La incontinencia fecal ( IF ), o en algunas formas, encopresis , es una falta de control sobre la defecación , que conduce a la pérdida involuntaria del contenido intestinal, incluidos flatos (gases), elementos líquidos de las heces y moco , o heces sólidas . La IF es un signo o síntoma , no un diagnóstico . La incontinencia puede ser el resultado de diferentes causas y puede ocurrir con estreñimiento o diarrea . La continencia se mantiene por varios factores interrelacionados, incluido el mecanismo de muestreo anal , y la incontinencia generalmente es el resultado de una deficiencia de múltiples mecanismos. Se cree que las causas más comunes son daño inmediato o retardado del parto , complicaciones de cirugía anorrectal previa (especialmente que afecte los esfínteres anales o los cojines vasculares hemorroidales), hábitos intestinales alterados (p. ej., causados por síndrome del intestino irritable , enfermedad de Crohn , colitis ulcerosa , intolerancia alimentaria o estreñimiento con incontinencia por rebosamiento). [1] Se estima que el 2,2% de los adultos que viven en la comunidad se ven afectados. [2] Sin embargo, las cifras de prevalencia notificadas varían. Se ha notificado una prevalencia del 8,39% entre los adultos estadounidenses no institucionalizados entre 2005 y 2010, y entre los ancianos institucionalizados las cifras se acercan al 50%. [3] [4]
La incontinencia fecal tiene tres consecuencias principales: reacciones locales de la piel perianal y del tracto urinario, incluyendo maceración (ablandamiento y blanqueamiento de la piel debido a la humedad continua), infecciones del tracto urinario o úlceras por decúbito (úlceras por presión); [1] un gasto financiero para las personas (debido al costo de los medicamentos y productos para la incontinencia, y la pérdida de productividad), los empleadores (días libres) y las aseguradoras médicas y la sociedad en general ( costes de atención médica , desempleo ); [1] y una disminución asociada en la calidad de vida . [5] A menudo hay una reducción de la autoestima, vergüenza, humillación, depresión , una necesidad de organizar la vida en torno al acceso fácil a un baño y evitación de actividades placenteras. [1] La IF es un ejemplo de una condición médica estigmatizada , que crea barreras para un manejo exitoso y empeora el problema. [6] Las personas pueden sentirse demasiado avergonzadas para buscar ayuda médica e intentar autogestionar el síntoma en secreto de los demás.
La incontinencia urinaria es una de las afecciones psicológica y socialmente más debilitantes en una persona sana y, por lo general, es tratable. [2] Más del 50 % de los pacientes gravemente enfermos hospitalizados calificaron la incontinencia urinaria o fecal como "peor que la muerte". [7] El tratamiento puede lograrse mediante una combinación individualizada de medidas dietéticas, farmacológicas y quirúrgicas. Los profesionales de la salud a menudo están mal informados sobre las opciones de tratamiento [2] y pueden no reconocer el efecto de la incontinencia urinaria. [5]
La IF afecta prácticamente todos los aspectos de la vida de las personas, disminuyendo enormemente la salud física y mental y afectando la vida personal, social y profesional. Los efectos emocionales pueden incluir estrés, miedo, ansiedad, agotamiento, miedo a la humillación pública, sentirse sucio, mala imagen corporal, disminución del deseo sexual, ira, humillación, depresión, aislamiento, secretismo, frustración y vergüenza. Algunos pacientes afrontan la situación controlando sus emociones o su comportamiento. Los síntomas físicos, como el dolor, el dolor y el olor de la piel, también pueden afectar la calidad de vida. La actividad física, como ir de compras o hacer ejercicio, suele verse afectada. Los viajes pueden verse afectados, lo que requiere una planificación cuidadosa. El trabajo también se ve afectado en la mayoría de los casos. Las relaciones, las actividades sociales y la autoimagen también suelen verse afectadas. [8] Los síntomas pueden empeorar con el tiempo. [1]
La incontinencia urinaria es un signo o síntoma, no un diagnóstico, [8] y representa una extensa lista de causas. Por lo general, es el resultado de una interacción compleja de varios factores coexistentes, muchos de los cuales pueden ser fáciles de corregir. [8] Hasta el 80% de las personas pueden tener más de una anomalía que contribuye. [9] Los déficits de los componentes funcionales individuales del mecanismo de continencia pueden compensarse parcialmente durante un cierto período, hasta que los propios componentes compensadores fallan. Por ejemplo, una lesión obstétrica puede preceder a la aparición por décadas, pero los cambios posmenopáusicos en la fuerza del tejido reducen a su vez la competencia de los mecanismos compensatorios. [1] [10] Se cree que los factores más comunes en el desarrollo son la lesión obstétrica y las secuelas de la cirugía anorrectal, especialmente las que afectan a los esfínteres anales y los cojines vasculares hemorroidales. [1] La mayoría de las personas incontinentes mayores de 18 años caen en uno de varios grupos: aquellos con anomalías estructurales anorrectales ( traumatismo del esfínter , degeneración del esfínter, fístula perianal , prolapso rectal), trastornos neurológicos ( esclerosis múltiple , lesión de la médula espinal , espina bífida , accidente cerebrovascular , etc.), estreñimiento / carga fecal (presencia de una gran cantidad de heces en el recto con heces de cualquier consistencia), disfunción cognitiva y / o conductual ( demencia , discapacidades de aprendizaje ), diarrea, enfermedades inflamatorias del intestino (p. ej. colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), síndrome del intestino irritable, relacionadas con la discapacidad (personas frágiles, gravemente enfermas o con discapacidades crónicas / agudas ) y aquellos casos que son idiopáticos (de causa desconocida). [8] [11] También se sabe que la diabetes mellitus es una causa, pero el mecanismo de esta relación no se entiende bien. [12]
