Los años de vida ajustados por discapacidad ( AVAD ) son una medida de la carga general de morbilidad , expresada como el número de años perdidos debido a mala salud, discapacidad o muerte prematura. Fue desarrollado en la década de 1990 como una forma de comparar la salud general y la esperanza de vida de diferentes países.
Los AVAD se han vuelto más comunes en el campo de la salud pública y la evaluación del impacto en la salud (EIS). Incluyen no sólo los años potenciales de vida perdidos debido a una muerte prematura , sino también los años equivalentes de vida "saludable" perdidos por estar en estados de mala salud o discapacidad . Al hacerlo, la mortalidad y la morbilidad se combinan en una métrica única y común. [2]
Los años de vida ajustados por discapacidad son una medida social de la carga de enfermedad o discapacidad en las poblaciones. Los AVAD se calculan combinando medidas de esperanza de vida y calidad de vida ajustada durante una enfermedad o discapacidad gravosa para una población. Los AVAD están relacionados con la medida de los años de vida ajustados por calidad (AVAC); sin embargo, los AVAC sólo miden el beneficio con y sin intervención médica y, por tanto, no miden la carga total. Además, los AVAC tienden a ser una medida individual y no una medida social.
Tradicionalmente, los pasivos sanitarios se expresaban utilizando una medida: los años de vida perdidos (AVP) debido a una muerte prematura. No se contó una condición médica que no resultó en una muerte más joven de lo esperado. La carga de vivir con una enfermedad o discapacidad se mide por el componente de años perdidos debido a una discapacidad (YLD), a veces también conocido como años perdidos debido a una enfermedad o años vividos con discapacidad/enfermedad. [2]
Los AVAD se calculan tomando la suma de estos dos componentes: [3]
El AVAD se basa en la aceptación de que la medida más apropiada de los efectos de las enfermedades crónicas es el tiempo, tanto el tiempo perdido debido a una muerte prematura como el tiempo incapacitado por una enfermedad. Un AVAD, por tanto, equivale a un año de vida saludable perdido.
La medida en que una condición médica afecta a una persona se llama peso de discapacidad (DW). Está determinado por la enfermedad o discapacidad y no varía con la edad. Se han creado tablas de miles de enfermedades y discapacidades, que van desde la enfermedad de Alzheimer hasta la pérdida de un dedo, y el peso de la discapacidad pretende indicar el nivel de discapacidad que resulta de la condición específica.
A la derecha se muestran ejemplos del peso de la discapacidad. Algunas de ellas son de "corto plazo" y las ponderaciones a largo plazo pueden ser diferentes.
El cambio más notable entre las cifras de 2004 y 2010 para las ponderaciones de discapacidad anteriores se refiere a la ceguera, ya que se consideró que las ponderaciones son una medida de salud más que de bienestar (o bienestar) y una persona ciega no se considera enferma. "En la terminología del GBD , el término discapacidad se utiliza ampliamente para referirse a desviaciones de una salud óptima en cualquiera de los dominios importantes de la salud". [6]
A nivel poblacional, la carga de morbilidad medida por los AVAD se calcula sumando los AVP a los APD. YLL utiliza la esperanza de vida en el momento de la muerte. [7] YLD se determina por el número de años de discapacidad ponderados por el nivel de discapacidad causado por una discapacidad o enfermedad usando la fórmula:
En esta fórmula, I = número de casos incidentes en la población, DW = peso de discapacidad de una condición específica y L = duración promedio del caso hasta la remisión o muerte (años). También existe un cálculo basado en la prevalencia (a diferencia de la incidencia) para YLD. El número de años perdidos por muerte prematura se calcula mediante
donde N = número de muertes por afección, L = esperanza de vida estándar a la edad de muerte. [2] La esperanza de vida no es la misma en diferentes edades. Por ejemplo, en el Paleolítico, la esperanza de vida al nacer era de 33 años, pero la esperanza de vida a los 15 años era de 39 años adicionales (en total 54). [8]
