Una conmoción cerebral , también conocida como lesión cerebral traumática leve ( LCT ), es una lesión en la cabeza que afecta temporalmente el funcionamiento del cerebro . [9] Los síntomas pueden incluir pérdida de conciencia ; pérdida de memoria; dolores de cabeza ; dificultad para pensar, concentrarse o mantener el equilibrio; náuseas; visión borrosa ; mareos; alteraciones del sueño y cambios de humor . [1] Cualquiera de estos síntomas puede comenzar inmediatamente o aparecer días después de la lesión. [1] Se debe sospechar una conmoción cerebral si una persona se golpea la cabeza de forma indirecta o directa y experimenta alguno de los síntomas de una conmoción cerebral. [10] Los síntomas de una conmoción cerebral pueden retrasarse entre 1 y 2 días después del accidente. No es inusual que los síntomas duren 2 semanas en adultos y 4 semanas en niños. [11] [2] Menos del 10% de las conmociones cerebrales relacionadas con el deporte entre los niños están asociadas con la pérdida de la conciencia. [12]
Las causas comunes incluyen colisiones de vehículos de motor , caídas , lesiones deportivas y accidentes de bicicleta . [3] [4] Los factores de riesgo incluyen violencia física, consumo de alcohol y antecedentes de conmoción cerebral. [13] [5] El mecanismo de la lesión implica un golpe directo en la cabeza o fuerzas en otras partes del cuerpo que se transmiten a la cabeza. [13] Se cree que esto da como resultado una disfunción neuronal , ya que hay mayores requisitos de glucosa , pero no suficiente suministro de sangre . [2] Se requiere una evaluación exhaustiva por parte de un proveedor médico calificado que trabaje en su ámbito de práctica (como un médico o enfermero especializado) para descartar lesiones en la cabeza potencialmente mortales, lesiones en la columna cervical y afecciones neurológicas y para utilizar la información obtenida de la evaluación médica para diagnosticar una conmoción cerebral. [6] [14] [15] Una puntuación de 13 a 15 en la escala de coma de Glasgow , pérdida de conciencia durante menos de 30 minutos y pérdida de memoria durante menos de 24 horas se pueden utilizar para descartar lesiones cerebrales traumáticas moderadas o graves . [6] Es posible que se requieran imágenes de diagnóstico, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética, para descartar lesiones graves en la cabeza. [14] No se requieren imágenes de rutina para diagnosticar una conmoción cerebral. [16]
La prevención de las conmociones cerebrales incluye el uso de un casco al andar en bicicleta o motocicleta . [3] El tratamiento incluye descanso físico y mental durante 1 a 2 días, con un retorno gradual a las actividades, la escuela y el trabajo. [8] [2] [17] Los períodos prolongados de descanso pueden retrasar la recuperación y provocar mayor depresión y ansiedad. [2] Se puede recomendar paracetamol (acetaminofén) o AINE para ayudar con el dolor de cabeza. [2] El ejercicio aeróbico prescrito puede mejorar la recuperación. [18] La fisioterapia puede ser útil para los problemas persistentes de equilibrio, dolor de cabeza o latigazo cervical; la terapia cognitiva conductual puede ser útil para los cambios de humor. [2] Falta evidencia que respalde el uso de la terapia con oxígeno hiperbárico y la terapia quiropráctica . [2]
Se estima que las conmociones cerebrales afectan a más de 3,5 personas por cada 1000 al año en todo el mundo. [19] Las conmociones cerebrales se clasifican como lesiones cerebrales traumáticas leves y son el tipo más común de TCE. [3] [19] Los varones y los adultos jóvenes son los más comúnmente afectados. [3] [19] Los resultados son generalmente buenos. [20] Otra conmoción cerebral antes de que se hayan resuelto los síntomas de una conmoción cerebral anterior se asocia con peores resultados. [21] [22] Las conmociones cerebrales repetidas también pueden aumentar el riesgo en la vida posterior de encefalopatía traumática crónica , enfermedad de Parkinson y depresión . [23]
Los síntomas de una conmoción cerebral varían entre las personas e incluyen síntomas físicos, cognitivos y emocionales. [10] Los síntomas pueden aparecer inmediatamente o demorarse entre 1 y 2 días. [10] La aparición tardía de los síntomas puede ser grave y requerir una evaluación médica. [25] Hasta un tercio de las personas con conmoción cerebral experimentan síntomas de conmoción cerebral más prolongados o persistentes, también conocidos como síndrome posconmoción cerebral o síntomas persistentes después de una conmoción cerebral , que se define como síntomas de conmoción cerebral que duran 4 semanas o más en niños y adolescentes, y síntomas que duran más de 14 días en un adulto. [14] [13] [26] La gravedad de los síntomas iniciales es el predictor más fuerte del tiempo de recuperación en adultos. [13]
Los dolores de cabeza son el síntoma más común de LCT leve. [27] Otros incluyen mareos, vómitos, náuseas, falta de coordinación motora , dificultad para mantener el equilibrio , [27] u otros problemas con el movimiento o la sensibilidad. Los síntomas visuales incluyen sensibilidad a la luz , [28] ver luces brillantes, [29] visión borrosa , [30] y visión doble . [31] El tinnitus , o zumbido en los oídos, también se informa comúnmente. [30] En una de aproximadamente setenta conmociones cerebrales, ocurren convulsiones conmocionales , pero las convulsiones que tienen lugar durante o inmediatamente después de una conmoción cerebral no son " convulsiones postraumáticas " y, a diferencia de las convulsiones postraumáticas, no predicen la epilepsia postraumática , que requiere alguna forma de daño cerebral estructural, no solo una interrupción momentánea en el funcionamiento normal del cerebro. [32] Se cree que las convulsiones conmocionales son el resultado de la pérdida o inhibición temporal de la función motora y no están asociadas ni con la epilepsia ni con un daño estructural más grave. No están asociadas con ninguna secuela particular y tienen la misma alta tasa de resultados favorables que las conmociones cerebrales sin convulsiones. [33]