Las anomalías anorrectales y los defectos de la médula espinal pueden ser una causa en los niños. Por lo general, se detectan y se operan durante los primeros años de vida, pero la continencia suele ser imperfecta a partir de entonces. [2]
El funcionamiento del canal anal puede verse dañado, de forma traumática o atraumática. El tono en reposo del canal anal no es el único factor importante; tanto la longitud de la zona de alta presión como su traslación radial de fuerza son necesarias para la continencia. Esto significa que incluso con una presión normal del canal anal, los defectos focales como la deformidad en ojo de cerradura pueden ser la causa de síntomas importantes. La disfunción del esfínter anal externo (EAE) se asocia con un control voluntario deteriorado, mientras que la disfunción del esfínter anal interno (EAI) se asocia con un ajuste fino deteriorado del control fecal. [1] Las lesiones que interfieren mecánicamente o impiden el cierre completo del canal anal pueden causar heces líquidas o secreción rectal mucosa . Dichas lesiones incluyen almorranas (hemorroides inflamadas), fisuras anales , cáncer anal o fístulas. Las lesiones obstétricas pueden desgarrar los esfínteres anales y algunas de estas lesiones pueden estar ocultas (no detectadas). El riesgo de lesión es mayor cuando el parto ha sido especialmente difícil o prolongado, cuando se utilizan fórceps , con pesos de nacimiento más altos o cuando se realiza una episiotomía de la línea media . Solo cuando hay una investigación posoperatoria de FI, como una ecografía endoanal , se descubre la lesión. [2] La FI es una complicación de la cirugía que no se informa lo suficiente. El esfínter anal interno se daña fácilmente con un retractor anal (especialmente el retractor anal de Park), lo que lleva a una presión de reposo reducida después de la operación. Dado que los cojines vasculares hemorroidales contribuyen con el 15% del tono anal en reposo, las cirugías que involucran estas estructuras pueden afectar el estado de continencia. [2] La esfinterotomía interna parcial , la fistulotomía , el estiramiento anal (operación de Lord), la hemorroidectomía o los colgajos de avance transanal pueden llevar a FI después de la operación, y la suciedad es mucho más común que la FI sólida. La "deformidad en ojo de cerradura" se refiere a la cicatrización dentro del canal anal y es otra causa de fuga de moco e incontinencia menor. Este defecto también se describe como un surco en la pared del canal anal y puede ocurrir después de una fisurectomía o fistulotomía de la línea media posterior, o con defectos laterales del esfínter anal. Las causas raras de lesión traumática de los esfínteres anales incluyen accidentes militares o de tráfico complicados con fracturas pélvicas , lesiones de la columna o laceraciones perineales , inserción de cuerpos extraños en el recto y abuso sexual . [2]Las condiciones no traumáticas que causan debilidad del esfínter anal incluyen esclerodermia , daño a los nervios pudendos y degeneración del IAS de causa desconocida. [5] La IF inducida por radiación puede afectar el canal anal así como el recto, cuando ocurre proctitis , formación de fístula anal y disminución de la función del esfínter interno y externo. [2] La irradiación puede ocurrir durante la radioterapia , por ejemplo para el cáncer de próstata .
Muchas personas con FI tienen una debilidad generalizada del suelo pélvico , especialmente puborrectal . [5] Un puborrectal debilitado conduce al ensanchamiento del ángulo anorrectal y a una barrera deteriorada para las heces en el recto que ingresan al canal anal, y esto se asocia con incontinencia a sólidos. El descenso anormal del suelo pélvico también puede ser un signo de debilidad del suelo pélvico. El descenso anormal se manifiesta como síndrome de perineo descendente (>4 cm de descenso perineal). [5] Este síndrome inicialmente produce estreñimiento y luego FI. El suelo pélvico está inervado por el nervio pudendo y las ramas S3 y S4 del plexo pélvico . Con el esfuerzo recurrente, por ejemplo, durante un parto difícil o estreñimiento prolongado, la lesión por estiramiento puede dañar los nervios que irrigan el elevador del ano . El nervio pudendo es especialmente vulnerable al daño irreversible ( neuropatía pudendo inducida por estiramiento ), que puede ocurrir con un estiramiento del 12%. [2] Si los músculos del suelo pélvico pierden su inervación, dejan de contraerse y sus fibras musculares son reemplazadas con el tiempo por tejido fibroso, que se asocia con debilidad del suelo pélvico e incontinencia. El aumento de la latencia motora terminal del nervio pudendo puede indicar debilidad del suelo pélvico. Los diversos tipos de prolapso de órganos pélvicos (por ejemplo, prolapso rectal externo , prolapso mucoso e intususcepción rectal interna y síndrome de úlcera rectal solitaria ) también pueden causar defecación obstruida coexistente . [ cita requerida ]
