Decisión, acción o inacción de un piloto de una aeronave
1994 Accidente del B-52 de la Base de la Fuerza Aérea Fairchild , causado por volar el avión más allá de sus límites operativos. Aquí se ve el avión en un ladeo irrecuperable, una fracción de segundo antes del accidente. Este accidente se utiliza ahora en entornos de aviación militar y civil como caso de estudio para enseñar la gestión de recursos de la tripulación.Ruta de vuelo real (rojo) del vuelo 3 de TWA desde la salida hasta el punto del accidente ( vuelo controlado contra el terreno ). La línea azul muestra el campo nominal de Las Vegas, mientras que la verde es un campo típico de Boulder. El piloto, sin darse cuenta, utilizó el rumbo de salida de Boulder en lugar del rumbo apropiado de Las Vegas.
Aeropuertos de salida/destino y ubicación del lugar del accidente del vuelo 254 de Varig (error de navegación importante que provocó el agotamiento del combustible). Posteriormente, el plan de vuelo se mostró a 21 pilotos de las principales aerolíneas. Nada menos que 15 pilotos cometieron el mismo error.
Mapa del desastre del aeropuerto de Linate causado por tomar la ruta de rodaje equivocada (rojo en lugar de verde), ya que la torre de control no había dado instrucciones claras. El accidente se produjo en medio de una espesa niebla.El desastre del aeropuerto de Tenerife sirve ahora como ejemplo de libro de texto. [1] Debido a varios malentendidos, el vuelo de KLM intentó despegar mientras el vuelo de Pan Am todavía estaba en la pista. El aeropuerto acogía un número inusualmente grande de aviones comerciales, lo que provocó la interrupción del uso normal de las calles de rodaje.El altímetro de diseño de "tres punteros" es uno de los más propensos a ser mal interpretado por los pilotos (una de las causas de los accidentes del UA 389 y el G-AOVD ).
El error del piloto generalmente se refiere a un accidente en el que una acción o decisión tomada por el piloto fue la causa o un factor que contribuyó al accidente, pero también incluye el hecho de que el piloto no haya tomado una decisión correcta o no haya tomado las medidas adecuadas. [2] Los errores son acciones intencionales que no logran los resultados previstos. [3] El Convenio de Chicago define el término "accidente" como "un suceso relacionado con la operación de una aeronave [...] en el que [...] una persona resulta mortal o gravemente herida [...] excepto cuando el las lesiones son [...] infligidas por otras personas." [4] Por lo tanto, la definición de "error del piloto" no incluye los choques deliberados (y dichos choques no se clasifican como accidentes).
Las causas del error del piloto incluyen limitaciones humanas psicológicas y fisiológicas. Se han implementado varias formas de gestión de amenazas y errores en los programas de formación de pilotos para enseñar a los miembros de la tripulación cómo afrontar situaciones inminentes que surgen durante el transcurso de un vuelo. [5]
Actualmente, los investigadores de accidentes consideran que tener en cuenta la forma en que los factores humanos influyen en las acciones de los pilotos es una práctica estándar al examinar la cadena de acontecimientos que condujeron a un accidente. [5] [6]
Descripción
Los investigadores de accidentes modernos evitan las palabras "error del piloto", ya que el alcance de su trabajo es determinar la causa de un accidente, más que repartir culpas. Además, cualquier intento de incriminar a los pilotos no considera que formen parte de un sistema más amplio, que a su vez puede ser responsable de su fatiga, presión laboral o falta de capacitación. [6] Por lo tanto, la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y sus estados miembros adoptaron el modelo de causalidad de James Reason en 1993 en un esfuerzo por comprender mejor el papel de los factores humanos en los accidentes de aviación. [7]
Sin embargo, los errores de los pilotos son una de las principales causas de accidentes aéreos. En 2004, se identificó como la razón principal del 78,6% de los accidentes desastrosos de la aviación general (GA) y como la causa principal del 75,5% de los accidentes de GA en los Estados Unidos . [8] [ se necesita una mejor fuente ] Hay múltiples factores que pueden causar un error del piloto; Los errores en el proceso de toma de decisiones pueden deberse a tendencias habituales, sesgos y a un fallo en el procesamiento de la información que llega. Para los pilotos de aviones, en circunstancias extremas, estos errores tienen muchas probabilidades de provocar muertes. [9]
Causas del error del piloto.
