La disfunción de la articulación temporomandibular ( DTM , ATM ) es un término general que abarca el dolor y la disfunción de los músculos de la masticación (los músculos que mueven la mandíbula) y las articulaciones temporomandibulares (las articulaciones que conectan la mandíbula con el cráneo ). La característica más importante es el dolor, seguido de un movimiento mandibular restringido [2] y ruidos de las articulaciones temporomandibulares (ATM) durante el movimiento de la mandíbula. Aunque la DTM no pone en peligro la vida, puede ser perjudicial para la calidad de vida [3] ; esto se debe a que los síntomas pueden volverse crónicos y difíciles de controlar.
En este artículo, el término trastorno temporomandibular se refiere a cualquier trastorno que afecte a la articulación temporomandibular, y la disfunción de la articulación temporomandibular (aquí también abreviada como TMD) se refiere a la disfunción sintomática (por ejemplo, dolor, limitación del movimiento, chasquidos) de la articulación temporomandibular. Sin embargo, no existe un término o una definición únicos y aceptados a nivel mundial [4] sobre este tema.
Los TMD tienen una variedad de causas y a menudo ocurren junto con una serie de afecciones médicas superpuestas, que incluyen dolores de cabeza, fibromialgia, dolor de espalda y síndrome del intestino irritable. [5] Sin embargo, estos factores son poco comprendidos, [6] y existe desacuerdo en cuanto a su importancia relativa. Hay muchos tratamientos disponibles, [7] aunque hay una falta general de evidencia para cualquier tratamiento en TMD, y no hay un protocolo de tratamiento ampliamente aceptado. Los tratamientos comunes incluyen la provisión de férulas oclusales, intervenciones psicosociales como terapia cognitivo conductual , fisioterapia y analgésicos u otros. La mayoría de las fuentes coinciden en que no se debe realizar un tratamiento irreversible para TMD. [8]
La prevalencia de TMD en la población mundial es del 34%. Varía según el continente: la tasa más alta se encuentra en América del Sur con un 47%, seguida de Asia con un 33%, Europa con un 29% y América del Norte con un 26%. [9] Alrededor del 20% al 30% de la población adulta se ve afectada en algún grado. [7] Por lo general, las personas afectadas por TMD tienen entre 20 y 40 años de edad, [3] y es más común en mujeres que en hombres. [10] El TMD es la segunda causa más frecuente de dolor orofacial después del dolor dental (es decir, dolor de muelas ). [11]
El TMD es considerado por algunos como uno de los 4 principales complejos de síntomas en el dolor orofacial crónico, junto con el síndrome de boca ardiente , el dolor facial atípico y la odontalgia atípica . [13] El TMD ha sido considerado como un tipo de trastorno musculoesquelético , [14] neuromuscular , [15] o reumatológico . [14] También se le ha llamado síndrome de dolor funcional , [6] y trastorno psicógeno . [16] [17] Se plantea la hipótesis de que existe una gran similitud entre el TMD y otros síndromes de dolor como la fibromialgia , el síndrome del intestino irritable , la cistitis intersticial , el dolor de cabeza, el dolor lumbar crónico y el dolor de cuello crónico .
