El nervio pudendo es el nervio principal del perineo . [1] : 274 Es un nervio mixto (motor y sensorial) y también transmite fibras autónomas simpáticas . Transporta la sensación de los genitales externos de ambos sexos y la piel alrededor del ano y el perineo, así como la inervación motora de varios músculos pélvicos, incluido el esfínter uretral externo masculino o femenino y el esfínter anal externo .
Si se daña, más comúnmente durante el parto, puede producirse pérdida de sensibilidad o incontinencia fecal . El nervio puede anestesiarse temporalmente, lo que se denomina anestesia pudenda o bloqueo pudendo.
El canal pudendo que transporta el nervio pudendo también se conoce con el término epónimo "canal de Alcock", en honor a Benjamin Alcock , un anatomista irlandés que documentó el canal en 1836.
El nervio pudendo está emparejado, lo que significa que hay dos nervios, uno en el lado izquierdo y otro en el lado derecho del cuerpo. Cada uno se forma cuando tres raíces convergen inmediatamente sobre el borde superior del ligamento sacrotuberoso y el músculo coccígeo . [2] Las tres raíces se convierten en dos cordones cuando la raíz media e inferior se unen para formar el cordón inferior, y estos a su vez se unen para formar el nervio pudendo propiamente dicho, justo proximal al ligamento sacroespinoso . [3] Las tres raíces se derivan de las ramas ventrales de los nervios espinales sacros segundo, tercero y cuarto , y la contribución principal proviene del cuarto. [2] [4] : 215 [5] : 157
El nervio pudendo pasa entre el músculo piriforme y el músculo coccígeo (isquiococcígeo) y sale de la pelvis a través de la parte inferior del agujero ciático mayor . [2] Cruza la parte lateral del ligamento sacroespinoso y vuelve a entrar en la pelvis a través del agujero ciático menor . Después de volver a entrar en la pelvis, acompaña a la arteria pudenda interna y a la vena pudenda interna hacia arriba y hacia adelante a lo largo de la pared lateral de la fosa isquiorrectal , estando contenida en una vaina de la fascia obturadora denominada canal pudendo , junto con los vasos sanguíneos pudendos internos. [6] : 8
Dentro del canal pudendo, el nervio se divide en ramas, dando primero el nervio rectal inferior , luego el nervio perineal , antes de continuar como nervio dorsal del pene (en los hombres) o nervio dorsal del clítoris (en las mujeres). [6] : 34
El nervio es una rama importante del plexo sacro , [7] : 950 con fibras que se originan en el núcleo de Onuf en la región sacra de la médula espinal . [3]
El nervio pudendo puede variar en sus orígenes. Por ejemplo, el nervio pudendo en realidad puede originarse en el nervio ciático . [8] En consecuencia, el daño al nervio ciático también puede afectar al nervio pudendo. A veces, las ramas dorsales del primer nervio sacro aportan fibras al nervio pudendo y, aún más raramente, al S5 . [3]
El nervio pudendo tiene funciones tanto motoras (control de los músculos) como sensoriales. También transporta fibras autónomas simpáticas (pero no fibras parasimpáticas ). [9] [10] : 1738
El nervio pudendo proporciona sensación al pene en los hombres y al clítoris en las mujeres, que viaja a través de las ramas tanto del nervio dorsal del pene como del nervio dorsal del clítoris . [11] : 422 El escroto posterior en los hombres y los labios mayores en las mujeres también reciben irrigación a través de los nervios escrotales posteriores (en los hombres) o los nervios labiales posteriores (en las mujeres). El nervio pudendo es uno de varios nervios que suministran sensación a estas áreas. [12] Las ramas también proporcionan sensación al canal anal . [6] : 8 Al proporcionar sensación al pene y al clítoris, el nervio pudendo es responsable del componente aferente de la erección del pene y del clítoris . [13] : 147
Las ramas inervan los músculos del perineo y del suelo pélvico ; a saber, los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso respectivamente [12] , el músculo elevador del ano (incluido el iliococcígeo , pubococcígeo , puborrectal y pubovaginal en mujeres o puboprostático en hombres) [11] : 422 [14] el esfínter anal externo (a través del rama anal inferior), [6] : 7 y esfínter uretral externo masculino o femenino . [11] : 424–425
Como funciona para inervar el esfínter uretral externo, es responsable del tono del esfínter mediado por la liberación de acetilcolina . Esto significa que durante los períodos de mayor liberación de acetilcolina, el músculo esquelético en el esfínter uretral externo se contrae, provocando retención urinaria. Mientras que en períodos de disminución de la liberación de acetilcolina, el músculo esquelético del esfínter uretral externo se relaja, permitiendo que se produzca la vaciamiento de la vejiga. [15] (A diferencia del músculo del esfínter interno, el esfínter externo está hecho de músculo esquelético, por lo tanto, está bajo el control voluntario del sistema nervioso somático ).