Los pilotos trabajan en entornos complejos y habitualmente están expuestos a grandes cantidades de estrés situacional en el lugar de trabajo, lo que induce a errores del piloto que pueden resultar en una amenaza para la seguridad del vuelo. Si bien los accidentes aéreos son poco frecuentes, son muy visibles y a menudo provocan un número importante de víctimas mortales. Por esta razón, la investigación sobre los factores causales y las metodologías para mitigar el riesgo asociado con el error del piloto es exhaustiva. El error del piloto resulta de limitaciones fisiológicas y psicológicas inherentes a los humanos. "Las causas del error incluyen fatiga , carga de trabajo y miedo, así como sobrecarga cognitiva , malas comunicaciones interpersonales , procesamiento imperfecto de la información y toma de decisiones defectuosa". [10] A lo largo de cada vuelo, las tripulaciones están intrínsecamente sujetas a una variedad de amenazas externas y cometen una variedad de errores que tienen el potencial de impactar negativamente la seguridad de la aeronave. [11]
Amenazas
El término "amenaza" se define como cualquier evento "externo a la influencia de la tripulación de vuelo que pueda aumentar la complejidad operativa de un vuelo". [12] Las amenazas pueden dividirse además en amenazas ambientales y amenazas aéreas. En última instancia, las amenazas medioambientales están fuera del alcance de los miembros de la tripulación y de la aerolínea, ya que no tienen ninguna influencia sobre "las condiciones climáticas adversas , las deficiencias en el control del tráfico aéreo , los choques con aves y los terrenos elevados". [12] Por el contrario, las amenazas de las aerolíneas no son manejables por la tripulación de vuelo, pero pueden ser controladas por la gerencia de la aerolínea. Estas amenazas incluyen "mal funcionamiento de las aeronaves, interrupciones en la cabina, presión operativa, errores/eventos en tierra/rampa, eventos e interrupciones en la cabina, errores de mantenimiento en tierra e insuficiencia de manuales y gráficos". [12]
Errores
El término "error" se define como cualquier acción o inacción que conduzca a una desviación de las intenciones del equipo o de la organización. [10] El error surge de limitaciones humanas fisiológicas y psicológicas, como enfermedades, medicamentos, estrés, abuso de alcohol/drogas, fatiga, emociones, etc. El error es inevitable en los humanos y está relacionado principalmente con contratiempos operativos y de comportamiento. [13] Los errores pueden variar desde una configuración incorrecta del altímetro y desviaciones del rumbo de vuelo, hasta errores más graves, como exceder las velocidades estructurales máximas u olvidarse de bajar los flaps de aterrizaje o despegue.
Toma de decisiones
Las razones para los informes negativos de accidentes incluyen que el personal esté demasiado ocupado, formularios de ingreso de datos confusos, falta de capacitación y menor educación, falta de retroalimentación al personal sobre los datos reportados y culturas organizacionales punitivas. [14] Wiegmann y Shappell inventaron tres modelos cognitivos para analizar aproximadamente 4.000 factores piloto asociados con más de 2.000 percances de la aviación de la Marina de los EE. UU. Aunque los tres modelos cognitivos tienen ligeras diferencias en los tipos de errores, los tres llevan a la misma conclusión: errores de juicio. [15] Los tres pasos son errores en la toma de decisiones, el establecimiento de objetivos y la selección de estrategias, todos los cuales estaban altamente relacionados con accidentes primarios. [15] Por ejemplo, el 28 de diciembre de 2014, el vuelo 8501 de AirAsia , que transportaba a siete miembros de la tripulación y 155 pasajeros, se estrelló en el mar de Java debido a varios errores fatales cometidos por el capitán en las malas condiciones climáticas. En este caso, el capitán optó por superar el régimen máximo de ascenso para un avión comercial, lo que le provocó una pérdida crítica de la que no pudo recuperarse. [dieciséis]
Gestión de amenazas y errores (TEM)
TEM implica la detección y respuesta efectiva a factores internos o externos que tienen el potencial de degradar la seguridad de las operaciones de una aeronave. [11] Métodos para enseñar la replicabilidad del estrés TEM o la confiabilidad del desempeño en situaciones recurrentes. [17] TEM tiene como objetivo preparar tripulaciones con la "capacidad coordinativa y cognitiva para manejar sorpresas y anomalías tanto rutinarias como imprevistas". [17] El resultado deseado de la formación TEM es el desarrollo de la "resiliencia". La resiliencia, en este contexto, es la capacidad de reconocer y actuar de manera adaptativa ante las perturbaciones que puedan surgir durante las operaciones de vuelo. [18] La formación TEM se produce de diversas formas, con distintos niveles de éxito. Algunos de estos métodos de capacitación incluyen la recopilación de datos mediante la auditoría de seguridad de operaciones de línea (LOSA), la implementación de la gestión de recursos de la tripulación (CRM), la gestión de tareas de cabina (CTM) y el uso integrado de listas de verificación tanto en la aviación comercial como en la general . Algunos otros recursos integrados en la mayoría de los aviones modernos que ayudan a minimizar el riesgo y gestionar las amenazas y los errores son los sistemas de evitación y colisiones aéreas (ACAS) y los sistemas de alerta de proximidad al suelo (GPWS). [19] Con la consolidación de los sistemas informáticos a bordo y la implementación de una formación adecuada de pilotos, las aerolíneas y los miembros de la tripulación buscan mitigar los riesgos inherentes asociados con los factores humanos.