Los síntomas cognitivos incluyen confusión, desorientación y dificultad para centrar la atención . Puede producirse pérdida de conciencia, pero no está necesariamente correlacionada con la gravedad de la conmoción cerebral si es breve. [34] La amnesia postraumática , en la que no se pueden recordar los eventos posteriores a la lesión, es un sello distintivo de las conmociones cerebrales. [27] La confusión puede estar presente de inmediato o puede desarrollarse durante varios minutos. [27] Una persona puede repetir las mismas preguntas, [35] ser lenta para responder preguntas o instrucciones, tener una mirada vacía o tener un habla arrastrada [27] o incoherente. [36] Otros síntomas de conmoción cerebral incluyen cambios en los patrones de sueño y dificultad para razonar, concentrarse y realizar actividades cotidianas. [27] [31] [30]
Una conmoción cerebral puede provocar cambios en el estado de ánimo , como irritabilidad, pérdida de interés en actividades o elementos favoritos, [37] llanto, [38] y manifestaciones de emoción que no son apropiadas para la situación. [36] Los síntomas comunes en los niños con conmoción cerebral incluyen inquietud, letargo e irritabilidad. [39]
El cerebro está rodeado de líquido cefalorraquídeo , que lo protege de traumatismos leves. Los impactos más severos, o las fuerzas asociadas con una aceleración rápida, pueden no ser absorbidas por este amortiguador. [41] Las conmociones cerebrales y otras lesiones relacionadas con la cabeza , ocurren cuando las fuerzas externas que actúan sobre la cabeza se transfieren al cerebro . [42] Dichas fuerzas pueden ocurrir cuando la cabeza es golpeada por un objeto o superficie (un "impacto directo"), o cuando el torso cambia rápidamente de posición (es decir, a partir de un choque corporal ) y la fuerza se transmite a la cabeza (un "impacto indirecto"). [42]
Las fuerzas pueden causar un movimiento lineal, rotacional o angular del cerebro o una combinación de ellos. [38] En el movimiento rotacional, la cabeza gira alrededor de su centro de gravedad, y en el movimiento angular, gira sobre un eje, no a través de su centro de gravedad. [38] Se cree que la cantidad de fuerza rotacional es el componente principal de la conmoción cerebral [43] y su gravedad. [44] A partir de 2007, los estudios con atletas han demostrado que la cantidad de fuerza y la ubicación del impacto no están necesariamente correlacionadas con la gravedad de la conmoción cerebral o sus síntomas, y han puesto en tela de juicio el umbral de conmoción cerebral que anteriormente se creía que existía alrededor de 70-75 g . [45] [46]
Las partes del cerebro más afectadas por las fuerzas rotacionales son el mesencéfalo y el diencéfalo . [47] [4] Se cree que las fuerzas de la lesión interrumpen las actividades celulares normales en el sistema de activación reticular ubicado en estas áreas y que esta interrupción produce la pérdida de conciencia que a menudo se ve en la conmoción cerebral. [4] Otras áreas del cerebro que pueden verse afectadas incluyen la parte superior del tronco encefálico , el fórnix , el cuerpo calloso , el lóbulo temporal y el lóbulo frontal . [48] Se estima que las aceleraciones angulares de 4600, 5900 o 7900 rad /s2 tienen un riesgo de 25, 50 u 80 % de LCT leve respectivamente. [49]
Tanto en animales como en humanos, la lesión cerebral traumática leve puede alterar la fisiología del cerebro durante horas o años, [50] [51] poniendo en marcha una variedad de eventos patológicos . [52] Como ejemplo, en modelos animales, después de un aumento inicial en el metabolismo de la glucosa, hay un estado metabólico reducido posterior que puede persistir hasta cuatro semanas después de la lesión. [12] Aunque se cree que estos eventos interfieren con la función neuronal y cerebral, los procesos metabólicos que siguen a la conmoción cerebral son reversibles en una gran mayoría de las células cerebrales afectadas ; sin embargo, algunas células pueden morir después de la lesión. [53]
En la cascada de eventos que se desencadenan en el cerebro por una conmoción cerebral se incluye una neurotransmisión deteriorada , una pérdida de regulación de iones , una desregulación del uso de energía y del metabolismo celular y una reducción del flujo sanguíneo cerebral . [53] Los neurotransmisores excitadores , sustancias químicas como el glutamato que sirven para estimular las células nerviosas, se liberan en cantidades excesivas. [54] La excitación celular resultante hace que las neuronas se activen excesivamente. [55] Esto crea un desequilibrio de iones como el potasio y el calcio a través de las membranas celulares de las neuronas (un proceso como la excitotoxicidad ). [53]
Al mismo tiempo, el flujo sanguíneo cerebral se reduce relativamente por razones desconocidas, [28] aunque la reducción del flujo sanguíneo no es tan grave como en la isquemia . [53] Por lo tanto, las células obtienen menos glucosa de lo que normalmente reciben, lo que causa una "crisis energética". [28]
Simultáneamente con estos procesos, la actividad de las mitocondrias puede reducirse, lo que hace que las células dependan del metabolismo anaeróbico para producir energía, aumentando los niveles del subproducto lactato . [53]
Durante un período de minutos a días después de una conmoción cerebral, el cerebro es especialmente vulnerable a los cambios en la presión intracraneal , el flujo sanguíneo y la anoxia . [28] Según estudios realizados en animales (que no siempre son aplicables a los humanos), un gran número de neuronas pueden morir durante este período en respuesta a cambios leves, normalmente inocuos, en el flujo sanguíneo. [28]
La conmoción cerebral implica una lesión cerebral difusa (a diferencia de focal) , lo que significa que la disfunción ocurre en un área extensa del cerebro en lugar de en un punto en particular. [56] Se cree que es un tipo más leve de lesión axonal difusa , porque los axones pueden lesionarse en menor medida debido al estiramiento. [38] Los estudios en animales en los que los roedores fueron conmocionados han revelado consecuencias neuropatológicas de por vida, como la degeneración axonal continua y la neuroinflamación en los tractos de materia blanca subcortical. [57] Se ha encontrado daño axonal en los cerebros de pacientes con conmoción cerebral que murieron por otras causas, pero el flujo sanguíneo inadecuado al cerebro debido a otras lesiones puede haber contribuido. [30] Los hallazgos de un estudio de los cerebros de atletas fallecidos de la NFL que recibieron conmociones cerebrales sugieren que tales lesiones causan un daño duradero. Este daño, cuya gravedad aumenta con el número acumulado de conmociones cerebrales sufridas, puede conducir a una variedad de otros problemas de salud. [58]
