La malaria es una enfermedad infecciosa transmitida por mosquitos que afecta a los humanos y otros vertebrados. [6] [7] [3] La malaria humana causa síntomas que típicamente incluyen fiebre , fatiga , vómitos y dolores de cabeza . [1] [8] En casos graves, puede causar ictericia , convulsiones , coma o la muerte . [1] Los síntomas generalmente comienzan de 10 a 15 días después de haber sido picado por un mosquito Anopheles infectado . [9] [4] Si no se trata adecuadamente, las personas pueden tener recurrencias de la enfermedad meses después. [3] En aquellos que han sobrevivido recientemente a una infección, la reinfección generalmente causa síntomas más leves. [1] Esta resistencia parcial desaparece al cabo de meses o años si la persona no tiene una exposición continua a la malaria. [1]
La malaria humana es causada por microorganismos unicelulares del grupo Plasmodium . [9] Se transmite exclusivamente a través de la picadura de mosquitos Anopheles hembra infectados . [9] [10] La picadura de mosquito introduce los parásitos de la saliva del mosquito en la sangre de una persona. [3] Los parásitos viajan al hígado donde maduran y se reproducen. [1] Cinco especies de Plasmodium comúnmente infectan a los humanos. [9] Las tres especies asociadas con casos más graves son P. falciparum (que es responsable de la gran mayoría de las muertes por malaria), P. vivax y P. knowlesi (una malaria simia que afecta a miles de personas al año). . [11] [12] P. ovale y P. malariae generalmente causan una forma más leve de malaria. [1] [9] La malaria generalmente se diagnostica mediante el examen microscópico de la sangre mediante extensiones de sangre o con pruebas de diagnóstico rápido basadas en antígenos . [1] Se han desarrollado métodos que utilizan la reacción en cadena de la polimerasa para detectar el ADN del parásito, pero no se utilizan ampliamente en áreas donde la malaria es común, debido a su costo y complejidad. [13]
El riesgo de enfermedades se puede reducir previniendo las picaduras de mosquitos mediante el uso de mosquiteros y repelentes de insectos o con medidas de control de mosquitos , como rociar insecticidas y drenar el agua estancada . [1] Hay varios medicamentos disponibles para prevenir la malaria para los viajeros en áreas donde la enfermedad es común. [3] Se recomiendan dosis ocasionales del medicamento combinado sulfadoxina/pirimetamina en bebés y después del primer trimestre del embarazo en áreas con altas tasas de malaria. [3] A partir de 2023, la Organización Mundial de la Salud ha respaldado dos vacunas contra la malaria . [14] El tratamiento recomendado para la malaria es una combinación de medicamentos antipalúdicos que incluye artemisinina . [15] [5] [1] [3] El segundo medicamento puede ser mefloquina , lumefantrina o sulfadoxina/pirimetamina. [16] La quinina , junto con la doxiciclina , se puede utilizar si no se dispone de artemisinina. [16] En áreas donde la enfermedad es común, la malaria debe confirmarse, si es posible, antes de iniciar el tratamiento debido a la preocupación por el aumento de la resistencia a los medicamentos . [3] Se ha desarrollado resistencia entre los parásitos a varios medicamentos antipalúdicos; por ejemplo, P. falciparum resistente a la cloroquina se ha extendido a la mayoría de las zonas afectadas por la malaria, y la resistencia a la artemisinina se ha convertido en un problema en algunas partes del Sudeste Asiático. [3]
La enfermedad está muy extendida en las regiones tropicales y subtropicales que existen en una amplia banda alrededor del ecuador . [17] [1] Esto incluye gran parte del África subsahariana , Asia y América Latina . [3] En 2022, unos 249 millones de casos de malaria en todo el mundo provocaron unas 608.000 muertes, de las cuales el 80 por ciento tenían cinco años o menos. [18] Alrededor del 95% de los casos y muertes ocurrieron en el África subsahariana. Las tasas de enfermedad disminuyeron de 2010 a 2014, pero aumentaron de 2015 a 2021. [5] Según UNICEF, casi cada minuto, un niño menor de cinco años murió de malaria en 2021, [19] y "muchas de estas muertes se pueden prevenir y tratar ". [20] La malaria se asocia comúnmente con la pobreza y tiene un efecto negativo significativo en el desarrollo económico. [21] [22] En África, se estima que provocará pérdidas de 12 mil millones de dólares al año debido al aumento de los costos de atención médica, la pérdida de capacidad para trabajar y los efectos adversos sobre el turismo. [23]
Los adultos con malaria tienden a experimentar escalofríos y fiebre (clásicamente en ataques periódicos intensos que duran alrededor de seis horas, seguidos de un período de sudoración y alivio de la fiebre), así como dolor de cabeza, fatiga, malestar abdominal y dolor muscular . [25] Los niños tienden a tener síntomas más generales: fiebre, tos, vómitos y diarrea. [25]
Las manifestaciones iniciales de la enfermedad, comunes a todas las especies de malaria, son similares a los síntomas similares a los de la gripe [26] y pueden parecerse a otras afecciones como la sepsis , la gastroenteritis y las enfermedades virales . [13] La presentación puede incluir dolor de cabeza , fiebre , escalofríos , dolor en las articulaciones , vómitos , anemia hemolítica , ictericia , hemoglobina en la orina , daño a la retina y convulsiones . [27]
El síntoma clásico de la malaria es el paroxismo , una aparición cíclica de frío repentino seguido de escalofríos y luego fiebre y sudoración, que ocurre cada dos días ( fiebre terciana ) en las infecciones por P. vivax y P. ovale , y cada tres días ( fiebre cuartana ) en las infecciones por P. vivax y P. ovale. P. malariae . La infección por P. falciparum puede provocar fiebre recurrente cada 36 a 48 horas, o una fiebre menos pronunciada y casi continua. [28]
Los síntomas generalmente comienzan entre 10 y 15 días después de la picadura inicial del mosquito, pero pueden ocurrir hasta varios meses después de la infección con algunas cepas de P. vivax . [25] Los viajeros que toman medicamentos preventivos contra la malaria pueden desarrollar síntomas una vez que dejan de tomarlos. [25]
La malaria grave suele ser causada por P. falciparum (a menudo denominada malaria falciparum). Los síntomas del paludismo falciparum surgen entre 9 y 30 días después de la infección. [26] Las personas con malaria cerebral frecuentemente presentan síntomas neurológicos , que incluyen posturas anormales , nistagmo , parálisis conjugada de la mirada (incapacidad de los ojos para girar juntos en la misma dirección), opistótono , convulsiones o coma . [26]
La malaria tiene varias complicaciones graves , incluido el desarrollo de dificultad respiratoria , que ocurre hasta en el 25% de los adultos y en el 40% de los niños con malaria grave por P. falciparum . Las posibles causas incluyen compensación respiratoria de la acidosis metabólica , edema pulmonar no cardiogénico , neumonía concomitante y anemia grave . Aunque es poco común en niños pequeños con paludismo grave, el síndrome de dificultad respiratoria aguda ocurre en 5 a 25% de los adultos y hasta 29% de las mujeres embarazadas. [29] La coinfección del VIH con malaria aumenta la mortalidad. [30] La insuficiencia renal es una característica de la fiebre de aguas negras , donde la hemoglobina de los glóbulos rojos lisados se filtra a la orina. [26]
La infección por P. falciparum puede provocar malaria cerebral, una forma de malaria grave que implica encefalopatía . Se asocia con el blanqueamiento de la retina, lo que puede ser un signo clínico útil para distinguir la malaria de otras causas de fiebre. [31] Puede producirse agrandamiento del bazo , agrandamiento del hígado o ambos , dolor de cabeza intenso, niveles bajos de azúcar en la sangre y hemoglobina en la orina con insuficiencia renal . [26] Las complicaciones pueden incluir sangrado espontáneo, coagulopatía y shock . [32]
La malaria en mujeres embarazadas es una causa importante de muerte fetal , mortalidad infantil , abortos espontáneos y bajo peso al nacer , [33] particularmente en la infección por P. falciparum , pero también por P. vivax . [34]
La malaria es causada por una infección por parásitos del género Plasmodium . [35] En los seres humanos, la malaria es causada por seis especies de Plasmodium : P. falciparum , P. malariae , P. ovale curtisi , P. ovale wallikeri , P. vivax y P. knowlesi . [36] Entre los infectados, P. falciparum es la especie más común identificada (~75%), seguida de P. vivax (~20%). [13] Aunque P. falciparum tradicionalmente representa la mayoría de las muertes, [37] evidencia reciente sugiere que la malaria por P. vivax se asocia con condiciones potencialmente mortales con tanta frecuencia como con un diagnóstico de infección por P. falciparum . [38] P. vivax proporcionalmente es más común fuera de África. [39] Se han documentado algunos casos de infecciones humanas con varias especies de Plasmodium de simios superiores , pero a excepción de P. knowlesi , una especie zoonótica que causa malaria en macacos [40] , en su mayoría tienen una importancia limitada para la salud pública. [41]
Los mosquitos Anopheles inicialmente se infectan con Plasmodium al ingerir sangre de una persona previamente infectada con Plasmodium . [42] [43] Los parásitos generalmente se introducen por la picadura de un mosquito Anopheles infectado . Algunos de estos parásitos inoculados, llamados " esporozoitos ", probablemente permanecen en la piel, [44] pero otros viajan por el torrente sanguíneo hasta el hígado , donde invaden los hepatocitos . [45] Crecen y se dividen en el hígado durante 2 a 10 días, y cada hepatocito infectado eventualmente alberga hasta 40 000 parásitos. [45] Los hepatocitos infectados se descomponen, liberando esta forma invasiva de células de Plasmodium , llamadas " merozoitos " en el torrente sanguíneo. En la sangre, los merozoitos invaden rápidamente los glóbulos rojos individuales y se replican en 24 a 72 horas para formar de 16 a 32 nuevos merozoitos. [45] Los glóbulos rojos infectados se lisan y los nuevos merozoitos infectan nuevos glóbulos rojos, lo que resulta en un ciclo que amplifica continuamente la cantidad de parásitos en una persona infectada. [45] Durante las rondas de este ciclo de infección, una pequeña porción de los parásitos no se replican, sino que se convierten en parásitos en etapa sexual temprana llamados " gametocitos " masculinos y femeninos. Estos gametocitos se desarrollan en la médula ósea durante 11 días y luego regresan a la circulación sanguínea en espera de ser absorbidos por la picadura de otro mosquito. [45] Una vez dentro de un mosquito, los gametocitos se reproducen sexualmente y eventualmente forman esporozoitos hijos que migran a las glándulas salivales del mosquito para ser inyectados en un nuevo huésped cuando el mosquito pica. [45]
