La incontinencia fecal ( IF ), o en algunas formas, encopresis , es la falta de control sobre la defecación , que conduce a la pérdida involuntaria del contenido intestinal, tanto de elementos líquidos de las heces como de mocos o heces sólidas . Cuando esta pérdida incluye flatos (gases), se habla de incontinencia anal . La FI es un signo o síntoma , no un diagnóstico . La incontinencia puede deberse a diferentes causas y puede ocurrir con estreñimiento o diarrea . La continencia se mantiene mediante varios factores interrelacionados, incluido el mecanismo de muestreo anal , y la incontinencia generalmente resulta de una deficiencia de múltiples mecanismos. Se cree que las causas más comunes son daños inmediatos o retardados durante el parto , complicaciones de una cirugía anorrectal previa (especialmente que involucran los esfínteres anales o las almohadillas vasculares hemorroidales), alteraciones de los hábitos intestinales (p. ej., causadas por el síndrome del intestino irritable , enfermedad de Crohn , colitis ulcerosa , intolerancia alimentaria o estreñimiento con incontinencia por rebosamiento). [1] Se estima que el 2,2% de los adultos que viven en comunidades se ven afectados. [2] Sin embargo, las cifras de prevalencia reportadas varían. Se ha informado de una prevalencia del 8,39% entre los adultos estadounidenses no institucionalizados entre 2005 y 2010, y entre los ancianos institucionalizados las cifras se acercan al 50%. [3] [4]
La incontinencia fecal tiene tres consecuencias principales: reacciones locales de la piel perianal y del tracto urinario, incluyendo maceración (ablandamiento y blanqueamiento de la piel debido a la humedad continua), infecciones del tracto urinario o úlceras de decúbito (llagas por presión); [1] un gasto financiero para los individuos (debido al costo de los medicamentos y productos para la incontinencia, y la pérdida de productividad), los empleadores (días libres) y las aseguradoras médicas y la sociedad en general ( costos de atención médica , desempleo ); [1] y una disminución asociada en la calidad de vida . [5] A menudo hay una autoestima reducida, vergüenza, humillación, depresión , una necesidad de organizar la vida en torno a un fácil acceso a un baño y evitar actividades placenteras. [1] FI es un ejemplo de una condición médica estigmatizada , que crea barreras para una gestión exitosa y empeora el problema. [6] Las personas pueden sentirse demasiado avergonzadas para buscar ayuda médica e intentar autocontrolar el síntoma en secreto de los demás.
La FI es una de las afecciones más debilitantes psicológica y socialmente en un individuo por lo demás sano y, en general, es tratable. [2] Más del 50% de los pacientes gravemente enfermos hospitalizados calificaron la incontinencia vesical o fecal como "peor que la muerte". [7] El tratamiento se puede lograr mediante una combinación individualizada de medidas dietéticas, farmacológicas y quirúrgicas. Los profesionales de la salud a menudo están mal informados sobre las opciones de tratamiento [2] y es posible que no reconozcan el efecto de la FI. [5]
La IF afecta prácticamente todos los aspectos de la vida de las personas, disminuyendo en gran medida la salud física y mental y afectando la vida personal, social y profesional. Los efectos emocionales pueden incluir estrés, miedo, ansiedad, agotamiento, miedo a la humillación pública, sentirse sucio, mala imagen corporal, reducción del deseo sexual, ira, humillación, depresión, aislamiento, secretismo, frustración y vergüenza. Algunos pacientes se las arreglan controlando sus emociones o su comportamiento. Los síntomas físicos como irritación de la piel, dolor y olor también pueden afectar la calidad de vida. La actividad física, como ir de compras o hacer ejercicio, a menudo se ve afectada. Los viajes pueden verse afectados, lo que requerirá una planificación cuidadosa. El trabajo también se ve afectado para la mayoría. Las relaciones, las actividades sociales y la propia imagen también suelen verse afectadas. [8] Los síntomas pueden empeorar con el tiempo. [1]