Históricamente , las estadísticas japonesas de esperanza de vida se han utilizado como estándar para medir la muerte prematura, ya que los japoneses tienen la esperanza de vida más larga. [9] Desde entonces han surgido otros enfoques, incluido el uso de tablas de mortalidad nacionales para los cálculos de AVP, o el uso de la tabla de mortalidad de referencia derivada del estudio GBD. [10] [11]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) utilizó ponderación por edad y descuento de tiempo del 3 por ciento en los AVAD antes de 2010, pero dejó de usarlos a partir de 2010. [13]
Hay dos componentes en esta contabilidad diferencial del tiempo: ponderación por edad y descuento del tiempo. La ponderación por edad se basa en la teoría del capital humano. Por lo general, los años vividos como adulto joven se valoran más que los años vividos como niño pequeño o adulto mayor, ya que son años de máxima productividad. La ponderación por edades recibe considerables críticas por valorar a los adultos jóvenes a expensas de los niños y los mayores. Algunos critican, mientras que otros racionalizan, que esto refleja el interés de la sociedad en la productividad y en recibir un retorno de su inversión en la crianza de los hijos. Este sistema de ponderación por edad significa que se consideraría que una persona discapacitada a los 30 años de edad, durante diez años, tiene una mayor pérdida de AVAD (una mayor carga de enfermedad) que alguien discapacitado por la misma enfermedad o lesión a la edad de 10 años. 70 durante diez años.
Esta función de ponderación por edad no es de ninguna manera una metodología universal en los estudios HALY , pero es común cuando se utilizan AVAD. Los estudios de rentabilidad que utilizan AVAC , por ejemplo, no descuentan el tiempo a diferentes edades de manera diferente. [14] Esta función de ponderación por edad se aplica únicamente al cálculo de AVAD perdidos debido a discapacidad. Los años perdidos por muerte prematura se determinan a partir de la edad al momento de la muerte y la esperanza de vida.
El Estudio de Carga Global de Enfermedades (GBD) 2001-2002 contó los años de vida ajustados por discapacidad por igual para todas las edades, pero los estudios GBD 1990 y GBD 2004 utilizaron la fórmula [15]
[16] donde es la edad en la que se vive el año y es el valor que se le asigna respecto a un valor promedio de 1.
En estos estudios, los años futuros también se descontaron a una tasa del 3% para tener en cuenta las pérdidas futuras en atención médica. El descuento temporal , que es independiente de la función de ponderación por edad, describe las preferencias temporales tal como se utilizan en los modelos económicos. [17]
Los efectos de la interacción entre la esperanza de vida y los años perdidos, el descuento y la ponderación social son complejos y dependen de la gravedad y la duración de la enfermedad. Por ejemplo, los parámetros utilizados en el estudio GBD 1990 generalmente dan mayor peso a las muertes en cualquier año antes de los 39 años que después, con la muerte de un recién nacido ponderada en 33 AVAD y la muerte de alguien entre 5 y 20 años ponderada en aproximadamente 36. AVAD. [18]
Como resultado de numerosas discusiones, en 2010 la Organización Mundial de la Salud había abandonado las ideas de ponderación por edad y descuento temporal. [13] También habían sustituido la idea de prevalencia por incidencia (cuando comenzó una condición) porque esto es lo que miden las encuestas.
La metodología no es una medida económica. Mide cuánta vida saludable se pierde. No asigna un valor monetario a ninguna persona o condición, y no mide cuánto trabajo productivo o dinero se pierde como resultado de la muerte y la enfermedad. Sin embargo, los AVAD, incluidos los AVAD y los AVAC, son especialmente útiles para orientar la asignación de recursos sanitarios, ya que proporcionan un numerador común que permite expresar la utilidad en términos de dólar/AVAD o dólar/AVAC. [14] Por ejemplo, en Gambia, el suministro de la vacuna antineumocócica conjugada cuesta 670 dólares por AVAD ahorrado. [19] Este número puede luego compararse con otros tratamientos para otras enfermedades, para determinar si invertir recursos en prevenir o tratar una enfermedad diferente sería más eficiente en términos de salud general.