La infección del hígado no causa síntomas; Todos los síntomas de la malaria son el resultado de la infección de los glóbulos rojos. [36] Los síntomas se desarrollan una vez que hay más de alrededor de 100.000 parásitos por mililitro de sangre. [36] Muchos de los síntomas asociados con la malaria grave son causados por la tendencia de P. falciparum a unirse a las paredes de los vasos sanguíneos , lo que resulta en daño a los vasos afectados y al tejido circundante. Los parásitos secuestrados en los vasos sanguíneos del pulmón contribuyen a la insuficiencia respiratoria . En el cerebro contribuyen al coma . En la placenta contribuyen al bajo peso al nacer y al parto prematuro, y aumentan el riesgo de aborto y muerte fetal. [36] La destrucción de los glóbulos rojos durante la infección a menudo resulta en anemia, exacerbada por la reducción de la producción de nuevos glóbulos rojos durante la infección. [36]
Sólo las hembras de los mosquitos se alimentan de sangre; Los mosquitos machos se alimentan del néctar de las plantas y no transmiten la enfermedad. Las hembras del género de mosquitos Anopheles prefieren alimentarse de noche. Por lo general, comienzan a buscar comida al anochecer y continúan durante la noche hasta que lo logran. [46] Sin embargo, en África, debido al uso extensivo de mosquiteros, comenzaron a picar antes, antes de la hora de utilizarlos. [47] Los parásitos de la malaria también pueden transmitirse mediante transfusiones de sangre , aunque esto es poco común. [48]
Los síntomas de la malaria pueden reaparecer después de distintos períodos sin síntomas. Dependiendo de la causa, la recurrencia se puede clasificar como recrudecimiento , recaída o reinfección. El recrudecimiento es cuando los síntomas regresan después de un período libre de síntomas debido a que no se pudieron eliminar los parásitos en etapa sanguínea mediante un tratamiento adecuado. [49] La recaída es cuando los síntomas reaparecen después de que los parásitos han sido eliminados de la sangre pero han persistido como hipnozoitos latentes [50] en las células del hígado. La recaída suele ocurrir entre 8 y 24 semanas después de los síntomas iniciales y a menudo se observa en infecciones por P. vivax y P. ovale . [13] Los casos de malaria por P. vivax en zonas templadas a menudo implican que los hipnozoítos pasen el invierno , con recaídas que comienzan el año después de la picadura del mosquito. [51] La reinfección significa que los parásitos fueron eliminados de todo el cuerpo pero luego se introdujeron nuevos parásitos. La reinfección no se puede distinguir fácilmente de la recaída y el recrudecimiento, aunque la recurrencia de la infección dentro de las dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento generalmente se atribuye al fracaso del mismo. [52] Las personas pueden desarrollar cierta inmunidad cuando se exponen a infecciones frecuentes. [53]
La infección por malaria se desarrolla a través de dos fases: una que involucra al hígado (fase exoeritrocítica) y otra que involucra a los glóbulos rojos o eritrocitos (fase eritrocítica). Cuando un mosquito infectado perfora la piel de una persona para ingerir sangre, los esporozoitos de la saliva del mosquito ingresan al torrente sanguíneo y migran al hígado, donde infectan los hepatocitos, multiplicándose de forma asexual y asintomática durante un período de 8 a 30 días. [54]
Después de un posible período de inactividad en el hígado, estos organismos se diferencian para producir miles de merozoitos que, tras la ruptura de sus células huésped, escapan a la sangre e infectan los glóbulos rojos para comenzar la etapa eritrocítica del ciclo de vida. [54] El parásito escapa del hígado sin ser detectado envolviéndose en la membrana celular de la célula hepática infectada del huésped. [55]
Dentro de los glóbulos rojos, los parásitos se multiplican aún más, nuevamente de forma asexual, saliendo periódicamente de sus células huésped para invadir glóbulos rojos frescos. Se producen varios ciclos de amplificación de este tipo. Por tanto, las descripciones clásicas de ondas de fiebre surgen de ondas simultáneas de merozoítos que escapan e infectan los glóbulos rojos. [54]
Algunos esporozoitos de P. vivax no se convierten inmediatamente en merozoitos en fase exoeritrocítica, sino que producen hipnozoitos que permanecen latentes durante períodos que van desde varios meses (7 a 10 meses es típico) hasta varios años. [51] Después de un período de latencia, se reactivan y producen merozoítos. Los hipnozoítos son responsables de una incubación prolongada y de recaídas tardías en las infecciones por P. vivax , [51] aunque su existencia en P. ovale es incierta. [56]
El parásito está relativamente protegido del ataque del sistema inmunológico del cuerpo porque durante la mayor parte de su ciclo de vida humano reside dentro del hígado y las células sanguíneas y es relativamente invisible para la vigilancia inmunológica. Sin embargo, las células sanguíneas infectadas circulantes se destruyen en el bazo . Para evitar este destino, el parásito P. falciparum muestra proteínas adhesivas en la superficie de las células sanguíneas infectadas, lo que hace que las células sanguíneas se adhieran a las paredes de los vasos sanguíneos pequeños, impidiendo así que el parásito pase a través de la circulación general y el bazo. [57] El bloqueo de la microvasculatura causa síntomas como los de la malaria placentaria. [58] Los glóbulos rojos secuestrados pueden romper la barrera hematoencefálica y causar malaria cerebral. [59]
Según un estudio de 2005, debido a los altos niveles de mortalidad y morbilidad causados por la malaria (especialmente la especie P. falciparum ), ha ejercido la mayor presión selectiva sobre el genoma humano en la historia reciente. Varios factores genéticos proporcionan cierta resistencia, incluido el rasgo de células falciformes , los rasgos de talasemia , la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la ausencia de antígenos de Duffy en los glóbulos rojos. [60] [61] [62]
El impacto del rasgo de células falciformes en la inmunidad contra la malaria ilustra algunas compensaciones evolutivas que se han producido debido a la malaria endémica. El rasgo de células falciformes provoca un cambio en la molécula de hemoglobina en la sangre. Normalmente, los glóbulos rojos tienen una forma bicóncava, muy flexible, que les permite moverse a través de capilares estrechos ; sin embargo, cuando las moléculas de hemoglobina S modificada se exponen a bajas cantidades de oxígeno, o se amontonan debido a la deshidratación, pueden pegarse formando hebras que hacen que la célula se distorsione en forma de hoz curva. En estas hebras, la molécula no es tan eficaz para tomar o liberar oxígeno y la célula no es lo suficientemente flexible para circular libremente. En las primeras etapas de la malaria, el parásito puede hacer que los glóbulos rojos infectados se vuelvan falciformes, por lo que se eliminan antes de la circulación. Esto reduce la frecuencia con la que los parásitos de la malaria completan su ciclo de vida en la célula. Los individuos homocigotos (con dos copias del alelo beta anormal de la hemoglobina ) tienen anemia falciforme , mientras que los heterocigotos (con un alelo anormal y un alelo normal) experimentan resistencia a la malaria sin anemia grave. Aunque la esperanza de vida más corta para aquellos con la condición homocigota tendería a desfavorecer la supervivencia del rasgo, el rasgo se conserva en regiones propensas a la malaria debido a los beneficios que proporciona la forma heterocigota. [62] [63]
La disfunción hepática como resultado de la malaria es poco común y generalmente sólo ocurre en personas con otra afección hepática, como hepatitis viral o enfermedad hepática crónica . El síndrome a veces se llama hepatitis palúdica . [64] Si bien se ha considerado una ocurrencia poco común, la hepatopatía palúdica ha experimentado un aumento, particularmente en el sudeste asiático y la India. El compromiso hepático en personas con malaria se correlaciona con una mayor probabilidad de complicaciones y muerte. [64]
Debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas de la malaria, el diagnóstico generalmente se sospecha basándose en los síntomas y los antecedentes de viaje, y luego se confirma con una prueba de laboratorio para detectar la presencia del parásito en la sangre (prueba parasitológica). En áreas donde la malaria es común, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los médicos sospechen de malaria en cualquier persona que informe tener fiebre o que tenga una temperatura actual superior a 37,5 °C sin ninguna otra causa obvia. [65] Se debe sospechar malaria en niños con signos de anemia : palmas pálidas o una prueba de laboratorio que muestre niveles de hemoglobina por debajo de 8 gramos por decilitro de sangre. [65] En áreas del mundo con poca o ninguna malaria, la OMS recomienda realizar pruebas solo a personas con posible exposición a la malaria (generalmente viajan a un área endémica de malaria) y fiebre inexplicable. [sesenta y cinco]
En el África subsahariana, las pruebas son bajas: solo uno de cada cuatro (28%) de los niños con fiebre recibió asesoramiento médico o una prueba de diagnóstico rápido en 2021. Había una brecha de 10 puntos porcentuales en las pruebas entre los más ricos y los niños más pobres (33% frente a 23%). Además, se hicieron pruebas a una mayor proporción de niños en África oriental y meridional (36%) que en África occidental y central (21%). [19] Según UNICEF, el 61% de los niños con fiebre acudieron a un centro o proveedor de salud para recibir asesoramiento o tratamiento en 2021. También se observan disparidades en términos de riqueza, con una diferencia de 18 puntos porcentuales en el comportamiento de búsqueda de atención entre los niños en los hogares más ricos (71%) y los más pobres (53%). [19]
La malaria generalmente se confirma mediante el examen microscópico de frotis de sangre o mediante pruebas de diagnóstico rápido (PDR) basadas en antígenos . La microscopía, es decir, el examen de sangre teñida con Giemsa con un microscopio óptico , es el estándar de oro para el diagnóstico de malaria. [36] Los microscopistas normalmente examinan tanto una "capa gruesa" de sangre, lo que les permite escanear muchas células sanguíneas en poco tiempo, como una "capa delgada" de sangre, lo que les permite ver claramente los parásitos individuales e identificar las especies de Plasmodium infectantes . [36] En condiciones típicas de laboratorio de campo, un microscopista puede detectar parásitos cuando hay al menos 100 parásitos por microlitro de sangre, que está alrededor del rango inferior de infección sintomática. [65] El diagnóstico microscópico requiere relativamente muchos recursos y requiere personal capacitado, equipo específico, electricidad y un suministro constante de portaobjetos y colorantes para microscopía . [sesenta y cinco]