La FI es un signo o síntoma, no un diagnóstico, [8] y representa una lista extensa de causas. Por lo general, es el resultado de una interacción compleja de varios factores coexistentes, muchos de los cuales pueden ser fáciles de corregir. [8] Hasta el 80% de las personas pueden tener más de una anomalía que contribuya. [9] Los déficits de componentes funcionales individuales del mecanismo de continencia se pueden compensar parcialmente durante un cierto período, hasta que los propios componentes de compensación fallen. Por ejemplo, la lesión obstétrica puede preceder su aparición en décadas, pero los cambios posmenopáusicos en la fuerza del tejido reducen a su vez la competencia de los mecanismos compensatorios. [1] [10] Se cree que los factores más comunes en el desarrollo son las lesiones obstétricas y las secuelas de la cirugía anorrectal, especialmente aquellas que involucran los esfínteres anales y las almohadillas vasculares hemorroidales. [1] La mayoría de las personas incontinentes mayores de 18 años se clasifican en uno de varios grupos: aquellas con anomalías anorrectales estructurales ( traumatismo del esfínter , degeneración del esfínter, fístula perianal , prolapso rectal), trastornos neurológicos ( esclerosis múltiple , lesión de la médula espinal , columna bífida , accidente cerebrovascular , etc.), estreñimiento/ carga fecal (presencia de una gran cantidad de heces en el recto con heces de cualquier consistencia), disfunción cognitiva y/o conductual ( demencia , problemas de aprendizaje ), diarrea, enfermedades inflamatorias del intestino (p. ej. colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), síndrome del intestino irritable, relacionados con discapacidad (personas frágiles, con malestar agudo o con discapacidad crónica / aguda ) y aquellos casos que son idiopáticos (de causa desconocida). [8] [11] También se sabe que la diabetes mellitus es una causa, pero el mecanismo de esta relación no se comprende bien. [12]
Las anomalías anorrectales y los defectos de la médula espinal pueden ser una causa en los niños. Por lo general, estos se detectan y se operan durante los primeros años de vida, pero la continencia suele ser imperfecta a partir de entonces. [2]
El funcionamiento del canal anal puede verse dañado, de forma traumática o atraumática. El tono de reposo del canal anal no es el único factor importante; Para la continencia se requiere tanto la longitud de la zona de alta presión como su traslación radial de la fuerza. Esto significa que incluso con una presión normal del canal anal, defectos focales como la deformidad en ojo de cerradura pueden ser la causa de síntomas importantes. La disfunción del esfínter anal externo (EAS) se asocia con un control voluntario deficiente, mientras que la disfunción del esfínter anal interno (IAS) se asocia con un ajuste deficiente del control fecal. [1] Las lesiones que interfieren mecánicamente o impiden el cierre completo del canal anal pueden causar heces líquidas o secreción rectal mucosa . Dichas lesiones incluyen almorranas (hemorroides inflamadas), fisuras anales , cáncer anal o fístulas. La lesión obstétrica puede desgarrar los esfínteres anales y algunas de estas lesiones pueden estar ocultas (no detectadas). El riesgo de lesión es mayor cuando el parto ha sido especialmente difícil o prolongado, cuando se utilizan fórceps , con mayor peso al nacer o cuando se realiza una episiotomía de la línea media. Sólo cuando hay una investigación postoperatoria de la FI, como una ecografía endoanal, se descubre la lesión. [2] La FI es una complicación de la cirugía que no se informa lo suficiente. El IAS se daña fácilmente con un retractor anal (especialmente el retractor anal de Park), lo que lleva a una reducción de la presión de reposo posoperatoriamente. Dado que las almohadillas vasculares hemorroidales contribuyen con el 15% del tono anal en reposo, las cirugías que involucran estas estructuras pueden afectar el estado de continencia. [2] La esfinterotomía interna parcial , la fistulotomía , el estiramiento anal (operación de Lord), la hemorroidectomía o los colgajos de avance transanal pueden conducir a una FI posoperatoria, siendo la suciedad mucho más común que la FI sólida. La "deformidad en ojo de cerradura" se refiere a cicatrices dentro del canal anal y es otra causa de fuga de moco e incontinencia menor. Este defecto también se describe como un surco en la pared del canal anal y puede ocurrir después de una fisurectomía o fistulotomía de la línea media posterior, o con defectos laterales del IAS. Las causas raras de lesión traumática de los esfínteres anales incluyen accidentes militares o de tráfico complicados con fracturas pélvicas , lesiones de la columna o laceraciones perineales , inserción de cuerpos extraños en el recto y abuso sexual . [2]Las afecciones no traumáticas que causan debilidad del esfínter anal incluyen esclerodermia , daño a los nervios pudendos y degeneración del IAS de causa desconocida. [5] La IF inducida por radiación puede afectar el canal anal y el recto, cuando se produce proctitis , formación de fístula anal y disminución de la función del esfínter interno y externo. [2] La irradiación puede ocurrir durante la radioterapia , por ejemplo, para el cáncer de próstata .
