El atrapamiento del nervio pudendo ( PNE ), también conocido como síndrome del canal de Alcock , [1] [2] es una fuente poco común [1] [3] [4] de dolor crónico en el que el nervio pudendo (ubicado en la pelvis ) queda atrapado o comprimido en el canal de Alcock . Hay varios tipos diferentes de PNE según el sitio de atrapamiento anatómicamente (ver Anatomía). [5] El dolor es posicional y empeora al sentarse. Otros síntomas incluyen entumecimiento genital, incontinencia fecal e incontinencia urinaria.
El término neuralgia del pudendo ( NP ) se utiliza a menudo indistintamente con el de "atrapamiento del nervio pudendo". Esta afección puede afectar en gran medida la calidad de vida de una persona. La neuralgia del pudendo puede ser causada por muchos factores, entre ellos la inflamación, el ciclismo extremo y puede ser una "afección secundaria al parto". [6] Un estudio de revisión de 2009 encontró que "la prevalencia de la NP es desconocida y parece ser un evento raro" y que "no hay evidencia que respalde la equiparación de la presencia de este síndrome con un diagnóstico de atrapamiento del nervio pudendo", lo que significa que podría ser posible tener todos los síntomas del atrapamiento del nervio pudendo (también conocido como neuralgia del pudendo) según los criterios especificados en Nantes en 2006, sin tener un nervio pudendo atrapado. [7]
Un estudio de 2015 sobre 13 cadáveres femeninos normales encontró que el nervio pudendo estaba unido o fijado al ligamento sacroespinoso (por lo tanto, "atrapado") en todos los cadáveres estudiados, lo que sugiere que el diagnóstico de atrapamiento del nervio pudendo puede estar sobreestimado. [8]
No existen signos clínicos específicos ni resultados de pruebas complementarias para esta afección. [9]
Puede producirse entumecimiento genitoanal e incontinencia fecal o urinaria . [10] [11] [12] Las personas también pueden experimentar un dolor ardiente en las áreas perianal o genital. [13]
En los ciclistas competitivos masculinos, a menudo se lo denomina "síndrome del ciclista", [4] en el que los ciclistas rara vez desarrollan entumecimiento recurrente del pene y el escroto después de un ciclismo prolongado, o una sensación alterada de eyaculación , con alteración de la micción (orinar) y reducción de la conciencia de la defecación . [14] [15] Los síndromes de atrapamiento de nervios, que se presentan como entumecimiento de los genitales, se encuentran entre los problemas urogenitales asociados al ciclismo más comunes. [16]
El dolor, si está presente, es posicional y generalmente se produce al sentarse y se alivia al ponerse de pie, acostarse o sentarse en el asiento del inodoro. [17] Si el dolor perineal es posicional (cambia con la posición de la persona, por ejemplo, sentada o de pie), esto sugiere un síndrome del túnel. [18] El anestesiólogo John S. McDonald de la UCLA informa que el dolor al sentarse que se alivia al ponerse de pie o sentarse en el asiento del inodoro es el parámetro de diagnóstico más confiable. [19]
Un estudio de revisión sistemática encontró que la PN puede estar implicada en varias disfunciones sexuales, como el trastorno de excitación genital persistente (PGAD), la disfunción eréctil , la eyaculación precoz y la vestibulodinia . [20] Además, otra revisión que analizó la disfunción sexual relacionada con el ciclismo sugirió que el ciclismo puede causar disfunción sexual indirectamente al alterar el aspecto de señalización de testosterona del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal del cuerpo. [21]
El nervio pudendo transporta axones motores y sensoriales . Proviene de los nervios espinales S2-S4 del plexo sacro . [22] [23] El nervio progresa a través de los músculos piriforme y coccígeo y sale de la pelvis pasando por el agujero ciático mayor . [22] El nervio pudendo luego vuelve a entrar en la cavidad pélvica pasando por el agujero ciático menor . Después de volver a entrar en la pelvis, se divide en tres ramas conocidas como el nervio rectal inferior , el nervio perineal y el nervio sensorial dorsal del pene o clítoris . [22] Estos tres nervios también se conocen como ramas terminales y son más susceptibles a lesiones debido a sus ubicaciones.