En lugares donde no se dispone de microscopía, la malaria se diagnostica con PDR, pruebas rápidas de antígenos que detectan proteínas del parásito en una muestra de sangre por punción digital . [65] Hay una variedad de PDR disponibles comercialmente, dirigidas a las proteínas del parásito proteína rica en histidina 2 (HRP2, detecta solo P. falciparum ), lactato deshidrogenasa o aldolasa . [65] La prueba HRP2 se utiliza ampliamente en África, donde predomina P. falciparum . [36] Sin embargo, dado que HRP2 persiste en la sangre hasta cinco semanas después de tratar una infección, una prueba de HRP2 a veces no puede distinguir si alguien tiene malaria actualmente o la tuvo anteriormente. [65] Además, algunos parásitos P. falciparum en la región amazónica carecen del gen HRP2 , lo que complica la detección. [65] Las PDR se implementan rápida y fácilmente en lugares sin laboratorios de diagnóstico completos. [65] Sin embargo, brindan considerablemente menos información que la microscopía y, a veces, varían en calidad de un productor a otro y de un lote a otro. [sesenta y cinco]
Se han desarrollado pruebas serológicas para detectar anticuerpos contra Plasmodium en la sangre, pero no se utilizan para el diagnóstico de malaria debido a su sensibilidad y especificidad relativamente bajas. Se han desarrollado pruebas de amplificación de ácidos nucleicos altamente sensibles , pero no se utilizan clínicamente debido a su costo relativamente alto y su escasa especificidad para infecciones activas. [sesenta y cinco]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la malaria en "grave" o "sin complicaciones" . [13] Se considera grave cuando se cumple alguno de los siguientes criterios; en caso contrario, se considera no complicado. [66]
La malaria cerebral se define como una malaria grave por P. falciparum que se presenta con síntomas neurológicos, incluido el coma (con una escala de coma de Glasgow inferior a 11 o una escala de coma de Blantyre inferior a 3) o un coma que dura más de 30 minutos después una incautación. [67]
Los métodos utilizados para prevenir la malaria incluyen medicamentos, eliminación de mosquitos y prevención de picaduras. A partir de 2023, existen dos vacunas contra la malaria , aprobadas para su uso en niños por la OMS: RTS,S y R21 . [14] [68] La presencia de malaria en un área requiere una combinación de alta densidad de población humana, alta densidad de población de mosquitos Anopheles y altas tasas de transmisión de humanos a mosquitos y de mosquitos a humanos. Si alguno de estos se reduce lo suficiente, el parásito eventualmente desaparece de esa área, como sucedió en América del Norte, Europa y partes de Medio Oriente. Sin embargo, a menos que el parásito sea eliminado del mundo entero, podría restablecerse si las condiciones vuelven a una combinación que favorezca su reproducción. Además, el costo por persona de eliminar los mosquitos anofeles aumenta a medida que disminuye la densidad de población, lo que lo hace económicamente inviable en algunas zonas. [69]
La prevención de la malaria puede ser más rentable que el tratamiento de la enfermedad a largo plazo, pero los costos iniciales requeridos están fuera del alcance de muchas de las personas más pobres del mundo. Existe una gran diferencia en los costos de los programas de control (es decir, mantenimiento de una baja endemicidad) y eliminación entre países. Por ejemplo, en China, cuyo gobierno anunció en 2010 una estrategia para lograr la eliminación de la malaria en las provincias chinas , la inversión requerida es una pequeña proporción del gasto público en salud. En cambio, un programa similar en Tanzania costaría aproximadamente una quinta parte del presupuesto de salud pública. [70] En 2021, la Organización Mundial de la Salud confirmó que China ha eliminado la malaria. [71] En 2023, la Organización Mundial de la Salud confirmó que Azerbaiyán, Tayikistán y Belice han eliminado la malaria. [72]
En zonas donde la malaria es común, los niños menores de cinco años suelen tener anemia , que a veces se debe a la malaria. Administrar a los niños con anemia en estas áreas medicamentos antipalúdicos preventivos mejora ligeramente los niveles de glóbulos rojos, pero no afecta el riesgo de muerte o la necesidad de hospitalización. [73]
El control de vectores se refiere a los métodos utilizados para disminuir la malaria reduciendo los niveles de transmisión por mosquitos. Para la protección individual, los repelentes de insectos más eficaces se basan en DEET o picaridina . [74] Sin embargo, no hay pruebas suficientes de que los repelentes de mosquitos puedan prevenir la infección por malaria. [75] Los mosquiteros tratados con insecticida (MTI) y la fumigación residual en interiores (IRS) son eficaces, se han utilizado comúnmente para prevenir la malaria y su uso ha contribuido significativamente a la disminución de la malaria en el siglo XXI. [76] [77] [78] Los MTI y el RRI pueden no ser suficientes para eliminar la enfermedad, ya que estas intervenciones dependen de cuántas personas usan mosquiteros, cuántas lagunas en insecticida existen (áreas de baja cobertura), si las personas no están protegidas. cuando se está fuera de casa, y un aumento de mosquitos resistentes a los insecticidas. [76] Las modificaciones en las casas de las personas para prevenir la exposición a los mosquitos pueden ser una importante medida de prevención a largo plazo. [76]
Los mosquiteros ayudan a mantener a los mosquitos alejados de las personas y reducen las tasas de infección y la transmisión de la malaria. Los mosquiteros no son una barrera perfecta y, a menudo, se tratan con un insecticida diseñado para matar al mosquito antes de que tenga tiempo de encontrar una manera de atravesar el mosquitero. Se estima que los mosquiteros tratados con insecticida (MTI) son dos veces más eficaces que los mosquiteros no tratados y ofrecen más del 70% de protección en comparación con ningún mosquitero. [79] Entre 2000 y 2008, el uso de MTI salvó la vida de aproximadamente 250.000 bebés en el África subsahariana. [80] Según UNICEF, solo el 36% de los hogares tenían suficientes MTI para todos los miembros del hogar en 2019. [81] En 2000, 1,7 millones (1,8%) de niños africanos que vivían en zonas del mundo donde la malaria es común estaban protegidos por un ITN. Ese número aumentó a 20,3 millones (18,5%) de niños africanos que usaban MTI en 2007, dejando a 89,6 millones de niños desprotegidos [82] y al 68% de niños africanos que usaban mosquiteros en 2015. [83] El porcentaje de niños que duermen bajo MTI en sub- El África sahariana aumentó de menos del 40 % en 2011 a más del 50 % en 2021. [19] La mayoría de los mosquiteros están impregnados con piretroides , una clase de insecticidas de baja toxicidad . Son más eficaces cuando se utilizan desde el anochecer hasta el amanecer. [84] Se recomienda colgar un "mosquitero" grande sobre el centro de la cama y meter los bordes debajo del colchón o asegurarse de que sea lo suficientemente grande como para tocar el suelo. [85] Los MTI son beneficiosos para los resultados del embarazo en regiones endémicas de malaria en África, pero se necesitan más datos en Asia y América Latina. [86]
En zonas de alta resistencia a la malaria, el butóxido de piperonilo (PBO) combinado con piretroides en mosquiteros es eficaz para reducir las tasas de infección por malaria. [87] Quedan dudas sobre la durabilidad del PBO en los mosquiteros, ya que el impacto sobre la mortalidad de los mosquitos no se mantuvo después de veinte lavados en ensayos experimentales. [87]
UNICEF señala que el uso de mosquiteros tratados con insecticida ha aumentado desde 2000 gracias a una producción, adquisición y entrega aceleradas, y afirma que "más de 2.500 millones de mosquiteros se han distribuido en todo el mundo desde 2004, de los cuales el 87% (2.200 millones) se han distribuido en el África subsahariana". "En 2021, los fabricantes entregaron alrededor de 220 millones de MTI a países endémicos de malaria, una disminución de 9 millones de MTI en comparación con 2020 y 33 millones menos de lo que se entregaron en 2019". [20] En 2021, el 66 % de los hogares del África subsahariana tenían MTI, con cifras "que oscilaban entre el 31 por ciento en Angola en 2016 y aproximadamente el 97 por ciento en Guinea-Bissau en 2019". [20] Sin embargo, algo más de la mitad de los hogares con un MTI tenían suficientes para proteger a todos los miembros del hogar. [20]
La fumigación residual en interiores es la fumigación de insecticidas en las paredes del interior de una casa. Después de alimentarse, muchos mosquitos descansan en una superficie cercana mientras digieren la harina de sangre, por lo que si las paredes de las casas han sido recubiertas con insecticidas, los mosquitos que descansan pueden morir antes de que puedan picar a otra persona y transmitir el parásito de la malaria. [88] En 2006, la Organización Mundial de la Salud recomienda 12 insecticidas en las operaciones del IRS, incluido el DDT y los piretroides ciflutrina y deltametrina . [89] Este uso de pequeñas cantidades de DDT para la salud pública está permitido en virtud del Convenio de Estocolmo , que prohíbe su uso agrícola. [90] Un problema con todas las formas de IRS es la resistencia a los insecticidas . Los mosquitos afectados por el IRS tienden a descansar y vivir en interiores, y debido a la irritación causada por las fumigaciones, sus descendientes tienden a descansar y vivir al aire libre, lo que significa que se ven menos afectados por el IRS. [91] Las comunidades que utilizaron mosquiteros tratados con insecticidas, además de la fumigación residual de interiores con insecticidas "no similares a los piretroides", encontraron reducciones asociadas en la malaria. [92] Además, el uso de insecticidas 'similares a los piretroides' además de la fumigación residual en interiores no resultó en un beneficio adicional detectable en las comunidades que usaban mosquiteros tratados con insecticida. [92]
La vivienda es un factor de riesgo para la malaria y modificar la casa como medida de prevención puede ser una estrategia sostenible que no dependa de la eficacia de insecticidas como los piretroides . [76] [93] El entorno físico dentro y fuera del hogar que puede mejorar la densidad de mosquitos es una consideración. Ejemplos de posibles modificaciones incluyen qué tan cerca está la casa de los criaderos de mosquitos, drenaje y suministro de agua cerca de la casa, disponibilidad de sitios de descanso para los mosquitos (vegetación alrededor de la casa), proximidad al ganado y animales domésticos, y mejoras físicas o modificaciones a el diseño de la casa para evitar la entrada de mosquitos, [76] como mosquiteros en las ventanas .