Muchas personas con FI tienen una debilidad generalizada del suelo pélvico , especialmente del puborrectal . [5] Un puborrectal debilitado conduce a un ensanchamiento del ángulo anorrectal y a una barrera deteriorada para las heces en el recto que ingresan al canal anal, y esto se asocia con incontinencia de sólidos. El descenso anormal del suelo pélvico también puede ser un signo de debilidad del suelo pélvico. El descenso anormal se manifiesta como síndrome del perineo descendente (descenso perineal >4 cm). [5] Este síndrome inicialmente produce estreñimiento y luego FI. El suelo pélvico está inervado por el nervio pudendo y las ramas S3 y S4 del plexo pélvico . En caso de esfuerzo recurrente, por ejemplo durante un parto difícil o estreñimiento prolongado, la lesión por estiramiento puede dañar los nervios que irrigan el elevador del ano . El nervio pudendo es especialmente vulnerable a daños irreversibles ( neuropatía pudenda inducida por estiramiento ), que puede ocurrir con un estiramiento del 12%. [2] Si los músculos del suelo pélvico pierden su inervación, dejan de contraerse y sus fibras musculares son reemplazadas con el tiempo por tejido fibroso, lo que se asocia con debilidad e incontinencia del suelo pélvico. El aumento de la latencia motora de la terminal del nervio pudendo puede indicar debilidad del suelo pélvico. Los diversos tipos de prolapso de órganos pélvicos (por ejemplo, prolapso rectal externo , prolapso de la mucosa e intususcepción rectal interna y síndrome de úlcera rectal solitaria ) también pueden causar defecación obstruida coexistente . [ cita necesaria ]
El recto debe tener un volumen suficiente para almacenar las heces hasta la defecación. Las paredes rectales deben ser "dóciles", es decir, capaces de distenderse hasta el punto de acomodar las heces. Se requiere sensación rectal para detectar la presencia, naturaleza y cantidad del contenido rectal. El recto también debe poder evacuar completamente su contenido. También debe haber una coordinación eficiente de la sensación rectal y la relajación del canal anal. [13] La capacidad de almacenamiento rectal (es decir, volumen rectal + distensibilidad rectal) puede verse afectada de las siguientes maneras. La cirugía que afecta al recto (p. ej. , resección anterior inferior , a menudo realizada para el cáncer colorrectal), la radioterapia dirigida al recto y la enfermedad inflamatoria intestinal pueden causar cicatrices, lo que puede provocar que las paredes del recto se vuelvan rígidas e inelásticas, lo que reduce la distensibilidad. La capacidad reducida de almacenamiento rectal puede provocar incontinencia urgente, en la que existe una necesidad urgente de defecar tan pronto como las heces ingresan al recto, donde normalmente las heces se almacenarían hasta que hubiera suficiente para distender las paredes rectales e iniciar el ciclo de defecación. Los tumores y las estenosis también pueden afectar la función del reservorio. Por el contrario, el aumento del volumen rectal ( megarrecto ) puede provocar carga fecal y desbordamiento del FI. La reducción de la sensación rectal puede ser un factor contribuyente. [ cita necesaria ] Si los nervios sensoriales están dañados, la detección de heces en el recto es opaca o ausente, y la persona no sentirá la necesidad de defecar hasta que sea demasiado tarde. La hiposensibilidad rectal puede manifestarse como estreñimiento, IF o ambos. Se informó que la hiposensibilidad rectal estaba presente en el 10% de las personas con FI. [14] La neuropatía pudenda es una causa de hiposensibilidad rectal y puede provocar carga/impactación fecal, megarecto y desbordamiento de FI. [15] La evacuación normal del contenido rectal es del 90% al 100%. [2] Si hay una evacuación incompleta durante la defecación, quedarán heces residuales en el recto y amenazarán la continencia una vez finalizada la defecación. Esta es una característica de las personas con ensuciamiento secundario a una defecación obstruida. [16] La defecación obstruida a menudo se debe al anismo (insuficiencia de contracción o relajación paradójica del puborrectal). [2] : 38 Si bien el anismo es en gran medida un trastorno funcional , las lesiones patológicas orgánicas pueden interferir mecánicamente con la evacuación rectal. Otras causas de evacuación incompleta incluyen defectos de no vaciado como un rectocele . El esfuerzo para defecar empuja las heces hacia el rectocele, que actúa como un divertículo.y provoca secuestro de heces. Una vez finalizado el intento voluntario de defecar, aunque sea disfuncional, los músculos voluntarios se relajan y el contenido rectal residual puede descender al canal anal y provocar fugas. [2] : 37
La continencia requiere una red consciente y subconsciente de información desde y hacia el anorrecto. Los defectos/daño cerebral pueden afectar al sistema nervioso central de forma focal (p. ej., accidente cerebrovascular, tumor, lesiones de la médula espinal, traumatismo, esclerosis múltiple) o de forma difusa (p. ej., demencia, esclerosis múltiple, infección, enfermedad de Parkinson o inducida por fármacos). [1] [18] La FI (e incontinencia urinaria ) también puede ocurrir durante las crisis epilépticas . [19] La ectasia dural es un ejemplo de lesión de la médula espinal que puede afectar la continencia. [20]
Las heces líquidas son más difíciles de controlar que las heces sólidas y formadas. Por tanto, la IF puede verse exacerbada por la diarrea. [8] Algunos consideran que la diarrea es el factor agravante más común. [2] [ cita necesaria ] Cuando la diarrea es causada por problemas temporales como infecciones leves o reacciones alimentarias, la incontinencia tiende a ser de corta duración. Las afecciones crónicas, como el síndrome del intestino irritable o la enfermedad de Crohn , pueden causar diarrea intensa que dura semanas o meses. Las enfermedades, los medicamentos y las grasas dietéticas no digeribles que interfieren con la absorción intestinal pueden causar esteatorrea (secreción rectal aceitosa y diarrea grasa) y grados de FI. Los ejemplos respectivos incluyen fibrosis quística , orlistat y olestra . La diarrea poscolecistectomía es la diarrea que se produce después de la extirpación de la vesícula biliar, debido al exceso de ácidos biliares . [21] Orlistat es un fármaco contra la obesidad (pérdida de peso) que bloquea la absorción de grasas. Esto puede provocar efectos secundarios de FI, diarrea y esteatorrea. [22]
Esto puede ocurrir cuando hay una gran masa de heces en el recto (carga fecal), que puede endurecerse ( impactación fecal ). Los elementos líquidos de las heces pueden pasar alrededor de la obstrucción y provocar incontinencia. El megarecto (aumento del volumen rectal) y la hiposensibilidad rectal se asocian con incontinencia por rebosamiento. Los pacientes hospitalizados y los residentes de residencias de ancianos pueden desarrollar IF a través de este mecanismo, [8] posiblemente como resultado de la falta de movilidad, la reducción del estado de alerta, el efecto estreñimiento de los medicamentos y/o la deshidratación.