También es responsable de la eyaculación . [dieciséis]
Un bloqueo del nervio pudendo , también conocido como bloqueo del nervio en silla de montar , es una técnica de anestesia local utilizada en un procedimiento obstétrico para anestesiar el perineo durante el trabajo de parto . [17] En este procedimiento, se inyecta un agente anestésico como la lidocaína a través de la pared interna de la vagina alrededor del nervio pudendo. [18] La pérdida anormal de sensación en la misma región que un síntoma médico también se denomina a veces anestesia en silla de montar .
El nervio pudendo puede comprimirse o estirarse, lo que provoca una neuropatía temporal o permanente . La lesión del nervio pudendo se manifiesta más como problemas sensoriales (dolor o alteración/pérdida de sensación) que como pérdida de control muscular. [9] Puede ocurrir una lesión nerviosa irreversible cuando los nervios se estiran un 12% o más de su longitud normal. [6] : 655 Si el suelo pélvico está demasiado estirado, de forma aguda (por ejemplo, parto prolongado o difícil) o crónica (por ejemplo, esfuerzo crónico durante la defecación causado por el estreñimiento ), el nervio pudendo es vulnerable a la neuropatía inducida por el estiramiento. [6] : 655 Después de repetidas tracciones del nervio pudendo, este comienza a ser reemplazado por tejido fibroso con la consiguiente pérdida de función. [19] El atrapamiento del nervio pudendo , también conocido como síndrome del canal de Alcock , es muy raro y está asociado con el ciclismo profesional . [20] Las enfermedades sistémicas como la diabetes y la esclerosis múltiple pueden dañar el nervio pudendo mediante desmielinización u otros mecanismos. [6] : 37 Un tumor pélvico (sobre todo un teratoma sacrococcígeo grande ) o una cirugía para extirpar el tumor también pueden causar daño permanente. [21]
La neuropatía unilateral del nervio pudendo causa de manera inconsistente incontinencia fecal en algunos, pero no en otros. Esto se debe a que en algunos individuos se produce una inervación cruzada del esfínter anal externo. [6] : 34 Existe una superposición significativa de la inervación del esfínter anal externo procedente de los nervios pudendos de ambos lados. [19] Esto permite la reinervación parcial desde el lado opuesto después de una lesión nerviosa. [19]
El nervio pudendo es difícil de visualizar en imágenes de TC o RM de rutina ; sin embargo, bajo guía de TC, se puede colocar una aguja adyacente al haz neurovascular pudendo . La columna isquiática , una estructura fácilmente identificable en la TC , se utiliza como nivel de inyección. Se avanza una aguja espinal a través de los músculos de los glúteos y se avanza dentro de varios milímetros de la columna isquiática. Luego se inyecta contraste (tinte de rayos X), lo que resalta el nervio en el canal y permite confirmar la colocación correcta de la aguja. Luego se puede inyectar cortisona y anestésico local en el nervio para confirmar y también tratar el dolor crónico de los genitales externos (conocido como vulvodinia en las mujeres), el dolor pélvico y anorrectal. [22] [23]
Se puede cuantificar el tiempo que tarda un músculo inervado por el nervio pudendo en contraerse en respuesta a un estímulo eléctrico aplicado a las fibras sensoriales y motoras. El aumento del tiempo de conducción (latencia motora terminal) significa daño al nervio. [24] : 46 2 electrodos de estimulación y 2 electrodos de medición se montan en el dedo enguantado del examinador ("electrodo de San Marcos"). [24] : 46
El término pudendo proviene del latín pudenda , que significa genitales externos, derivado de pudendum , que significa "partes de las que avergonzarse". [25] El canal pudendo también se conoce con el término epónimo "canal de Alcock", en honor a Benjamin Alcock , un anatomista irlandés que documentó el canal en 1836. Alcock documentó la existencia del canal y el nervio pudendo en una contribución sobre las arterias ilíacas en Robert "La ciclopedia de anatomía y fisiología" de Bentley Todd . [26]
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