También hay cuatro niveles de compresión del nervio pudendo: atrapamiento debajo del músculo piriforme, atrapamiento que ocurre entre el ligamento sacroespinoso y el ligamento sacrotuberoso (causa más común), atrapamiento en el canal de Alcock y atrapamiento de las ramas terminales. [22] Aunque no ha habido evidencia de una conexión funcional directa entre el nervio pudendo y el ligamento sacrotuberoso, muchos estudios clínicos han señalado al ligamento sacrotuberoso como una causa potencial de PNE. [24] Alrededor del nivel isquiático de la columna , el nervio pudendo corre entre el ligamento sacrotuberoso y el ligamento sacroespinoso (posterior y anteriormente, respectivamente), dando lugar a una posible compresión del nervio pudendo. [13]
Se dice que la PNE es causada por cicatrices quirúrgicas genitoanales y accidentes en la región pélvica, traumatismos en la pelvis, embarazo , parto, ciclismo y anomalías anatómicas. [25] El parto vaginal puede provocar daño al nervio pudendo por el estiramiento durante el parto y la probabilidad aumenta cuando se dan a luz bebés más grandes que el promedio. Como el nervio pudendo se encuentra en la región pélvica, los procedimientos quirúrgicos que involucran esta área, como una cesárea , pueden causar lesiones en el nervio. [23]
La PNE puede presentarse en ciclistas, probablemente debido tanto a la compresión como al estiramiento del nervio pudendo durante un tiempo prolongado. [26] El ciclismo pesado y prolongado , especialmente si se utiliza un asiento de bicicleta con una forma inadecuada o una posición incorrecta, puede eventualmente engrosar los ligamentos sacrotuberosos y/o sacroespinosos y atrapar el nervio entre ellos, lo que resulta en PNE.
Las anomalías anatómicas pueden provocar PNE debido a que el nervio pudendo se fusiona con diferentes partes de la anatomía o queda atrapado entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso .
La presión prolongada sobre el nervio pudendo y las lesiones por tracción crónica interrumpen la microvasculatura normal del nervio pudendo, lo que desencadena una cascada de cambios fisiológicos. La secuencia de cambios fisiológicos es una ruptura de la barrera hematoencefálica, seguida de edema y cambios en el tejido conectivo, seguidos de desmielinización difusa y, finalmente, degeneración walleriana . En la forma aguda, un bloqueo metabólico por un suministro sanguíneo deficiente interrumpirá la función normal del nervio pudendo. En la forma crónica, las lesiones por neuropraxia y axonmetesis ( Sunderland tipo 1 y 2) crearán síntomas positivos (p. ej., dolor y parestesias) y síntomas negativos (pérdida de sensibilidad). [27] [28] [29]
Labat et al. afirman que “no existen signos clínicos específicos ni resultados de pruebas complementarias de esta enfermedad”. [9] Kaur et al. confirman que no existen hallazgos radiológicos específicos y consistentes en pacientes con ENP. [22]
Las pruebas diagnósticas que se pueden realizar para sugerir PNE son:
Los diagnósticos se realizan mediante pruebas neurofisiológicas en lugar de imágenes. Sin embargo, la resonancia magnética y la tomografía computarizada pueden utilizarse para descartar otros diagnósticos. [22]
De manera similar al signo de Tinel, la palpación digital de la espina ciática puede producir dolor. Por el contrario, las personas pueden notar un alivio temporal con un bloqueo diagnóstico del nervio pudendo (ver Inyecciones), generalmente infiltrado cerca de la espina ciática . [9] Es importante señalar que la duración del alivio del dolor del bloqueo del nervio pudendo varía según la persona. [31]
Los estudios de imagen mediante neurografía por resonancia magnética pueden ser útiles. En personas con atrapamiento unilateral del nervio pudendo en el canal de Alcock , es típico observar hinchazón asimétrica e hiperintensidad que afecta el paquete neurovascular del nervio pudendo. [32]
El atrapamiento del nervio pudendo es difícil de diagnosticar y no existen exámenes específicos que puedan confirmar claramente el diagnóstico. Un grupo multidisciplinario en Nantes, Francia, desarrolló un conjunto de criterios de diagnóstico (los "Criterios de Nantes") para servir como guía a los médicos en el diagnóstico de la PNE. [33] Consiste en inclusiones, exclusiones y características complementarias del síndrome. [22] Algunas fuentes desaconsejan el uso de esta guía debido a errores encontrados en los criterios. [ cita requerida ]
Los criterios de inclusión son: [22]
Los criterios de exclusión son: [22]
Los criterios complementarios son: [22]
Una revisión sistemática realizada por Indraccolo et al. analizó la PN debida a atrapamiento del nervio pudendo y la PN sin atrapamiento del nervio pudendo en mujeres con dolor pélvico-perianal crónico. La revisión clasificó los criterios de Nantes como el estándar de oro para diagnosticar la PN secundaria a PNE. [34] Debido a esto, los autores de la revisión sistemática sugieren además que los criterios pueden ser útiles para evaluar la eficacia y efectividad de los tratamientos de atrapamiento del nervio pudendo a los que las personas pueden someterse.