_Stylized_depiction_of_action_of_puborectalis_sling.png/1280px-(155)_Stylized_depiction_of_action_of_puborectalis_sling.png)
Los mecanismos y factores que contribuyen a la continencia normal son múltiples y están interrelacionados. El cabestrillo puborrectal, que forma el ángulo anorrectal (ver diagrama), es responsable de la continencia macroscópica de las heces sólidas. [5] El IAS es un músculo involuntario que contribuye alrededor del 55% de la presión anal en reposo. Junto con las almohadillas vasculares hemorroidales, el IAS mantiene la continencia de flatos y líquidos durante el reposo. El EAS es un músculo voluntario que duplica la presión en el canal anal durante la contracción, lo cual es posible por un corto tiempo. El reflejo inhibidor rectoanal (RAIR) es una relajación involuntaria del IAS en respuesta a la distensión rectal, lo que permite que parte del contenido rectal descienda al canal anal, donde entra en contacto con la mucosa sensorial especializada para detectar la consistencia. El reflejo excitador rectoanal (RAER) es una contracción inicial semivoluntaria del EAS y el puborrectal que a su vez previene la incontinencia después del RAIR. Otros factores incluyen la función antiperistáltica especializada de la última parte del colon sigmoide, que mantiene el recto vacío la mayor parte del tiempo, la sensación en el revestimiento del recto y el canal anal para detectar cuándo hay heces presentes, su consistencia y cantidad, y la presencia de reflejos rectoanales normales y un ciclo de defecación que evacua completamente las heces del recto y del canal anal. Los problemas que afectan cualquiera de estos mecanismos y factores pueden estar involucrados en la causa. [2]
La identificación de las causas exactas generalmente comienza con un historial médico completo , que incluye preguntas detalladas sobre los síntomas, hábitos intestinales, dieta, medicación y otros problemas médicos. El tacto rectal se realiza para evaluar la presión en reposo y la contracción voluntaria (compresión máxima) del complejo esfinteriano y puborrectal. Se pueden detectar defectos del esfínter anal, prolapso rectal y descenso perineal anormal. [5] Las pruebas de fisiología anorrectal evalúan el funcionamiento de la anatomía anorrectal. La manometría anorrectal registra la presión ejercida por los esfínteres anales y puborrectal durante el reposo y la contracción. El procedimiento también permite evaluar la sensibilidad del canal anal y del recto. Pruebas de electromiografía anal para detectar daño a los nervios, que a menudo se asocia con una lesión obstétrica. Pruebas de latencia motora terminal del nervio pudendo para detectar daños en los nervios motores pudendos. La proctografía, también conocida como defecografía , muestra cuántas heces puede retener el recto, qué tan bien las retiene y qué tan bien el recto puede evacuar las heces. También resaltará defectos en la estructura del recto como la intususcepción rectal interna . La resonancia magnética pélvica dinámica , también llamada defecografía por resonancia magnética, es una alternativa que es mejor para algunos problemas pero no tan buena para otros. [23] La proctosigmoidoscopia implica la inserción de un endoscopio (un tubo largo, delgado y flexible con una cámara) en el canal anal, el recto y el colon sigmoide. El procedimiento permite la visualización del interior del intestino y puede detectar signos de enfermedad u otros problemas que podrían ser la causa, como inflamación, tumores o tejido cicatricial. La ecografía endoanal, que algunos consideran el estándar de oro para la detección de lesiones del canal anal, [24] evalúa la estructura de los esfínteres anales y puede detectar desgarros ocultos del esfínter que de otro modo pasarían desapercibidos.
La FI funcional es común. [25] El proceso de Roma publicó criterios de diagnóstico para la IF funcional, que definieron como "paso recurrente incontrolado de materia fecal en un individuo con una edad de desarrollo de al menos cuatro años". Los criterios de diagnóstico son uno o más de los siguientes factores presentes durante los últimos 3 meses: funcionamiento anormal de músculos normalmente inervados y estructuralmente intactos, anomalías menores de la estructura/inervación del esfínter (suministro nervioso), hábitos intestinales normales o desordenados (es decir, retención fecal o diarrea) y causas psicológicas. Además, se dan criterios de exclusión. Estos son factores que deben excluirse para un diagnóstico de IF funcional y son la inervación anormal causada por lesiones dentro del cerebro (p. ej., demencia), la médula espinal (en T12 o por debajo ), o raíces nerviosas sacras , o factores mixtos. lesiones (p. ej., esclerosis múltiple) o como parte de una neuropatía periférica o autonómica generalizada (p. ej., debido a la diabetes), anomalías del esfínter anal asociadas con una enfermedad multisistémica (p. ej., esclerodermia) y anomalías estructurales o neurogénicas que son la causa principal . [26]
No existe una definición aceptada globalmente, [1] pero la incontinencia fecal generalmente se define como la incapacidad recurrente de controlar voluntariamente el paso del contenido intestinal a través del canal anal y expulsarlo en un lugar y momento socialmente aceptable, que ocurre en individuos mayores de 1 año. cuatro. [1] [2] [5] [8] [10] A la "continencia social" se le han dado varias definiciones precisas con fines de investigación; sin embargo, generalmente se refiere a que los síntomas se controlan hasta un punto aceptable para el individuo en cuestión, sin ningún efecto significativo en su vida. No existe consenso sobre la mejor manera de clasificar FI, [8] y se utilizan varios métodos.