administración masiva de medicamentos
La administración masiva de medicamentos (MDA) implica la administración de medicamentos a toda la población de un área, independientemente del estado de la enfermedad. [94] Una revisión Cochrane de 2021 sobre el uso de la administración comunitaria de ivermectina encontró que, hasta la fecha, la evidencia de baja calidad no muestra un impacto significativo en la reducción de la incidencia de la transmisión de malaria por la administración comunitaria de ivermectina. [95]
La gente ha probado otros métodos para reducir las picaduras de mosquitos y frenar la propagación de la malaria. Los esfuerzos para disminuir las larvas de mosquitos disminuyendo la disponibilidad de aguas abiertas donde se desarrollan, o agregando sustancias para disminuir su desarrollo, son efectivos en algunos lugares. [96] Los dispositivos electrónicos repelentes de mosquitos, que emiten sonidos de muy alta frecuencia que supuestamente mantienen alejadas a las hembras de los mosquitos, no tienen evidencia que respalde su eficacia. [97] Existe evidencia de certeza baja de que la nebulización puede tener un efecto en la transmisión de la malaria. [98] La aplicación manual de larvicidas con insecticidas químicos o microbianos en cuerpos de agua que contienen una baja distribución de larvas puede reducir la transmisión de la malaria. [99] No hay pruebas suficientes para determinar si los peces larvívoros pueden disminuir la densidad y la transmisión de mosquitos en el área. [100]
Existen varios medicamentos que pueden ayudar a prevenir o interrumpir la malaria en viajeros a lugares donde la infección es común. Muchos de estos medicamentos también se utilizan en el tratamiento. En lugares donde Plasmodium es resistente a uno o más medicamentos, con frecuencia se usan tres medicamentos para la prevención: mefloquina , doxiciclina o la combinación de atovacuona/proguanil ( Malarone ). [101] La doxiciclina y la atovacuona/proguanil se toleran mejor mientras que la mefloquina se toma una vez a la semana. [101] Las áreas del mundo con malaria sensible a la cloroquina son poco comunes. [102] La administración masiva de medicamentos antipalúdicos a toda una población al mismo tiempo puede reducir el riesgo de contraer malaria en la población; sin embargo, la eficacia de la administración masiva de medicamentos puede variar dependiendo de la prevalencia de la malaria en el área. [103] Otros factores como la administración de medicamentos más otras medidas protectoras como el control de mosquitos, la proporción de personas tratadas en el área y el riesgo de reinfección por malaria pueden desempeñar un papel en la efectividad de los enfoques de tratamiento farmacológico masivo. [103]
El efecto protector no comienza inmediatamente, y las personas que visitan zonas donde existe malaria suelen empezar a tomar los medicamentos una o dos semanas antes de su llegada, y continúan tomándolos durante cuatro semanas después de su partida (excepto atovacuona/proguanil, que sólo es necesario comenzar dos días antes y continuó durante siete días después). [104] El uso de medicamentos preventivos a menudo no es práctico para quienes viven en áreas donde existe malaria, y su uso generalmente se administra solo a mujeres embarazadas y visitantes de corta duración. Esto se debe al costo de los medicamentos, los efectos secundarios del uso prolongado y la dificultad para obtener medicamentos antipalúdicos fuera de los países ricos. [105] Durante el embarazo, se ha descubierto que los medicamentos para prevenir la malaria mejoran el peso del bebé al nacer y disminuyen el riesgo de anemia en la madre. [106] El uso de medicamentos preventivos donde hay mosquitos portadores de malaria puede fomentar el desarrollo de resistencia parcial. [107]
Administrar medicamentos antipalúdicos a los bebés mediante una terapia preventiva intermitente puede reducir el riesgo de infección por malaria, ingreso hospitalario y anemia. [108]
La mefloquina es más eficaz que la sulfadoxina-pirimetamina para prevenir la malaria en mujeres embarazadas VIH negativas. El cotrimoxazol es eficaz para prevenir la infección por malaria y reducir el riesgo de contraer anemia en mujeres VIH positivas. [109] Administrar sulfadoxina-pirimetamina en tres o más dosis como terapia preventiva intermitente es superior a dos dosis para mujeres VIH positivas que viven en áreas endémicas de malaria. [110]
El tratamiento oportuno de los casos confirmados con terapias combinadas a base de artemisinina (ACT) también puede reducir la transmisión. [111]
Las vacunas contra la malaria han sido otro objetivo de la investigación. Los primeros estudios prometedores que demostraron el potencial de una vacuna contra la malaria se realizaron en 1967 mediante la inmunización de ratones con esporozoitos vivos atenuados por la radiación , que proporcionaron una protección significativa a los ratones tras la inyección posterior de esporozoitos normales y viables. Desde la década de 1970, ha habido avances considerables en el desarrollo de estrategias de vacunación similares para humanos. [112]
En 2013, la OMS y el grupo de financiación de la vacuna contra la malaria se fijaron el objetivo de desarrollar vacunas diseñadas para interrumpir la transmisión de la malaria con el objetivo a largo plazo de erradicarla. [113] La primera vacuna, llamada RTS,S , fue aprobada por los reguladores europeos en 2015. [114] A partir de 2023, se ha autorizado el uso de dos vacunas contra la malaria . [14] Otros enfoques para combatir la malaria pueden requerir invertir más en investigación y una mayor atención primaria de salud. [115] La vigilancia continua también será importante para prevenir el regreso de la malaria en los países donde la enfermedad ha sido eliminada. [116]
A partir de 2019, se están realizando pruebas piloto en tres países del África subsahariana (Ghana, Kenia y Malawi) como parte del Programa de implementación de la vacuna contra la malaria (MVIP) de la OMS. [117]
La inmunidad (o, más exactamente, la tolerancia ) a la malaria por P. falciparum se produce de forma natural, pero sólo en respuesta a años de infección repetida. [53] [118] Un individuo puede protegerse de una infección por P. falciparum si recibe alrededor de mil picaduras de mosquitos que portan una versión del parásito que se vuelve no infecciosa mediante una dosis de irradiación con rayos X. [119] La naturaleza altamente polimórfica de muchas proteínas de P. falciparum genera desafíos importantes para el diseño de vacunas. Las vacunas candidatas que se dirigen a antígenos de gametos, cigotos u ocinetos en el intestino medio del mosquito tienen como objetivo bloquear la transmisión de la malaria. Estas vacunas que bloquean la transmisión inducen anticuerpos en la sangre humana; Cuando un mosquito se alimenta de sangre de un individuo protegido, estos anticuerpos impiden que el parásito complete su desarrollo en el mosquito. [120] Otras vacunas candidatas, dirigidas a la etapa sanguínea del ciclo de vida del parásito, han sido inadecuadas por sí solas. [121] Por ejemplo, el SPf66 se probó ampliamente en áreas donde la enfermedad era común en la década de 1990, pero los ensayos demostraron que no era suficientemente eficaz. [122]
A partir de 2020, se ha demostrado que la vacuna RTS,S reduce el riesgo de malaria en aproximadamente un 40% en niños de África. [68] [123] Un estudio previo a la impresión de la vacuna R21 ha demostrado una eficacia de la vacuna del 77 %. [ necesita actualización ] [124]
En 2021, investigadores de la Universidad de Oxford informaron sobre los hallazgos de un ensayo de fase IIb de una vacuna candidata contra la malaria, R21/Matrix-M, que demostró una eficacia del 77 % durante 12 meses de seguimiento. Esta vacuna es la primera en cumplir el objetivo de la Hoja de Ruta Tecnológica de Vacunas contra la Malaria de la Organización Mundial de la Salud de una vacuna con al menos un 75% de eficacia. [125]
BioNTECH SE, con sede en Alemania, está desarrollando una vacuna contra la malaria basada en ARNm BN165 [126] que recientemente inició un estudio de fase 1 [identificador clínicotrials.gov: NCT05581641] en diciembre de 2022. La vacuna, basada en la proteína circumsporozita (CSP), se está probado en adultos de 18 a 55 años con 3 niveles de dosis para seleccionar una dosis segura y tolerable de un esquema de 3 dosis. A diferencia del RTS,S (AS01) de GSK y del R21/MatrixM del Serum Institute of India, BNT-165 se está estudiando en grupos de edad adulta, lo que significa que podría desarrollarse para viajeros occidentales, así como para aquellos que viven en países endémicos. Para el perfil de los viajeros, una evaluación comercial reciente pronosticó ingresos brutos potenciales de BNT-165 de 479 millones de dólares (2030) cinco años después del lanzamiento, ingresos ajustados por POS. [127]
La participación comunitaria y las estrategias de educación sanitaria que promueven la concienciación sobre la malaria y la importancia de las medidas de control se han utilizado con éxito para reducir la incidencia de la malaria en algunas zonas del mundo en desarrollo. [128] Reconocer la enfermedad en las primeras etapas puede evitar que se vuelva fatal. La educación también puede ayudar a las personas a cubrir áreas de agua estancada y estancada, como tanques de agua que son caldos de cultivo ideales para parásitos y mosquitos, reduciendo así el riesgo de transmisión entre personas. Esto se utiliza generalmente en áreas urbanas donde hay grandes centros de población en un espacio confinado y la transmisión sería más probable en estas áreas. [129] La terapia preventiva intermitente es otra intervención que se ha utilizado con éxito para controlar la malaria en mujeres embarazadas y bebés, [130] y en niños en edad preescolar donde la transmisión es estacional. [131]
La malaria se trata con medicamentos antipalúdicos ; Los utilizados dependen del tipo y gravedad de la enfermedad. [132] Si bien los medicamentos contra la fiebre se usan comúnmente, sus efectos sobre los resultados no están claros. [133] [134] Proporcionar medicamentos antipalúdicos gratuitos a los hogares puede reducir las muertes infantiles cuando se usan adecuadamente. Los programas que presuntamente tratan todas las causas de fiebre con medicamentos antipalúdicos pueden llevar a un uso excesivo de los antipalúdicos y a tratar insuficientemente otras causas de fiebre. Sin embargo, el uso de kits de diagnóstico rápido de la malaria puede ayudar a reducir el uso excesivo de antipalúdicos. [135] [136]
La malaria simple o no complicada se puede tratar con medicamentos orales. Los medicamentos con artemisinina son eficaces y seguros en el tratamiento de la malaria no complicada. [137] La artemisinina en combinación con otros antipalúdicos (conocida como terapia combinada con artemisinina o ACT) tiene una eficacia de aproximadamente el 90 % cuando se utiliza para tratar la malaria no complicada. [80] El tratamiento más eficaz para la infección por P. falciparum es el uso de ACT, que disminuye la resistencia a cualquier componente del fármaco. [138] [139] El arteméter-lumefantrina (régimen de seis dosis) es más eficaz que el arteméter-lumefantrina (régimen de cuatro dosis) u otros regímenes que no contienen derivados de la artemisinina para tratar la malaria falciparum. [140] [141] Otra combinación recomendada es dihidroartemisinina y piperaquina . [142] [143] [144] La terapia combinada de artemisinina y naftoquina mostró resultados prometedores en el tratamiento de la malaria falciparum, pero se necesita más investigación para establecer su eficacia como un tratamiento confiable. [145] El artesunato más mefloquina funciona mejor que la mefloquina sola en el tratamiento de la malaria falciparum no complicada en entornos de baja transmisión. [146] La atovacuona-proguanil es eficaz contra falciparum no complicado con una posible tasa de fracaso del 5% al 10%; la adición de artesunato puede reducir la tasa de fracaso. [147] La monoterapia con azitromicina o la terapia combinada no han demostrado eficacia en el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum o Plasmodium vivax . [148] La amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina puede lograr menos fracasos del tratamiento en comparación con la sulfadoxina-pirimetamina sola en la malaria falciparum no complicada. [149] No hay datos suficientes sobre clorproguanil-dapsona en el tratamiento de la malaria falciparum no complicada. [150] [151] La adición de primaquina con terapia combinada basada en artemisinina para la malaria falciparum reduce su transmisión en los días 3-4 y 8 de la infección. [152] La sulfadoxina-pirimetamina más artesunato es mejor que la sulfadoxina-pirimetamina más amodiaquina para controlar el fracaso del tratamiento en el día 28. Sin embargo, esta última es mejor que la primera para reducir los gametocitos en la sangre el día 7. [153]