Con frecuencia, el TMD se ha tratado como un síndrome único , pero la visión moderna predominante es que el TMD es un conjunto de trastornos relacionados con muchas características comunes. [14] De hecho, algunos han sugerido que, en el futuro, el término "TMD" puede descartarse ya que las diferentes causas están completamente identificadas y separadas en diferentes condiciones. [16] A veces, la "disfunción de la articulación temporomandibular" se describe como la forma más común de trastorno temporomandibular, [18] mientras que muchas otras fuentes usan el término "trastorno temporomandibular" como sinónimo, o en lugar del término "disfunción de la articulación temporomandibular". A su vez, el término "trastorno temporomandibular" se define como "trastornos musculoesqueléticos que afectan las articulaciones temporomandibulares y su musculatura asociada. Es un término colectivo que representa un grupo diverso de patologías que involucran la articulación temporomandibular, los músculos de la masticación o ambos". [2] Otra definición de los trastornos temporomandibulares es "un grupo de afecciones con signos y síntomas similares que afectan las articulaciones temporomandibulares, los músculos de la masticación o ambos". [19] "Trastorno temporomandibular" es un término que crea confusión ya que se refiere a un grupo de afecciones con síntomas similares, mientras que muchas fuentes utilizan el término trastornos temporomandibulares como una descripción vaga, en lugar de un síndrome específico, y se refieren a cualquier afección que pueda afectar las articulaciones temporomandibulares (ver tabla). La articulación temporomandibular es susceptible a una amplia gama de enfermedades, algunas más raras que otras, y no hay ninguna implicación de que todas ellas causen algún síntoma o limitación en la función. [ cita requerida ]
Los términos preferidos en las publicaciones médicas están influenciados en cierta medida por la ubicación geográfica. Por ejemplo, en el Reino Unido , el término "síndrome de disfunción dolorosa" es de uso común. [18] En los Estados Unidos, el término "trastorno temporomandibular" es generalmente el preferido. La Academia Estadounidense del Dolor Orofacial utiliza "trastorno temporomandibular", mientras que el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial utiliza "trastorno de la articulación temporomandibular". [4] Una lista más completa de sinónimos para este tema es extensa, y algunos se usan más comúnmente que otros. Además de los ya mencionados, los ejemplos incluyen 'síndrome de disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular', 'síndrome de disfunción dolorosa temporomandibular', 'síndrome de la articulación temporomandibular', 'síndrome de disfunción temporomandibular', 'disfunción temporomandibular', 'trastorno temporomandibular', 'síndrome temporomandibular', 'artromialgia facial', 'síndrome de disfunción dolorosa miofacial', 'disfunción craneomandibular' (DCM), 'disfunción dolorosa miofacial', 'mialgia masticatoria', 'disfunción mandibular' y 'síndrome de Costen'.
La falta de estandarización de los términos no se limita a los artículos médicos. Las fuentes reconocidas internacionalmente varían tanto en el término preferido como en la definición que ofrecen. Por ejemplo:
“Síndrome de dolor y disfunción temporomandibular: dolor en los músculos de la masticación, a veces con un breve dolor intenso ocasional al masticar, a menudo asociado con un movimiento restringido de la mandíbula y ruidos de chasquidos o estallidos”. (Clasificación del dolor crónico, Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ). [20]
"Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno de la articulación temporomandibular". ( Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea 2.ª edición (ICHD-2), Sociedad Internacional de Cefalea ). [21]
El "síndrome de dolor y disfunción de la articulación temporomandibular" aparece a su vez en "trastornos de la articulación temporomandibular" ( Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión , Organización Mundial de la Salud ). [22]
Se ha sugerido que el TMD puede desarrollarse después de un traumatismo físico, en particular una lesión por latigazo cervical , aunque la evidencia de esto no es concluyente. Este tipo de TMD a veces se denomina "TMD postraumático" (pTMD) para distinguirlo del TMD de causa desconocida, a veces llamado " TMD idiopático " (iTMD). [14] A veces, el TMD relacionado con los músculos (miógeno) (también llamado TMD miógeno o TMD secundario a dolor y disfunción miofascial) se distingue del TMD relacionado con las articulaciones (también llamado TMD artógeno o TMD secundario a una verdadera enfermedad articular), en función de si los músculos de la masticación o las propias ATM están predominantemente involucrados. Esta clasificación, que efectivamente divide el TMD en 2 síndromes, es seguida por la Academia Estadounidense del Dolor Orofacial. [4] Sin embargo, dado que la mayoría de las personas con TMD podrían ubicarse en ambos grupos, lo que dificulta un diagnóstico único cuando se utiliza esta clasificación. Los Criterios de Diagnóstico de Investigación (RDC/TMD) permiten diagnósticos múltiples en un intento de superar los problemas con otras clasificaciones. RDC/TMD considera los trastornos temporomandibulares en 2 ejes; el eje I son los aspectos físicos, y el eje II implica la evaluación del estado psicológico, la función mandibular y la discapacidad psicosocial relacionada con el TMD. [4] El eje I se divide a su vez en 3 grupos generales. El grupo I son los trastornos musculares, el grupo II son los desplazamientos de disco y el grupo III son los trastornos articulares, [11] aunque es común que las personas con TMD encajen en más de uno de estos grupos.