Los síntomas pueden estar relacionados directa o indirectamente con la pérdida de control intestinal. El síntoma directo (primario) es la falta de control sobre el contenido intestinal que tiende a empeorar sin tratamiento. Los síntomas indirectos (secundarios), que son el resultado de la fuga, incluyen prurito anal (una sensación intensa de picazón en el ano), dermatitis perianal (irritación e inflamación de la piel alrededor del ano) e infecciones del tracto urinario. [1] Debido a la vergüenza, es posible que las personas solo mencionen síntomas secundarios en lugar de reconocer la incontinencia. Cualquier causa subyacente importante producirá signos y síntomas adicionales, como protrusión de mucosa en el prolapso rectal externo . Los síntomas de la fuga fecal (FL) son similares y pueden ocurrir después de la defecación. Puede haber pérdida de pequeñas cantidades de líquido marrón y manchas en la ropa interior. [2]
La FI se puede dividir en aquellas personas que experimentan un impulso de defecar antes de la fuga (incontinencia de urgencia) y aquellas que no experimentan ninguna sensación antes de la fuga (incontinencia pasiva o ensuciamiento). [8] La incontinencia de urgencia se caracteriza por una necesidad repentina de defecar, con poco tiempo para llegar al baño . La urgencia y la FI pasiva pueden estar asociadas con debilidad del esfínter anal externo (EAS) y del esfínter anal interno (IAS), respectivamente. La urgencia también puede estar asociada con un volumen rectal reducido, una capacidad reducida de las paredes rectales para distenderse y acomodar las heces y un aumento de la sensibilidad rectal. [5]
Existe un espectro continuo de diferentes presentaciones clínicas, desde incontinencia de flatos (gases), pasando por incontinencia de mocos o heces líquidas, hasta sólidos. El término incontinencia anal se utiliza a menudo para describir la incontinencia de flatos, [8] sin embargo, en general también se utiliza como sinónimo de FI. Puede ocurrir junto con incontinencia de líquidos o sólidos, o puede presentarse de forma aislada. La incontinencia de flatos puede ser el primer signo de FI. [2] Una vez que se pierde la continencia de flatos, rara vez se restablece. [8] La incontinencia anal puede ser igualmente incapacitante que los otros tipos. [27] La fuga fecal, la suciedad fecal y la filtración fecal son grados menores de FI y describen la incontinencia de heces líquidas, mocos o cantidades muy pequeñas de heces sólidas. Cubren un espectro de síntomas cada vez más graves (manchas, suciedad, filtraciones y accidentes). [1] En raras ocasiones, la IF menor en adultos puede describirse como encopresis . La fuga fecal es un tema relacionado con la secreción rectal , pero este término no implica necesariamente ningún grado de incontinencia. La secreción generalmente se refiere a condiciones en las que hay pus o una mayor producción de moco, o lesiones anatómicas que impiden que el canal anal se cierre completamente, mientras que la fuga fecal generalmente se refiere a trastornos de la función IAS y trastornos funcionales de la evacuación que causan que una masa fecal sólida se retenga en el recto . La incontinencia de heces sólidas puede denominarse incontinencia completa (o mayor), y cualquier otra incontinencia parcial (o menor) (es decir, incontinencia de flatos (gases), heces líquidas y/o moco). [2]
En niños mayores de cuatro años que han aprendido a ir al baño, una condición similar generalmente se denomina encopresis (o ensuciamiento), que se refiere a la pérdida voluntaria o involuntaria de heces (generalmente blandas o semilíquidas). [28] El término pseudoincontinencia se utiliza cuando hay FI en niños que tienen defectos anatómicos (por ejemplo, agrandamiento del colon sigmoide o estenosis anal ). [2] Encopresis es un término que generalmente se aplica cuando no existen tales defectos anatómicos presentes. La CIE-10 clasifica la encopresis no orgánica como "trastornos emocionales y del comportamiento que suelen aparecer en la infancia y la adolescencia" y causas orgánicas de encopresis junto con la FI. [29] La FI también se puede clasificar según el género, ya que la causa en las mujeres puede ser diferente a la de los hombres; por ejemplo, puede desarrollarse después de una prostatectomía radical en los hombres, [30] mientras que las mujeres pueden desarrollar FI como una consecuencia inmediata o retardada del daño. mientras daba a luz. La anatomía pélvica también es diferente según el género, con una salida pélvica más amplia en las mujeres. [ cita necesaria ]
Existen varias escalas de gravedad. La puntuación de incontinencia fecal de la Clínica Cleveland (Wexner) tiene en cuenta cinco parámetros que se puntúan en una escala de cero (ausente) a cuatro (diariamente): frecuencia de incontinencia gaseosa, líquida, sólida, necesidad de usar toalla sanitaria y cambios en el estilo de vida. . [1] La puntuación de incontinencia del Park utiliza cuatro categorías:
El índice de gravedad de la incontinencia fecal se basa en cuatro tipos de fugas (gases, mocos, heces líquidas, heces sólidas) y cinco frecuencias (una a tres veces al mes, una vez a la semana, dos veces a la semana, una vez al día, dos o más veces al día). día). Otras escalas de gravedad incluyen AMS, Pescatori, puntuación de Williams, Kirwan, puntuación de Miller, puntuación de Saint Mark y la escala de Vaizey. [2]