La infección por P. vivax , P. ovale o P. malariae no suele requerir hospitalización. El tratamiento de la malaria por P. vivax requiere tanto la eliminación del parásito en la sangre con cloroquina o con una terapia combinada basada en artemisinina como la eliminación de los parásitos del hígado con un agente de 8-aminoquinolina como primaquina o tafenoquina . [154] [155] Estos dos medicamentos también actúan contra las etapas sanguíneas, y aún se está investigando en qué medida lo hacen. [156]
Para tratar la malaria durante el embarazo, la OMS recomienda el uso de quinina más clindamicina al principio del embarazo (primer trimestre) y ACT en etapas posteriores (segundo y tercer trimestre). [157] [158] Hay datos limitados sobre la seguridad de los medicamentos antipalúdicos durante el embarazo. [159]
Los casos de malaria grave y complicada casi siempre son causados por una infección por P. falciparum . Las otras especies suelen causar sólo enfermedad febril. [160] Los casos de malaria graves y complicados son emergencias médicas ya que las tasas de mortalidad son altas (10% a 50%). [161]
El tratamiento recomendado para la malaria grave es el uso intravenoso de medicamentos antipalúdicos. Para la malaria grave, el artesunato parenteral fue superior a la quinina tanto en niños como en adultos. [162] [163] En otra revisión sistemática, los derivados de la artemisinina (arteméter y arteéter) fueron tan eficaces como la quinina en el tratamiento de la malaria cerebral en niños. [164] El tratamiento de la malaria grave implica medidas de apoyo que se realizan mejor en una unidad de cuidados intensivos . Esto incluye el manejo de las fiebres altas y las convulsiones que puedan derivarse de ellas. También incluye el control de la falta de esfuerzo respiratorio , los niveles bajos de azúcar en sangre y los niveles bajos de potasio en sangre . [37] Los derivados de la artemisinina tienen la misma o mejor eficacia que las quinolonas para prevenir muertes en casos de malaria grave o complicada. [165] La dosis de carga de quinina ayuda a acortar la duración de la fiebre y aumenta la eliminación de parásitos del cuerpo. [166] No hay diferencias en la eficacia cuando se usa quinina intrarrectal en comparación con la quinina intravenosa o intramuscular para tratar la malaria falciparum complicada o no complicada. [167] No hay pruebas suficientes del arteéter intramuscular para tratar la malaria grave. [168] La administración de artesunato rectal antes del traslado al hospital puede reducir la tasa de muerte de niños con malaria grave. [169] En niños con malaria e hipoglucemia concomitante, la administración sublingual de glucosa parece dar como resultado mejores aumentos del azúcar en la sangre después de 20 minutos en comparación con la administración oral, según datos muy limitados. [170]
La malaria cerebral es la forma de malaria grave y complicada con los peores síntomas neurológicos. [171] No hay datos suficientes sobre si los agentes osmóticos como el manitol o la urea son eficaces en el tratamiento de la malaria cerebral. [172] El fenobarbital de rutina en la malaria cerebral se asocia con menos convulsiones pero posiblemente con más muertes. [173] No hay evidencia de que los esteroides aporten beneficios al tratamiento de la malaria cerebral. [174]
Manejo de la malaria cerebral
La malaria cerebral generalmente deja al paciente en estado de coma. Si se duda de la causa del coma, se deben realizar pruebas para detectar otras causas de encefalopatía localmente prevalentes (infección bacteriana, viral o fúngica). En áreas donde hay una alta prevalencia de infección por malaria (por ejemplo, región tropical), el tratamiento puede comenzar sin realizar pruebas primero. [35] Para controlar la malaria cerebral cuando se confirma, se puede hacer lo siguiente:
No hay pruebas suficientes para demostrar que la transfusión de sangre sea útil para reducir las muertes de niños con anemia grave o para mejorar su hematocrito en un mes. [176] No hay pruebas suficientes de que los agentes quelantes del hierro, como la deferoxamina y la deferiprona, mejoren los resultados de las personas con infección por malaria falciparum. [177]
Un ensayo clínico de 2022 muestra que un anticuerpo monoclonal mAb L9LS ofrece protección contra la malaria. Se une a la proteína circumsporozoíto de Plasmodium falciparum (CSP-1), esencial para las enfermedades, y la vuelve ineficaz. [178]
La resistencia a los medicamentos plantea un problema creciente en el tratamiento de la malaria del siglo XXI. [179] En la década de 2000, surgió en el sudeste asiático la malaria con resistencia parcial a las artemisinas. [180] [181] La resistencia ahora es común contra todas las clases de medicamentos antipalúdicos, excepto las artemisininas . El tratamiento de cepas resistentes se volvió cada vez más dependiente de esta clase de fármacos. El costo de las artemisininas limita su uso en el mundo en desarrollo. [182] Las cepas de malaria encontradas en la frontera entre Camboya y Tailandia son resistentes a terapias combinadas que incluyen artemisininas y, por lo tanto, pueden ser intratables. [183] La exposición de la población de parásitos a monoterapias con artemisinina en dosis subterapéuticas durante más de 30 años y la disponibilidad de artemisininas de calidad inferior probablemente impulsaron la selección del fenotipo resistente. [184] Se ha detectado resistencia a la artemisinina en Camboya, Myanmar, Tailandia y Vietnam, [185] y ha surgido resistencia en Laos. [186] [187] La resistencia a la combinación de artemisinina y piperaquina se detectó por primera vez en 2013 en Camboya, y para 2019 se había extendido por Camboya y Laos , Tailandia y Vietnam (con hasta el 80 por ciento de los parásitos de la malaria resistentes en algunas regiones). . [188]
No hay pruebas suficientes sobre los medicamentos antipalúdicos envasados unitariamente para prevenir los fracasos del tratamiento de la infección por paludismo. Sin embargo, si se apoya en la capacitación de los proveedores de atención médica y la información al paciente, se logra una mejora en el cumplimiento del tratamiento por parte de quienes reciben el tratamiento. [189]
Cuando se trata adecuadamente, las personas con malaria generalmente pueden esperar una recuperación completa. [190] Sin embargo, la malaria grave puede progresar extremadamente rápido y causar la muerte en cuestión de horas o días. [191] En los casos más graves de la enfermedad, las tasas de mortalidad pueden alcanzar el 20%, incluso con cuidados y tratamiento intensivos. [13] A largo plazo, se han documentado alteraciones del desarrollo en niños que han tenido episodios de malaria grave. [192] La infección crónica sin enfermedad grave puede ocurrir en un síndrome de inmunodeficiencia asociado con una menor capacidad de respuesta a la bacteria Salmonella y al virus de Epstein-Barr . [193]
Durante la infancia, la malaria causa anemia durante un período de rápido desarrollo cerebral, y también daño cerebral directo resultante de la malaria cerebral. [192] Algunos sobrevivientes de malaria cerebral tienen un mayor riesgo de sufrir déficits neurológicos y cognitivos, trastornos del comportamiento y epilepsia . [194] Se demostró que la profilaxis contra la malaria mejora la función cognitiva y el rendimiento escolar en ensayos clínicos en comparación con los grupos de placebo . [192]
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La OMS estima que en 2021 hubo 247 millones de nuevos casos de malaria que provocaron 619.000 muertes. [5] Los niños menores de cinco años son los más afectados y representaron el 67 % de las muertes por malaria en todo el mundo en 2019. [196] Alrededor de 125 millones de mujeres embarazadas corren riesgo de infección cada año; En el África subsahariana , la malaria materna se asocia con hasta 200.000 muertes infantiles al año. [33] Desde 2015, la Región Europea de la OMS ha estado libre de malaria. El último país que notificó un caso autóctono de malaria fue Tayikistán en 2014. [5] Hay alrededor de 1300 a 1500 casos de malaria por año en los Estados Unidos. [29] Estados Unidos erradicó la malaria como un importante problema de salud pública en 1951, [197] aunque persisten pequeños brotes. [198] La malaria transmitida por mosquitos adquirida localmente ocurrió en los Estados Unidos en 2003, cuando se identificaron ocho casos de malaria P. vivax adquirida localmente en Florida, y nuevamente en mayo de 2023, en cuatro casos, así como un caso en Texas. [199] y en agosto en un caso en Maryland. [200] Alrededor de 900 personas murieron a causa de la enfermedad en Europa entre 1993 y 2003. [74] Tanto la incidencia global de la enfermedad como la mortalidad resultante han disminuido en los últimos años. Según la OMS y UNICEF, las muertes atribuibles a la malaria en 2015 se redujeron en un 60% [83] con respecto a una estimación de 985.000 en 2000, en gran parte debido al uso generalizado de mosquiteros tratados con insecticidas y terapias combinadas a base de artemisinina. [80] Entre 2000 y 2019, las tasas de mortalidad por malaria entre todas las edades se redujeron a la mitad, de aproximadamente 30 a 13 por 100.000 habitantes en riesgo. Durante este período, las muertes por malaria entre niños menores de cinco años también se redujeron a casi la mitad (47 %), de 781 000 en 2000 a 416 000 en 2019. [81]
Actualmente, la malaria es endémica en una amplia franja alrededor del ecuador, en zonas de América, muchas partes de Asia y gran parte de África; en el África subsahariana se producen entre el 85% y el 90% de las muertes por malaria. [201] Una estimación para 2009 informó que los países con la tasa de mortalidad más alta por cada 100.000 habitantes eran Costa de Marfil (86,15), Angola (56,93) y Burkina Faso (50,66). [202] Una estimación de 2010 indicó que los países más mortíferos por población eran Burkina Faso, Mozambique y Mali . [203] El Proyecto Atlas de Malaria tiene como objetivo mapear los niveles globales de malaria , proporcionando una manera de determinar los límites espaciales globales de la enfermedad y evaluar la carga de enfermedad . [204] [205] Este esfuerzo condujo a la publicación de un mapa de endemicidad de P. falciparum en 2010 y una actualización en 2019. [206] [207] [208] En 2021, 84 países tienen malaria endémica. [5]
La distribución geográfica de la malaria dentro de grandes regiones es compleja y las áreas afectadas y libres de malaria a menudo se encuentran cerca unas de otras. [209] La malaria prevalece en las regiones tropicales y subtropicales debido a las lluvias, las altas temperaturas constantes y la alta humedad, junto con las aguas estancadas donde las larvas de mosquitos maduran fácilmente, proporcionándoles el ambiente que necesitan para su reproducción continua. [210] En zonas más secas, se han predicho brotes de malaria con razonable precisión mediante el mapeo de las precipitaciones. [211] La malaria es más común en las zonas rurales que en las ciudades. Por ejemplo, varias ciudades de la subregión del Gran Mekong en el sudeste asiático están prácticamente libres de malaria, pero la enfermedad prevalece en muchas regiones rurales, incluso a lo largo de fronteras internacionales y franjas forestales. [212] Por el contrario, la malaria en África está presente tanto en zonas rurales como urbanas, aunque el riesgo es menor en las ciudades más grandes. [213]
Es probable que el cambio climático afecte la transmisión de la malaria, pero el grado del efecto y las áreas afectadas son inciertos. [214] El aumento de las precipitaciones en determinadas zonas de la India y después de un episodio de El Niño se asocia con un aumento del número de mosquitos. [215]
