Una lobotomía (del griego λοβός (lobos) 'lóbulo' y τομή (tomē) 'cortar, rebanar') o leucotomía es una forma desacreditada de tratamiento neuroquirúrgico para un trastorno psiquiátrico o un trastorno neurológico (por ejemplo, epilepsia , depresión ) que implica cortar conexiones en la corteza prefrontal del cerebro . [2] La cirugía provoca que se corten la mayoría de las conexiones hacia y desde la corteza prefrontal, la parte anterior de los lóbulos frontales del cerebro .
En el pasado, este tratamiento se utilizaba para tratar trastornos psiquiátricos como procedimiento habitual en algunos países. El procedimiento fue controvertido desde su uso inicial, en parte debido a la falta de reconocimiento de la gravedad y la cronicidad de las enfermedades psiquiátricas graves y duraderas, por lo que se dijo que era un tratamiento inadecuado. [3]
El creador del procedimiento, el neurólogo portugués António Egas Moniz , compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1949 por el "descubrimiento del valor terapéutico de la leucotomía en determinadas psicosis", [n 1] aunque la concesión del premio ha estado sujeta a la controversia. [5]
El uso del procedimiento aumentó dramáticamente desde principios de los años 1940 y hasta los años 1950; en 1951, se habían realizado casi 20.000 lobotomías en los Estados Unidos y proporcionalmente más en el Reino Unido. [6] Un gran número de pacientes eran hombres homosexuales. [7] Se realizaron más lobotomías en mujeres que en hombres: un estudio de 1951 encontró que casi el 60% de los pacientes de lobotomías estadounidenses eran mujeres, y datos limitados muestran que el 74% de las lobotomías en Ontario entre 1948 y 1952 se realizaron en pacientes femeninas. [8] [9] [10] A partir de la década de 1950, la lobotomía comenzó a abandonarse, [11] primero en la Unión Soviética [12] y Europa. [13]
Históricamente, los pacientes de lobotomía, inmediatamente después de la cirugía, a menudo estaban estuporosos e incontinentes . Algunos desarrollaron un enorme apetito y ganaron un peso considerable. Las convulsiones fueron otra complicación común de la cirugía. Se hizo hincapié en la formación de los pacientes en las semanas y meses posteriores a la cirugía. [14]
El objetivo de la operación era reducir los síntomas de los trastornos mentales , y se reconoció que esto se lograba a expensas de la personalidad y el intelecto de una persona. El psiquiatra británico Maurice Partridge, que realizó un estudio de seguimiento de 300 pacientes, afirmó que el tratamiento logra sus efectos "reduciendo la complejidad de la vida psíquica". Después de la operación, la espontaneidad, la capacidad de respuesta, la autoconciencia y el autocontrol se redujeron. La actividad fue reemplazada por la inercia, y la mayoría de las personas quedaron embotadas emocionalmente y restringidas en su alcance intelectual. [15]
Las consecuencias de la operación han sido calificadas de "mixtas". [16] Algunos pacientes murieron como resultado de la operación y otros se suicidaron más tarde. Algunos quedaron con daños cerebrales graves. Otros pudieron salir del hospital o se volvieron más manejables dentro del hospital. [16] Algunas personas lograron regresar a un trabajo responsable, mientras que en el otro extremo, algunas personas quedaron con discapacidades graves e incapacitantes. [17] La mayoría de las personas cayeron en un grupo intermedio, con cierta mejoría de sus síntomas pero también con déficits emocionales e intelectuales a los que se adaptaron mejor o peor. [17] En promedio, hubo una tasa de mortalidad de aproximadamente el 5% durante la década de 1940. [17]
El procedimiento de lobotomía podría tener graves efectos negativos en la personalidad del paciente y su capacidad para funcionar de forma independiente. [18] Los pacientes de lobotomía a menudo muestran una marcada reducción en la iniciativa y la inhibición. [19] También pueden presentar dificultades para imaginarse a sí mismos en la posición de los demás debido a una disminución de la cognición y al desapego de la sociedad. [20]
Walter Freeman acuñó el término "infancia inducida quirúrgicamente" y lo utilizó constantemente para referirse a los resultados de la lobotomía. La operación dejó a las personas con una "personalidad infantil"; Según Freeman, un período de maduración conduciría entonces a la recuperación. En una memoria inédita, describió cómo "la personalidad del paciente fue cambiada de alguna manera con la esperanza de hacerlo más dócil a las presiones sociales bajo las cuales se supone que debe existir". Describió a una mujer de 29 años como, después de una lobotomía, una "paciente sonriente, perezosa y satisfactoria con la personalidad de una ostra" que no podía recordar el nombre de Freeman y servía café sin cesar de una cafetera vacía. Cuando sus padres tuvieron dificultades para lidiar con su comportamiento, Freeman aconsejó un sistema de recompensas (helado) y castigos (bofetadas). [21]
A principios del siglo XX, el número de pacientes que residen en hospitales psiquiátricos aumentó significativamente [n 2] mientras que había poco tratamiento médico eficaz disponible. [n 3] [27] La lobotomía fue una de una serie de terapias físicas radicales e invasivas desarrolladas en Europa en este momento que marcó una ruptura con una cultura psiquiátrica de nihilismo terapéutico que había prevalecido desde finales del siglo XIX. [28] Las nuevas terapias físicas " heroicas " ideadas durante esta era experimental, [29] incluida la terapia contra la malaria para la paresia general de los locos (1917), [30] la terapia del sueño profundo (1920), la terapia de choque con insulina (1933), el cardiazol la terapia de choque (1934) y la terapia electroconvulsiva (1938), [31] ayudaron a imbuir a la profesión psiquiátrica terapéuticamente moribunda y desmoralizada de un renovado sentido de optimismo en la curabilidad de la locura y la potencia de su oficio. [32] El éxito de las terapias de shock, a pesar del riesgo considerable que representaban para los pacientes, también ayudó a que los psiquiatras se adaptaran a formas cada vez más drásticas de intervención médica, incluida la lobotomía. [29]