La esquizofrenia tiene una ponderación de 0,53 y la fractura de fémur una ponderación de 0,37 en las últimas ponderaciones de la OMS. [4]
Cáncer (25,1/1.000), cardiovasculares (23,8/1.000), problemas mentales (17,6/1.000), neurológicos (15,7/1.000), respiratorios crónicos (9,4/1.000) y diabetes (7,2/1.000) son las principales causas de buenos años de vida esperada perdida por enfermedad o muerte prematura. [20] A pesar de esto, Australia tiene una de las esperanzas de vida más largas del mundo .
Estos ilustran las enfermedades y brotes problemáticos que ocurrieron en 2013 en Zimbabwe, y que se demostró que tuvieron el mayor impacto en la discapacidad de salud fueron la fiebre tifoidea, el ántrax, la malaria, la diarrea común y la disentería. [21]
Las estimaciones de AVAD del trastorno de estrés postraumático (TEPT) de 2004 para los 25 países más poblados del mundo dan a los países de Asia/Pacífico y a los Estados Unidos como los lugares donde el impacto del TEPT está más concentrado (como se muestra aquí ).
Los años de vida ajustados por discapacidad atribuibles a la discapacidad auditiva para los trabajadores estadounidenses expuestos al ruido en todas las industrias se calcularon en 2,53 años de salud perdidos anualmente por cada 1.000 trabajadores expuestos al ruido. Los trabajadores de los sectores de la minería y la construcción perdieron 3,45 y 3,09 años de salud por cada 1.000 trabajadores, respectivamente. En general, el 66% de la muestra trabajaba en el sector manufacturero y representaba el 70% de los años saludables perdidos por todos los trabajadores. [22]
Originalmente desarrollado por la Universidad de Harvard para el Banco Mundial en 1990, la Organización Mundial de la Salud adoptó posteriormente el método en 1996 como parte del informe del Comité Ad hoc sobre Investigación en Salud "Invertir en Investigación y Desarrollo en Salud". El AVAD fue conceptualizado por primera vez por Christopher JL Murray y López en un trabajo realizado con la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial conocido como Estudio de la Carga Global de Enfermedades , que se llevó a cabo en 1990. [23] Ahora es una medida clave empleada por la Organización Mundial de la Salud de las Naciones Unidas en publicaciones como Global Burden of Disease . [24]
El AVAD también se utilizó en el Informe sobre el desarrollo mundial de 1993 . [25] :x
Tanto los AVAD como los AVAC son formas de AVAD, años de vida ajustados por salud.
Algunos críticos han alegado que los AVAD son esencialmente una medida económica de la capacidad productiva humana del individuo afectado. [26] [ cita irrelevante ] En respuesta, los defensores de los AVAD han argumentado que si bien los AVAD tienen una función de ponderación por edad que se ha racionalizado en función de la productividad económica de las personas a esa edad, las medidas de calidad de vida relacionadas con la salud se utilizan para determinar las ponderaciones de discapacidad, que van de 0 a 1 (sin discapacidad hasta 100% de discapacidad) para todas las enfermedades. Estos defensores enfatizan que las ponderaciones de la discapacidad no se basan en la capacidad de una persona para trabajar, sino más bien en los efectos de la discapacidad en la vida de la persona en general. Por lo tanto, las enfermedades mentales son una de las principales enfermedades según lo medido por los estudios de carga global de morbilidad, y la depresión representa 51,84 millones de AVAD. Las afecciones perinatales, que afectan a los bebés con una función de peso muy baja según la edad, son la principal causa de pérdida de AVAD con 90,48 millones. El sarampión ocupa el decimoquinto lugar con 23,11 millones. [14] [27] [28]
Algunos comentaristas han expresado dudas sobre si las encuestas sobre la carga de morbilidad (como el EQ-5D ) capturan completamente los impactos de las enfermedades mentales , debido a factores que incluyen los efectos techo . [29] [30] [31]