Auditoría de seguridad de operaciones de línea (LOSA)
LOSA es un programa de observación estructurado diseñado para recopilar datos para el desarrollo y mejora de contramedidas a errores operativos. [20] A través del proceso de auditoría, los observadores capacitados pueden recopilar información sobre los procedimientos normales, el protocolo y los procesos de toma de decisiones que emprenden las tripulaciones de vuelo cuando se enfrentan a amenazas y errores durante la operación normal. Este análisis basado en datos de la gestión de amenazas y errores es útil para examinar el comportamiento del piloto en relación con el análisis situacional. Proporciona una base para una mayor implementación de procedimientos de seguridad o capacitación para ayudar a mitigar errores y riesgos. [12] Los observadores en vuelos que están siendo auditados normalmente observan lo siguiente: [20]
Amenazas potenciales a la seguridad
Cómo abordan las amenazas los miembros de la tripulación
Los errores que generan las amenazas
Cómo los miembros de la tripulación gestionan estos errores (acción o inacción)
Comportamientos específicos que se sabe están asociados con accidentes e incidentes de aviación
LOSA fue desarrollado para ayudar en las prácticas de gestión de recursos de la tripulación a reducir el error humano en operaciones de vuelo complejas. [12] LOSA produce datos beneficiosos que revelan cuántos errores o amenazas se encuentran por vuelo, el número de errores que podrían haber resultado en una amenaza grave a la seguridad y la corrección de la acción o inacción de la tripulación. Estos datos han demostrado ser útiles en el desarrollo de técnicas de CRM y en la identificación de qué cuestiones deben abordarse en la formación. [12]
Gestión de recursos de tripulación (CRM)
CRM es el "uso efectivo de todos los recursos disponibles por parte de individuos y tripulaciones para cumplir de manera segura y efectiva una misión o tarea, así como también identificar y gestionar las condiciones que conducen a errores". [21] La capacitación CRM se ha integrado y es obligatoria para la mayoría de los programas de capacitación de pilotos, y ha sido el estándar aceptado para desarrollar habilidades en factores humanos para tripulaciones aéreas y aerolíneas. Aunque no existe un programa CRM universal, las aerolíneas suelen personalizar su formación para adaptarla mejor a las necesidades de la organización. Los principios de cada programa suelen estar estrechamente alineados. Según la Marina de los EE. UU., existen siete habilidades críticas de CRM: [21]
Toma de decisiones : el uso de la lógica y el juicio para tomar decisiones basadas en la información disponible.
Asertividad : voluntad de participar y expresar una posición determinada hasta que los hechos lo convenzan de que otra opción es más correcta.
Análisis de la misión: capacidad para desarrollar planes de contingencia a corto y largo plazo.
Comunicación : envío y recepción clara y precisa de información, instrucciones, comandos y comentarios útiles.
Liderazgo : capacidad para dirigir y coordinar actividades de pilotos y miembros de la tripulación.
Adaptabilidad /flexibilidad: capacidad de alterar el curso de acción debido a situaciones cambiantes o la disponibilidad de nueva información.
Conciencia situacional : capacidad de percibir el entorno en el tiempo y el espacio y comprender su significado.
Estas siete habilidades constituyen la base fundamental para una coordinación eficaz de la tripulación aérea. Con el desarrollo y uso de estas habilidades básicas, las tripulaciones de vuelo "destacan la importancia de identificar los factores humanos y la dinámica del equipo para reducir los errores humanos que conducen a contratiempos en la aviación". [21]
Aplicación y eficacia del CRM
Desde la implementación de CRM alrededor de 1979, tras la necesidad de una mayor investigación sobre la gestión de recursos por parte de la NASA , la industria de la aviación ha visto una enorme evolución en la aplicación de los procedimientos de capacitación de CRM. [22] Las aplicaciones de CRM se han desarrollado en una serie de generaciones:
Primera generación: enfatizó la psicología individual y las pruebas, donde se podían hacer correcciones al comportamiento.
Segunda generación: presentó un cambio de enfoque hacia la dinámica de grupo en la cabina.
Tercera evolución: diversificación del alcance y énfasis en la formación de las tripulaciones sobre cómo deben funcionar tanto dentro como fuera de la cabina.
Cuarta generación: Procedimiento integrado de CRM en la formación, permitiendo a las organizaciones adaptar la formación a sus necesidades.
Quinta generación (actual): reconoce que el error humano es inevitable y proporciona información para mejorar los estándares de seguridad. [23]
Hoy en día, CRM se implementa a través de sesiones de capacitación de pilotos y tripulaciones, simulaciones y mediante interacciones con personal de alto rango e instructores de vuelo, como vuelos informativos y de información. Aunque es difícil medir el éxito de los programas CRM, los estudios han sido concluyentes en cuanto a que existe una correlación entre los programas CRM y una mejor gestión de riesgos. [23]
Gestión de tareas de cabina (CTM)
Aquí se pueden obtener múltiples fuentes de información desde una interfaz, conocida como PFD, o pantalla de vuelo principal desde la cual los pilotos reciben todas las lecturas de datos más importantes.