El historiador clínico Joel Braslow sostiene que desde la terapia contra la malaria hasta la lobotomía, las terapias psiquiátricas físicas "se acercan cada vez más al interior del cerebro" y este órgano ocupa cada vez más "el centro del escenario como fuente de enfermedad y lugar de curación". [33] Para Roy Porter , alguna vez decano de la historia médica, [34] las intervenciones psiquiátricas a menudo violentas e invasivas desarrolladas durante las décadas de 1930 y 1940 son indicativas tanto del deseo bien intencionado de los psiquiatras de encontrar algún medio médico para aliviar el sufrimiento del gran número de pacientes entonces en hospitales psiquiátricos y también de la relativa falta de poder social de esos mismos pacientes para resistir las intervenciones cada vez más radicales e incluso imprudentes de los médicos de asilo. [35] Muchos médicos, pacientes y familiares de la época creían que a pesar de las consecuencias potencialmente catastróficas, los resultados de la lobotomía eran aparentemente positivos en muchos casos o, al menos, se consideraban como tales cuando se comparaban con la aparente alternativa de la institucionalización a largo plazo. . La lobotomía siempre ha sido controvertida, pero durante un período en la corriente principal de la medicina, incluso fue celebrada y considerada como un remedio legítimo de último recurso para categorías de pacientes que, de otro modo, se consideraban desesperados. [36] Hoy en día, la lobotomía se ha convertido en un procedimiento menospreciado, sinónimo de barbarie médica y un ejemplo ejemplar de pisoteo médico de los derechos de los pacientes . [3]
Antes de la década de 1930, los médicos rara vez habían experimentado con nuevas operaciones quirúrgicas en el cerebro de aquellos considerados locos. En particular, en 1888, el psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt inició lo que comúnmente se considera el primer intento sistemático de psicocirugía humana moderna . [37] Operó a seis pacientes crónicos bajo su cuidado en el asilo suizo Préfargier, eliminando secciones de su corteza cerebral . La decisión de Burckhardt de operar se basó en tres puntos de vista generalizados sobre la naturaleza de las enfermedades mentales y su relación con el cerebro. Primero, la creencia de que la enfermedad mental era de naturaleza orgánica y reflejaba una patología cerebral subyacente; a continuación, que el sistema nervioso estaba organizado según un modelo asociacionista que comprendía un sistema de entrada o aferente (un centro sensorial), un sistema de conexión donde tenía lugar el procesamiento de la información (un centro de asociación ) y un sistema de salida o eferente (un centro motor). ; y, finalmente, una concepción modular del cerebro mediante la cual facultades mentales discretas estaban conectadas a regiones específicas del cerebro. [38] La hipótesis de Burckhardt era que al crear deliberadamente lesiones en regiones del cerebro identificadas como centros de asociación podría producirse una transformación en el comportamiento. [38] Según su modelo, los enfermos mentales podrían experimentar "excitaciones anormales en calidad, cantidad e intensidad" en las regiones sensoriales del cerebro y esta estimulación anormal se transmitiría luego a las regiones motoras dando lugar a la patología mental . [39] Razonó, sin embargo, que eliminar material de cualquiera de las zonas sensoriales o motoras podría dar lugar a "graves alteraciones funcionales". [39] En cambio, al apuntar a los centros de asociación y crear una "zanja" alrededor de la región motora del lóbulo temporal , esperaba romper sus líneas de comunicación y así aliviar tanto los síntomas mentales como la experiencia de angustia mental . [40]
Con la intención de mejorar los síntomas en aquellos con condiciones violentas e intratables en lugar de efectuar una cura, [41] Burckhardt comenzó a operar a pacientes en diciembre de 1888, [42] pero tanto sus métodos como sus instrumentos quirúrgicos eran toscos y los resultados del procedimiento fueron mixtos al principio. mejor. [39] Operó a seis pacientes en total y, según su propia evaluación, dos no experimentaron cambios, dos pacientes se calmaron, un paciente experimentó convulsiones epilépticas y murió unos días después de la operación, y un paciente mejoró. [n 4] Las complicaciones incluyeron debilidad motora, epilepsia , afasia sensorial y " sordera de palabras ". [44] Afirmando una tasa de éxito del 50 por ciento, [45] presentó los resultados en el Congreso Médico de Berlín y publicó un informe, pero la respuesta de sus pares médicos fue hostil y no realizó más operaciones. [46]
En 1912, dos médicos radicados en San Petersburgo , el destacado neurólogo ruso Vladimir Bekhterev y su joven colega estonio, el neurocirujano Ludvig Puusepp , publicaron un artículo en el que revisaban una serie de intervenciones quirúrgicas realizadas a enfermos mentales. [47] Si bien en general trataron favorablemente estos esfuerzos, al considerar la psicocirugía reservaron un desprecio incesante por los experimentos quirúrgicos de Burckhardt de 1888 y opinaron que era extraordinario que un médico capacitado pudiera llevar a cabo un procedimiento tan poco sólido. [48]