El recto debe tener un volumen suficiente para almacenar heces hasta la defecación. Las paredes rectales deben ser "flexibles", es decir, capaces de distenderse hasta cierto punto para acomodar las heces. La sensibilidad rectal es necesaria para detectar la presencia, la naturaleza y la cantidad de contenido rectal. El recto también debe poder evacuar su contenido por completo. También debe haber una coordinación eficiente de la sensibilidad rectal y la relajación del canal anal. [13] La capacidad de almacenamiento rectal (es decir, volumen rectal + distensibilidad rectal) puede verse afectada de las siguientes maneras. La cirugía que afecta al recto (p. ej. , resección anterior inferior , a menudo realizada para el cáncer colorrectal), la radioterapia dirigida al recto y la enfermedad inflamatoria intestinal pueden causar cicatrices, lo que puede hacer que las paredes del recto se vuelvan rígidas e inelásticas, lo que reduce la distensibilidad. La capacidad de almacenamiento rectal reducida puede provocar incontinencia de urgencia, en la que existe una necesidad urgente de defecar tan pronto como las heces entran en el recto, donde normalmente las heces se almacenarían hasta que hubiera suficiente para distender las paredes rectales e iniciar el ciclo de defecación. Los tumores y las estenosis también pueden perjudicar la función del reservorio. Por el contrario, el aumento del volumen rectal ( megarecto ) puede causar carga fecal y desbordamiento de FI. La sensibilidad rectal reducida puede ser un factor contribuyente. [ cita requerida ] Si los nervios sensoriales están dañados, la detección de heces en el recto se atenúa o desaparece, y la persona no sentirá la necesidad de defecar hasta que sea demasiado tarde. La hiposensibilidad rectal puede manifestarse como estreñimiento, FI o ambos. Se informó que la hiposensibilidad rectal estaba presente en el 10% de las personas con FI. [14] La neuropatía pudenda es una causa de hiposensibilidad rectal y puede provocar carga/impacción fecal, megarecto y desbordamiento de FI. [15] La evacuación normal del contenido rectal es del 90 al 100%. [2] Si hay una evacuación incompleta durante la defecación, las heces residuales quedarán en el recto y amenazarán la continencia una vez finalizada la defecación. Esta es una característica de las personas con ensuciamiento secundario a una defecación obstruida. [16] La defecación obstruida a menudo se debe al anismo (falla paradójica de contracción o relajación del puborrectal). [2] : 38 Si bien el anismo es en gran medida un trastorno funcional , las lesiones patológicas orgánicas pueden interferir mecánicamente con la evacuación rectal. Otras causas de evacuación incompleta incluyen defectos de no vaciado como un rectocele . El esfuerzo para defecar empuja las heces hacia el rectocele, que actúa como un divertículo.y provoca el secuestro de heces. Una vez finalizado el intento voluntario de defecar, aunque sea disfuncional, los músculos voluntarios se relajan y el contenido rectal residual puede descender al canal anal y provocar la fuga. [2] : 37
La continencia requiere una red consciente y subconsciente de información desde y hacia el anorrecto. Los defectos o daños cerebrales pueden afectar al sistema nervioso central de forma focal (por ejemplo, accidente cerebrovascular, tumor, lesiones de la médula espinal, traumatismo, esclerosis múltiple) o de forma difusa (por ejemplo, demencia, esclerosis múltiple, infección, enfermedad de Parkinson o inducida por fármacos). [1] [18] La incontinencia urinaria (y la IF ) también pueden ocurrir durante las convulsiones epilépticas . [19] La ectasia dural es un ejemplo de lesión de la médula espinal que puede afectar la continencia. [20]
Las heces líquidas son más difíciles de controlar que las heces sólidas formadas. Por lo tanto, la incontinencia urinaria puede verse exacerbada por la diarrea. [8] Algunos consideran que la diarrea es el factor agravante más común. [2] [ cita requerida ] Cuando la diarrea es causada por problemas temporales como infecciones leves o reacciones a los alimentos, la incontinencia tiende a ser de corta duración. Las afecciones crónicas, como el síndrome del intestino irritable o la enfermedad de Crohn , pueden causar diarrea grave que dura semanas o meses. Las enfermedades, los medicamentos y las grasas dietéticas no digeribles que interfieren con la absorción intestinal pueden causar esteatorrea (secreción rectal aceitosa y diarrea grasa) y grados de incontinencia urinaria. Los ejemplos respectivos incluyen fibrosis quística , orlistat y olestra . La diarrea poscolecistectomía es la diarrea que ocurre después de la extirpación de la vesícula biliar, debido al exceso de ácido biliar . [21] El orlistat es un medicamento contra la obesidad (pérdida de peso) que bloquea la absorción de grasas. Esto puede dar efectos secundarios de incontinencia urinaria, diarrea y esteatorrea. [22]
Esto puede ocurrir cuando hay una gran masa de heces en el recto (carga fecal), que puede endurecerse ( impactación fecal ). Los elementos líquidos de las heces pueden pasar alrededor de la obstrucción, lo que lleva a la incontinencia. El megarecto (volumen rectal agrandado) y la hiposensibilidad rectal se asocian con la incontinencia por rebosamiento. Los pacientes hospitalizados y los residentes de hogares de cuidado pueden desarrollar IF a través de este mecanismo, [8] posiblemente como resultado de la falta de movilidad, la reducción del estado de alerta, el efecto estreñidor de la medicación y/o la deshidratación.