La gestión de tareas de cabina (CTM) es la "actividad de nivel de gestión que realizan los pilotos cuando inician, monitorean, priorizan y finalizan tareas de cabina". [24] Una 'tarea' se define como un proceso realizado para lograr un objetivo (es decir, volar a un punto de ruta, descender a una altitud deseada). [24] La formación CTM se centra en enseñar a los miembros de la tripulación cómo manejar tareas simultáneas que compiten por su atención. Esto incluye los siguientes procesos:
Inicio de la tarea: cuando existen las condiciones apropiadas
Monitoreo de tareas: evaluación del progreso y el estado de las tareas
Priorización de tareas: en relación con la importancia y urgencia de la seguridad
Asignación de recursos: asignación de recursos humanos y mecánicos a tareas que deben completarse
Interrupción de tareas: suspensión de tareas de menor prioridad para que los recursos se asignen a tareas de mayor prioridad
Reanudación de tareas: continuar con tareas previamente interrumpidas
Terminación de la tarea: la finalización o incompleta de tareas
La necesidad de formación en CTM es el resultado de la capacidad de las instalaciones de atención humana y las limitaciones de la memoria de trabajo. Los miembros de la tripulación pueden dedicar más recursos mentales o físicos a una tarea particular que exige prioridad o requiere la seguridad inmediata de la aeronave. [24] CTM se ha integrado a la formación piloto y va de la mano con CRM. Algunos sistemas operativos de aeronaves han logrado avances para ayudar a CTM al combinar indicadores de instrumentos en una sola pantalla. Un ejemplo de esto es un indicador de actitud digital, que muestra simultáneamente al piloto el rumbo, la velocidad del aire, la velocidad de descenso o ascenso y una gran cantidad de otra información pertinente. Implementaciones como estas permiten a las cuadrillas recopilar múltiples fuentes de información de manera rápida y precisa, lo que libera capacidad mental para concentrarse en otras tareas más importantes.
Un piloto militar lee la lista de verificación previa al vuelo antes de la misión. Las listas de verificación garantizan que los pilotos puedan seguir los procedimientos operativos y ayudan en la recuperación de la memoria.
Listas de verificación
El uso de listas de verificación antes, durante y después de los vuelos ha tenido una fuerte presencia en todo tipo de aviación como medio para gestionar errores y reducir la posibilidad de riesgo. Las listas de verificación están altamente reguladas y consisten en protocolos y procedimientos para la mayoría de las acciones requeridas durante un vuelo. [25] Los objetivos de las listas de verificación incluyen "recuperación de la memoria, estandarización y regulación de procesos o metodologías". [25] El uso de listas de verificación en la aviación se ha convertido en una práctica estándar de la industria, y completar listas de verificación de memoria se considera una violación del protocolo y un error del piloto. Los estudios han demostrado que el aumento de los errores de juicio y la función cognitiva del cerebro, junto con los cambios en la función de la memoria , son algunos de los efectos del estrés y la fatiga. [26] Ambos son factores humanos inevitables que se encuentran en la industria de la aviación comercial. El uso de listas de verificación en situaciones de emergencia también contribuye a la resolución de problemas y al examen inverso de la cadena de eventos que pueden haber llevado al incidente o accidente en particular. Además de las listas de verificación emitidas por organismos reguladores como la FAA o la OACI , o las listas de verificación elaboradas por los fabricantes de aviones, los pilotos también cuentan con listas de verificación cualitativas personales destinadas a garantizar su aptitud y capacidad para volar la aeronave. Un ejemplo es la lista de verificación IM SAFE (enfermedad, medicación, estrés, alcohol, fatiga/comida, emoción) y una serie de otras evaluaciones cualitativas que los pilotos pueden realizar antes o durante un vuelo para garantizar la seguridad de la aeronave y los pasajeros. [25] Estas listas de verificación, junto con una serie de otras redundancias integradas en la mayoría de los sistemas de operación de aeronaves modernas, garantizan que el piloto permanezca alerta y, a su vez, apunta a reducir el riesgo de error del piloto.
Ejemplos notables
Uno de los ejemplos más famosos de desastre aéreo atribuido a un error del piloto fue el accidente nocturno del vuelo 401 de Eastern Air Lines cerca de Miami, Florida, el 29 de diciembre de 1972. El capitán, el primer oficial y el ingeniero de vuelo se habían obsesionado con una luz del tren de aterrizaje defectuosa y no se dio cuenta de que uno de los miembros de la tripulación había golpeado accidentalmente los controles de vuelo, alterando la configuración del piloto automático de vuelo nivelado a un descenso lento. El ATC le ordenó que se mantuviera sobre un área escasamente poblada lejos del aeropuerto mientras solucionaban el problema (con, como resultado, muy pocas luces visibles en tierra para actuar como referencia externa), la distraída tripulación de vuelo no notó el El avión perdió altura y finalmente chocó contra el suelo en los Everglades , matando a 101 de los 176 pasajeros y tripulantes. El informe posterior de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) sobre el incidente culpó a la tripulación de vuelo por no controlar adecuadamente los instrumentos del avión. Los detalles del incidente se utilizan ahora con frecuencia como estudio de caso en ejercicios de entrenamiento por parte de tripulaciones y controladores de tráfico aéreo.
Durante 2004, en los Estados Unidos , el error del piloto figuraba como la causa principal del 78,6% de los accidentes mortales de aviación general y como la causa principal del 75,5% de los accidentes de aviación general en general. [27] En el transporte aéreo regular , el error del piloto suele representar poco más de la mitad de los accidentes mundiales con causa conocida. [8]
24 de diciembre de 1958: BOAC Bristol Britannia 312, matrícula G-AOVD , se estrelló como resultado de un vuelo controlado contra el terreno ( CFIT ), cerca de Winkton, Inglaterra, durante un vuelo de prueba. El accidente fue causado por una combinación de mal tiempo y una falla por parte de ambos pilotos al leer correctamente el altímetro. El copiloto y otras dos personas sobrevivieron al accidente.