El debate sobre si la conmoción cerebral es un fenómeno funcional o estructural continúa. [59] Se han encontrado daños estructurales en los cerebros de animales con lesiones traumáticas leves, pero no está claro si estos hallazgos se aplicarían a los humanos. [47] Estos cambios en la estructura cerebral podrían ser responsables de ciertos síntomas como alteraciones visuales, pero otros conjuntos de síntomas, especialmente los de naturaleza psicológica, tienen más probabilidades de ser causados por cambios fisiopatológicos reversibles en la función celular que ocurren después de una conmoción cerebral, como alteraciones en la bioquímica de las neuronas. [44] Estos cambios reversibles también podrían explicar por qué la disfunción es frecuentemente temporal. [59] Un grupo de trabajo de expertos en lesiones en la cabeza llamado Concussion In Sport Group se reunió en 2001 y decidió que "la conmoción cerebral puede provocar cambios neuropatológicos, pero los síntomas clínicos agudos reflejan en gran medida una alteración funcional en lugar de una lesión estructural". [60]
Utilizando estudios en animales, la patología de una conmoción cerebral parece comenzar con fuerzas mecánicas de cizallamiento y estiramiento que interrumpen la membrana celular de las células nerviosas a través de "mecanoporación". [61] Esto da como resultado una salida de potasio desde dentro de la célula hacia el espacio extracelular con la posterior liberación de neurotransmisores excitatorios, incluido el glutamato, que conduce a una mayor extrusión de potasio, lo que a su vez resulta en una despolarización sostenida, una actividad nerviosa deteriorada y un posible daño nervioso. [61] Los estudios en humanos no han podido identificar cambios en la concentración de glutamato inmediatamente después de un TCE leve, aunque se han observado alteraciones de 3 días a 2 semanas después de la lesión. [61] En un esfuerzo por restablecer el equilibrio iónico, las bombas de iones de sodio y potasio aumentan la actividad, lo que resulta en un consumo excesivo de ATP ( trifosfato de adenosina ) y utilización de glucosa, agotando rápidamente las reservas de glucosa dentro de las células. [62] Simultáneamente, un metabolismo oxidativo ineficiente conduce al metabolismo anaeróbico de la glucosa y al aumento de la acumulación de lactato. [62] Como resultado, se produce una acidosis local en el cerebro y un aumento de la permeabilidad de la membrana celular , lo que conduce a una hinchazón local. [62] Después de este aumento del metabolismo de la glucosa, se produce un estado metabólico más bajo que puede persistir hasta 4 semanas después de la lesión. Una vía completamente separada implica una gran cantidad de calcio que se acumula en las células, lo que puede perjudicar el metabolismo oxidativo y dar inicio a otras vías bioquímicas que dan lugar a la muerte celular. Una vez más, estas dos vías principales se han establecido a partir de estudios en animales y aún no está del todo claro en qué medida se aplican a los seres humanos. [12]
Los pacientes que han sufrido un traumatismo craneal son evaluados inicialmente para descartar una emergencia más grave , como una hemorragia intracraneal u otras lesiones graves en la cabeza o el cuello. Esto incluye el "ABC" (vía aérea, respiración, circulación) y la estabilización de la columna cervical , que se supone que está lesionada en cualquier deportista que se encuentre inconsciente después de una lesión en la cabeza o el cuello. Las indicaciones de que es necesario realizar una evaluación para detectar una lesión más grave incluyen "síntomas de alerta" o "signos de peligro de conmoción cerebral": empeoramiento de los dolores de cabeza, vómitos persistentes, aumento de la desorientación o deterioro del nivel de conciencia, convulsiones y tamaño desigual de las pupilas . [10] [63] [64] [65] Aquellos con tales síntomas, o aquellos que tienen un mayor riesgo de una lesión cerebral más grave, requieren una evaluación médica de emergencia. [10] Se pueden sugerir imágenes cerebrales como una tomografía computarizada o una resonancia magnética , pero deben evitarse a menos que haya síntomas neurológicos progresivos, hallazgos neurológicos focales o preocupación por una fractura de cráneo en el examen. [66]
El diagnóstico de conmoción cerebral requiere una evaluación realizada por un médico o enfermero especializado para descartar lesiones graves en el cerebro y la columna cervical, problemas de salud mental u otras afecciones médicas. [14] El diagnóstico se basa en los hallazgos del examen físico y neurológico, la duración de la inconsciencia (generalmente menos de 30 minutos) y la amnesia postraumática (generalmente menos de 24 horas), y la Escala de Coma de Glasgow (las personas con LCT leve tienen puntuaciones de 13 a 15). [67] No se requiere una tomografía computarizada o una resonancia magnética para diagnosticar una conmoción cerebral. [14] [16] Se pueden sugerir pruebas neuropsicológicas como el SCAT5/SCAT5 infantil para medir la función cognitiva. [13] [68] [69] Dichas pruebas se pueden administrar horas, días o semanas después de la lesión, o en diferentes momentos para demostrar cualquier tendencia. [70] Algunos atletas también se someten a pruebas de pretemporada (pruebas de referencia de pretemporada) para proporcionar una base de comparación en caso de una lesión, aunque esto puede no reducir el riesgo o afectar el retorno al juego y no se requieren ni se sugieren pruebas de referencia para la mayoría de los niños y adultos. [71] [72]
Si la escala de coma de Glasgow es inferior a 15 a las dos horas o inferior a 14 en cualquier momento, se recomienda una TC. [4] Además, es más probable que se realice una TC si no se asegura la observación después del alta o si hay intoxicación , se sospecha un mayor riesgo de sangrado, es mayor de 60 años [4] o menor de 16. La mayoría de las conmociones cerebrales, sin complicaciones, no se pueden detectar con resonancia magnética o tomografías computarizadas. [43] Sin embargo, se han informado cambios en las imágenes de resonancia magnética y SPECT en aquellos con conmoción cerebral y tomografías computarizadas normales, y los síntomas persistentes de conmoción cerebral pueden estar asociados con anomalías visibles en las tomografías computarizadas SPECT y PET . [53] [ necesita actualización ] Una lesión cerebral leve puede producir o no lecturas anormales del EEG . [73] [74] Un análisis de sangre conocido como Indicador de Traumatismo Cerebral fue aprobado en los Estados Unidos en 2018 y puede descartar el riesgo de hemorragia intracraneal y, por lo tanto, la necesidad de una tomografía computarizada para adultos. [75]