Hemos citado estos datos para mostrar no sólo cuán infundadas sino también cuán peligrosas fueron estas operaciones. No podemos explicar cómo su autor, licenciado en medicina, pudo decidirse a realizarlas... [49]
Los autores omitieron mencionar, sin embargo, que en 1910 el propio Puusepp había operado el cerebro de tres pacientes con enfermedades mentales, [n 5] [51] seccionando la corteza entre los lóbulos frontal y parietal . [52] Había abandonado estos intentos debido a resultados insatisfactorios y esta experiencia probablemente inspiró la invectiva dirigida a Burckhardt en el artículo de 1912. [48] En 1937, Puusepp, a pesar de sus críticas anteriores a Burckhardt, estaba cada vez más convencido de que la psicocirugía podía ser una intervención médica válida para los perturbados mentales. [n 6] [54] A finales de la década de 1930, trabajó en estrecha colaboración con el equipo neuroquirúrgico del Hospital Racconigi cerca de Turín para establecerlo como un centro temprano e influyente para la adopción de la leucotomía en Italia. [55]
La leucotomía se realizó por primera vez en 1935 bajo la dirección del neurólogo portugués (e inventor del término psicocirugía ) António Egas Moniz . [n 7] [59] Al desarrollar por primera vez un interés por las enfermedades psiquiátricas y su tratamiento somático a principios de la década de 1930, [60] Moniz aparentemente concibió una nueva oportunidad de reconocimiento en el desarrollo de una intervención quirúrgica en el cerebro como tratamiento para las enfermedades mentales. . [41]
La fuente de inspiración para la decisión de Moniz de arriesgarse con la psicocirugía se ha visto empañada por declaraciones contradictorias hechas sobre el tema por Moniz y otros, tanto contemporánea como retrospectivamente. [61] La narrativa tradicional aborda la cuestión de por qué Moniz apuntó a los lóbulos frontales haciendo referencia al trabajo del neurocientífico de Yale John Fulton y, más dramáticamente, a una presentación que Fulton hizo con su colega menor Carlyle Jacobsen en el Segundo Congreso Internacional. de Neurología celebrada en Londres en 1935. [62] El área principal de investigación de Fulton fue la función cortical de los primates y había establecido el primer laboratorio de neurofisiología de primates de Estados Unidos en Yale a principios de la década de 1930. [63] En el Congreso de 1935, con Moniz presente, [n 8] Fulton y Jacobsen presentaron dos chimpancés , llamados Becky y Lucy, que habían tenido lobectomías frontales y cambios posteriores en el comportamiento y la función intelectual. [64] Según el relato de Fulton sobre el congreso, explicaron que antes de la cirugía, ambos animales, y especialmente Becky, la más emocional de las dos, exhibían un "comportamiento frustrante", es decir, tenían rabietas que podían incluir rodar por el suelo y defecar – si, debido a su pobre desempeño en una serie de tareas experimentales, no fueron recompensados. [65] Después de la extirpación quirúrgica de sus lóbulos frontales, el comportamiento de ambos primates cambió notablemente y Becky se tranquilizó hasta tal punto que Jacobsen aparentemente afirmó que era como si se hubiera unido a un "culto a la felicidad". [64] Durante la sección de preguntas y respuestas del artículo, se alega que Moniz "sorprendió" a Fulton al preguntarle si este procedimiento podría extenderse a sujetos humanos que padecen enfermedades mentales. Fulton afirmó que respondió que, si bien era posible en teoría, seguramente era una intervención "demasiado formidable" para su uso en humanos. [66]
Moniz comenzó sus experimentos con la leucotomía apenas tres meses después de que el congreso reforzara la aparente relación de causa y efecto entre la presentación de Fulton y Jacobsen y la decisión del neurólogo portugués de operar los lóbulos frontales. [67] Como autor de este relato, Fulton, a quien a veces se le ha considerado el padre de la lobotomía, pudo registrar más tarde que la técnica tuvo su verdadero origen en su laboratorio. [68] Respaldando esta versión de los hechos, en 1949, el neurólogo de Harvard Stanley Cobb comentó durante su discurso presidencial ante la Asociación Neurológica Estadounidense que "pocas veces en la historia de la medicina una observación de laboratorio se ha traducido tan rápida y dramáticamente en un procedimiento terapéutico". . Sin embargo, el informe de Fulton, redactado diez años después de los acontecimientos descritos, no está corroborado en el registro histórico y guarda poca semejanza con un relato inédito anterior que escribió sobre el congreso. En esta narración anterior mencionó un intercambio privado incidental con Moniz, pero es probable que la versión oficial de su conversación pública que promulgó carezca de fundamento. [69] De hecho, Moniz declaró que había concebido la operación algún tiempo antes de su viaje a Londres en 1935, habiendo contado en confianza a su colega menor, el joven neurocirujano Pedro Almeida Lima, ya en 1933 sobre su idea psicoquirúrgica. [70] El relato tradicional exagera la importancia de Fulton y Jacobsen en la decisión de Moniz de iniciar la cirugía del lóbulo frontal, y omite el hecho de que un conjunto detallado de investigaciones neurológicas que surgieron en ese momento sugirieron a Moniz y a otros neurólogos y neurocirujanos que la cirugía en este parte del cerebro podría producir cambios significativos en la personalidad de los enfermos mentales. [71]