3 de enero de 1961: el vuelo 311 de Aero se estrella cerca de Kvevlax , Finlandia . Los veinticinco ocupantes murieron en el accidente, que fue el más mortífero en la historia de Finlandia. Posteriormente, una investigación determinó que ambos pilotos estaban ebrios durante el vuelo y pudieron haber sido interrumpidos por un pasajero en el momento del accidente.
5 de mayo de 1972: el vuelo 112 de Alitalia se estrelló contra el monte Longa después de que la tripulación de vuelo no cumpliera con los procedimientos de aproximación establecidos por el ATC. Los 115 ocupantes murieron. Este es el peor desastre de un solo avión en la historia de Italia.
29 de diciembre de 1972: el vuelo 401 de Eastern Air Lines se estrelló en los Everglades de Florida después de que la tripulación de vuelo no notara la desactivación del piloto automático del avión , distraída por sus propios intentos de resolver un problema con el tren de aterrizaje. De los 176 ocupantes, 75 sobrevivieron al accidente.
27 de marzo de 1977 – Desastre del aeropuerto de Tenerife : un piloto de alto rango de KLM no escuchó, comprendió o siguió las instrucciones de la torre de control, lo que provocó que dos Boeing 747 chocaran en la pista de Tenerife . Un total de 583 personas murieron en el accidente de aviación más mortífero de la historia.
28 de diciembre de 1978 – Vuelo 173 de United Airlines : el capitán instructor de un simulador de vuelo permitió que su Douglas DC-8 se quedara sin combustible mientras investigaba un problema en el tren de aterrizaje. Posteriormente, United Airlines cambió su política para no permitir el "tiempo de instructor del simulador" al calcular el "tiempo total de vuelo" de un piloto. Se pensó que un factor que contribuyó al accidente es que un instructor puede controlar la cantidad de combustible en el entrenamiento en simulador para que nunca se agote.
19 de febrero de 1985: la tripulación del vuelo 006 de China Airlines perdió el control de su Boeing 747SP sobre el Océano Pacífico , después de que el motor número 4 se incendiara. El avión descendió 30.000 pies en dos minutos y medio antes de recuperar el control. No hubo víctimas mortales, pero sí varios heridos y el avión sufrió graves daños.
16 de agosto de 1987: la tripulación del vuelo 255 de Northwest Airlines omitió su lista de verificación de taxi y no desplegó los flaps y listones del avión. Posteriormente, el McDonnell Douglas MD-82 no ganó suficiente sustentación en el despegue y se estrelló contra el suelo, matando a todas menos una de las 155 personas a bordo, así como a dos personas en tierra. La única superviviente fue una niña de cuatro años llamada Cecelia Cichan, que resultó gravemente herida.
28 de agosto de 1988 – Desastre del Salón Aeronáutico de Ramstein : un miembro de un equipo acrobático italiano calculó mal una maniobra y provocó una colisión en el aire. Murieron tres pilotos y 67 espectadores en tierra.
31 de agosto de 1988: el vuelo 1141 de Delta Air Lines se estrelló durante el despegue después de que la tripulación se olvidó de desplegar los flaps para aumentar la elevación. De los 108 pasajeros y tripulantes a bordo, catorce murieron.
8 de enero de 1989: en el desastre aéreo de Kegworth , se rompió una paleta de ventilador en el motor izquierdo de un nuevo Boeing 737-400 , pero los pilotos apagaron por error el motor derecho. El motor izquierdo finalmente falló por completo y la tripulación no pudo reiniciar el motor derecho antes de que el avión se estrellara. La instrumentación del 737-400 era diferente a la de los modelos anteriores, pero no había ningún simulador de vuelo disponible en Gran Bretaña para el nuevo modelo.
3 de septiembre de 1989 – La tripulación del vuelo 254 de Varig cometió una serie de errores que hicieron que su Boeing 737 se quedara sin combustible a cientos de kilómetros de su rumbo sobre la selva amazónica. Trece murieron en el aterrizaje forzoso que siguió.
21 de octubre de 1989: el vuelo 414 de Tan-Sahsa se estrelló contra una colina cerca del Aeropuerto Internacional Toncontin en Tegucigalpa, Honduras, debido a un mal procedimiento de aterrizaje por parte del piloto, matando a 131 de los 146 pasajeros y tripulantes.
14 de febrero de 1990: el vuelo 605 de Indian Airlines se estrelló contra un campo de golf cerca de la pista cerca del aeropuerto Hindustan, India. La tripulación de vuelo no logró detenerse después de recibir llamadas por radio sobre lo cerca que estaban del suelo. El avión chocó contra un campo de golf y un terraplén y estalló en llamas. De los 146 ocupantes del avión, 92 murieron, incluidos ambos tripulantes de vuelo. 54 ocupantes sobrevivieron al accidente.
24 de noviembre de 1992: el vuelo 3943 de China Southern Airlines partió de Guangzhou en un vuelo de 55 minutos a Guilin. Durante el descenso hacia Guilin, a una altitud de 2100 m (7000 pies), el capitán intentó nivelar el avión levantando el morro y el acelerador automático del avión se activó para el descenso. Sin embargo, la tripulación no se dio cuenta de que la palanca de potencia número 2 estaba en ralentí, lo que provocó una condición de potencia asimétrica. El avión se estrelló mientras descendía hacia el aeropuerto de Guilin, matando a las 141 personas a bordo.