Desde 1900 ha habido cambios sustanciales en la temperatura y las precipitaciones en África. [216] Sin embargo, los factores que contribuyen a que la lluvia produzca agua para la reproducción de mosquitos son complejos, incorporando el grado en que es absorbida por el suelo y la vegetación, por ejemplo, o las tasas de escorrentía y evaporación. [217] Investigaciones recientes han proporcionado una imagen más profunda de las condiciones en toda África, combinando un modelo de idoneidad climática para la malaria con un modelo a escala continental que representa procesos hidrológicos del mundo real. [217]
Aunque el parásito responsable de la malaria por P. falciparum existe desde hace 50 000 a 100 000 años, el tamaño de la población del parásito no aumentó hasta hace unos 10 000 años, al mismo tiempo que los avances en la agricultura [218] y el desarrollo de asentamientos humanos. Los parientes cercanos de los parásitos de la malaria humana siguen siendo comunes en los chimpancés. Alguna evidencia sugiere que la malaria por P. falciparum puede haberse originado en los gorilas. [219]
A lo largo de la historia se encuentran referencias a las singulares fiebres periódicas de la malaria. [220] Hipócrates describió fiebres periódicas, etiquetándolas como terciana, cuartana, subterciana y cotidiana. [221] La Columela romana asoció la enfermedad con insectos de los pantanos. [221] La malaria puede haber contribuido a la decadencia del Imperio Romano , [222] y fue tan generalizada en Roma que se la conoció como la " fiebre romana ". [223] Varias regiones de la antigua Roma se consideraban en riesgo de contraer la enfermedad debido a las condiciones favorables presentes para los vectores de la malaria. Esto incluía áreas como el sur de Italia, la isla de Cerdeña , las Marismas Pontinas , las regiones bajas de la costa de Etruria y la ciudad de Roma a lo largo del Tíber . La presencia de agua estancada en estos lugares era la preferida por los mosquitos como lugar de reproducción. Los jardines irrigados, los terrenos pantanosos, los escurrimientos de la agricultura y los problemas de drenaje causados por la construcción de carreteras provocaron un aumento del agua estancada. [224]
El término malaria proviene del italiano medieval : mala aria - "mal aire", una parte de la teoría de los miasmas ; Anteriormente, la enfermedad se llamaba fiebre o fiebre de los pantanos debido a su asociación con pantanos y zonas pantanosas. [225] El término apareció en inglés al menos ya en 1768. [226] La malaria alguna vez fue común en la mayor parte de Europa y América del Norte, [227] donde ya no es endémica, [228] aunque se producen casos importados. [229]
La malaria no aparece mencionada en los libros de medicina de los mayas ni de los aztecas . A pesar de esto, se han detectado anticuerpos contra la malaria en algunas momias sudamericanas, lo que indica que algunas cepas de malaria en las Américas podrían tener un origen precolombino. [230] Los colonos europeos y los africanos occidentales a los que esclavizaron probablemente trajeron la malaria a las Américas a partir del siglo XVI. [231] [232]
Los estudios científicos sobre la malaria lograron su primer avance significativo en 1880, cuando Charles Louis Alphonse Laveran , un médico del ejército francés que trabajaba en el hospital militar de Constantine en Argelia , observó por primera vez parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas infectadas. [233] Por lo tanto, propuso que la malaria es causada por este organismo, la primera vez que se identificó a un protista como causante de la enfermedad. [234] Por este y otros descubrimientos posteriores, recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1907 . Un año después, Carlos Finlay , un médico cubano que trataba a personas con fiebre amarilla en La Habana , proporcionó pruebas contundentes de que los mosquitos estaban transmitiendo enfermedades hacia y desde los humanos. [235] Este trabajo siguió sugerencias anteriores de Josiah C. Nott , [236] y el trabajo de Sir Patrick Manson , el "padre de la medicina tropical", sobre la transmisión de la filariasis . [237]
En abril de 1894, un médico escocés, Sir Ronald Ross , visitó a Sir Patrick Manson en su casa de Queen Anne Street, Londres. Esta visita fue el comienzo de cuatro años de colaboración y ferviente investigación que culminaron en 1897 cuando Ross, que trabajaba en el Hospital General de la Presidencia en Calcuta , demostró el ciclo de vida completo del parásito de la malaria en los mosquitos. [238] De este modo demostró que el mosquito era el vector de la malaria en los seres humanos al demostrar que ciertas especies de mosquitos transmiten la malaria a las aves. Aisló parásitos de la malaria de las glándulas salivales de mosquitos que se habían alimentado de aves infectadas. [238] Por este trabajo, Ross recibió el Premio Nobel de Medicina en 1902. Después de renunciar al Servicio Médico Indio , Ross trabajó en la recién creada Escuela de Medicina Tropical de Liverpool y dirigió los esfuerzos de control de la malaria en Egipto , Panamá , Grecia y Mauricio . [239] Los hallazgos de Finlay y Ross fueron confirmados más tarde por una junta médica encabezada por Walter Reed en 1900. Sus recomendaciones fueron implementadas por William C. Gorgas en las medidas de salud adoptadas durante la construcción del Canal de Panamá . Este trabajo de salud pública salvó la vida de miles de trabajadores y ayudó a desarrollar los métodos utilizados en futuras campañas de salud pública contra la enfermedad. [240]
En 1896, Amico Bignami analizó el papel de los mosquitos en la malaria. [241] En 1898, Bignami, Giovanni Battista Grassi y Giuseppe Bastianelli lograron demostrar experimentalmente la transmisión de la malaria en humanos, utilizando mosquitos infectados para contraer la malaria ellos mismos, que presentaron en noviembre de 1898 a la Accademia dei Lincei . [238]
El primer tratamiento eficaz contra la malaria provino de la corteza del árbol de quina , que contiene quinina . Este árbol crece en las laderas de los Andes , principalmente en Perú . Los pueblos indígenas del Perú elaboraban una tintura de quina para controlar la fiebre. Se descubrió su eficacia contra la malaria y los jesuitas introdujeron el tratamiento en Europa alrededor de 1640; en 1677, se incluyó en la Farmacopea de Londres como tratamiento antipalúdico. [242] No fue hasta 1820 que el ingrediente activo, la quinina, fue extraído de la corteza, aislado y nombrado por los químicos franceses Pierre Joseph Pelletier y Joseph Bienaimé Caventou . [243] [244]
La quinina fue el medicamento predominante contra la malaria hasta la década de 1920, cuando comenzaron a aparecer otros medicamentos. En la década de 1940, la cloroquina reemplazó a la quinina como tratamiento de la malaria grave y no complicada hasta que sobrevino la resistencia, primero en el sudeste asiático y América del Sur en la década de 1950 y luego a nivel mundial en la década de 1980. [245]
El valor medicinal de Artemisia annua ha sido utilizado por los herbolarios chinos en la medicina tradicional china durante 2000 años. En 1596, Li Shizhen recomendó el té elaborado con qinghao específicamente para tratar los síntomas de la malaria en su " Compendio de Materia Médica ", sin embargo, la eficacia del té, elaborado con A. annua , para el tratamiento de la malaria es dudosa y el mundo lo desaconseja. Organización de la Salud (OMS). [246] [247] Las artemisininas, descubiertas por el científico chino Tu Youyou y sus colegas en la década de 1970 a partir de la planta Artemisia annua , se convirtieron en el tratamiento recomendado para la malaria por P. falciparum , administrada en casos graves en combinación con otros antipalúdicos. [248] Tu dice que fue influenciada por una fuente de medicina herbaria tradicional china , El manual de recetas para tratamientos de emergencia , escrito en 340 por Ge Hong . [249] Por su trabajo sobre la malaria, Tu Youyou recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina 2015 . [250]
Plasmodium vivax se utilizó entre 1917 y la década de 1940 para la malariaterapia : inyección deliberada de parásitos de la malaria para inducir fiebre y combatir ciertas enfermedades como la sífilis terciaria . En 1927, el inventor de esta técnica, Julius Wagner-Jauregg , recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por sus descubrimientos. La técnica era peligrosa y mataba a alrededor del 15% de los pacientes, por lo que ya no se utiliza. [251]
El primer pesticida utilizado para la fumigación residual en interiores fue el DDT . [252] Aunque inicialmente se utilizó exclusivamente para combatir la malaria, su uso se extendió rápidamente a la agricultura . Con el tiempo, el uso del DDT llegó a dominar el control de plagas, más que el control de enfermedades, y este uso agrícola a gran escala condujo a la evolución de mosquitos resistentes a los pesticidas en muchas regiones. La resistencia al DDT que muestran los mosquitos Anopheles se puede comparar con la resistencia a los antibióticos que muestran las bacterias. Durante la década de 1960, aumentó la conciencia sobre las consecuencias negativas de su uso indiscriminado, lo que finalmente condujo a la prohibición de las aplicaciones agrícolas del DDT en muchos países en la década de 1970. [90] Antes del DDT, la malaria se eliminaba o controlaba con éxito en áreas tropicales como Brasil y Egipto eliminando o envenenando los lugares de reproducción de los mosquitos o los hábitats acuáticos de las etapas larvarias, por ejemplo aplicando el compuesto de arsénico altamente tóxico Paris Green a lugares con agua estancada. [253]
Varios tipos de malaria han recibido los siguientes nombres: [254]
La malaria se ha eliminado con éxito o se ha reducido significativamente en determinadas zonas, pero no a nivel mundial. La malaria alguna vez fue común en los Estados Unidos, pero Estados Unidos la eliminó de la mayor parte del país a principios del siglo XX mediante programas de control de vectores, que combinaban el monitoreo y el tratamiento de humanos infectados, el drenaje de zonas de reproducción de humedales para la agricultura y otros cambios. en las prácticas de gestión del agua y avances en el saneamiento, incluido un mayor uso de ventanas y mamparas de vidrio en las viviendas. [255] El uso del pesticida DDT y otros medios eliminó la malaria de los focos restantes en los estados del sur de los EE. UU. en la década de 1950, como parte del Programa Nacional de Erradicación de la Malaria . [256] La mayor parte de Europa , América del Norte , Australia , África del Norte y el Caribe , y partes de América del Sur , Asia y África del Sur también han eliminado la malaria. [257] La OMS define "eliminación" (o "libre de malaria") como no haber transmisión doméstica (casos autóctonos) durante los últimos tres años. También definen las etapas de "preeliminación" y "eliminación" cuando un país tiene menos de 5 o 1, respectivamente, casos por cada 1.000 personas en riesgo por año. En 2021, el total de financiación internacional y nacional para el control y la eliminación de la malaria fue de 3.500 millones de dólares, solo la mitad de lo que se estima que se necesita. [19] Según UNICEF, para lograr el objetivo de un mundo libre de malaria, la financiación anual tendría que duplicarse con creces para alcanzar el objetivo de 6.800 millones de dólares estadounidenses. [19]
En partes del mundo con niveles de vida en aumento, la eliminación de la malaria fue a menudo un beneficio colateral de la introducción de mosquiteros en las ventanas y mejores condiciones sanitarias. [258] Una variedad de intervenciones generalmente simultáneas representa la mejor práctica. Estos incluyen medicamentos antipalúdicos para prevenir o tratar infecciones; mejoras en la infraestructura de salud pública para diagnosticar, secuestrar y tratar a personas infectadas; mosquiteros y otros métodos destinados a evitar que los mosquitos piquen a los humanos; y estrategias de control de vectores [259] como larvacidas con insecticidas, controles ecológicos como el drenaje de zonas de reproducción de mosquitos o la introducción de peces para comer larvas y la fumigación residual en interiores (IRS) con insecticidas.