La conmoción cerebral puede ser subdiagnosticada debido a la falta de signos y síntomas altamente notorios, mientras que los atletas pueden minimizar sus lesiones para permanecer en la competencia. [76] El impacto directo en la cabeza no es necesario para un diagnóstico de conmoción cerebral, ya que otros impactos corporales con una transmisión de fuerza posterior a la cabeza también son causas. [77] Una encuesta retrospectiva en 2005 sugirió que más del 88% de las conmociones cerebrales no se reconocen. [78] En particular, muchos atletas jóvenes luchan por identificar sus conmociones cerebrales, lo que a menudo resulta en la no divulgación de las conmociones cerebrales y, en consecuencia, subrepresentando la incidencia de las conmociones cerebrales en el contexto del deporte. [79]
El diagnóstico puede ser complejo porque la conmoción cerebral comparte síntomas con otras afecciones. Por ejemplo, los síntomas persistentes de la conmoción cerebral, como los problemas cognitivos, pueden atribuirse erróneamente a una lesión cerebral cuando, en realidad, se deben a un trastorno de estrés postraumático (TEPT). [80]
No existen biomarcadores de fluidos (es decir, análisis de sangre u orina) que estén validados para diagnosticar la conmoción cerebral en niños o adolescentes. [81]
No existe una única definición de conmoción cerebral, traumatismo craneoencefálico leve [82] o lesión cerebral traumática leve que sea aceptada universalmente. [83] En 2001, el Grupo de expertos en conmoción cerebral en el deporte del primer Simposio internacional sobre conmoción cerebral en el deporte [60] definió la conmoción cerebral como "un proceso patofisiológico complejo que afecta al cerebro, inducido por fuerzas biomecánicas traumáticas". [34] Se acordó que la conmoción cerebral generalmente implica un deterioro temporal de la función neurológica que se cura por sí sola con el tiempo, y que las neuroimágenes normalmente no muestran cambios estructurales importantes en el cerebro como resultado de la afección. [44]
Sin embargo, aunque no se produce daño cerebral estructural según la definición clásica, [84] algunos investigadores han incluido lesiones en las que se ha producido daño estructural, y la definición del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica incluye la alteración fisiológica o física en las sinapsis del cerebro . [85] Además, por definición, la conmoción cerebral ha implicado históricamente una pérdida de conciencia. Sin embargo, la definición ha evolucionado con el tiempo para incluir un cambio en la conciencia, como la amnesia, [86] aunque continúa la controversia sobre si la definición debe incluir solo aquellas lesiones en las que se produce pérdida de conciencia . [47] Este debate resurge en algunas de las escalas de calificación de conmoción cerebral más conocidas, en las que los episodios que implican pérdida de conciencia se califican como más graves que los que no la implican. [87]
Las definiciones de lesión cerebral traumática leve (LCT leve) eran inconsistentes hasta que la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud proporcionó una definición consistente y autorizada en todas las especialidades en 1992. [88] Desde entonces, varias organizaciones como el Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación [27] y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales [88] han definido la LCT leve utilizando alguna combinación de pérdida de conciencia , amnesia postraumática y la Escala de Coma de Glasgow .
La conmoción cerebral se incluye en la clasificación de TCE leve, [89] pero no está claro si la conmoción cerebral está implícita en una lesión cerebral leve o una lesión cerebral leve. [90] [ necesita actualización ] "LCT leve" y "conmoción cerebral" a menudo se tratan como sinónimos en la literatura médica [27] pero otras lesiones como las hemorragias intracraneales (por ejemplo , hematoma intraaxial , hematoma epidural y hematoma subdural ) no están necesariamente excluidas en LCT leve [44] o lesión cerebral leve, [91] [92] como lo están en la conmoción cerebral. [93] El LCT leve asociado con neuroimágenes anormales puede considerarse "LCT leve complicado". [53] "Conmoción cerebral" puede considerarse que implica un estado en el que la función cerebral se ve afectada temporalmente y "LCT leve" que implica un estado fisiopatológico , pero en la práctica, pocos investigadores y médicos distinguen entre los términos. [44] En la actualidad, en neurología clínica se utilizan con más frecuencia descripciones de la afección, incluida la gravedad y el área del cerebro afectada, que "conmoción cerebral". [94]
La prevención del TCE leve implica medidas generales como el uso de cinturones de seguridad , el uso de bolsas de aire en los automóviles y equipos de protección como cascos para deportes de alto riesgo. [27] [95] Se anima a las personas mayores a reducir el riesgo de caídas manteniendo los pisos libres de desorden y usando zapatos delgados y planos con suelas duras que no interfieran con el equilibrio. [37]
Se ha descubierto que el uso de equipos de protección, como cascos y otros elementos de protección para la cabeza, y los cambios de políticas, como la prohibición de los golpes corporales en las ligas de hockey juvenil, reducen la cantidad y la gravedad de las conmociones cerebrales en los atletas. [96] La prevención secundaria, como un protocolo de regreso al juego para un atleta, puede reducir el riesgo de conmociones cerebrales repetidas. [97] La nueva tecnología "Head Impact Telemetry System" se está colocando en cascos para estudiar los mecanismos de las lesiones y puede generar conocimiento que potencialmente ayudará a reducir el riesgo de conmociones cerebrales entre los jugadores de fútbol americano. [98] Los protectores bucales se han propuesto como una medida preventiva, y hay evidencia mixta que respalda su uso para prevenir las conmociones cerebrales, pero más bien tiene respaldo para prevenir el traumatismo dental. [99] [96]