23 de marzo de 1994: el vuelo 593 de Aeroflot , un Airbus A310-300 , se estrella cuando se dirigía a Hong Kong . El capitán, Yaroslav Kudrinsky, invitó a sus dos hijos a entrar en la cabina y les permitió sentarse en los controles, en contra de las normas de la aerolínea. Su hijo de dieciséis años, Eldar Kudrinsky, desconectó accidentalmente el piloto automático, lo que provocó que el avión se inclinara hacia la derecha antes de sumergirse. El copiloto elevó demasiado el avión, lo que provocó que se detuviera y comenzara a girar. Los pilotos finalmente recuperaron el avión, pero se estrelló en un bosque, matando a las 75 personas a bordo.
24 de junio de 1994: un B-52 se estrella en la Base de la Fuerza Aérea de Fairchild. El accidente se atribuyó en gran medida a la personalidad y el comportamiento del teniente coronel Arthur "Bud" Holland, el piloto al mando, y a reacciones tardías a los incidentes anteriores que involucraron a este piloto. Después de historias pasadas, el teniente coronel Mark McGeehan, comandante de escuadrón de la USAF, se negó a permitir que cualquiera de los miembros de su escuadrón volara con Holland a menos que él (McGeehan) también estuviera en el avión. Este accidente se utiliza ahora en entornos de aviación militar y civil como un estudio de caso en la enseñanza de la gestión de recursos de la tripulación.
30 de junio de 1994: el vuelo 129 de Airbus Industrie , un vuelo de prueba de certificación del Airbus A330-300 , se estrelló en el aeropuerto de Toulouse-Blagnac . Mientras simulaban una emergencia por avería del motor justo después del despegue con un centro de gravedad extremo , los pilotos eligieron ajustes manuales inadecuados que hicieron que el piloto automático fuera incapaz de mantener el avión en el aire, y cuando el capitán recuperó el control manual, ya era demasiado tarde. El avión quedó destruido, matando a la tripulación de vuelo, un ingeniero de pruebas y cuatro pasajeros. La junta de investigación concluyó que el capitán estaba sobrecargado de trabajo debido a las pruebas de vuelo anteriores de ese día y no pudo dedicar suficiente tiempo a la sesión informativa previa al vuelo. Como resultado, Airbus tuvo que revisar los procedimientos de emergencia en caso de motor fuera de servicio.
2 de julio de 1994: el vuelo 1016 de USAir se estrelló contra una casa residencial debido a la desorientación espacial. 37 pasajeros murieron y el avión quedó destruido.
20 de diciembre de 1995: el vuelo 965 de American Airlines , un Boeing 757-200 con 155 pasajeros y ocho miembros de la tripulación, despegó de Miami con aproximadamente dos horas de retraso respecto de lo previsto a las 18.35 hora estándar del este (EST). Los investigadores creen que la falta de familiaridad del piloto con la moderna tecnología instalada en el Boeing 757-200 puede haber influido. Los pilotos desconocían su ubicación en relación a una radiobaliza en Tuluá. La aeronave estaba equipada para proporcionar esa información electrónicamente, pero según fuentes familiarizadas con la investigación, el piloto aparentemente no sabía cómo acceder a la información. El capitán ingresó las coordenadas equivocadas y el avión se estrelló contra las montañas, matando a 159 de las 163 personas a bordo.
8 de mayo de 1997: el vuelo 3456 de China Southern Airlines se estrelló en la pista del aeropuerto de Shenzhen Huangtian durante el segundo intento de vuelta de la tripulación, matando a 35 de las 74 personas a bordo. La tripulación había violado, sin saberlo, los procedimientos de aterrizaje debido al mal tiempo.
6 de agosto de 1997: el vuelo 801 de Korean Air , un Boeing 747-300 , se estrelló contra Nimitz Hill, a tres millas del aeropuerto internacional de Guam , matando a 228 de las 254 personas a bordo. El hecho de que el capitán no realizara adecuadamente una aproximación que no fuera de precisión contribuyó al accidente. La NTSB dijo que la fatiga del piloto era un posible factor.
26 de septiembre de 1997: el vuelo 152 de Garuda Indonesia , un Airbus A300 , se estrelló en un barranco, matando a las 234 personas a bordo. El NTSC concluyó que el accidente se produjo cuando los pilotos giraron el avión en la dirección equivocada, junto con un error del ATC. La baja visibilidad y la falta de activación del GPWS se citaron como factores que contribuyeron al accidente.
12 de octubre de 1997: el cantante John Denver murió cuando su avión de fabricación casera Rutan Long-EZ recién adquirido se estrelló en el Océano Pacífico frente a Pacific Grove, California . La NTSB indicó que Denver perdió el control de la aeronave al intentar manipular la palanca selectora de combustible, que había sido colocada en una posición inaccesible por el constructor de la aeronave. La NTSB citó la falta de familiaridad de Denver con el diseño del avión como causa del accidente.