La FI puede presentarse con signos similares a secreción rectal (p. ej., fístulas, proctitis o prolapso rectal), pseudoincontinencia, encopresis (sin causa orgánica) y síndrome del intestino irritable. [2]
La FI generalmente se puede tratar con tratamiento conservador, cirugía o ambos. [2] El éxito del tratamiento depende de las causas exactas y de la facilidad con la que se corrigen. [8] La elección del tratamiento depende de la causa y la gravedad de la enfermedad, y de la motivación y la salud general de la persona afectada. Comúnmente se utilizan medidas conservadoras en conjunto y, si corresponde, se realiza cirugía. Se pueden intentar tratamientos hasta que los síntomas estén controlados satisfactoriamente. Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento basado en la causa, que incluye medidas conservadoras, no quirúrgicas y quirúrgicas (neoesfínter se refiere a graciloplastia dinámica o esfínter intestinal artificial, lavado se refiere a irrigación rectal retrógrada). [2]
Las medidas conservadoras incluyen modificación de la dieta, tratamiento farmacológico, irrigación anal retrógrada y ejercicios de reentrenamiento del esfínter anal con biorretroalimentación. Los productos para la incontinencia se refieren a dispositivos como tapones anales y almohadillas perineales y prendas como pañales/pañales . Las compresas perineales son eficaces y aceptables sólo para la incontinencia menor. [2] Si todas las demás medidas son ineficaces, la extirpación de todo el colon puede ser una opción. [ cita necesaria ]
La modificación de la dieta puede ser importante para un tratamiento exitoso. [5] Tanto la diarrea como el estreñimiento pueden contribuir a diferentes casos, por lo que el asesoramiento dietético debe adaptarse para abordar la causa subyacente o puede resultar ineficaz o contraproducente. En personas con enfermedades agravadas por diarrea o aquellas con carga rectal por heces blandas, las siguientes sugerencias pueden ser beneficiosas: aumentar la fibra dietética ; reducir los cereales / pan integrales ; reducir las frutas y verduras que contienen compuestos laxantes naturales ( ruibarbo , higos , ciruelas pasas ) ; limitar los frijoles , las legumbres , el repollo y los brotes ; reducir las especias (especialmente el chile ); reducir los edulcorantes artificiales (por ejemplo, chicle sin azúcar ); reducir el consumo de alcohol (especialmente cerveza negra , cerveza inglesa y ale ); reducir la lactosa si existe algún grado de deficiencia de lactasa ; y reducir la cafeína . La cafeína reduce el tono en reposo del canal anal y también provoca diarrea. Dosis excesivas de suplementos de vitamina C , magnesio , fósforo y/o calcio pueden aumentar la FI. También puede ayudar reducir el sustituto de la grasa olestra, que puede causar diarrea. [32]
El tratamiento farmacológico puede incluir agentes antidiarreicos/estreñimiento y laxantes/agentes para aumentar el volumen de las heces. En algunos casos puede ser útil suspender o sustituir cualquier medicamento anterior que cause diarrea (ver tabla). Sin embargo, no existe buena evidencia sobre el uso de ningún medicamento. [33]
En personas a las que se les ha extirpado la vesícula biliar , la colestiramina , secuestrante de ácidos biliares, puede ayudar con grados menores de FI. [34] Los agentes de carga también absorben agua, por lo que pueden ser útiles para quienes padecen diarrea. Un efecto secundario común es la hinchazón y la flatulencia . También se pueden usar agentes tópicos para tratar y prevenir la dermatitis, como antimicóticos tópicos cuando hay evidencia de candidiasis perianal u ocasionalmente medicamentos antiinflamatorios tópicos leves. La prevención de lesiones secundarias se lleva a cabo mediante limpieza perineal, hidratación y uso de un protector cutáneo. [35]
Se pueden prescribir ayudas para la evacuación ( supositorios o enemas ), por ejemplo, supositorios de glicerina o bisacodilo . Las personas pueden tener un tono deficiente en reposo del canal anal y, en consecuencia, es posible que no puedan retener un enema, en cuyo caso la irrigación transanal (irrigación anal retrógrada) puede ser una mejor opción, ya que este equipo utiliza un catéter inflable para evitar la pérdida de la punta de irrigación y para proporcionar un sello hermético durante la irrigación. Se bombea suavemente un volumen de agua tibia hacia el colon a través del ano. Se puede enseñar a las personas cómo realizar este tratamiento en sus propios hogares, pero requiere equipo especial. Si la irrigación es eficaz, las heces no volverán a llegar al recto hasta dentro de 48 horas. [36] Al vaciar regularmente el intestino mediante irrigación transanal, la función intestinal controlada a menudo se restablece en un alto grado en pacientes con incontinencia intestinal y/o estreñimiento. Esto permite controlar el momento y el lugar de la evacuación y el desarrollo de una rutina intestinal constante. [36] Sin embargo, puede ocurrir una fuga persistente de líquido de irrigación residual durante el día y hacer que esta opción sea inútil, particularmente en personas con síndrome de defecación obstruida que pueden tener una evacuación incompleta de cualquier contenido rectal. En consecuencia, el mejor momento para realizar el riego suele ser por la noche, dejando evacuar el líquido residual a la mañana siguiente antes de salir de casa. Las complicaciones como el desequilibrio electrolítico y la perforación son raras. El efecto de la irrigación transanal varía considerablemente. Algunas personas experimentan un control total de la incontinencia y otras reportan poco o ningún beneficio. [36] Se ha sugerido que, si corresponde, a las personas se les ofrezca irrigación anal retrógrada en el hogar. [8]