Las intervenciones educativas, como folletos, videos, talleres y conferencias, pueden mejorar el conocimiento sobre las conmociones cerebrales de diversos grupos, en particular los atletas jóvenes y los entrenadores. [100] Un conocimiento sólido sobre las conmociones cerebrales puede estar asociado con un mayor reconocimiento de los síntomas de conmoción cerebral, mayores tasas de conductas de notificación de conmociones cerebrales y menores sanciones y lesiones relacionadas con los golpes corporales, lo que reduce el riesgo de LCT leve. [100]
Debido a la incidencia de las conmociones cerebrales en el deporte, los atletas más jóvenes a menudo no revelan las conmociones cerebrales y sus síntomas. Las razones comunes para la no divulgación incluyen la falta de conocimiento de la conmoción cerebral, la creencia de que la conmoción cerebral no fue lo suficientemente grave y no querer abandonar el juego o el equipo debido a su lesión. [79] Las tasas de conmoción cerebral autodeclaradas entre los jugadores de rugby de élite y sub-20 en Irlanda son del 45 al 48 %, lo que indica que muchas conmociones cerebrales no se denuncian. [40] Los cambios en las reglas o la aplicación de las reglas existentes en los deportes, como las que prohíben el "tackle con la cabeza hacia abajo" o el "spearing", que se asocia con una alta tasa de lesiones, también pueden prevenir las conmociones cerebrales. [40]
Los adultos y los niños con sospecha de conmoción cerebral requieren una evaluación médica con un médico o enfermero especializado para confirmar el diagnóstico de conmoción cerebral y descartar lesiones en la cabeza más graves. Después de descartar lesiones en la cabeza potencialmente mortales, lesiones en la columna cervical y afecciones neurológicas, y excluir lesiones en el cuello o la cabeza, la observación debe continuar durante varias horas. Si se presentan vómitos repetidos, empeoramiento del dolor de cabeza, mareos, actividad convulsiva, somnolencia excesiva, visión doble, dificultad para hablar, marcha inestable o debilidad o entumecimiento en brazos o piernas, o signos de fractura de la base del cráneo , se necesita una evaluación inmediata en un departamento de emergencias. [13] [12] La observación para controlar el empeoramiento de la condición es una parte importante del tratamiento. [14] Si bien es un consejo común que no se le debe permitir a alguien que tiene una conmoción cerebral quedarse dormido en caso de que entre en coma , para los casos generales esto no está respaldado por la evidencia actual. [101] [102] Las personas pueden ser dadas de alta después de la evaluación de su clínica médica de atención primaria, hospital o sala de emergencias para el cuidado de una persona de confianza con instrucciones de regresar si muestran un empeoramiento de los síntomas o aquellos que podrían indicar una condición emergente ("síntomas de alerta") como cambio en la conciencia, convulsiones, dolor de cabeza intenso, debilidad en las extremidades, vómitos, sangrado nuevo o sordera en uno o ambos oídos. [103] [25] [14] La educación sobre los síntomas, su manejo y su curso temporal normal, puede conducir a un mejor resultado. [83] [ necesita actualización ]
Se recomienda reposo físico y cognitivo durante las primeras 24 a 48 horas posteriores a una conmoción cerebral, después de lo cual las personas lesionadas deben comenzar gradualmente a realizar actividades físicas y cognitivas suaves y de bajo riesgo que no empeoren los síntomas actuales ni provoquen síntomas nuevos. [13] [104] Se debe evitar cualquier actividad que implique riesgo de contacto, caída o golpe en la cabeza hasta que la persona reciba autorización de un médico o enfermero. [105] [13] [25] Se pueden comenzar actividades de bajo riesgo incluso cuando una persona presenta síntomas. [25] [16] [11] Se ha demostrado que descansar por completo durante más de 24 a 48 horas después de una conmoción cerebral se asocia con una recuperación más prolongada. [106]
La reanudación de las actividades escolares de bajo riesgo debe comenzar tan pronto como el estudiante se sienta listo y haya completado un período inicial de descanso cognitivo de no más de 24 a 48 horas después de la lesión aguda. [106] [107] Sin embargo, no se sugieren ausencias prolongadas de la escuela; el regreso a la escuela debe ser gradual y escalonado. [ 107] El descanso mental o físico completo prolongado (más allá de las 24 a 48 horas después del accidente que provocó la conmoción cerebral) puede empeorar los resultados, [107] sin embargo, regresar apresuradamente a la carga de trabajo escolar completa antes de que la persona esté lista también se ha asociado con síntomas más duraderos y un tiempo de recuperación prolongado. [108] Los estudiantes con sospecha de conmoción cerebral deben ver a un médico para una evaluación médica inicial y sugerencias sobre la recuperación, sin embargo, no se requiere autorización médica para que un estudiante regrese a la escuela. [25] Dado que los estudiantes pueden parecer "normales", puede ser necesaria la educación continua del personal escolar relevante para garantizar que se realicen los ajustes adecuados, como días parciales y plazos extendidos. [106] Las adaptaciones deben basarse en el seguimiento de los síntomas que están presentes durante la transición de regreso a la escuela, incluidos dolores de cabeza, mareos, problemas de visión, pérdida de memoria, dificultad para concentrarse y comportamiento anormal. [106] [108] Los estudiantes deben haber reanudado completamente sus actividades escolares (sin requerir apoyo académico relacionado con la conmoción cerebral) antes de regresar a los deportes de contacto total o competitivos. [25]
Para las personas que participan en actividades deportivas, se sugiere que los participantes avancen a través de una serie de pasos graduados. [13] Estos pasos incluyen:
En cada etapa, la persona no debe presentar síntomas nuevos ni empeoramiento durante al menos 24 horas antes de pasar a la siguiente. Si los síntomas empeoran o aparecen nuevos, los deportistas deben volver al nivel anterior durante al menos otras 24 horas. [13]
Los atletas intercolegiales o profesionales suelen ser seguidos de cerca por los entrenadores deportivos del equipo durante este período, pero otros pueden no tener acceso a este nivel de atención médica y pueden ser enviados a casa con un control mínimo.