16 de febrero de 1998: el vuelo 676 de China Airlines intentaba aterrizar en el aeropuerto internacional de Chiang Kai-Shek, pero había iniciado una maniobra de ida y vuelta debido a las malas condiciones climáticas. Sin embargo, los pilotos desconectaron accidentalmente el piloto automático y no se dieron cuenta durante 11 segundos. Cuando se dieron cuenta, el Airbus A300 había entrado en pérdida. El avión se estrelló contra una carretera y una zona residencial y explotó, matando a las 196 personas a bordo, así como a siete personas en tierra.
31 de agosto de 1999 – El vuelo 3142 de Líneas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) se estrelló después de un intento de despegue con los flaps retraídos, matando a 63 de los 100 ocupantes del avión, así como a dos personas en tierra.
31 de octubre de 2000: el vuelo 006 de Singapore Airlines era un Boeing 747-412 que despegó de la pista equivocada en el entonces aeropuerto internacional de Chiang Kai-Shek. Chocó con equipos de construcción en la pista, estalló en llamas y mató a 83 de sus 179 ocupantes.
12 de noviembre de 2001: el vuelo 587 de American Airlines encontró fuertes turbulencias y el copiloto pisó demasiado el pedal del timón, haciendo girar el Airbus A300 de un lado a otro. La tensión excesiva hizo que el timón fallara. El A300 giró y chocó contra una zona residencial, aplastando cinco casas y matando a 265 personas. Los factores que contribuyeron incluyeron la estela turbulenta y el entrenamiento de los pilotos .
24 de noviembre de 2001: el vuelo 3597 de Crossair se estrelló contra un bosque al aproximarse a la pista 28 del aeropuerto de Zúrich . Esto fue causado porque el Capitán Lutz descendió por debajo de la altitud mínima segura de 2400 pies al acercarse a la pista.
25 de octubre de 2002 – Ocho personas, incluido el senador estadounidense Paul Wellstone , murieron en un accidente cerca de Eveleth, Minnesota . La NTSB concluyó que "la tripulación de vuelo no controló ni mantuvo la velocidad mínima.
3 de enero de 2004: el vuelo 604 de Flash Airlines se sumergió en el Mar Rojo poco después del despegue, matando a las 148 personas a bordo. El capitán había tenido vértigo y no se había dado cuenta de que su columna de control estaba inclinada hacia la derecha. El Boeing 737 se ladeó hasta que ya no pudo mantenerse en el aire. Sin embargo, el informe de la investigación fue cuestionado.
26 de febrero de 2004 – Un Beech 200 que transportaba al presidente macedonio , Boris Trajkovski , se estrelló, matando al presidente y a otros ocho pasajeros. La investigación del accidente dictaminó que el accidente fue causado por "errores de procedimiento de la tripulación" durante la aproximación al aterrizaje.
14 de agosto de 2005: los pilotos del vuelo 522 de Helios Airways perdieron el conocimiento, probablemente debido a la hipoxia causada por no cambiar la presurización de la cabina a "Auto" durante los preparativos previos al vuelo. El Boeing 737-300 se estrelló después de quedarse sin combustible, matando a todos a bordo.
16 de agosto de 2005: la tripulación del vuelo 708 de West Caribbean Airways, sin saberlo (y peligrosamente), disminuyó la velocidad del McDonnell Douglas MD-82 , lo que provocó que entrara en pérdida. La situación fue mal manejada por la tripulación, creyendo el capitán que los motores se habían apagado, mientras el copiloto, consciente de la pérdida, intentaba corregirlo. El avión se estrelló contra el suelo cerca de Machiques , Venezuela , matando a las 160 personas a bordo.
3 de mayo de 2006: el vuelo 967 de Armavia perdió el control y se estrelló en el Mar Negro cuando se acercaba al aeropuerto de Sochi-Adler en Rusia, matando a las 113 personas a bordo. Los pilotos estaban fatigados y volaban en condiciones estresantes. Sus niveles de estrés fueron llevados al límite, lo que les hizo perder la conciencia situacional.
27 de agosto de 2006: el vuelo 5191 de Comair no logró despegar y se estrelló en el aeropuerto Blue Grass , después de que la tripulación de vuelo intentara por error despegar de una pista secundaria que era mucho más corta que la pista de despegue prevista. De las 50 personas a bordo del avión, excepto una, murieron todas, incluidos los 47 pasajeros. El único superviviente fue el primer oficial del vuelo, James Polhinke.
1 de enero de 2007: la tripulación del vuelo 574 de Adam Air estaba preocupada por un mal funcionamiento del sistema de referencia inercial , que desvió su atención de los instrumentos de vuelo, permitiendo que el creciente ángulo de descenso y alabeo pasara desapercibido. Al parecer desorientados espacialmente, los pilotos no detectaron ni detuvieron adecuadamente el descenso con la suficiente antelación para evitar la pérdida de control . Esto provocó que el avión se rompiera en el aire y se estrellara contra el agua, matando a las 102 personas a bordo. [28]
7 de marzo de 2007 – Vuelo 200 de Garuda Indonesia : la mala gestión de los recursos de la tripulación y la imposibilidad de extender los flaps llevaron al avión a aterrizar a una velocidad "inimaginable" y a salirse del final de la pista después del aterrizaje. De los 140 ocupantes, 22 murieron.
17 de julio de 2007 – Vuelo 3054 de TAM Airlines : el inversor de empuje del motor derecho del Airbus A320 estaba atascado. Aunque ambos miembros de la tripulación estaban conscientes, el capitán utilizó un procedimiento de frenado obsoleto y el avión se salió de la pista y se estrelló contra un edificio, matando a las 187 personas a bordo, así como a 12 personas en tierra.