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Los mecanismos y factores que contribuyen a la continencia normal son múltiples y están interrelacionados. El cabestrillo puborrectal, que forma el ángulo anorrectal (ver diagrama), es responsable de la continencia bruta de las heces sólidas. [5] El IAS es un músculo involuntario, que contribuye aproximadamente con el 55% de la presión anal en reposo. Junto con los cojines vasculares hemorroidales, el IAS mantiene la continencia de flatos y líquidos durante el reposo. El EAS es un músculo voluntario, que duplica la presión en el canal anal durante la contracción, lo que es posible durante un corto tiempo. El reflejo inhibidor rectoanal (RAIR) es una relajación involuntaria del IAS en respuesta a la distensión rectal, lo que permite que parte del contenido rectal descienda al canal anal donde se pone en contacto con la mucosa sensorial especializada para detectar la consistencia. El reflejo excitatorio rectoanal (RAER) es una contracción inicial, semivoluntaria del EAS y el puborrectal que a su vez previene la incontinencia después del RAIR. Otros factores incluyen la función antiperistáltica especializada de la última parte del colon sigmoide, que mantiene el recto vacío la mayor parte del tiempo, la sensibilidad en el revestimiento del recto y del canal anal para detectar la presencia de heces, su consistencia y cantidad, y la presencia de reflejos rectoanales normales y un ciclo de defecación que evacua completamente las heces del recto y del canal anal. Los problemas que afectan a cualquiera de estos mecanismos y factores pueden estar involucrados en la causa. [2]
La identificación de las causas exactas suele comenzar con una historia clínica completa , que incluye un interrogatorio detallado sobre los síntomas, los hábitos intestinales, la dieta, la medicación y otros problemas médicos. El tacto rectal se realiza para evaluar la presión en reposo y la contracción voluntaria (máxima compresión) del complejo del esfínter y el puborrectal. Se pueden detectar defectos del esfínter anal, prolapso rectal y descenso perineal anormal. [5] Las pruebas de fisiología anorrectal evalúan el funcionamiento de la anatomía anorrectal. La manometría anorrectal registra la presión ejercida por los esfínteres anales y el puborrectal durante el reposo y la contracción. El procedimiento también puede evaluar la sensibilidad del canal anal y el recto. La electromiografía anal prueba el daño nervioso, que a menudo se asocia con una lesión obstétrica. La latencia motora terminal del nervio pudendo prueba el daño a los nervios motores pudendos. La proctografía, también conocida como defecografía , muestra cuántas heces puede contener el recto, qué tan bien las retiene el recto y qué tan bien puede evacuar las heces. También resaltará defectos en la estructura del recto como la intususcepción rectal interna . La resonancia magnética pélvica dinámica , también llamada defecografía por resonancia magnética, es una alternativa que es mejor para algunos problemas pero no tan buena para otros. [23] La proctosigmoidoscopia implica la inserción de un endoscopio (un tubo largo, delgado y flexible con una cámara) en el canal anal, el recto y el colon sigmoide. El procedimiento permite la visualización del interior del intestino y puede detectar signos de enfermedad u otros problemas que podrían ser una causa, como inflamación, tumores o tejido cicatricial. La ecografía endoanal, que algunos consideran el estándar de oro para la detección de lesiones del canal anal, [24] evalúa la estructura de los esfínteres anales y puede detectar desgarros ocultos del esfínter que de otra manera pasarían desapercibidos.
La incontinencia urinaria funcional es común. [25] El proceso de Roma publicó criterios de diagnóstico para la incontinencia urinaria funcional, que definieron como "la evacuación recurrente e incontrolada de materia fecal en un individuo con una edad de desarrollo de al menos cuatro años". Los criterios de diagnóstico son uno o más de los siguientes factores presentes durante los últimos 3 meses: funcionamiento anormal de músculos normalmente inervados y estructuralmente intactos, anomalías menores de la estructura/inervación del esfínter (irrigación nerviosa), hábitos intestinales normales o desordenados (es decir, retención fecal o diarrea) y causas psicológicas. Además, se dan criterios de exclusión. Estos son factores que deben excluirse para un diagnóstico de FI funcional, y son inervación anormal causada por lesión(es) dentro del cerebro (p. ej., demencia), médula espinal (en o debajo de T12 ) o raíces nerviosas sacras , o lesiones mixtas (p. ej., esclerosis múltiple), o como parte de una neuropatía periférica o autonómica generalizada (p. ej., debido a diabetes), anomalías del esfínter anal asociadas con una enfermedad multisistémica (p. ej., esclerodermia) y anomalías estructurales o neurogénicas que son la causa principal. [26]
No existe una definición aceptada globalmente, [1] pero la incontinencia fecal se define generalmente como la incapacidad recurrente para controlar voluntariamente el paso del contenido intestinal a través del canal anal y expulsarlo en un lugar y momento socialmente aceptables, que ocurre en personas mayores de cuatro años. [1] [2] [5] [8] [10] La "continencia social" ha recibido varias definiciones precisas para fines de investigación; sin embargo, generalmente se refiere a los síntomas que se controlan en un grado que es aceptable para el individuo en cuestión, sin un efecto significativo en su vida. No hay consenso sobre la mejor manera de clasificar la IF, [8] y se utilizan varios métodos.