Se pueden recetar medicamentos para tratar dolores de cabeza, problemas de sueño y depresión. [83] Se pueden tomar analgésicos como el ibuprofeno para los dolores de cabeza, [44] pero se prefiere el paracetamol (acetaminofén) para minimizar el riesgo de hemorragia intracraneal. [109] A las personas con conmoción cerebral se les aconseja no consumir alcohol u otras drogas que no hayan sido aprobadas por un médico, ya que pueden impedir la curación. [110] Se ha demostrado que la biorretroalimentación EEG guiada por una base de datos de activación devuelve las capacidades de memoria del individuo con conmoción cerebral a niveles mejores que el grupo de control. [111]
Aproximadamente el uno por ciento de las personas que reciben tratamiento por TCE leve necesitan cirugía por una lesión cerebral. [67]
La determinación del momento ideal para que una persona regrese al trabajo dependerá de factores personales y relacionados con el trabajo, incluida la intensidad del trabajo y el riesgo de caerse o golpearse la cabeza en el trabajo durante la recuperación. [14] Después del período de recuperación inicial requerido de descanso completo (24 a 48 horas después de que comenzó la conmoción cerebral), se debe priorizar el regreso gradual y seguro al lugar de trabajo con adaptaciones y apoyo en lugar de quedarse en casa y descansar durante largos períodos de tiempo, para promover la recuperación física y reducir el riesgo de que las personas se aíslen socialmente. [14] La persona debe trabajar con su empleador para diseñar un plan de "regreso al trabajo" gradual. [14] Para aquellos con un trabajo de alto riesgo, puede requerirse una autorización médica antes de reanudar una actividad que podría conducir a otra lesión en la cabeza. [14] Los estudiantes deben haber completado la progresión completa de regreso a la escuela sin adaptaciones académicas relacionadas con la conmoción cerebral requeridas antes de comenzar a regresar al trabajo a tiempo parcial. [25]
La mayoría de los niños y adultos se recuperan completamente de una conmoción cerebral, sin embargo algunos pueden experimentar una recuperación prolongada. [112] [113] No existe una sola prueba física, análisis de sangre (o biomarcadores de líquidos) o prueba de diagnóstico por imágenes que pueda usarse para determinar cuándo una persona se ha recuperado completamente de una conmoción cerebral. [114]
La recuperación de una persona puede verse influenciada por una variedad de factores que incluyen la edad en el momento de la lesión, las habilidades intelectuales, el entorno familiar, el sistema de apoyo social, el estado ocupacional, las estrategias de afrontamiento y las circunstancias financieras. [115] Se ha descubierto que factores como una lesión cerebral previa o una condición médica coexistente predicen síntomas de conmoción cerebral persistentes más duraderos. [116] Otros factores que pueden alargar el tiempo de recuperación después de una lesión cerebral traumática leve incluyen problemas psicológicos como el abuso de sustancias o la depresión clínica , mala salud antes de la lesión o lesiones adicionales sufridas durante ella y estrés de la vida. [53] Los períodos más largos de amnesia o pérdida de conciencia inmediatamente después de la lesión pueden indicar tiempos de recuperación más largos de los síntomas residuales. [117] Otros factores importantes incluyen la participación en un deporte de contacto y el tamaño de la masa corporal. [118]
La mayoría de los niños se recuperan completamente de una conmoción cerebral en menos de cuatro semanas, sin embargo entre el 15 y el 30 % de los jóvenes pueden experimentar síntomas que duran más de un mes. [119] [120] [106]
El tiempo de recuperación de una lesión cerebral traumática leve en personas mayores de 65 años puede tener mayores complicaciones debido a mayores problemas de salud o comorbilidades . [121] Esto a menudo resulta en una mayor duración de la hospitalización, peores resultados cognitivos y mayores tasas de mortalidad. [121]
Por razones desconocidas, haber sufrido una conmoción cerebral aumenta significativamente el riesgo de una persona de sufrir otra. [70] [23] Se ha descubierto que haber sufrido previamente una conmoción cerebral deportiva es un factor importante que aumenta la probabilidad de sufrir una conmoción cerebral en el futuro. Las personas que han sufrido una conmoción cerebral parecen ser más susceptibles a sufrir otra, en particular si la nueva lesión se produce antes de que los síntomas de la conmoción cerebral anterior hayan desaparecido por completo. También es un proceso negativo si impactos más pequeños causan la misma gravedad de los síntomas. [122] Las conmociones cerebrales repetidas pueden aumentar el riesgo de una persona en la vida posterior de sufrir demencia, enfermedad de Parkinson y depresión. [23]
En el síndrome posconmocional, los síntomas no se resuelven durante semanas, meses o años después de una conmoción cerebral, y ocasionalmente pueden ser permanentes. [123] Aproximadamente entre el 10% y el 20% de las personas tienen síntomas de conmoción cerebral persistentes durante más de un mes. [119] Los síntomas pueden incluir dolores de cabeza, mareos, fatiga, ansiedad , problemas de memoria y atención, problemas de sueño e irritabilidad. [124] El descanso, una técnica de recuperación recomendada anteriormente, tiene una eficacia limitada. [125] Un tratamiento recomendado tanto en niños como en adultos con síntomas más allá de las 4 semanas implica un programa de rehabilitación activa con reintroducción de actividad aeróbica sin contacto. [120] Se ha demostrado que el ejercicio físico progresivo reduce los síntomas posconmocionales a largo plazo. [120] Los síntomas generalmente desaparecen por sí solos en unos meses [93] pero pueden durar años. [126] [57] La cuestión de si el síndrome se debe a un daño estructural u otros factores como los psicológicos, o una combinación de estos, ha sido durante mucho tiempo objeto de debate. [80]
En 1999, los efectos acumulativos de las conmociones cerebrales eran poco conocidos, especialmente los efectos en los niños. La gravedad de las conmociones cerebrales y sus síntomas pueden empeorar con lesiones sucesivas, incluso si una lesión posterior ocurre meses o años después de la inicial. [127] Los síntomas pueden ser más graves y pueden ocurrir cambios en la neurofisiología con la tercera conmoción cerebral y las subsiguientes. [70] En 2006, los estudios tenían resultados contradictorios sobre si los atletas tienen tiempos de recuperación más largos después de conmociones cerebrales repetidas y si ocurren efectos acumulativos como deterioro en la cognición y la memoria. [40]