A veces se hace una distinción entre DTM agudo, en el que los síntomas duran menos de 3 meses, y DTM crónico, en el que los síntomas duran más de 3 meses. [2] No se sabe mucho sobre DTM agudo, ya que estas personas no suelen recibir atención secundaria (hospital). [2]
Los signos y síntomas del trastorno de la articulación temporomandibular varían en su presentación. Los síntomas generalmente involucran más de uno de los diversos componentes del sistema masticatorio, músculos , nervios , tendones , ligamentos , huesos , tejido conectivo o los dientes . [23]
Los tres signos y síntomas cardinales clásicamente descritos del TMD son: [11] [24]
La disfunción de la ATM se asocia comúnmente con síntomas que afectan la disfunción de la columna cervical y la postura alterada de la cabeza y la columna cervical. [26]
También se han descrito otros signos y síntomas, aunque son menos comunes y menos significativos que los signos y síntomas cardinales enumerados anteriormente. Algunos ejemplos incluyen:
El TMD es un complejo de síntomas (es decir, un grupo de síntomas que ocurren juntos y caracterizan una enfermedad particular), que se cree que es causado por múltiples factores poco comprendidos, [18] [27] [6] pero se desconoce la etiología exacta. [28] Hay factores que parecen predisponer al TMD (genéticos, hormonales, anatómicos), factores que pueden precipitarlo (trauma, cambios oclusales, parafunción) y también factores que pueden prolongarlo (estrés y nuevamente parafunción). [19] En general, dos hipótesis han dominado la investigación sobre las causas del TMD, a saber, un modelo psicosocial y una teoría de la disarmonía oclusal. [28] El interés en los factores oclusales como factor causal del TMD estaba especialmente extendido en el pasado, y desde entonces la teoría ha caído en desgracia y se ha vuelto controvertida debido a la falta de evidencia.
En las personas con DTM, se ha demostrado que la cabeza inferior del pterigoideo lateral se contrae durante el cierre de la boca (cuando debería relajarse) y, a menudo, es sensible a la palpación. Para teorizar sobre esta observación, algunos han sugerido que debido a un desgarro en la parte posterior de la cápsula articular, el disco articular puede desplazarse hacia adelante (desplazamiento anterior del disco), lo que impide que la cabeza superior del pterigoideo lateral actúe para estabilizar el disco como lo haría normalmente. Como mecanismo compensatorio biológico, la cabeza inferior intenta cumplir esta función, de ahí la actividad muscular anormal durante el cierre de la boca. Existe cierta evidencia de que el desplazamiento anterior del disco está presente en una proporción de casos de DTM. El desplazamiento anterior del disco con reducción se refiere al movimiento anormal hacia adelante del disco durante la apertura que se reduce al cerrar. El desplazamiento anterior del disco sin reducción se refiere a una posición anormal hacia adelante, abultada, del disco articular que no se reduce. En este último escenario, el disco no es intermediario entre el cóndilo y la fosa articular como debería ser, y por lo tanto las superficies articulares de los huesos mismos están expuestas a un mayor grado de desgaste (lo que puede predisponer a la osteoartritis en etapas posteriores de la vida). [27]