El diagnóstico diferencial debe considerar las afecciones mucho más comunes, como la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico y la cistitis intersticial . [17] Otras causas de síntomas similares de atrapamiento del nervio pudendo incluyen la compresión de un tumor, la prostatitis en hombres, las enfermedades uterinas en mujeres, el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), las infecciones superficiales de la piel y otras neuropatías que comparten la misma región que el nervio pudendo. [22]
Los tratamientos incluyen modificaciones de conducta, fisioterapia, analgésicos y otros medicamentos, bloqueo del nervio pudendo y descompresión nerviosa quirúrgica. [7] Una forma más nueva de tratamiento es la radiofrecuencia pulsada . [35] La mayoría de los tratamientos médicos están destinados al alivio sintomático, como el dolor. Si los síntomas no se controlan mediante este estándar de atención, se considera la cirugía. [10]
Se trata de una forma de autotratamiento para mantener la presión sobre el nervio pudendo. Implica evitar cualquier actividad que pueda aumentar el dolor en la zona pélvica. [22] Se puede utilizar un cojín de asiento con la zona central eliminada para proporcionar alivio y evitar más dolor. [30] Una revisión sistemática de 2021 sobre estrategias preventivas y terapéuticas descubrió que los ciclistas que toman precauciones para mantener una postura adecuada pueden prevenir el desarrollo de un trastorno más grave. [36] También se sugiere que el uso de un asiento más ancho al andar en bicicleta podría prevenir el daño al nervio, pero se necesitan más pruebas para demostrar un beneficio a largo plazo. [26]
Se pueden utilizar varios dispositivos ergonómicos para permitir que una persona se siente mientras ayuda a aliviar la presión del nervio. Algunas recomendaciones para disminuir la compresión del nervio mientras se monta en bicicleta incluyen tener un asiento blando y ancho en posición horizontal y ajustar la altura del manillar a un nivel inferior al del asiento. [36] También hay asientos de bicicleta diseñados para prevenir la compresión del nervio pudendo, estos asientos suelen tener un canal estrecho en el medio. Además, otras recomendaciones incluyen usar pantalones cortos de bicicleta acolchados, pararse sobre los pedales periódicamente, cambiar a marchas más altas y tomar descansos frecuentes. [36] Para sentarse en superficies duras, se puede utilizar un cojín o un cojín para el cóccix para aliviar la presión de los nervios.
La movilización de los nervios y músculos de la región pélvica es una forma propuesta de tratar los síntomas asociados con un atrapamiento nervioso. Un ejemplo de esto es la movilización neural. El objetivo de la movilización neural es restaurar la funcionalidad del nervio y los músculos a través de una variedad de ejercicios que involucran las extremidades inferiores. Los ejercicios para apuntar específicamente al nervio pudendo se determinarían en función de la disposición anatómica del nervio. Es importante señalar que la evidencia es limitada para demostrar el apoyo a esta terapia. [37]
Otro posible tratamiento para los nervios atrapados en la región pélvica sería el estiramiento y los ejercicios de fortalecimiento. Un fisioterapeuta determinaría un plan de tratamiento para manipular específicamente el nervio pudendo a través de una variedad de estiramientos. También se pueden recomendar ejercicios de fortalecimiento para aliviar la presión excesiva causada por el atrapamiento, pero actualmente hay evidencia limitada que respalde esta opción de terapia. [37]
Existen numerosos tratamientos farmacéuticos para el dolor neuropático asociado con la neuralgia del pudendo. Los fármacos utilizados incluyen antiepilépticos (como la gabapentina [35] ), antidepresivos (como la amitriptilina [17] ) y palmitoiletanolamida [38] . A menudo se utiliza la polifarmacia teniendo en cuenta el historial de medicación y los efectos secundarios [30] .