Los efectos acumulativos pueden incluir encefalopatía traumática crónica , trastornos psiquiátricos y pérdida de memoria a largo plazo . Por ejemplo, se ha descubierto que el riesgo de desarrollar depresión clínica es significativamente mayor para los jugadores de fútbol americano retirados con antecedentes de tres o más conmociones cerebrales que para aquellos sin antecedentes de conmociones cerebrales. [128] Una experiencia de tres o más conmociones cerebrales se asocia con una probabilidad cinco veces mayor de desarrollar la enfermedad de Alzheimer antes y una probabilidad tres veces mayor de desarrollar déficits de memoria . [128]
La encefalopatía traumática crónica, o "ETC", es un ejemplo del daño acumulativo que puede ocurrir como resultado de múltiples conmociones cerebrales o golpes menos severos en la cabeza. La afección anteriormente se conocía como "demencia pugilística" o síndrome del "ebrio golpeador", ya que se observó por primera vez en los boxeadores. La enfermedad puede provocar discapacidades cognitivas y físicas, como parkinsonismo , problemas de habla y memoria, procesamiento mental lento, temblor, depresión y comportamiento inadecuado. [129] Comparte características con la enfermedad de Alzheimer. [130]
El síndrome del segundo impacto, en el que el cerebro se hincha peligrosamente después de un golpe menor, puede ocurrir en casos muy raros. [131] La afección puede desarrollarse en personas que reciben un segundo golpe días o semanas después de una conmoción cerebral inicial antes de que sus síntomas hayan desaparecido. [28] Nadie está seguro de la causa de esta complicación a menudo fatal, pero comúnmente se piensa que la hinchazón se produce porque las arteriolas del cerebro pierden la capacidad de regular su diámetro, lo que causa una pérdida de control sobre el flujo sanguíneo cerebral. [70] A medida que el cerebro se hincha , la presión intracraneal aumenta rápidamente. [64] El cerebro puede herniarse y el tronco encefálico puede fallar en cinco minutos. [28] Excepto en el boxeo, todos los casos han ocurrido en atletas menores de 20 años. [54] Debido al número muy pequeño de casos documentados, el diagnóstico es controvertido y existen dudas sobre su validez. [132] Un artículo de revisión de Pediatrics de 2010 afirmó que existe un debate sobre si la hinchazón cerebral se debe a dos golpes separados o a un solo golpe, pero en cualquier caso, las lesiones catastróficas en la cabeza en el fútbol americano son tres veces más probables en los atletas de la escuela secundaria que en los atletas universitarios. [12]
La mayoría de los casos de traumatismo craneoencefálico son conmociones cerebrales. Un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que entre el 70 y el 90% de los traumatismos craneoencefálicos que reciben tratamiento son leves. [3] Sin embargo, debido a la falta de información y a las definiciones muy variadas de conmoción cerebral y TCE leve, es difícil estimar la frecuencia de la afección. [88] Las estimaciones de la incidencia de la conmoción cerebral pueden ser artificialmente bajas, por ejemplo, debido a la falta de información. Al menos el 25% de las personas con TCE leve no son evaluadas por un profesional médico. [53] El grupo de la OMS revisó los estudios sobre la epidemiología del TCE leve y encontró una tasa de tratamiento hospitalario de 1 a 3 por cada 1000 personas, pero como no todas las conmociones cerebrales se tratan en los hospitales, estimaron que la tasa anual en la población general es superior a 6 por cada 1000 personas. [3]
Los niños pequeños tienen la tasa más alta de conmociones cerebrales entre todos los grupos de edad. [4] Sin embargo, la mayoría de las personas que sufren una conmoción cerebral son adultos jóvenes. [123] Un estudio canadiense descubrió que la incidencia anual de LCT es menor en los grupos de mayor edad (gráfico a la derecha). [133] Los estudios sugieren que los hombres desarrollan LCT aproximadamente al doble de la tasa que sus contrapartes femeninas. [3] Sin embargo, las atletas femeninas pueden tener un riesgo mayor de sufrir una conmoción cerebral que sus contrapartes masculinas. [134]
Hasta el cinco por ciento de las lesiones deportivas son conmociones cerebrales. [54] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos estiman que ocurren 300.000 conmociones cerebrales relacionadas con el deporte anualmente en los Estados Unidos, pero esa cifra incluye solo a los atletas que perdieron el conocimiento. [135] Dado que se cree que la pérdida de conciencia ocurre en menos del 10% de las conmociones cerebrales, [136] la estimación de los CDC es probablemente menor que la cifra real. [135] Los deportes en los que la conmoción cerebral es particularmente común incluyen el fútbol americano, los códigos de rugby, las MMA y el boxeo (un boxeador tiene como objetivo " noquear ", es decir, provocar una lesión cerebral traumática leve, al oponente). La lesión es tan común en este último que varios grupos médicos han pedido la prohibición del deporte, incluida la Academia Estadounidense de Neurología, la Asociación Médica Mundial y las asociaciones médicas del Reino Unido, los Estados Unidos, Australia y Canadá. [137]
Las conmociones cerebrales también pueden ser comunes y ocurrir en el lugar de trabajo. Según la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU., las causas más comunes de hospitalizaciones y muertes relacionadas con lTCE en el lugar de trabajo son las caídas, la fuerza de objetos pesados y las colisiones de vehículos . [138] Como consecuencia, los trabajos en las industrias de la construcción, el transporte y los recursos naturales (por ejemplo, agricultura , pesca , minería ) tienen tasas de incidencia de lTCE más elevadas que van de 10 a 20 casos por cada 100.000 trabajadores. [138] En particular, como las colisiones de vehículos son la principal causa de lesiones relacionadas con lTCE en el lugar de trabajo, los trabajadores del sector del transporte a menudo corren el mayor riesgo. [139] A pesar de estos hallazgos, aún quedan importantes lagunas en la recopilación de datos sobre lTCE relacionados con el lugar de trabajo, lo que ha planteado preguntas sobre el aumento de la vigilancia de las conmociones cerebrales y las medidas preventivas en la industria privada . [139]