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En 1955 la OMS lanzó el Programa Mundial de Erradicación de la Malaria (GMEP). [260] El programa se basó en gran medida en el DDT para el control de mosquitos y el diagnóstico y tratamiento rápidos para romper el ciclo de transmisión. [261] El programa eliminó la enfermedad en "América del Norte, Europa, la ex Unión Soviética ", [262] y en " Taiwán , gran parte del Caribe , los Balcanes , partes del norte de África, la región norte de Australia y una gran franja del Pacífico Sur" [258] y redujo drásticamente la mortalidad en Sri Lanka y la India. [263]
Sin embargo, el fracaso en mantener el programa, el aumento de la tolerancia de los mosquitos al DDT y el aumento de la tolerancia a los parásitos llevaron a un resurgimiento. En muchas zonas, los primeros éxitos se revirtieron parcial o completamente y, en algunos casos, aumentaron las tasas de transmisión. [264] Los expertos vinculan el resurgimiento de la malaria con múltiples factores, incluido el liderazgo, la gestión y la financiación deficientes de los programas de control de la malaria; pobreza; disturbios civiles; y mayor riego . La evolución de la resistencia a los medicamentos de primera generación (por ejemplo, la cloroquina ) y a los insecticidas exacerbó la situación. [265] [266] El programa logró eliminar la malaria sólo en áreas con "alto nivel socioeconómico, sistemas de salud bien organizados y transmisión de malaria relativamente menos intensiva o estacional". [262]
Por ejemplo, en Sri Lanka , el programa redujo los casos de aproximadamente un millón por año antes de la fumigación a sólo 18 en 1963 [267] [268] y 29 en 1964. Posteriormente, el programa se detuvo para ahorrar dinero y la malaria repuntó a 600.000 casos en 1968 y el primer trimestre de 1969. El país reanudó el control de vectores del DDT, pero entretanto los mosquitos habían desarrollado resistencia, presumiblemente debido al uso agrícola continuo. El programa pasó al malatión , pero a pesar de los éxitos iniciales, la malaria continuó resurgiendo hasta la década de 1980. [263] [269]
Debido a la resistencia de los vectores y parásitos y otros factores, la viabilidad de erradicar la malaria con la estrategia utilizada en ese momento y los recursos disponibles llevaron a una disminución del apoyo al programa. [270] La OMS suspendió el programa en 1969 [260] [270] y, en cambio, la atención se centró en controlar y tratar la enfermedad. Los programas de fumigación (especialmente con DDT) se redujeron debido a preocupaciones sobre los efectos ambientales y de seguridad, así como a problemas en la implementación administrativa, gerencial y financiera. [264] Los esfuerzos pasaron de la fumigación al uso de mosquiteros impregnados con insecticidas y otras intervenciones. [262] [271]
La meta 6C de los Objetivos de Desarrollo del Milenio incluía revertir el aumento mundial de la incidencia de la malaria para 2015, con metas específicas para los niños menores de cinco años. [272] Desde 2000, el apoyo a la erradicación de la malaria aumentó, aunque algunos actores de la comunidad sanitaria mundial (incluidas voces dentro de la OMS) ven la erradicación de la malaria como un objetivo prematuro y sugieren que el establecimiento de plazos estrictos para la erradicación de la malaria puede ser contraproducente, ya que es probable que se pierdan. [273] Una de las metas del Objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas es poner fin a la epidemia de malaria en todos los países para 2030.
En 2006, la organización Malaria No More estableció el objetivo público de eliminar la malaria de África para 2015, y la organización afirmó que planeaban disolverse si se lograba ese objetivo. En 2007, el Día Mundial de la Malaria fue establecido por la 60.ª sesión de la Asamblea Mundial de la Salud . A partir de 2018, todavía están funcionando. [274]
Hasta 2012 [actualizar], el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria ha distribuido 230 millones de mosquiteros tratados con insecticida destinados a detener la transmisión de la malaria transmitida por mosquitos. [275] La Fundación Clinton, con sede en Estados Unidos , ha trabajado para gestionar la demanda y estabilizar los precios en el mercado de la artemisinina. [276] Otros esfuerzos, como el Proyecto Atlas de Malaria, se centran en analizar la información climática y meteorológica necesaria para predecir con precisión la propagación de la malaria en función de la disponibilidad de hábitat de los parásitos portadores de la malaria. [204] El Comité Asesor sobre Políticas contra la Malaria (MPAC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se formó en 2012, "para proporcionar asesoramiento estratégico y aportaciones técnicas a la OMS sobre todos los aspectos del control y la eliminación de la malaria". [277]
En 2015, la OMS se propuso una reducción del 90 % en las muertes por malaria para 2030, [278] y Bill Gates dijo en 2016 que pensaba que la erradicación global sería posible para 2040. [279] Según el Informe Mundial sobre la Malaria 2015 de la OMS, la mortalidad global La tasa de malaria se redujo en un 60 % entre 2000 y 2015. La OMS se propuso una reducción adicional del 90 % entre 2015 y 2030, [280] con una reducción del 40 % y la erradicación en 10 países para 2020. [281] Sin embargo, el objetivo para 2020 era omitido con un ligero aumento de casos en comparación con 2015. [282] Además, UNICEF informó que el número de muertes por malaria para todas las edades aumentó un 10% entre 2019 y 2020, en parte debido a las interrupciones de los servicios relacionadas con la pandemia de COVID-19. antes de experimentar una pequeña caída en 2021. [19]
Antes de 2016, el Fondo Mundial contra el VIH/SIDA, la Tuberculosis y la Malaria había proporcionado 659 millones de mosquiteros tratados con insecticida, apoyo organizado y educación para prevenir la malaria. Los desafíos son grandes debido a la falta de fondos, la frágil estructura de salud y la población indígena remota a la que podría ser difícil llegar y educar. La mayor parte de la población indígena depende del autodiagnóstico, el autotratamiento, los curanderos y la medicina tradicional. La OMS solicitó fondos a la Fundación Gates para favorecer la acción de erradicación de la malaria en 2007. [283] Seis países, los Emiratos Árabes Unidos, Marruecos, Armenia, Turkmenistán, Kirguistán y Sri Lanka lograron que no hubiera casos endémicos de malaria durante tres años consecutivos y certificado como libre de malaria por la OMS a pesar del estancamiento de la financiación en 2010. [272] La financiación es esencial para financiar el costo de los medicamentos y la hospitalización no puede ser apoyada por los países pobres donde la enfermedad está ampliamente extendida. El objetivo de erradicación no se ha cumplido; sin embargo, el ritmo de disminución de la enfermedad es considerable.
Si bien se estimaba que 31 de 92 países endémicos estaban en camino de cumplir los objetivos de la OMS para 2020, 15 países informaron de un aumento del 40% o más entre 2015 y 2020. [282] Entre 2000 y el 30 de junio de 2021, doce países fueron certificados por la OMS como libre de malaria. Argentina y Argelia fueron declarados libres de malaria en 2019. [282] [284] El Salvador y China fueron declarados libres de malaria en el primer semestre de 2021. [285] [286]
Las disparidades regionales eran evidentes: el Sudeste Asiático estaba en camino de cumplir los objetivos de la OMS para 2020, mientras que las regiones de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental y el Pacífico Occidental estaban fuera de camino. [282] Los seis países de la subregión del Gran Mekong tienen como objetivo la eliminación de la malaria transmitida por P. falciparum para 2025 y la eliminación de toda la malaria para 2030, habiendo logrado una reducción de casos del 97 % y el 90 % respectivamente desde 2000. [282] Por delante de la malaria mundial El día 25 de abril de 2021, la OMS nombró 25 países en los que está trabajando para eliminar la malaria para 2025 como parte de su iniciativa E-2025. [287]
Un desafío importante para la eliminación de la malaria es la persistencia de la malaria en las regiones fronterizas, lo que hace que la cooperación internacional sea crucial. [288]
En 2018, la OMS anunció que Paraguay estaba libre de malaria, después de un esfuerzo nacional de erradicación de la malaria que comenzó en 1950. [289]
A partir de 2019, el proceso de erradicación está en curso, pero será difícil lograr un mundo libre de malaria con los enfoques y herramientas actuales.
En marzo de 2023, la OMS certificó a Azerbaiyán y Tayikistán como libres de malaria [290] y Belice en junio de 2023. [291] Cabo Verde, el último país en erradicar la malaria, fue certificado en enero de 2024, con lo que el número total de países y territorios certificados libres de malaria a 44. [292]
La malaria no es sólo una enfermedad comúnmente asociada con la pobreza : algunas pruebas sugieren que también es una causa de pobreza y un obstáculo importante para el desarrollo económico . [21] [22] Aunque las regiones tropicales son las más afectadas, la mayor influencia de la malaria llega a algunas zonas templadas que tienen cambios estacionales extremos. La enfermedad se ha asociado con importantes efectos económicos negativos en las regiones donde está muy extendida. A finales del siglo XIX y principios del XX, fue un factor importante en el lento desarrollo económico de los estados del sur de Estados Unidos. [293]
Una comparación del PIB per cápita promedio en 1995, ajustado por la paridad del poder adquisitivo , entre países con malaria y países sin malaria arroja una diferencia cinco veces mayor (1.526 dólares frente a 8.268 dólares). En el período 1965 a 1990, los países donde la malaria era común tenían un PIB per cápita promedio que aumentó sólo un 0,4% por año, en comparación con el 2,4% por año en otros países. [294]
La pobreza puede aumentar el riesgo de malaria, ya que quienes viven en la pobreza no tienen la capacidad financiera para prevenir o tratar la enfermedad. En su conjunto, se ha estimado que el impacto económico de la malaria le cuesta a África 12 mil millones de dólares cada año. El impacto económico incluye costos de atención médica, días de trabajo perdidos debido a enfermedades, días perdidos en educación, disminución de la productividad debido al daño cerebral causado por la malaria cerebral y pérdida de inversiones y turismo. [23] La enfermedad tiene una pesada carga en algunos países, donde puede ser responsable del 30% al 50% de las admisiones hospitalarias, hasta el 50% de las visitas ambulatorias y hasta el 40% del gasto en salud pública. [295]
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La malaria cerebral es una de las principales causas de discapacidad neurológica en los niños africanos. [194] Los estudios que compararon las funciones cognitivas antes y después del tratamiento para la enfermedad grave de malaria continuaron mostrando un rendimiento escolar y capacidades cognitivas significativamente deteriorados incluso después de la recuperación. [192] En consecuencia, la malaria grave y cerebral tiene consecuencias socioeconómicas de gran alcance que se extienden más allá de los efectos inmediatos de la enfermedad. [296]
Se han encontrado falsificaciones sofisticadas en varios países asiáticos como Camboya , [297] China , [298] Indonesia , Laos , Tailandia y Vietnam , y son una causa importante de muerte evitable en esos países. [299] La OMS dijo que los estudios indican que hasta el 40% de los medicamentos contra la malaria a base de artesunato son falsificados, especialmente en la región del Gran Mekong . Han establecido un sistema de alerta rápida para reportar rápidamente información sobre medicamentos falsificados a las autoridades pertinentes en los países participantes. [300] No existe una forma confiable para que los médicos o los legos detecten medicamentos falsificados sin la ayuda de un laboratorio. Las empresas están intentando combatir la persistencia de los medicamentos falsificados mediante el uso de nueva tecnología para brindar seguridad desde el origen hasta la distribución. [301]