Según Pliskin et al., el modelo QALY requiere un comportamiento de compensación proporcional independiente de la utilidad , neutral al riesgo y constante. [32] Debido a estos supuestos teóricos, se debate el significado y la utilidad del AVAC. [33] [34] La salud perfecta es difícil, si no imposible, de definir. Algunos argumentan que hay estados de salud peores que estar muerto y que, por lo tanto, debería haber posibles valores negativos en el espectro de la salud (de hecho, algunos economistas de la salud han incorporado valores negativos en los cálculos). La determinación del nivel de salud depende de medidas que, según algunos, otorgan una importancia desproporcionada al dolor físico o la discapacidad sobre la salud mental. [35]
El método de clasificar las intervenciones en función de su costo por AVAC ganado (o RCEI ) es controvertido porque implica un cálculo cuasi utilitario para determinar quién recibirá o no tratamiento. [36] Sin embargo, sus partidarios argumentan que, dado que los recursos de atención médica son inevitablemente limitados, este método permite asignarlos de la manera que sea aproximadamente óptima para la sociedad, incluida la mayoría de los pacientes. Otra preocupación es que no tiene en cuenta cuestiones de equidad como la distribución general de los estados de salud, sobre todo porque las cohortes más jóvenes y más sanas tienen muchos más AVAC que las personas mayores o más enfermas. Como resultado, el análisis de AVAC puede infravalorar los tratamientos que benefician a las personas mayores o a otras personas con una esperanza de vida más baja. Además, muchos argumentarían que, en igualdad de condiciones, los pacientes con enfermedades más graves deberían tener prioridad sobre los pacientes con enfermedades menos graves si ambos obtuvieran el mismo aumento absoluto en la utilidad. [37]
Ya en 1989, Loomes y McKenzie recomendaron que se realizaran investigaciones sobre la validez de los AVAC. [38] En 2010, con financiación de la Comisión Europea , el Consorcio Europeo en Investigación de Resultados de Atención Médica y Costo-Beneficio (ECHOUTCOME) inició un importante estudio sobre los AVAC utilizados en la evaluación de tecnologías sanitarias . [39] Ariel Beresniak , autor principal del estudio, fue citado diciendo que se trataba del "estudio más grande jamás dedicado específicamente a probar los supuestos de los AVAC". [40] En enero de 2013, en su conferencia final, ECHOUTCOME publicó los resultados preliminares de su estudio que encuestó a 1361 personas "del mundo académico" en Bélgica, Francia, Italia y el Reino Unido. [40] [41] [42] Los investigadores pidieron a los sujetos que respondieran a 14 preguntas sobre sus preferencias por diversos estados de salud y la duración de esos estados (por ejemplo, 15 años cojeando versus 5 años en silla de ruedas). [42] Concluyeron que "las preferencias expresadas por los encuestados no eran consistentes con los supuestos teóricos de AVAC" de que la calidad de vida se puede medir en intervalos consistentes, que los años de vida y la calidad de vida son independientes entre sí, que las personas son neutrales sobre el riesgo, y que la disposición a ganar o perder años de vida es constante a lo largo del tiempo. [42] ECHOUTCOME también publicó las "Directrices europeas para las evaluaciones de rentabilidad de las tecnologías sanitarias", que recomendaban no utilizar AVAC en la toma de decisiones sanitarias. [43] En cambio, las directrices recomiendan que los análisis de rentabilidad se centren en los "costos por resultado clínico relevante". [40] [43]
En respuesta al estudio ECHOUTCOME, representantes del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, el Consorcio Escocés de Medicamentos y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos plantearon los siguientes puntos. En primer lugar, los AVAC son mejores que las medidas alternativas. [40] [41] En segundo lugar, el estudio fue "limitado". [40] [41] En tercer lugar, los problemas con los AVAC ya eran ampliamente reconocidos. [41] En cuarto lugar, los investigadores no tomaron en consideración las restricciones presupuestarias. [41] En quinto lugar, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención Médica del Reino Unido utiliza AVAC que se basan en 3395 entrevistas con residentes del Reino Unido, a diferencia de residentes de varios países europeos. [40] Por último, las personas que piden la eliminación de los AVAC pueden tener " intereses creados ". [40]
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