El Corpus Hipocrático, una colección de obras médicas de la antigua Grecia, menciona la conmoción cerebral, posteriormente traducida como commotio cerebri , y analiza la pérdida del habla, la audición y la vista que puede resultar de la "conmoción del cerebro". [117] Esta idea de alteración de la función mental por "sacudida del cerebro" siguió siendo la comprensión ampliamente aceptada de la conmoción cerebral hasta el siglo XIX. [117] En el siglo X, el médico persa Muhammad ibn Zakarīya Rāzi fue el primero en escribir sobre la conmoción cerebral como algo distinto de otros tipos de traumatismo craneal. [59] Es posible que haya sido el primero en utilizar el término "conmoción cerebral", y su definición de la afección, una pérdida transitoria de la función sin daño físico, sentó las bases para la comprensión médica de la afección durante siglos. [38]
En el siglo XIII, el médico Lanfranc de la Chiurgia Magna de Milán describió la conmoción cerebral como una "conmoción" cerebral, reconociendo también una diferencia entre la conmoción cerebral y otros tipos de lesión cerebral traumática (aunque muchos de sus contemporáneos no lo hicieron), y discutiendo la transitoriedad de los síntomas posteriores a la conmoción cerebral como resultado de la pérdida temporal de la función de la lesión. [59] En el siglo XIV, el cirujano Guy de Chauliac señaló el pronóstico relativamente bueno de la conmoción cerebral en comparación con tipos más graves de traumatismo craneal, como fracturas de cráneo y traumatismo craneal penetrante . [59] En el siglo XVI, el término "conmoción cerebral" comenzó a usarse y se describieron síntomas como confusión, letargo y problemas de memoria. [59] El médico del siglo XVI Ambroise Paré utilizó el término commotio cerebri , [38] así como "sacudida del cerebro", "conmoción" y "conmoción cerebral". [117]
Hasta el siglo XVII, una conmoción cerebral se describía generalmente por sus características clínicas, pero después de la invención del microscopio, más médicos comenzaron a explorar los mecanismos físicos y estructurales subyacentes. [59] Sin embargo, la opinión predominante en el siglo XVII era que la lesión no era resultado de un daño físico, y esta opinión continuó siendo ampliamente sostenida durante todo el siglo XVIII. [59] La palabra "conmoción cerebral" se usaba en ese momento para describir el estado de inconsciencia y otros problemas funcionales que resultaban del impacto, en lugar de una condición fisiológica. [59] En 1839, Guillaume Dupuytren describió las contusiones cerebrales, que implican muchas hemorragias pequeñas, como contusio cerebri y mostró la diferencia entre la inconsciencia asociada con el daño al parénquima cerebral y la debida a la conmoción cerebral, sin dicha lesión. [117] En 1941, los experimentos con animales demostraron que no se produce daño macroscópico en la conmoción cerebral. [117] [140]
Debido a la falta de una definición consistente, no se conocen los costos económicos de los traumatismos craneoencefálicos leves, pero se estima que son muy altos. [141] Estos altos costos se deben en parte al gran porcentaje de admisiones hospitalarias por traumatismo craneoencefálico leve, [90] pero los costos indirectos, como la pérdida de tiempo de trabajo y la jubilación anticipada, representan la mayor parte de los costos. [141] Estos costos directos e indirectos hacen que el gasto de un traumatismo craneoencefálico leve rivalice con el de los traumatismos craneoencefálicos moderados y graves. [142]
Los términos lesión cerebral leve, lesión cerebral traumática leve (LCSL), lesión cerebral leve (LCM) y conmoción cerebral pueden usarse indistintamente; [143] [88] aunque el término "conmoción cerebral" todavía se usa en la literatura deportiva como intercambiable con "LCSL" o "LCSL", la literatura médica clínica general usa "LCSL" en su lugar, ya que un informe de los CDC de 2003 lo describió como una estrategia importante. [76] [38] En este artículo, "conmoción cerebral" y "LCSL" se usan indistintamente.
El término "concusión" proviene del latín concutere , "sacudir violentamente" [47] o concussus , "acción de golpear juntos". [144]
La minociclina , el litio y la N-acetilcisteína muestran un éxito tentativo en modelos animales. [145]
Se está estudiando la medición del seguimiento visual predictivo como una técnica de detección para identificar lesiones cerebrales traumáticas leves. Una unidad de visualización montada en la cabeza con capacidad de seguimiento ocular muestra un objeto en movimiento en un patrón predictivo para que la persona lo siga con sus ojos. Las personas sin lesión cerebral podrán seguir el objeto en movimiento con movimientos oculares de seguimiento suaves y una trayectoria correcta , mientras que se plantea la hipótesis de que quienes tienen una lesión cerebral traumática leve no pueden hacerlo. [146]
Las guías de práctica clínica nacionales e internacionales no recomiendan un sistema de clasificación de conmociones cerebrales para su uso por parte de profesionales médicos. [147] [14] [120]
En el pasado, la decisión de permitir que los atletas volvieran a participar se basaba con frecuencia en el grado de conmoción cerebral. [148] Sin embargo, la investigación actual y las recomendaciones de organizaciones profesionales, incluida la Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos, recomiendan no utilizar estos sistemas de clasificación. [ cita requerida ] Actualmente, a los atletas lesionados se les prohíbe volver a jugar antes de que estén libres de síntomas durante el descanso y el esfuerzo y hasta que los resultados de las pruebas neuropsicológicas hayan regresado a los niveles previos a la lesión. [149] Tres sistemas de clasificación han sido los más seguidos: por Robert Cantu, la Sociedad Médica de Colorado y la Academia Estadounidense de Neurología . [87] Cada uno emplea tres grados, como se resume en la siguiente tabla: [29]
Al menos 41 sistemas miden la gravedad o grado de una lesión cerebral leve, [44] y hay poco acuerdo sobre cuál es el mejor. [29] En un esfuerzo por simplificar, la 2.ª Conferencia Internacional sobre Conmoción Cerebral en el Deporte, celebrada en Praga en 2004, decidió que estos sistemas debían abandonarse en favor de una clasificación "simple" o "compleja". [150] Sin embargo, la reunión de 2008 en Zúrich abandonó la terminología simple frente a compleja, aunque los participantes acordaron mantener el concepto de que la mayoría (80-90%) de las conmociones cerebrales se resuelven en un período corto (7-10 días) y aunque el tiempo de recuperación puede ser más largo en niños y adolescentes. [122] [151]
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