Los lóbulos frontales habían sido objeto de investigación y especulación científica desde finales del siglo XIX. La contribución de Fulton, si bien pudo haber funcionado como fuente de apoyo intelectual, es en sí misma innecesaria e inadecuada como explicación de la resolución de Moniz de operar esta sección del cerebro. [72] Bajo un modelo evolutivo y jerárquico de desarrollo cerebral, se había planteado la hipótesis de que aquellas regiones asociadas con un desarrollo más reciente, como el cerebro de los mamíferos y, más especialmente, los lóbulos frontales, eran responsables de funciones cognitivas más complejas. [73] Sin embargo, esta formulación teórica encontró poco apoyo de laboratorio, ya que la experimentación del siglo XIX no encontró cambios significativos en el comportamiento animal después de la extirpación quirúrgica o la estimulación eléctrica de los lóbulos frontales. [73] Esta imagen del llamado "lóbulo silencioso" cambió en el período posterior a la Primera Guerra Mundial con la producción de informes clínicos de ex militares con traumatismo cerebral . El perfeccionamiento de las técnicas neuroquirúrgicas también facilitó cada vez más intentos de extirpar tumores cerebrales, tratar la epilepsia focal en humanos y condujo a una neurocirugía experimental más precisa en estudios con animales. [73] Se informaron casos en los que los síntomas mentales se aliviaron después de la extirpación quirúrgica del tejido cerebral enfermo o dañado. [52] La acumulación de estudios de casos médicos sobre cambios de comportamiento después de daños en los lóbulos frontales llevó a la formulación del concepto de Witzelsucht , que designaba una condición neurológica caracterizada por una cierta hilaridad e infantilismo en quienes la padecían. [73] El panorama de la función del lóbulo frontal que surgió de estos estudios se complicó por la observación de que los déficits neurológicos relacionados con el daño a un solo lóbulo podrían compensarse si el lóbulo opuesto permaneciera intacto. [73] En 1922, el neurólogo italiano Leonardo Bianchi publicó un informe detallado sobre los resultados de las lobectomías bilaterales en animales que apoyaba la afirmación de que los lóbulos frontales eran parte integral de la función intelectual y que su eliminación conducía a la desintegración de la personalidad del sujeto. [74] Este trabajo, aunque influyente, no estuvo exento de críticas debido a deficiencias en el diseño experimental. [73]
La primera lobectomía bilateral de un sujeto humano fue realizada por el neurocirujano estadounidense Walter Dandy en 1930. [n 9] [75] El neurólogo Richard Brickner informó sobre este caso en 1932, [76] relatando que el receptor, conocido como "Paciente A ", aunque experimentaba un embotamiento afectivo , no tenía ninguna disminución aparente en la función intelectual y parecía, al menos para el observador casual, perfectamente normal. [77] Brickner concluyó a partir de esta evidencia que "los lóbulos frontales no son 'centros' para el intelecto". [78] Estos resultados clínicos se replicaron en una operación similar realizada en 1934 por el neurocirujano Roy Glenwood Spurling y reportada por el neuropsiquiatra Spafford Ackerly . [79] A mediados de la década de 1930, el interés en la función de los lóbulos frontales alcanzó un punto máximo. Esto se reflejó en el congreso neurológico de 1935 en Londres, que acogió [79] como parte de sus deliberaciones, [79] "un simposio notable... sobre las funciones de los lóbulos frontales". [80] El panel estuvo presidido por Henri Claude , un neuropsiquiatra francés, quien comenzó la sesión revisando el estado de la investigación sobre los lóbulos frontales y concluyó que "alterar los lóbulos frontales modifica profundamente la personalidad de los sujetos". [78] Este simposio paralelo contenía numerosos artículos de neurólogos, neurocirujanos y psicólogos; entre ellos estaba uno de Brickner, que impresionó mucho a Moniz, [77] que nuevamente detallaba el caso del "Paciente A". [79] El artículo de Fulton y Jacobsen, presentado en otra sesión de la conferencia sobre fisiología experimental, fue notable al vincular los estudios en animales y humanos sobre la función de los lóbulos frontales. [79] Así, en el momento del Congreso de 1935, Moniz tenía a su disposición un creciente cuerpo de investigación sobre el papel de los lóbulos frontales que se extendía mucho más allá de las observaciones de Fulton y Jacobsen. [81]
Moniz tampoco fue el único médico que en la década de 1930 contempló procedimientos dirigidos directamente a los lóbulos frontales. [82] Aunque en última instancia descartaron la cirugía cerebral por considerarla demasiado riesgosa, médicos y neurólogos como William Mayo , Thierry de Martel, Richard Brickner y Leo Davidoff habían considerado la propuesta, antes de 1935. [n 10] [84] Inspirado por el desarrollo de la terapia contra la malaria de Julius Wagner-Jauregg para el tratamiento de la paresia general de los locos , el médico francés Maurice Ducosté informó en 1932 que había inyectado 5 ml de sangre contra la malaria directamente en la región frontal. lóbulos de más de 100 pacientes paréticos a través de agujeros perforados en el cráneo. [82] Afirmó que los paréticos inyectados mostraban signos de "mejoría física y mental indiscutible" y que los resultados para los pacientes psicóticos sometidos al procedimiento también fueron "alentadores". [85] La inyección experimental de sangre de malaria que induce fiebre en los lóbulos frontales también se replicó durante la década de 1930 en el trabajo de Ettore Mariotti y M. Sciutti en Italia y Ferdière Coulloudon en Francia. [86] En Suiza, casi simultáneamente con el comienzo del programa de leucotomía de Moniz, el neurocirujano François Ody había extirpado todo el lóbulo frontal derecho de un paciente esquizofrénico catatónico . [87] En Rumania, el procedimiento de Ody fue adoptado por Dimitri Bagdasar y Constantinesco que trabajaban en el Hospital Central de Bucarest. [83] Ody, que retrasó la publicación de sus propios resultados durante varios años, luego reprendió a Moniz por afirmar haber curado a pacientes mediante leucotomía sin esperar a determinar si había habido una "remisión duradera". [88]