El término general "enfermedad articular degenerativa" se refiere a la artritis (tanto osteoartritis como artritis reumatoide ) y artrosis. El término artrosis puede causar confusión ya que en la literatura especializada sobre TMD significa algo ligeramente diferente de lo que se dice en la literatura médica más amplia. En medicina en general, la artrosis puede ser un término no específico para una articulación, cualquier enfermedad de una articulación (o específicamente enfermedad articular degenerativa), y también se utiliza como sinónimo de osteoartritis. [29] En la literatura especializada que se ha desarrollado en torno a la investigación sobre TMD, la artrosis se diferencia de la artritis por la presencia de inflamación baja o nula respectivamente. [6] Sin embargo, ambas son igualmente degenerativas. [6] Las ATM se describen a veces como una de las articulaciones más utilizadas del cuerpo. Con el tiempo, ya sea con el uso normal o con el uso parafuncional de la articulación, puede producirse desgaste y degeneración, lo que se denomina osteoartritis. La artritis reumatoide, una enfermedad articular autoinmune , también puede afectar a las ATM. Las enfermedades articulares degenerativas pueden provocar defectos en la forma de los tejidos de la articulación, limitación de la función (por ejemplo, movimientos mandibulares restringidos) y dolor articular. [6]
El estrés emocional (ansiedad, depresión, ira) puede aumentar el dolor al provocar una actividad autónoma , visceral y esquelética y al reducir la inhibición a través de las vías descendentes del sistema límbico . Las interacciones de estos sistemas biológicos se han descrito como un círculo vicioso de "ansiedad-dolor-tensión" que se cree que está frecuentemente involucrado en el TMD. En pocas palabras, el estrés y la ansiedad provocan el rechinamiento de los dientes y una contracción muscular sostenida en la cara. Esto produce dolor que provoca más ansiedad que, a su vez, causa espasmo muscular prolongado en los puntos gatillo, vasoconstricción , isquemia y liberación de mediadores del dolor. El dolor desalienta el uso del sistema masticatorio (un fenómeno similar en otras afecciones de dolor crónico se denomina comportamiento de "evitación del miedo"), lo que conduce a una reducción de la flexibilidad, el tono, la fuerza y la resistencia muscular. Esto se manifiesta como una apertura limitada de la boca y una sensación de que los dientes no encajan correctamente. [13]
Las personas con TMD tienen una prevalencia más alta de trastornos psicológicos que las personas sin TMD. [30] Se ha demostrado que las personas con TMD tienen niveles más altos de ansiedad, depresión , somatización y falta de sueño , y estos podrían considerarse factores de riesgo importantes para el desarrollo de TMD. [27] [30] En los 6 meses antes del inicio, el 50-70% de las personas con TMD informan haber experimentado eventos vitales estresantes (p. ej., relacionados con el trabajo, el dinero, la salud o la pérdida de relaciones). Se ha postulado que tales eventos inducen ansiedad y causan un aumento de la actividad muscular de la mandíbula. También se ha demostrado hiperactividad muscular en personas con TMD mientras toman exámenes o ven películas de terror. [27]
Otros sostienen que no se ha demostrado de manera convincente un vínculo entre la hiperactividad muscular y el TMD, y que la angustia emocional puede ser más una consecuencia del dolor que una causa. [28]
El bruxismo es una actividad parafuncional oral en la que se aprietan y rechinan excesivamente los dientes. Puede ocurrir durante el sueño o mientras se está despierto. La causa del bruxismo en sí no se entiende por completo, pero los factores psicosociales parecen estar implicados en el bruxismo despierto y la disfunción dopaminérgica y otros mecanismos del sistema nervioso central pueden estar involucrados en el bruxismo del sueño. Si el dolor de DTM y la limitación del movimiento mandibular son mayores al despertar y luego se resuelven lentamente a lo largo del día, esto puede indicar bruxismo del sueño. Por el contrario, el bruxismo despierto tiende a causar síntomas que empeoran lentamente a lo largo del día y puede no haber dolor en absoluto al despertar.