20 de agosto de 2008: la tripulación del vuelo 5022 de Spanair no logró desplegar los flaps y slats del MD-82. El vuelo se estrelló después del despegue, matando a 154 de los 172 pasajeros y tripulantes a bordo.
12 de febrero de 2009: el vuelo 3407 de Colgan Air (que volaba como Continental Connection) entró en pérdida y se estrelló contra una casa en Clarence Center, Nueva York, debido a la falta de conocimiento de la situación de la velocidad del aire por parte del capitán y el primer oficial y la reacción inadecuada del capitán ante el sistema de advertencia de pérdida del avión. Las 49 personas a bordo del avión murieron, así como una persona que se encontraba dentro de la casa.
12 de mayo de 2010 - Vuelo 771 de Afriqiyah Airways El avión se estrelló a unos 1.200 metros (1.300 yardas; 3.900 pies) antes de la pista 09, fuera del perímetro del aeropuerto internacional de Trípoli, matando a todas menos una de las 104 personas a bordo. El único superviviente fue un niño de 9 años llamado Ruben Van Assouw. El 28 de febrero de 2013, la Autoridad de Aviación Civil de Libia anunció que el accidente fue causado por un error del piloto. Los factores que contribuyeron al accidente fueron la falta o insuficiencia de gestión de los recursos de la tripulación, las ilusiones sensoriales y las acciones del primer oficial en la palanca lateral de la aeronave; La fatiga también podría haber influido en el accidente. El informe final citó las siguientes causas: la falta de un plan de acción común por parte de los pilotos durante la aproximación, continuando la aproximación final por debajo de la Altitud Mínima de Decisión sin que se adquiriera una referencia visual en tierra; la aplicación inadecuada de las entradas de control de vuelo durante la maniobra de motor y al aire y después de que se hubiera activado el Sistema de Alerta y Conciencia del Terreno; y la falta de supervisión y control de la trayectoria de vuelo por parte de la tripulación de vuelo.
22 de mayo de 2010: el vuelo 812 de Air India Express se salió de la pista del aeropuerto de Mangalore y mató a 158 personas. El avión aterrizó a 610 metros (670 yardas) del punto de aterrizaje habitual después de un descenso pronunciado. Las grabaciones del CVR mostraron que el capitán había estado durmiendo y se había despertado minutos antes del aterrizaje. Su falta de atención hizo que el avión aterrizara muy rápido y abruptamente y se saliera del final de la pista.
28 de julio de 2010 – El capitán del vuelo 202 de Airblue se confundió con el mando de rumbo y pensó que había realizado la acción correcta para girar el avión. Sin embargo, debido a que no pudo tirar de la perilla de rumbo, el giro no se ejecutó. El Airbus A321 se extravió y se estrelló contra las colinas de Margalla, matando a las 152 personas a bordo.
20 de junio de 2011: el vuelo 9605 de RusAir se estrelló en una autopista mientras se encontraba en su aproximación final al aeropuerto de Petrozavodsk en el oeste de Rusia , después de que el navegante ebrio animara al capitán a aterrizar en medio de una densa niebla. Sólo cinco de las 52 personas a bordo del avión sobrevivieron al accidente.
6 de julio de 2013: la cola del vuelo 214 de Asiana Airlines chocó contra el malecón cerca de la pista 28L en el Aeropuerto Internacional de San Francisco . De los 307 pasajeros y tripulantes, tres personas murieron y 187 resultaron heridas cuando el avión se deslizó por la pista. Los investigadores dijeron que el accidente fue causado por una velocidad de aproximación inferior a la normal y una trayectoria de aproximación incorrecta durante el aterrizaje.
23 de julio de 2014: el vuelo 222 de TransAsia Airways rozó árboles y se estrelló contra seis casas en una zona residencial en Xixi Village, isla Penghu, Taiwán. De las 58 personas a bordo del vuelo, sólo diez sobrevivieron al accidente. El capitán estaba demasiado confiado en su habilidad e intencionalmente descendió y giró el avión hacia la izquierda. Los miembros de la tripulación no se dieron cuenta de que estaban a una altitud peligrosamente baja y que el avión estaba a punto de impactar contra el terreno hasta dos segundos antes del accidente.
28 de diciembre de 2014: el vuelo 8501 de Indonesia AirAsia se estrelló en el mar de Java como resultado de una pérdida aerodinámica debido a un error del piloto. El avión superó la velocidad de ascenso, mucho más allá de sus límites operativos. Los 155 pasajeros y 7 miembros de la tripulación a bordo murieron.
6 de febrero de 2015 - Vuelo 235 de TransAsia Airways : uno de los motores del ATR 72 se apagó. Como los aviones pueden volar con un solo motor, el piloto apaga uno de los motores. Sin embargo, accidentalmente apagó el motor que funcionaba correctamente y dejó el avión sin potencia, momento en el que intentó sin éxito reiniciar ambos motores. Luego, el avión chocó contra un puente y cayó en picado al río Keelung mientras el piloto intentaba evitar el terreno de la ciudad, matando a 43 de los 58 a bordo.
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