Otro problema clínico y de salud pública es la proliferación de medicamentos antipalúdicos de mala calidad como resultado de concentraciones inadecuadas de ingredientes, contaminación con otros medicamentos o impurezas tóxicas, ingredientes de mala calidad, mala estabilidad y envases inadecuados. [302] Un estudio de 2012 demostró que aproximadamente un tercio de los medicamentos contra la malaria en el sudeste asiático y el África subsahariana fallaron en los análisis químicos, análisis de empaque o fueron falsificados. [303]
A lo largo de la historia, la contracción de la malaria ha desempeñado un papel destacado en el destino de los gobernantes, los estados-nación, el personal militar y las acciones militares. [304] En 1910, el premio Nobel de Medicina Ronald Ross (él mismo un sobreviviente de la malaria), publicó un libro titulado La prevención de la malaria que incluía un capítulo titulado "La prevención de la malaria en la guerra". El autor del capítulo, el coronel CH Melville, profesor de higiene en el Royal Army Medical College de Londres, abordó el destacado papel que históricamente ha desempeñado la malaria durante las guerras: "La historia de la malaria en la guerra casi podría considerarse como la historia de la guerra misma, ciertamente, la historia de la guerra en la era cristiana... Es probable que muchas de las llamadas fiebres de campo, y probablemente también una proporción considerable de la disentería de campo, de las guerras de los siglos XVI, XVII y XVIII eran de origen palúdico." [305] En la India ocupada por los británicos, el cóctel gin-tonic puede haber surgido como una forma de tomar quinina, conocida por sus propiedades antipalúdicas. [306]
La malaria fue el peligro para la salud más importante al que se enfrentaron las tropas estadounidenses en el Pacífico Sur durante la Segunda Guerra Mundial , donde unos 500.000 hombres resultaron infectados. [307] Según Joseph Patrick Byrne, "Sesenta mil soldados estadounidenses murieron de malaria durante las campañas de África y el Pacífico Sur". [308]
Se han realizado importantes inversiones financieras para adquirir agentes antipalúdicos existentes y crear nuevos. Durante la Primera Guerra Mundial y la Segunda Guerra Mundial, el suministro inconsistente de los medicamentos naturales contra la malaria, la corteza de quina y la quinina, provocó una financiación sustancial para la investigación y el desarrollo de otros medicamentos y vacunas. Las organizaciones militares estadounidenses que llevan a cabo este tipo de iniciativas de investigación incluyen el Centro de Investigación Médica de la Marina, el Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed y el Instituto de Investigación Médica de Enfermedades Infecciosas del Ejército de los EE. UU. de las Fuerzas Armadas de los EE. UU. [309]
Además, se han fundado iniciativas como el Control de la Malaria en Áreas de Guerra (MCWA), establecido en 1942, y su sucesor, el Centro de Enfermedades Transmisibles (ahora conocido como Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades , o CDC) establecido en 1946. Según Según los CDC, la MCWA "fue creada para controlar la malaria en torno a las bases de entrenamiento militar en el sur de los Estados Unidos y sus territorios, donde la malaria todavía era problemática". [310]
La iniciativa Agenda de Investigación para la Erradicación de la Malaria (malERA) fue un proceso de consulta para identificar qué áreas de investigación y desarrollo (I+D) deben abordarse para la erradicación mundial de la malaria. [311] [312]
Los parásitos de la malaria contienen apicoplastos , orgánulos relacionados con los plastidios que se encuentran en las plantas, con sus propios genomas . Se cree que estos apicoplastos se originaron a través de la endosimbiosis de algas y desempeñan un papel crucial en diversos aspectos del metabolismo del parásito , como la biosíntesis de ácidos grasos . Se ha descubierto que los apicoplastos producen más de 400 proteínas y ahora se están investigando como posibles objetivos para nuevos fármacos antipalúdicos. [313]
Con la aparición de parásitos Plasmodium resistentes a los medicamentos , se están desarrollando nuevas estrategias para combatir la enfermedad generalizada. Uno de esos enfoques consiste en la introducción de aductos sintéticos de piridoxal y aminoácidos , que son absorbidos por el parásito y, en última instancia, interfieren con su capacidad para crear varias vitaminas B esenciales . [314] [315] Los medicamentos antipalúdicos que utilizan complejos sintéticos a base de metales están atrayendo el interés de la investigación. [316] [317]
Según los resultados del acoplamiento molecular, los compuestos 3j, 4b, 4h, 4m mostraron selectividad hacia PfLDH. El análisis posterior al acoplamiento mostró un comportamiento dinámico estable de todos los compuestos seleccionados en comparación con la cloroquina. El análisis termodinámico del estado final indicó que el compuesto 3j es un inhibidor selectivo y potente de PfLDH. [319]
Dirigirse selectivamente a los parásitos Plasmodium en estadio hepático está surgiendo como una estrategia alternativa frente a la resistencia a las últimas terapias combinadas de primera línea contra los estadios sanguíneos del parásito. [320]
En una investigación realizada en 2019, utilizando análisis experimentales con mutantes knockout (KO) de Plasmodium berghei , los autores pudieron identificar genes que son potencialmente esenciales en la etapa hepática. Además, generaron un modelo computacional para analizar el desarrollo preeritrocítico y el metabolismo en etapa hepática. Combinando ambos métodos identificaron siete subsistemas metabólicos que se vuelven esenciales en comparación con la etapa sanguínea. Algunas de estas vías metabólicas son la síntesis y elongación de ácidos grasos, el ácido tricarboxílico, los aminoácidos y el metabolismo del hemo, entre otras. [320]
En concreto, estudiaron 3 subsistemas: síntesis y elongación de ácidos grasos y biosíntesis de aminoácidos. Para las dos primeras vías demostraron una clara dependencia de la etapa hepática de su propio metabolismo de los ácidos grasos. [320]
Demostraron por primera vez el papel fundamental de la biosíntesis de aminoácidos en la etapa hepática de P. berghei . La absorción de N-acetil-glucosamina parece ser limitada en la etapa hepática, siendo necesaria su síntesis para el desarrollo del parásito. [320]
Estos hallazgos y el modelo computacional proporcionan una base para el diseño de terapias antipalúdicas dirigidas a proteínas metabólicas. [320] [321]
Una estrategia de control de vectores no química implica la manipulación genética de los mosquitos de la malaria. Los avances en las tecnologías de ingeniería genética hacen posible introducir ADN extraño en el genoma del mosquito y disminuir la vida útil del mosquito o hacerlo más resistente al parásito de la malaria. La técnica de los insectos estériles es un método de control genético mediante el cual se crían y liberan grandes cantidades de mosquitos machos estériles. El apareamiento con hembras salvajes reduce la población salvaje en la generación siguiente; las liberaciones repetidas eventualmente eliminan a la población objetivo. [79]
La genómica es fundamental para la investigación de la malaria. Con la secuenciación de P. falciparum , uno de sus vectores, Anopheles gambiae , y el genoma humano , se puede estudiar la genética de los tres organismos en el ciclo de vida de la malaria. [322] Otra nueva aplicación de la tecnología genética es la capacidad de producir mosquitos genéticamente modificados que no transmiten la malaria, lo que potencialmente permite el control biológico de la transmisión de la malaria. [323]
En un estudio, se creó una cepa genéticamente modificada de Anopheles stephensi que ya no apoyaba la transmisión de la malaria, y esta resistencia se transmitió a la descendencia de los mosquitos. [324]
El impulso genético es una técnica para cambiar poblaciones silvestres, por ejemplo para combatir o eliminar insectos para que no puedan transmitir enfermedades (en particular mosquitos en los casos de malaria, [325] zika , [326] dengue y fiebre amarilla). [278]
En un estudio realizado en 2015, los investigadores observaron en ratones una interacción específica entre la malaria y la coinfección con el nematodo Nippostrongylus brasiliensis, un helminto pulmonar migratorio . [327] Se descubrió que la coinfección reduce la virulencia del parásito Plasmodium , el agente causante de la malaria. Esta reducción se atribuyó a que la infección por nematodos provocó una mayor destrucción de eritrocitos o glóbulos rojos. Dado que Plasmodium tiene predilección por los eritrocitos más viejos del huésped, el aumento de la destrucción de eritrocitos y la consiguiente eritropoyesis dan como resultado una población de eritrocitos predominantemente más joven, lo que a su vez conduce a una disminución de la población de Plasmodium . [327] En particular, este efecto parece ser en gran medida independiente del control inmunológico de Plasmodium del huésped .
Finalmente, un artículo de revisión publicado en diciembre de 2020 señaló una correlación entre las regiones endémicas de malaria y las tasas de letalidad por COVID-19 . [328] El estudio encontró que, en promedio, las regiones donde la malaria es endémica informaron tasas de mortalidad por casos de COVID-19 más bajas en comparación con las regiones sin malaria endémica.
En 2017, se modificó genéticamente una cepa bacteriana del género Serratia para prevenir la malaria en mosquitos [329] [330] y en 2023, se informó que la bacteria Delftia tsuruhatensis previene naturalmente el desarrollo de la malaria al secretar una molécula llamada Harmane . [331] [332] [333]
Si bien no se sabe que ninguna de las cuatro especies principales de parásitos de la malaria que causan infecciones humanas tenga reservorios animales , [334] se sabe que P. knowlesi infecta regularmente tanto a humanos como a primates no humanos. [40] También se ha descubierto que otras malarias de primates no humanos (particularmente P. cynomolgi y P. simium ) se han extendido a los humanos. [335] Se han identificado casi 200 especies de Plasmodium que infectan a aves , reptiles y otros mamíferos , [336] y alrededor de 30 de ellas infectan naturalmente a primates no humanos. [337] Algunos parásitos de la malaria de primates no humanos (NHP) sirven como organismos modelo para los parásitos de la malaria humana, como P. coatneyi (un modelo para P. falciparum ) y P. cynomolgi (un modelo para P. vivax ). Las técnicas de diagnóstico utilizadas para detectar parásitos en NHP son similares a las empleadas en humanos. [338] Los parásitos de la malaria que infectan a los roedores se utilizan ampliamente como modelos en la investigación, como P. berghei . [339] La malaria aviar afecta principalmente a especies del orden Passeriformes y representa una amenaza sustancial para las aves de Hawaii , Galápagos y otros archipiélagos . Se sabe que el parásito P. relictum desempeña un papel en la limitación de la distribución y abundancia de las aves endémicas de Hawai . Se espera que el calentamiento global aumente la prevalencia y distribución global de la malaria aviar , ya que las temperaturas elevadas proporcionan condiciones óptimas para la reproducción del parásito. [340]
{{cite book}}: CS1 maint: DOI inactive as of January 2024 (link)Sólo los mosquitos Anopheles pueden transmitir la malaria y deben haber sido infectados a través de una ingesta previa de sangre extraída de una persona infectada.
Cuando un mosquito pica a una persona infectada, se extrae una pequeña cantidad de sangre que contiene parásitos microscópicos de la malaria.
Aproximadamente 1 semana después, cuando el mosquito ingiere sangre, estos parásitos se mezclan con la saliva del mosquito y se inyectan en la persona que está siendo picada.
Así, el mosquito infectado transmite la enfermedad de un ser humano a otro (actuando como "vector"), mientras que los humanos infectados transmiten el parásito al mosquito. A diferencia del huésped humano, el mosquito vector no sufre la presencia de los parásitos. .
{{cite book}}: |website=ignorado ( ayuda ){{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactive as of February 2024 (link)Un día dedicado a crear conciencia sobre la enfermedad es una buena oportunidad para preguntar hasta dónde ha llegado la investigación sobre la malaria y qué métodos se necesitan para lograr nuevos avances.
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