuda de microscopios y endoscopios. Los métodos que utilizan pequeñas craneotomías junto con una visualización microscópica de alta claridad del tejido neural ofrecen excelentes resultados. Sin embargo, los métodos abiertos todavía se utilizan tradicionalmente en situaciones de trauma o emergencia. [17] [24]
La microcirugía se utiliza en muchos aspectos de la cirugía neurológica. Las técnicas microvasculares se utilizan en la cirugía de bypass EC-IC y en la endarterectomía carotídea de restauración . El recorte de un aneurisma se realiza bajo visión microscópica. La cirugía de columna mínimamente invasiva utiliza microscopios o endoscopios. Procedimientos como la microdiscectomía, laminectomía y el reemplazo de disco artificial dependen de la microcirugía. [25]
Usando estereotaxia, los neurocirujanos pueden acercarse a un objetivo diminuto en el cerebro a través de una abertura mínima. Esto se utiliza en neurocirugía funcional donde se implantan electrodos o se instaura una terapia génica con un alto nivel de precisión, como en el caso de la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer. Utilizando el método combinado de cirugía abierta y estereotáxica, las hemorragias intraventriculares pueden potencialmente evacuarse con éxito. [26] La cirugía convencional que utiliza tecnologías de guía por imágenes también se está volviendo común y se la conoce como navegación quirúrgica, cirugía asistida por computadora, cirugía navegada y navegación estereotáxica. De manera similar a un automóvil o un sistema de posicionamiento global (GPS) móvil, los sistemas de cirugía guiada por imágenes, como Curve Image Guided Surgery y StealthStation, utilizan cámaras o campos electromagnéticos para capturar y transmitir la anatomía del paciente y los movimientos precisos del cirujano en relación con el paciente. a los monitores de computadora en el quirófano. Estos sofisticados sistemas computarizados se utilizan antes y durante la cirugía para ayudar a orientar al cirujano con imágenes tridimensionales de la anatomía del paciente, incluido el tumor. [41] Se ha empleado el mapeo cerebral funcional en tiempo real para identificar regiones funcionales específicas mediante electrocorticografía (ECoG) [42]
Los neurocirujanos suelen utilizar la cirugía endoscópica mínimamente invasiva cuando es apropiada. Técnicas como la cirugía endonasal endoscópica se utilizan en tumores hipofisarios, craneofaringiomas , cordomas y en la reparación de fugas de líquido cefalorraquídeo. La endoscopia ventricular se utiliza en el tratamiento de hemorragias intraventriculares, hidrocefalia, quistes coloideos y neurocisticercosis . En ocasiones, la endoscopia endonasal se lleva a cabo con neurocirujanos y otorrinolaringólogos trabajando juntos como un equipo. [43]
La reparación de los trastornos craneofaciales y las alteraciones de la circulación del líquido cefalorraquídeo la realizan neurocirujanos que ocasionalmente también colaboran con cirujanos maxilofaciales y plásticos. La craneoplastia para la craneosinostosis la realizan neurocirujanos pediátricos con o sin cirujanos plásticos. [44]
Los neurocirujanos participan en la radiocirugía estereotáxica junto con los oncólogos radioterapeutas en el tratamiento de tumores y MAV . También se utilizan métodos radioquirúrgicos como Gamma Knife , Cyberknife y Novalis Radiosurgery . [45]
La neurocirugía endovascular utiliza procedimientos endovasculares guiados por imágenes para el tratamiento de aneurismas , MAV, estenosis carotídea , accidentes cerebrovasculares, malformaciones espinales y vasoespasmos. Técnicas como la angioplastia , la colocación de stent, la recuperación de coágulos, la embolización y la angiografía diagnóstica son procedimientos endovasculares. [46]
Un procedimiento común realizado en neurocirugía es la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal (derivación VP). En la práctica pediátrica esto suele implementarse en casos de hidrocefalia congénita . La indicación más común para este procedimiento en adultos es la hidrocefalia normotensiva (HNP). [47]
La neurocirugía de la columna cubre la columna cervical, torácica y lumbar. Algunas indicaciones para la cirugía de columna incluyen la compresión de la médula espinal resultante de un traumatismo, artritis de los discos intervertebrales o espondilosis. En la compresión de la médula cervical, los pacientes pueden tener dificultades para caminar, problemas de equilibrio y/o entumecimiento y hormigueo en las manos o los pies. La espondilosis es la condición de degeneración del disco espinal y artritis que puede comprimir el canal espinal. Esta afección a menudo puede provocar espolones óseos y hernia de disco . A menudo se utilizan taladros eléctricos e instrumentos especiales para corregir cualquier problema de compresión del canal espinal. Las hernias discales de los discos vertebrales se eliminan con unas pinzas gubias especiales . Este procedimiento se conoce como discectomía . Generalmente, una vez que se extrae un disco, se reemplaza por un implante que creará una fusión ósea entre los cuerpos vertebrales arriba y abajo. En cambio, se podría implantar un disco móvil en el espacio discal para mantener la movilidad. Esto se usa comúnmente en la cirugía de disco cervical. A veces, en lugar de extraer el disco, se puede utilizar una discectomía láser para descomprimir una raíz nerviosa. Este método se utiliza principalmente para los discos lumbares. La laminectomía es la extirpación de la lámina de las vértebras de la columna para dejar espacio al tejido nervioso comprimido. [48]
La cirugía para el dolor crónico es una subrama de la neurocirugía funcional. Algunas de las técnicas incluyen la implantación de estimuladores cerebrales profundos, estimuladores de la médula espinal, estimuladores periféricos y bombas de dolor. [49]
La cirugía del sistema nervioso periférico también es posible e incluye los procedimientos muy comunes de descompresión del túnel carpiano y transposición de nervios periféricos. También se tratan muchos otros tipos de afecciones de atrapamiento de nervios y otros problemas con el sistema nervioso periférico. [50]
Las afecciones tratadas por neurocirujanos incluyen, entre otras: [51]
El dolor después de una cirugía cerebral puede ser significativo y puede prolongar la recuperación, aumentar la cantidad de tiempo que una persona permanece en el hospital después de la cirugía y aumentar el riesgo de complicaciones después de la cirugía. [52] El dolor agudo intenso después de una cirugía cerebral también puede aumentar el riesgo de que una persona desarrolle un dolor de cabeza crónico poscraneotomía . [52] Los enfoques para tratar el dolor en adultos incluyen el tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroides ( AINE ), que han demostrado reducir el dolor hasta 24 horas después de la cirugía. [52] La evidencia de baja calidad respalda el uso de los medicamentos dexmedetomidina , pregabalina o gabapentina para reducir el dolor posoperatorio. [52] La evidencia de baja calidad también respalda los bloqueos del cuero cabelludo y la infiltración del cuero cabelludo para reducir el dolor posoperatorio. [52] La gabapentina o la pregabalina también pueden disminuir los vómitos y las náuseas después de la cirugía, según evidencia médica de muy baja calidad. [52]
La neurocirugía es una pequeña especialidad y constituye sólo el 0,5 por ciento de todos los médicos.