Los síntomas pueden estar relacionados directa o indirectamente con la pérdida del control intestinal. El síntoma directo (primario) es la falta de control sobre el contenido intestinal que tiende a empeorar sin tratamiento. Los síntomas indirectos (secundarios), que son el resultado de la pérdida, incluyen prurito anal (una sensación intensa de picazón en el ano), dermatitis perianal (irritación e inflamación de la piel alrededor del ano) e infecciones del tracto urinario. [1] Debido a la vergüenza, las personas pueden mencionar solo síntomas secundarios en lugar de reconocer la incontinencia. Cualquier causa subyacente importante producirá signos y síntomas adicionales, como protrusión de mucosa en el prolapso rectal externo . Los síntomas de pérdida fecal (FL) son similares y pueden ocurrir después de la defecación. Puede haber pérdida de pequeñas cantidades de líquido marrón y manchas en la ropa interior. [2]
La FI se puede dividir en aquellas personas que experimentan una necesidad de defecar antes de la pérdida (incontinencia de urgencia) y aquellas que no experimentan sensación antes de la pérdida (incontinencia pasiva o ensuciamiento). [8] La incontinencia de urgencia se caracteriza por una necesidad repentina de defecar, con poco tiempo para llegar al baño . La FI de urgencia y pasiva pueden estar asociadas con debilidad del esfínter anal externo (EAE) y el esfínter anal interno (EAI) respectivamente. La urgencia también puede estar asociada con un volumen rectal reducido, una capacidad reducida de las paredes rectales para distenderse y acomodar las heces y una mayor sensibilidad rectal. [5]
Existe un espectro continuo de diferentes presentaciones clínicas desde la incontinencia de flatos (gases), pasando por la incontinencia de mocos o heces líquidas, hasta sólidos. El término incontinencia anal a menudo se utiliza para describir la incontinencia de flatos [8] (es decir, la pérdida involuntaria de flatos). [27] En otras fuentes, el término incontinencia anal se distingue como la pérdida involuntaria de heces o flatos causada por la pérdida de control del esfínter anal; [27] [28] mientras que la incontinencia fecal puede definirse como la pérdida involuntaria de heces sólidas o líquidas que también puede ser causada por verrugas cutáneas agrandadas, mala higiene, hemorroides, prolapso rectal y fístula anal. [27] [28] [29] Puede ocurrir junto con la incontinencia de líquidos o sólidos, o puede presentarse de forma aislada. La incontinencia de flatos puede ser el primer signo de IF. [2] Una vez que se pierde la continencia de flatos, rara vez se recupera. [8] La incontinencia anal puede ser igualmente incapacitante que los otros tipos. [30] Sin embargo, el término incontinencia anal también se usa a menudo indistintamente como sinónimo de IF en general, [31] y se usa una definición más amplia para IF que incluye el paso incontrolado de heces o gases. [32]
La pérdida fecal, la suciedad fecal y la filtración fecal son grados menores de IF y describen la incontinencia de heces líquidas, moco o cantidades muy pequeñas de heces sólidas. Cubren un espectro de gravedad creciente de los síntomas (manchas, suciedad, filtración y accidentes). [1] En raras ocasiones, la IF menor en adultos puede describirse como encopresis . La pérdida fecal es un tema relacionado con la secreción rectal , pero este término no implica necesariamente ningún grado de incontinencia. La secreción generalmente se refiere a condiciones en las que hay pus o mayor producción de moco, o lesiones anatómicas que impiden que el canal anal se cierre por completo, mientras que la pérdida fecal generalmente se refiere a trastornos de la función del esfínter anal interno y trastornos funcionales de la evacuación que hacen que una masa fecal sólida se retenga en el recto . La incontinencia de heces sólidas puede denominarse incontinencia completa (o mayor), y cualquier cosa menos como incontinencia parcial (o menor) (es decir, incontinencia de flatos (gases), heces líquidas y/o moco). [2]
En niños mayores de cuatro años que han aprendido a ir al baño, una condición similar generalmente se denomina encopresis (o ensuciamiento), que se refiere a la pérdida voluntaria o involuntaria de heces (generalmente blandas o semilíquidas). [33] El término pseudoincontinencia se utiliza cuando hay IF en niños que tienen defectos anatómicos (por ejemplo, colon sigmoide agrandado o estenosis anal ). [2] La encopresis es un término que generalmente se aplica cuando no hay tales defectos anatómicos presentes. La CIE-10 clasifica la encopresis no orgánica bajo "trastornos conductuales y emocionales que comienzan generalmente en la infancia y la adolescencia" y causas orgánicas de encopresis junto con IF. [34] La IF también se puede clasificar según el género, ya que la causa en las mujeres puede ser diferente a la de los hombres, por ejemplo, puede desarrollarse después de una prostatectomía radical en los hombres, [35] mientras que las mujeres pueden desarrollar IF como una consecuencia inmediata o tardía del daño durante el parto. La anatomía pélvica también es diferente según el género, con una salida pélvica más amplia en las mujeres. [ cita requerida ]
Existen varias escalas de gravedad. La escala de incontinencia fecal de la Clínica Cleveland (Wexner) tiene en cuenta cinco parámetros que se puntúan en una escala de cero (ausente) a cuatro (diariamente): frecuencia de incontinencia por gases, líquidos, sólidos, necesidad de usar compresas y cambios en el estilo de vida. [1] La escala de incontinencia de Park utiliza cuatro categorías:
El índice de gravedad de la incontinencia fecal se basa en cuatro tipos de pérdidas (gases, moco, heces líquidas, heces sólidas) y cinco frecuencias (una a tres veces al mes, una vez a la semana, dos veces a la semana, una vez al día, dos o más veces al día). Otras escalas de gravedad incluyen AMS, Pescatori, la escala de Williams, Kirwan, la escala de Miller, la escala de Saint Mark y la escala de Vaizey. [2]
La FI puede presentarse con signos similares a la secreción rectal (por ejemplo, fístulas, proctitis o prolapso rectal), pseudoincontinencia, encopresis (sin causa orgánica) y síndrome del intestino irritable. [2]
La IF generalmente se puede tratar con tratamiento conservador, cirugía o ambos. [2] El éxito del tratamiento depende de las causas exactas y de la facilidad con la que se corrijan. [8] La elección del tratamiento depende de la causa y la gravedad de la enfermedad, y de la motivación y la salud general de la persona afectada. Comúnmente, se utilizan medidas conservadoras juntas y, si es apropiado, se realiza una cirugía. Se pueden intentar tratamientos hasta que los síntomas se controlen satisfactoriamente. Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento basado en la causa, que incluye medidas conservadoras, no quirúrgicas y quirúrgicas (el neoesfínter se refiere a la graciloplastia dinámica o al esfínter intestinal artificial, el lavado se refiere a la irrigación rectal retrógrada). [2]
Las medidas conservadoras incluyen la modificación de la dieta, el tratamiento farmacológico, la irrigación anal retrógrada, los ejercicios de reentrenamiento del esfínter anal con biorretroalimentación. Los productos para la incontinencia se refieren a dispositivos como tapones anales y compresas perineales y prendas como pañales . Las compresas perineales son eficaces y aceptables solo para la incontinencia leve. [2] Si todas las demás medidas son ineficaces, la extirpación de todo el colon puede ser una opción. [ cita requerida ]
La modificación de la dieta puede ser importante para un tratamiento exitoso. [5] Tanto la diarrea como el estreñimiento pueden contribuir a diferentes casos, por lo que el asesoramiento dietético debe adaptarse para abordar la causa subyacente o puede ser ineficaz o contraproducente. En personas con enfermedad agravada por diarrea o con carga rectal por heces blandas, las siguientes sugerencias pueden ser beneficiosas: aumentar la fibra dietética ; reducir los cereales integrales / pan ; reducir las frutas y verduras que contienen compuestos laxantes naturales ( ruibarbo , higos , ciruelas pasas / ciruelas ); limitar los frijoles , legumbres , repollo y brotes ; reducir las especias (especialmente el chile ); reducir los edulcorantes artificiales (por ejemplo, chicle sin azúcar ); reducir el alcohol (especialmente stout , cerveza y ale ); reducir la lactosa si hay algún grado de deficiencia de lactasa ; y reducir la cafeína . La cafeína reduce el tono en reposo del canal anal y también causa diarrea. Las dosis excesivas de suplementos de vitamina C , magnesio , fósforo y / o calcio pueden aumentar la IF. También puede ayudar reducir el sustituto de grasa olestra, que puede causar diarrea. [37]
El tratamiento farmacológico puede incluir agentes antidiarreicos/anticonstipantes y laxantes/agentes para aumentar el volumen de las heces. En algunos casos puede ser útil suspender o sustituir cualquier medicamento anterior que provoque diarrea (véase la tabla). Sin embargo, no hay pruebas sólidas que respalden el uso de ningún medicamento. [38]
En las personas a las que se les ha extirpado la vesícula biliar , el secuestrador de ácidos biliares colestiramina puede ayudar a tratar grados menores de incontinencia urinaria. [39] Los agentes formadores de volumen también absorben agua, por lo que pueden ser útiles para quienes tienen diarrea. Un efecto secundario común es la hinchazón y la flatulencia . También se pueden utilizar agentes tópicos para tratar y prevenir la dermatitis, como antimicóticos tópicos cuando hay evidencia de candidiasis perianal o, ocasionalmente, medicamentos antiinflamatorios tópicos leves. La prevención de lesiones secundarias se lleva a cabo mediante la limpieza perineal, la humectación y el uso de un protector de la piel. [40]
Se pueden prescribir ayudas para la evacuación ( supositorios o enemas ), por ejemplo , supositorios de glicerina o bisacodilo . Las personas pueden tener un tono deficiente en reposo del canal anal y, en consecuencia, pueden no ser capaces de retener un enema, en cuyo caso la irrigación transanal (irrigación anal retrógrada) puede ser una mejor opción, ya que este equipo utiliza un catéter inflable para evitar la pérdida de la punta de irrigación y proporcionar un sello hermético durante la irrigación. Se bombea suavemente un volumen de agua tibia hacia el colon a través del ano. A las personas se les puede enseñar cómo realizar este tratamiento en sus propias casas, pero requiere un equipo especial. Si la irrigación es eficiente, las heces no volverán a llegar al recto hasta 48 horas después. [41] Al vaciar regularmente el intestino mediante irrigación transanal, a menudo se restablece la función intestinal controlada en un alto grado en pacientes con incontinencia intestinal y/o estreñimiento. Esto permite controlar el momento y el lugar de la evacuación y el desarrollo de una rutina intestinal constante. [41] Sin embargo, puede ocurrir una pérdida persistente de líquido de irrigación residual durante el día y hacer que esta opción no sea útil, en particular en personas con síndrome de defecación obstruida que pueden tener una evacuación incompleta de cualquier contenido rectal. En consecuencia, el mejor momento para realizar la irrigación es típicamente por la noche, lo que permite que cualquier líquido residual se elimine a la mañana siguiente antes de salir de casa. Las complicaciones como el desequilibrio electrolítico y la perforación son poco frecuentes. El efecto de la irrigación transanal varía considerablemente. Algunas personas experimentan un control completo de la incontinencia y otras informan poco o ningún beneficio. [41] Se ha sugerido que, si es apropiado, se les ofrezca a las personas la irrigación anal retrógrada en el hogar. [8]