Una forma de identificar y aliviar el dolor asociado con el nervio pudendo es un " bloqueo nervioso guiado por TC ". [39] Durante este procedimiento, " se inyectan un anestésico local de acción prolongada ( clorhidrato de bupivacaína ) y un corticosteroide (por ejemplo, metilprednisolona ) para proporcionar anestesia pudendo inmediata ". [17] Un bloqueo del nervio pudendo se puede insertar desde varias ubicaciones anatómicas diferentes, incluidas: transvaginal, transperitoneal y perirrectal. Una reducción del dolor después de esta inyección generalmente se siente rápidamente. El efecto secundario más común de un bloqueo del nervio pudendo es la irritación en el lugar de la inyección. [31] El alivio del dolor crónico se puede lograr a través de este procedimiento debido a la inflamación reducida de la medicación esteroide y la " necrosis grasa inducida por esteroides " que "puede reducir la inflamación en la región alrededor del nervio" para disminuir la tensión en el nervio pudendo. Este tratamiento puede aliviar los síntomas hasta en el 73% de las personas. [17] El tratamiento del atrapamiento del nervio pudendo mediante bloqueo nervioso no suele prescribirse debido a las "molestias asociadas con las inyecciones locales, así como al riesgo de lesionar estructuras críticas". [31]
Esta técnica puede utilizarse en lugar de inyecciones perineurales en el nervio pudendo. [30] En los últimos años, la radiofrecuencia pulsada (PRF) se está volviendo más común para el manejo del dolor crónico y ha demostrado tener beneficios a largo plazo y una baja incidencia de problemas. [40] La radiofrecuencia pulsada también ha tenido éxito en el tratamiento de un caso refractario de neuralgia del pudendo, pero se necesita investigación adicional para estudiar la efectividad de la radiofrecuencia pulsada en el tratamiento del atrapamiento del nervio pudendo. [35] Se descubrió que la estimulación del nervio pudendo (PNS) reducía significativamente los niveles de dolor subjetivo en personas con neuralgia del pudendo. La mayoría de las personas que se sometieron a PNS informaron un alivio del dolor "significativo" o "notable" a las 2 semanas después del tratamiento. [41]
La cirugía de descompresión es un "último recurso", según los cirujanos que realizan la operación. [18] Es muy controvertida.
Según los partidarios de la teoría de la PNE, la cirugía está indicada cuando los síntomas son graves después de agotar todas las demás formas de tratamiento. La cirugía también es otra opción para confirmar el diagnóstico de atrapamiento del nervio pudendo. [30]
La cirugía la realizan unos pocos cirujanos en un número limitado de países. La validez de la cirugía de descompresión como tratamiento y la existencia de atrapamiento como causa del dolor pélvico son muy controvertidas. [42] [43] Aunque algunos médicos prescriben la cirugía de descompresión, la mayoría no lo hace.
Existen varios abordajes diferentes para realizar una cirugía de descompresión del nervio pudendo. Las diferentes áreas de acceso incluyen: transglúteo superior, retrociático superior, retrociático inferior, transglúteo medial, transglúteo inferior y entrada transisquial. [5] La entrada transglútea implica "neurólisis del PN en el canal infrapiriforme y transección del ligamento sacroespinal". Otro punto de entrada, que se describe como una "vía paraanal perineal", "sigue el nervio rectal inferior hasta el canal de Alcock". [10]
Si se descubre daño en los nervios, se pueden considerar otras opciones quirúrgicas como una " neurectomía " o una " neuromodulación ". [10]
La neuralgia del pudendo se describió por primera vez en ciclistas en 1987. [44]