Los fundamentos teóricos de la psicocirugía de Moniz eran en gran medida proporcionales a los del siglo XIX que habían informado la decisión de Burckhardt de extirpar materia del cerebro de sus pacientes. Aunque en sus escritos posteriores Moniz hizo referencia tanto a la teoría neuronal de Ramón y Cajal como al reflejo condicionado de Ivan Pavlov , [89] en esencia simplemente interpretó esta nueva investigación neurológica en términos de la antigua teoría psicológica del asociacionismo . [61] Sin embargo, se diferenciaba significativamente de Burckhardt en que no creía que hubiera ninguna patología orgánica en el cerebro de los enfermos mentales, sino más bien que sus vías neuronales estaban atrapadas en circuitos fijos y destructivos que conducían a "ideas obsesivas predominantes". . [n 11] [91] Como escribió Moniz en 1936:
[Los] problemas mentales deben tener... una relación con la formación de agrupaciones celuloconectivas, que se vuelven más o menos fijas. Los cuerpos celulares podrán permanecer totalmente normales, sus cilindros no tendrán alteraciones anatómicas; pero sus múltiples vinculaciones, muy variables en las personas normales, pueden tener disposiciones más o menos fijas, que tendrán relación con ideas persistentes y delirios en ciertos estados psíquicos mórbidos. [92]
Para Moniz, "para curar a estos pacientes", era necesario "destruir las disposiciones más o menos fijas de conexiones celulares que existen en el cerebro, y particularmente las que están relacionadas con los lóbulos frontales", [93] eliminando así sus fijaciones. Circuitos cerebrales patológicos. Moniz creía que el cerebro se adaptaría funcionalmente a tal lesión. [94] A diferencia de la posición adoptada por Burckhardt, era infalsificable según el conocimiento y la tecnología de la época, ya que la ausencia de una correlación conocida entre la patología física cerebral y la enfermedad mental no podía refutar su tesis. [95]
Se podrían poner en duda las hipótesis en que se basa el procedimiento; la intervención quirúrgica podría considerarse muy audaz; pero tales argumentos ocupan una posición secundaria porque ahora se puede afirmar que estas operaciones no son perjudiciales ni para la vida física ni psíquica del paciente, y también que de esta manera se puede obtener frecuentemente recuperación o mejoría.
—Egas Moniz (1937) [96]
El 12 de noviembre de 1935, en el Hospital Santa Marta de Lisboa , Moniz inició la primera de una serie de operaciones en el cerebro de personas con enfermedades mentales. [97] Los pacientes iniciales seleccionados para la operación fueron proporcionados por el director médico del Hospital Mental Miguel Bombarda de Lisboa, José de Matos Sobral Cid. [98] Como Moniz carecía de formación en neurocirugía y sus manos estaban afectadas por la gota, el procedimiento fue realizado bajo anestesia general por Pedro Almeida Lima, quien previamente había ayudado a Moniz con su investigación sobre angiografía cerebral . [n 12] [100] La intención era eliminar algunas de las fibras largas que conectaban los lóbulos frontales con otros centros cerebrales importantes. [101] Con este fin, se decidió que Lima trefinaría en el costado del cráneo y luego inyectaría etanol en la " sustancia blanca subcortical del área prefrontal" [96] para destruir las fibras conectoras o tractos de asociación . [102] y crear lo que Moniz denominó una "barrera frontal". [n 13] [103] Una vez completada la primera operación, Moniz la consideró un éxito y, al observar que la depresión de la paciente se había aliviado, la declaró "curada" aunque, de hecho, nunca fue dada de alta del hospital psiquiátrico. [104] Moniz y Lima persistieron con este método de inyectar alcohol en los lóbulos frontales para los siguientes siete pacientes pero, después de tener que inyectar a algunos pacientes en numerosas ocasiones para obtener lo que consideraban un resultado favorable, modificaron los medios por los cuales lo harían. seccionar los lóbulos frontales. [104] Para el noveno paciente introdujeron un instrumento quirúrgico llamado leucotomo ; Se trataba de una cánula de 11 centímetros (4,3 pulgadas) de largo y 2 centímetros (0,79 pulgadas) de diámetro. Tenía un bucle de alambre retráctil en un extremo que, al girarlo, producía una lesión circular de 1 centímetro (0,39 pulgadas) de diámetro en la sustancia blanca del lóbulo frontal. [105] Por lo general, se cortaban seis lesiones en cada lóbulo, pero, si no estaban satisfechos con los resultados, Lima podía realizar varios procedimientos, cada uno de los cuales producía múltiples lesiones en los lóbulos frontales izquierdo y derecho. [104]