La biorretroalimentación (el uso de equipos para registrar o amplificar y luego retransmitir las actividades del cuerpo) es un tratamiento comúnmente utilizado e investigado, pero sus beneficios son inciertos. [42] La terapia de biorretroalimentación varía en la forma en que se administra, pero se desconoce si un tipo tiene beneficios sobre otro. [42]
El papel de los ejercicios del suelo pélvico y del esfínter anal en la incontinencia urinaria no está bien determinado. Si bien puede haber algunos beneficios, parecen menos útiles que los estimuladores del nervio sacro implantados. Estos ejercicios tienen como objetivo aumentar la fuerza de los músculos del suelo pélvico (principalmente el elevador del ano). Los esfínteres anales no son técnicamente parte del grupo de músculos del suelo pélvico, pero el EAS es un músculo voluntario y estriado que, por lo tanto, se puede fortalecer de manera similar. No se ha establecido si los ejercicios del suelo pélvico se pueden distinguir de los ejercicios del esfínter anal en la práctica por las personas que los realizan. Este tipo de ejercicio se utiliza más comúnmente para tratar la incontinencia urinaria, para la cual existe una base de evidencia sólida de su eficacia. Se utilizan con menos frecuencia en la incontinencia urinaria. El efecto de los ejercicios del esfínter anal se indica de diversas formas como un aumento de la fuerza, la velocidad o la resistencia de la contracción voluntaria (EAS). [42]
La estimulación eléctrica también se puede aplicar a los esfínteres anales y a los músculos del suelo pélvico, induciendo la contracción muscular sin ejercicios tradicionales (similar a la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea , TENS). La evidencia que respalda su uso es limitada y cualquier beneficio es tentativo. [43] A la luz de lo anterior, la estimulación eléctrica intraanal (usando una sonda anal como electrodo) parece ser más eficaz que la intravaginal (usando una sonda vaginal como electrodo). [43] En raras ocasiones, pueden ocurrir reacciones cutáneas en el lugar donde se colocan los electrodos, pero estos problemas generalmente se resuelven cuando se detiene la estimulación. La estimulación del nervio sacro implantada quirúrgicamente puede ser más eficaz que los ejercicios, y la estimulación eléctrica y la biorretroalimentación pueden ser más eficaces que los ejercicios o la estimulación eléctrica por sí mismos. [42] La TENS también se utiliza a veces para tratar la FI mediante la estimulación transcutánea del nervio tibial . [44]
En una minoría de personas, los tapones anales pueden ser útiles como terapia independiente o en combinación con otros tratamientos. [45] Los tapones anales (a veces llamados tampones) tienen como objetivo bloquear la pérdida involuntaria de material fecal y varían en diseño y composición. [8] Se informó que los tapones de poliuretano funcionan mejor que los hechos de alcohol polivinílico. [45] Es menos probable que los tapones ayuden a quienes tienen movimientos intestinales frecuentes, [2] y muchos los encuentran difíciles de tolerar. [45]
En las mujeres, se ha aprobado el uso en Estados Unidos de un dispositivo que funciona como un balón inflable en la vagina. [46]
La cirugía puede llevarse a cabo si las medidas conservadoras por sí solas no son suficientes para controlar la incontinencia. Hay muchas opciones quirúrgicas, y su efectividad relativa es debatida debido a la falta de evidencia de buena calidad. El régimen de tratamiento óptimo puede ser tanto tratamientos quirúrgicos como no quirúrgicos. [47] Las opciones quirúrgicas pueden considerarse en cuatro categorías: restauración y mejora de la función del esfínter residual (esfinteroplastia, estimulación del nervio sacro, estimulación del nervio tibial, corrección de la deformidad anorrectal), reemplazo/imitación del esfínter o su función (envolvimiento anal, procedimiento SECCA , graciloplastia no dinámica, agentes de relleno perianales inyectables y agentes de relleno implantables ), reemplazo dinámico del esfínter (esfínter intestinal artificial, graciloplastia dinámica), enema de continencia anterógrado ( procedimiento de Malone ) y finalmente desviación fecal (p. ej., colostomía). [1] Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento quirúrgico. Los defectos aislados del esfínter (EAI/EAE) pueden tratarse inicialmente con esfinteroplastia y, si esta falla, se puede evaluar a la persona para la estimulación del nervio sacro. Los déficits funcionales del EAE y/o del EAI (es decir, cuando no hay defecto estructural, o solo un defecto estructural limitado del EAE, o con incontinencia neurogénica) pueden evaluarse para la estimulación del nervio sacro. Si esto falla, puede estar indicado un neoesfínter con graciloplastia dinámica o un esfínter anal artificial. Los defectos musculares y/o neurales sustanciales pueden tratarse inicialmente con neoesfínter. [10]
Se cree que la IF es muy común, [1] pero no se informa lo suficiente debido a la vergüenza. Un estudio informó una prevalencia del 2,2% en la población general. [2] Afecta a personas de todas las edades, pero es más común en adultos mayores (pero no debe considerarse una parte normal del envejecimiento). [48] Las mujeres tienen más probabilidades de desarrollarla que los hombres (el 63% de las personas con IF mayores de 30 años pueden ser mujeres). [1] En 2014, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud informó que uno de cada seis adultos mayores en los EE. UU. que vivían en sus propias casas o apartamentos tenía IF. Los hombres y las mujeres se vieron igualmente afectados. [49] Entre el 45 y el 50% de las personas con IF tienen discapacidades físicas y/o mentales graves. [1] Las personas con demencia tienen cuatro veces más probabilidades de tener incontinencia fecal en comparación con personas de edades similares. [50] [51]