La biorretroalimentación (el uso de equipos para registrar o amplificar y luego retroalimentar las actividades del cuerpo) es un tratamiento comúnmente usado e investigado, pero los beneficios son inciertos. [37] La terapia de biorretroalimentación varía en la forma en que se administra, pero se desconoce si un tipo tiene beneficios sobre otro. [37]
The role of pelvic floor exercises and anal sphincter exercises in FI is poorly determined. While there may be some benefits they appear less useful than implanted sacral nerve stimulators. These exercises aim to increase the strength of the pelvic floor muscles (mainly levator ani). The anal sphincters are not technically part of the pelvic floor muscle group, but the EAS is a voluntary, striated muscle that therefore can be strengthened in a similar manner. It has not been established whether pelvic floor exercises can be distinguished from anal sphincter exercises in practice by the people doing them. This kind of exercise is more commonly used to treat urinary incontinence, for which there is a sound evidence base for effectiveness. More rarely are they used in FI. The effect of anal sphincter exercises are variously stated as an increase in the strength, speed, or endurance of voluntary contraction (EAS).[37]
Electrical stimulation can also be applied to the anal sphincters and pelvic floor muscles, inducing muscle contraction without traditional exercises (similar to transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS). The evidence supporting its use is limited, and any benefit is tentative.[38] In light of the above, intra-anal electrical stimulation (using an anal probe as an electrode) appears to be more efficacious than intra-vaginal (using a vaginal probe as an electrode).[38] Rarely, skin reactions may occur where the electrodes are placed, but these issues typically resolve when the stimulation is stopped. Surgically implanted sacral nerve stimulation may be more effective than exercises, and electrical stimulation and biofeedback may be more effective than exercises or electrical stimulation by themselves.[37] TENS is also sometimes used to treat FI by transcutaneous tibial nerve stimulation.[39]
In a minority of people, anal plugs may be useful for either standalone therapy or in concert with other treatments.[40] Anal plugs (sometimes termed tampons) aim to block the involuntary loss of fecal material, and they vary in design and composition.[8] Polyurethane plugs were reported to perform better than those made of polyvinyl-alcohol.[40] Plugs are less likely to help those with frequent bowel movements,[2] and many find them difficult to tolerate.[40]
In women, a device that functions as an inflatable balloon in the vagina has been approved for use in the United States.[41]
Surgery may be carried out if conservative measures alone are not sufficient to control incontinence. There are many surgical options, and their relative effectiveness is debated due to a lack of good-quality evidence. The optimal treatment regime may be both surgical and non-surgical treatments.[42] The surgical options can be considered in four categories: restoration and improvement of residual sphincter function (sphincteroplasty, sacral nerve stimulation, tibial nerve stimulation, correction of anorectal deformity), replacement/imitation of the sphincter or its function (anal encirclement, SECCA procedure, non-dynamic graciloplasty, perianal injectable bulking agents), dynamic sphincter replacement (artificial bowel sphincter, dynamic graciloplasty), antegrade continence enema (Malone procedure), and finally fecal diversion (e.g. colostomy).[1] A surgical treatment algorithm has been proposed. Isolated sphincter defects (IAS/EAS) may be initially treated with sphincteroplasty and if this fails, the person can be assessed for sacral nerve stimulation. Functional deficits of the EAS and/or IAS (i.e. where there is no structural defect, or only limited EAS structural defect, or with neurogenic incontinence) may be assessed for sacral nerve stimulation. If this fails, neosphincter with either dynamic graciloplasty or artificial anal sphincter may be indicated. Substantial muscular and/or neural defects may be treated with neosphincter initially.[10]
FI is thought to be very common,[1] but much under-reported due to embarrassment. One study reported a prevalence of 2.2% in the general population.[2] It affects people of all ages but is more common in older adults (but it should not be considered a normal part of aging).[43] Females are more likely to develop it than males (63% of those with FI over 30 may be female).[1] In 2014, the National Center for Health Statistics reported that one out of every six seniors in the U.S. who lived in their own homes or apartment had FI. Men and women were equally affected.[44] 45–50% of people with FI have severe physical and/or mental disabilities.[1] People with dementia are four times more likely to have fecal incontinence compared to people of similar ages.[45][46]