Al concluir esta primera serie de leucotomías en febrero de 1936, Moniz y Lima habían operado a veinte pacientes con un período promedio de una semana entre cada procedimiento; Moniz publicó sus hallazgos con gran prisa en marzo del mismo año. [106] Los pacientes tenían entre 27 y 62 años de edad; doce eran mujeres y ocho eran hombres. Nueve de los pacientes fueron diagnosticados con depresión , seis con esquizofrenia , dos con trastorno de pánico y uno con manía , catatonia y maníaco-depresivo . Sus síntomas más destacados fueron ansiedad y agitación. La duración de su enfermedad antes del procedimiento varió desde tan solo cuatro semanas hasta 22 años, aunque todos menos cuatro habían estado enfermos durante al menos un año. [107] Los pacientes normalmente eran operados el día que llegaban a la clínica de Moniz y regresaban dentro de diez días al Hospital Mental Miguel Bombarda. [108] Se llevó a cabo una evaluación de seguimiento posoperatoria superficial entre una y diez semanas después de la cirugía. [109] Se observaron complicaciones en cada uno de los pacientes de leucotomía e incluyeron: "aumento de temperatura, vómitos, incontinencia vesical e intestinal , diarrea y afecciones oculares como ptosis y nistagmo , así como efectos psicológicos como apatía, acinesia , letargo, sincronización y desorientación local, cleptomanía y sensaciones anormales de hambre". [110] Moniz afirmó que estos efectos eran transitorios y, [110] según su evaluación publicada, el resultado para estos primeros veinte pacientes fue que el 35%, o siete casos, mejoraron significativamente, otro 35% mejoraron algo y los 30 restantes El % (seis casos) se mantuvo sin cambios. No hubo muertes y no consideró que ningún paciente hubiera empeorado después de la leucotomía. [111]
Moniz difundió rápidamente sus resultados a través de artículos en la prensa médica y una monografía en 1936. [103] Inicialmente, sin embargo, la comunidad médica parecía hostil al nuevo procedimiento. [112] El 26 de julio de 1936, uno de sus asistentes, Diogo Furtado, hizo una presentación en la reunión parisina de la Société Médico-Psychologique sobre los resultados de la segunda cohorte de pacientes leucotomizados en Lima. [103] Sobral Cid, que había proporcionado a Moniz el primer grupo de pacientes para leucotomía desde su propio hospital en Lisboa, asistió a la reunión y denunció la técnica, [112] declarando que los pacientes que habían sido devueltos a su cuidado después de la operación estaban "disminuidos" y habían experimentado una "degradación de la personalidad". [113] También afirmó que los cambios que Moniz observó en los pacientes se atribuían más correctamente al shock y al trauma cerebral, y se burló de la arquitectura teórica que Moniz había construido para respaldar el nuevo procedimiento como "mitología cerebral". [113] En la misma reunión, el psiquiatra parisino Paul Courbon declaró que no podía respaldar una técnica quirúrgica que estuviera respaldada únicamente por consideraciones teóricas en lugar de observaciones clínicas. [114] También opinó que la mutilación de un órgano no podía mejorar su función y que las heridas cerebrales ocasionadas por la leucotomía corrían el riesgo de desarrollar posteriormente meningitis , epilepsia y abscesos cerebrales . [115] No obstante, el tratamiento quirúrgico exitoso de Moniz en 14 de 20 pacientes condujo a la rápida adopción del procedimiento de forma experimental por parte de médicos individuales en países como Brasil, Cuba, Italia, Rumania y Estados Unidos durante la década de 1930. [116]
En el estado actual de las cosas, si algunos critican la falta de cautela en la terapia, es, por otra parte, deplorable e imperdonable permanecer apáticos, con las manos juntas, contentos con elucubraciones aprendidas sobre minucias sintomatológicas o sobre curiosidades psicopáticas, o incluso peor aún, ni siquiera hacer eso.
—Amarro Fiamberti [117]
Durante el resto de la década de 1930, el número de leucotomías realizadas en la mayoría de los países donde se adoptó la técnica siguió siendo bastante bajo. En Gran Bretaña, que más tarde fue un importante centro de leucotomía, [n 14] sólo se habían realizado seis operaciones antes de 1942. [119] En general, los médicos que intentaron el procedimiento adoptaron un enfoque cauteloso y pocos pacientes fueron leucotomizados antes de la década de 1940. Los neuropsiquiatras italianos, que por lo general fueron los primeros y entusiastas en adoptar la leucotomía, fueron excepcionales al evitar ese curso gradualista. [55]
La leucotomía se informó por primera vez en la prensa médica italiana en 1936 y Moniz publicó un artículo en italiano sobre la técnica al año siguiente. [55] En 1937, fue invitado a Italia para demostrar el procedimiento y durante un período de dos semanas en junio de ese año visitó centros médicos en Trieste , Ferrara y uno cercano a Turín – el Hospital Racconigi – donde instruyó a sus Sus colegas neuropsiquiátricos italianos se ocuparon de la leucotomía y también supervisaron varias operaciones. [55] La leucotomía se presentó en dos conferencias psiquiátricas italianas en 1937 y durante los dos años siguientes, médicos italianos publicados en instituciones médicas ubicadas en Racconigi , Trieste , Nápoles , Génova , Milán , Pisa , publicaron una veintena de artículos médicos sobre la psicocirugía de Moniz . Catania y Rovigo . [55] El principal centro de leucotomía en Italia fue el Hospital Racconigi, donde el experimentado neurocirujano Ludvig Puusepp proporcionó una guía. [n 15] [55] Bajo la dirección médica de Emilio Rizzatti, el personal médico de este hospital había completado al menos 200 leucotomías en 1939. [121] Los informes de médicos de otras instituciones italianas detallaban significativamente menos operaciones de leucotomía. [55]