Los factores de riesgo incluyen la edad, el sexo femenino, la incontinencia urinaria, antecedentes de parto vaginal (parto sin cesárea ), obesidad, [30] cirugía anorrectal previa, mala salud general y limitaciones físicas. La incontinencia urinaria y fecal combinada a veces se denomina incontinencia doble y es más probable que esté presente en aquellas personas con incontinencia urinaria. [52]
Tradicionalmente, se pensaba que la IF era una complicación insignificante de la cirugía, pero ahora se sabe que una variedad de procedimientos diferentes se asocian con esta posible complicación, y a veces en niveles altos. Los ejemplos son la esfinterotomía interna de la línea media (riesgo del 8%), la esfinterotomía interna lateral, la fistulectomía , la fistulotomía (18-52%), la hemorroidectomía (33%), la reconstrucción del reservorio ileoanal , la resección anterior inferior, la colectomía abdominal total, la ureterosigmoidostomía , [30] y la dilatación anal (procedimiento de Lord, 0-50%). [53] Algunos autores consideran que el trauma obstétrico es la causa más común. [54]
Aunque la primera mención de la incontinencia urinaria aparece en el año 1500 a. C. en el Papiro de Ebers , se desconoce la primera mención de la incontinencia urinaria en un contexto médico. [55] Durante muchos siglos, la irrigación colónica fue el único tratamiento disponible. La creación de estomas se describió en el año 1776 d. C., la incontinencia urinaria asociada al prolapso rectal en el año 1873 d. C. y la reparación del esfínter anterior en el año 1875 d. C. A mediados del siglo XX, se desarrollaron varias operaciones para casos en los que los esfínteres estaban intactos pero debilitados. [56] Se idearon transposiciones musculares utilizando el glúteo mayor o el grácil, pero no se utilizaron ampliamente hasta más tarde. Se demostró que la esfinteroplastia de extremo a extremo tenía una alta tasa de fracaso en 1940. En 1971 d. C., Parks y McPartlin describieron por primera vez un procedimiento de esfinteroplastia superpuesta. En 1974 se introdujo por primera vez la biorretroalimentación. [57] En 1975, Parks describe la reparación postanal, una técnica para reforzar el suelo pélvico y la ecografía endoanal para tratar casos idiopáticos. En 1991 se inventó la ecografía endoanal, que comenzó a demostrar el alto número de desgarros ocultos del esfínter después de partos vaginales. En 1994, el uso de una bobina endoanal durante la resonancia magnética pélvica muestra un mayor detalle del canal anal que antes. Durante los últimos 20 años, se han ideado la graciliplastia dinámica, la estimulación del nervio sacro, los agentes inyectables de relleno perianal y la ablación por radiofrecuencia, principalmente debido a las tasas de éxito relativamente bajas y la alta morbilidad asociada con los procedimientos anteriores. [56]
Las personas que presentan este síntoma son frecuentemente ridiculizadas y excluidas en público. Se ha descrito como una de las afecciones psicológica y socialmente más debilitantes en un individuo por lo demás sano. En las personas mayores, es una de las razones más comunes de ingreso en una residencia de ancianos. Las personas que desarrollan IF a una edad más temprana tienen menos probabilidades de casarse y conseguir empleo. A menudo, las personas hacen todo lo posible por mantener su condición en secreto. Se ha denominado "la aflicción silenciosa", ya que muchos no hablan del problema con su familia cercana, empleadores o médicos. Pueden ser objeto de chismes, hostilidad y otras formas de exclusión social. [58] [59] [60] El costo económico no ha recibido mucha atención.
En los Países Bajos, un estudio de 2004 estimó que los costos totales de los pacientes con incontinencia fecal eran de 2169 euros por paciente y año. Más de la mitad de esa cantidad correspondía a pérdida de productividad en el trabajo. [61]
En los EE.UU., el coste medio de por vida (tratamiento y seguimiento) fue de 17.166 dólares por persona en 1996. El coste hospitalario medio de una esfinteroplastia fue de 8.555 dólares por procedimiento. En general, en los EE.UU., los costes totales asociados a la cirugía aumentaron de 34 millones de dólares en 1998 a 57,5 millones de dólares en 2003. Se ha demostrado que la estimulación del nervio sacro , la graciloplastia dinámica y la colostomía son rentables. [62]
Algunos insultos en Japón se relacionan con la incontinencia, como kusotare/kusottare y shikkotare , que significan colgador/escaper/exudador de mierda y exudador/exudador de orina respectivamente, aunque estos no han sido de uso común desde la década de 1980. [63]
El caso Hiltibran et al v. Levy et al en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Oeste de Missouri dio lugar a que ese tribunal emitiera una orden en 2011. Esa orden exige que el estado de Missouri entregue bragas para incontinencia financiadas por Medicaid a adultos que estarían internados sin ellas. [64] [65] [66]
Se han implantado con éxito en ratones esfínteres anales diseñados a partir de células madre . Se desarrollaron nuevos vasos sanguíneos y el tejido mostró una contracción y relajación normales. En el futuro, estos métodos pueden convertirse en parte del tratamiento de la incontinencia urinaria, reemplazando la necesidad de dispositivos implantados de alta morbilidad, como el esfínter intestinal artificial. [67]
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