Risk factors include age, female gender, urinary incontinence, history of vaginal delivery (non-Caesarean section childbirth), obesity,[27] prior anorectal surgery, poor general health, and physical limitations. Combined urinary and fecal incontinence is sometimes termed double incontinence, and it is more likely to be present in those with urinary incontinence.[47]
Tradicionalmente se pensaba que la FI era una complicación insignificante de la cirugía, pero ahora se sabe que una variedad de procedimientos diferentes están asociados con esta posible complicación y, a veces, en niveles elevados. Algunos ejemplos son esfinterotomía interna de la línea media (8% de riesgo), esfinterotomía interna lateral, fistulectomía , fistulotomía (18–52%), hemorroidectomía (33%), reconstrucción del reservorio ileoanal , resección anterior inferior, colectomía abdominal total, ureterosigmoidostomía , [27] y dilatación anal (procedimiento de Lord, 0-50%). [48] Algunos autores consideran que el trauma obstétrico es la causa más común. [49]
Si bien la primera mención de la incontinencia urinaria se produce en el año 1500 a. C. en el Papiro de Ebers , se desconoce la primera mención de la FI en un contexto médico. [50] Durante muchos siglos, la irrigación del colon fue el único tratamiento disponible. La creación del estoma se describió en 1776 d.C., la FI asociada con prolapso rectal en 1873 d.C. y la reparación del esfínter anterior en 1875 d.C. A mediados del siglo XX, se desarrollaron varias operaciones para casos en los que los esfínteres estaban intactos pero debilitados. [51] Se idearon transposiciones musculares utilizando el glúteo mayor o el gracilis, pero no se utilizaron ampliamente hasta más tarde. En 1940 se demostró que la esfinteroplastia de extremo a extremo tiene una alta tasa de fracaso. En 1971, Parks y McPartlin describieron por primera vez un procedimiento de esfinteroplastia superpuesta. La biorretroalimentación se introdujo por primera vez en 1974. [52] En 1975, Parks describe la reparación postanal, una técnica para reforzar el suelo pélvico y la EAS para tratar casos idiopáticos. En 1991 se inventa la ecografía endoanal, que comienza a demostrar el elevado número de desgarros esfinterianos ocultos tras los partos vaginales. En 1994, el uso de una bobina endoanal durante la resonancia magnética pélvica muestra un mayor detalle del canal anal que antes. Durante los últimos 20 años, se han ideado la graciliplastia dinámica, la estimulación del nervio sacro, los agentes inyectables de volumen perianal y la ablación por radiofrecuencia, principalmente debido a las tasas de éxito relativamente bajas y la alta morbilidad asociada con los procedimientos anteriores. [51]
Las personas con este síntoma frecuentemente son ridiculizadas y condenadas al ostracismo en público. Se ha descrito como una de las condiciones más debilitantes psicológica y socialmente en un individuo por lo demás sano. En las personas mayores, es uno de los motivos más habituales de ingreso en una residencia de ancianos. Las personas que desarrollan IF a una edad más temprana tienen menos probabilidades de casarse y obtener empleo. A menudo, las personas hacen todo lo posible para mantener su condición en secreto. Se le ha denominado "la aflicción silenciosa", ya que muchos no hablan del problema con sus familiares cercanos, sus empleadores o sus médicos. Pueden estar sujetos a chismes, hostilidad y otras formas de exclusión social. [53] [54] [55] El costo económico no ha recibido mucha atención.
En los Países Bajos, un estudio de 2004 estimó que los costes totales de los pacientes con incontinencia fecal eran de 2.169 euros por paciente al año. Más de la mitad de esto fue pérdida de productividad en el trabajo. [56]
En Estados Unidos, el coste medio de por vida (tratamiento y seguimiento) fue de 17.166 dólares por persona en 1996. El coste hospitalario medio por la esfinteroplastia fue de 8.555 dólares por procedimiento. En general, en los EE. UU., los costos totales asociados con la cirugía aumentaron de $34 millones en 1998 a $57,5 millones en 2003. Se demostró que la estimulación del nervio sacro , la graciloplastia dinámica y la colostomía eran rentables. [57]
Algunos insultos en Japón se relacionan con la incontinencia, como kusotare/kusottare y shikkotare , que significan colgador de mierda/fugador/expulsor y filtrador de orina/exudador respectivamente, aunque no han sido de uso común desde la década de 1980. [58]
El caso Hiltibran et al v. Levy et al en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Occidental de Missouri dio lugar a que ese tribunal emitiera una orden en 2011. Esa orden requiere que el estado de Missouri entregue informes de incontinencia financiados por Medicaid a adultos. quienes estarían institucionalizados sin ellos. [59] [60] [61]
Se han implantado con éxito en ratones esfínteres anales diseñados a partir de células madre . Se desarrollaron nuevos vasos sanguíneos y el tejido mostró contracción y relajación normales. En el futuro, estos métodos pueden convertirse en parte del tratamiento de la IF, reemplazando la necesidad de implantar dispositivos de alta morbilidad, como el esfínter intestinal artificial. [62]
{{cite book}}: |journal=ignorado ( ayuda )