Los médicos italianos introdujeron sin demora modificaciones experimentales en la operación de Moniz. [122] En particular, en 1937 Amarro Fiamberti , director médico de una institución psiquiátrica en Varese , [123] ideó por primera vez el procedimiento transorbital mediante el cual se accedía a los lóbulos frontales a través de las cuencas de los ojos. [122] El método de Fiamberti consistía en perforar la fina capa de hueso orbital en la parte superior de la cavidad y luego inyectar alcohol o formalina en la materia blanca de los lóbulos frontales a través de esta abertura. [124] Utilizando este método, aunque a veces sustituyó una aguja hipodérmica por un leucotomo , se estima que leucotomizó a unos 100 pacientes en el período previo al estallido de la Segunda Guerra Mundial. [123] La innovación de Fiamberti del método de Moniz resultaría más tarde inspiradora para el desarrollo de la lobotomía transorbital de Walter Freeman . [124]
La primera leucotomía prefrontal en Estados Unidos fue realizada en el Hospital Universitario George Washington el 14 de septiembre de 1936 por el neurólogo Walter Freeman y su amigo y colega, el neurocirujano James W. Watts . [125] Freeman conoció a Moniz por primera vez en el Segundo Congreso Internacional de Neurología organizado en Londres en 1935, donde presentó una exposición de carteles del trabajo del neurólogo portugués sobre angiografía cerebral. [126] Ocupando fortuitamente un stand al lado de Moniz, Freeman, encantado por su encuentro casual, se formó una impresión muy favorable de Moniz, comentando más tarde sobre su "puro genio". [126] Según Freeman, si no se hubieran conocido en persona, es muy poco probable que se hubiera aventurado en el dominio de la psicocirugía del lóbulo frontal. [127] El interés de Freeman por la psiquiatría fue la consecuencia natural de su nombramiento en 1924 como director médico de los Laboratorios de Investigación del Hospital Gubernamental para Insane en Washington, conocido coloquialmente como St Elizabeth's. [128] Freeman, un investigador ambicioso y prodigioso, que favorecía un modelo orgánico de causalidad de enfermedades mentales, pasó los siguientes años de manera exhaustiva, aunque finalmente infructuosa, investigando una base neuropatológica para la locura. [129] Al toparse con una comunicación preliminar de Moniz sobre leucotomía en la primavera de 1936, Freeman inició una correspondencia en mayo de ese año. Al escribir que había estado considerando una cirugía cerebral psiquiátrica anteriormente, informó a Moniz que "con su autoridad, espero seguir adelante". [130] Moniz, a cambio, prometió enviarle una copia de su próxima monografía sobre leucotomía y lo instó a comprar un leucotomo de un proveedor francés. [131]
Al recibir la monografía de Moniz, Freeman la revisó de forma anónima para Archives of Neurology and Psychiatry . [131] Al elogiar el texto como uno cuya "importancia difícilmente puede sobreestimarse", [131] resumió el fundamento de Moniz para el procedimiento basado en el hecho de que, si bien no se observaba ninguna anomalía física de los cuerpos celulares cerebrales en los enfermos mentales, sus células Las interconexiones pueden albergar una "fijación de ciertos patrones de relación entre varios grupos de células" y que esto resulta en obsesiones, delirios y morbilidad mental. [132] Si bien reconocía que la tesis de Moniz era inadecuada, para Freeman tenía la ventaja de eludir la búsqueda de tejido cerebral enfermo en los enfermos mentales sugiriendo en cambio que el problema era funcional del cableado interno del cerebro donde se podría obtener alivio mediante cortar circuitos mentales problemáticos. [132]
En 1937, Freeman y Watts adaptaron el procedimiento quirúrgico de Lima y Moniz y crearon la técnica de Freeman-Watts , también conocida como lobotomía prefrontal estándar de Freeman-Watts, a la que denominaron "método de precisión". [133]
La lobotomía prefrontal de Freeman-Watts todavía requería perforar agujeros en el cráneo, por lo que la cirugía tuvo que ser realizada en un quirófano por neurocirujanos capacitados. Walter Freeman creía que esta cirugía no estaría disponible para quienes consideraba que más la necesitaban: pacientes en hospitales psiquiátricos estatales que no tenían quirófanos, cirujanos ni anestesia y presupuestos limitados. Freeman quería simplificar el procedimiento para que pudiera ser realizado por psiquiatras en hospitales psiquiátricos . [134]
Inspirándose en el trabajo del psiquiatra italiano Amarro Fiamberti , Freeman en algún momento concibió acercarse a los lóbulos frontales a través de las cuencas de los ojos en lugar de a través de agujeros perforados en el cráneo. En 1945 tomó un picahielos [n 16] de su propia cocina y comenzó a probar la idea en pomelos [n 17] y cadáveres . Esta nueva lobotomía "transorbital" implicó levantar el párpado superior y colocar la punta de un instrumento quirúrgico delgado (a menudo llamado orbitoclasto o leucotomo, aunque bastante diferente del leucotomo con asa de alambre descrito anteriormente) debajo del párpado y contra la parte superior de la cuenca del ojo. Se utilizó un mazo para impulsar el orbitoclasto a través de la delgada capa de hueso y hacia el cerebro a lo largo del plano del puente de la nariz, alrededor de 15 grados hacia la fisura interhemisférica. El orbitoclasto se introdujo con un mazo 5 centímetros (2 pulgadas) en el lóbulo frontal y luego se giró 40 grados en la perforación de la órbita para que la punta cortara hacia el lado opuesto de la cabeza (hacia la nariz). El instrumento se devolvió a la posición neutral y se envió 2 centímetros más ( 4,5 pulgadas ) al cerebro, antes de girarlo 28 grados a cada lado, para cortar hacia afuera y nuevamente hacia adentro. (En una variación más radical al final del último corte descrito, la culata del orbitoclasto fue forzada hacia arriba para que la herramienta cortara verticalmente el lado de la corteza de la fisura interhemisférica ; el "Corte Frontal Profundo".) Todos los cortes fueron diseñado para seccionar la materia fibrosa blanca que conecta el tejido cortical de la corteza prefrontal con el tálamo . Luego se retiró el leucotomo y se repitió el procedimiento en el otro lado. [ cita necesaria ]
Freeman realizó la primera lobotomía transorbital en un paciente vivo en 1946. Su simplicidad sugirió la posibilidad de llevarla a cabo en hospitales psiquiátricos que carecían de las instalaciones quirúrgicas necesarias para el procedimiento anterior y más complejo. (Freeman sugirió que, cuando no se dispusiera de anestesia convencional, se utilizara terapia electroconvulsiva para dejar al paciente inconsciente). [136] En 1947, la asociación entre Freeman y Watts terminó, ya que este último estaba disgustado por la modificación de Freeman de la lobotomía a partir de una operación quirúrgica. en un simple trámite de "oficina". [137] Entre 1940 y 1944, se realizaron 684 lobotomías en los Estados Unidos. Sin embargo, debido a la ferviente promoción de la técnica por parte de Freeman y Watts, esas cifras aumentaron marcadamente hacia el final de la década. En 1949, el año en que se produjeron lobotomías en Estados Unidos, se realizaron 5.074 procedimientos y en 1951, más de 18.608 personas habían sido lobotomizadas en Estados Unidos. [138] Se estima que el 40% de los pacientes de Freeman eran hombres homosexuales, lobotomizados para cambiar su orientación sexual. [7]
En Estados Unidos, aproximadamente 40.000 personas fueron lobotomizadas y en Inglaterra se realizaron 17.000 lobotomías. Según una estimación, en los tres países nórdicos (Dinamarca, Noruega y Suecia) se realizaron una cifra combinada de aproximadamente 9.300 lobotomías. [139] Los hospitales escandinavos lobotomizaron 2,5 veces más personas per cápita que los hospitales de Estados Unidos. [140] Según otra estimación, Suecia lobotomizó al menos a 4.500 personas entre 1944 y 1966, principalmente mujeres. Esta cifra incluye a los niños pequeños. [141] Y en Noruega, se conocían 2.005 lobotomías. [142] En Dinamarca, se conocían 4.500 lobotomías. [143] En Japón, la mayoría de las lobotomías se realizaron en niños con problemas de conducta. La Unión Soviética prohibió la práctica en 1950 por motivos morales. [144] [145] [146] En Alemania, se representó sólo unas pocas veces. [147] A finales de la década de 1970, la práctica de la lobotomía había cesado en general, aunque continuó hasta la década de 1980 en Francia. [148]
Ya en 1944, un autor del Journal of Nervous and Mental Disease comentó: "La historia de la lobotomía prefrontal ha sido breve y tormentosa. Su curso ha estado salpicado tanto de oposición violenta como de aceptación servil e incondicional". A partir de 1947, el psiquiatra sueco Snorre Wohlfahrt evaluó los primeros ensayos e informó que es "claramente peligroso leucotomizar a los esquizofrénicos" y que la lobotomía era "aún demasiado imperfecta para permitirnos, con su ayuda, aventurarnos en una ofensiva general contra los casos crónicos de trastornos mentales". ", afirmando además que "la psicocirugía aún no ha logrado descubrir sus indicaciones y contraindicaciones precisas y, lamentablemente, los métodos todavía deben considerarse bastante toscos y peligrosos en muchos aspectos". [149] En 1948, Norbert Wiener , autor de Cibernética: o el control y la comunicación en el animal y la máquina , dijo: "La lobotomía prefrontal... ha estado recientemente de moda, probablemente no sin conexión con el hecho que facilita el cuidado de muchos pacientes. Permítanme señalar de paso que matarlos hace que su cuidado sea aún más fácil". [150]
Las preocupaciones sobre la lobotomía crecieron constantemente. El psiquiatra soviético Vasily Gilyarovsky criticó la lobotomía y el supuesto mecanicista de localización cerebral utilizado para llevar a cabo la lobotomía:
Se supone que la sección de la sustancia blanca de los lóbulos frontales perjudica su conexión con el tálamo y elimina la posibilidad de recibir de él estímulos que provocan irritación y, en general, alteran las funciones mentales. Esta explicación es mecanicista y se remonta al estrecho localizacionismo característico de los psiquiatras de América, de donde nos importaron la leucotomía. [151]
La Unión Soviética prohibió oficialmente el procedimiento en 1950 [152] por iniciativa de Gilyarovsky. [153] Los médicos de la Unión Soviética concluyeron que el procedimiento era "contrario a los principios de humanidad" y que " 'mediante la lobotomía' una persona demente se convierte en un idiota". [146] En la década de 1970, numerosos países habían prohibido el procedimiento, al igual que varios estados de EE. UU. [154]
En 1977, el Congreso de Estados Unidos, durante la presidencia de Jimmy Carter , creó el Comité Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento para investigar las acusaciones de que la psicocirugía –incluidas técnicas de lobotomía– se utilizaba para controlar a las minorías y restringir los derechos individuales. El comité concluyó que algunas psicocirugías extremadamente limitadas y realizadas adecuadamente podrían tener efectos positivos. [155]
Torsten Wiesel ha calificado la concesión del Premio Nobel a Moniz como un "asombroso [error] de juicio ... un terrible error", [156] y ha habido llamamientos para que la Fundación Nobel rescinda el premio; la Fundación no lo ha hecho y su sitio web todavía alberga un artículo que defiende la lobotomía. [157] [5]
Las lobotomías han aparecido en varias presentaciones literarias y cinematográficas que reflejaron la actitud de la sociedad hacia el procedimiento y, en ocasiones, la cambiaron. Los escritores y cineastas han desempeñado un papel fundamental a la hora de hacer que el sentimiento público se oponga al procedimiento. [5]
Fuentes de impresión
Fuentes en línea