La relación entre el bruxismo y el TMD es objeto de debate. Muchos sugieren que el bruxismo durante el sueño puede ser un factor causal o contribuyente a los síntomas de dolor en el TMD. [27] [28] [31] [32] De hecho, los síntomas del TMD se superponen con los del bruxismo. [33] Otros sugieren que no existe una fuerte asociación entre el TMD y el bruxismo. [25] Una revisión sistemática que investigó la posible relación concluyó que cuando se utiliza el bruxismo autoinformado para diagnosticar el bruxismo, existe una asociación positiva con el dolor del TMD, y cuando se utilizan criterios de diagnóstico más estrictos para el bruxismo, la asociación con los síntomas del TMD es mucho menor. [34] El bruxismo autoinformado es probablemente un método deficiente para identificar el bruxismo. [32] También hay muchas personas que rechinan los dientes y que no desarrollan TMD. [19] El bruxismo y otras actividades parafuncionales pueden desempeñar un papel en la perpetuación de los síntomas en algunos casos. [35]
También se ha sugerido que otros hábitos parafuncionales, como morderse el bolígrafo, morderse los labios y las mejillas (que pueden manifestarse como morsicatio buccarum o linea alba ), contribuyen al desarrollo del TMD. [27] Otras actividades parafuncionales pueden incluir empujar la mandíbula, masticar chicle en exceso, morderse las uñas y comer alimentos muy duros.
En ocasiones, se identifica el traumatismo, tanto micro como macrotraumatismo, como una posible causa de los trastornos temporomandibulares; sin embargo, la evidencia al respecto no es sólida. [25] También se sugiere como posible causa la apertura prolongada de la boca (hiperextensión). Se cree que esto conduce a microtraumatismos y posterior hiperactividad muscular. Esto puede ocurrir durante el tratamiento dental, con intubación oral bajo anestesia general , durante el canto o la práctica de instrumentos de viento (en realidad, se pueden considerar actividades parafuncionales). [27] El daño puede producirse durante bostezos violentos, risas, accidentes de tráfico , lesiones deportivas, violencia interpersonal o durante el tratamiento dental, [25] (como la extracción de un diente ). [27]
Se ha propuesto que existe un vínculo entre las lesiones por latigazo cervical (hiperextensión repentina del cuello que suele producirse en accidentes de tráfico) y el desarrollo de DTM. Esto se ha denominado "DTM postraumático", para diferenciarlo del " DTM idiopático ". [14] A pesar de que se han realizado múltiples estudios a lo largo de los años, la evidencia acumulada se ha descrito como contradictoria, con evidencia moderada de que el DTM puede aparecer ocasionalmente tras una lesión por latigazo cervical. [14] La investigación que sugiere un vínculo parece demostrar una incidencia baja a moderada de DTM tras una lesión por latigazo cervical, y que el DTM p tiene una respuesta peor al tratamiento que el DTM que no se ha desarrollado en relación con un traumatismo. [14]
Los factores oclusales como factor etiológico en el TMD es un tema controvertido. [27] A menudo se culpa a las anomalías de la oclusión (problemas con la mordida) de TMD, pero no hay evidencia de que estos factores estén involucrados. [25] Las anomalías oclusales son increíblemente comunes, y la mayoría de las personas con anomalías oclusales no tienen TMD. [36] Aunque las características oclusales pueden afectar la actividad eléctrica observada en los músculos masticatorios, [37] no hay diferencias estadísticamente significativas en el número de anomalías oclusales en personas con TMD y en personas sin TMD. [27] Tampoco hay evidencia de un vínculo causal entre el tratamiento de ortodoncia y el TMD. [27] La visión moderna y dominante es que en la gran mayoría de las personas con TMD, los factores oclusales no están relacionados. [19] Las teorías de los factores oclusales en el TMD son en gran parte de interés histórico. Una relación causal entre los factores oclusales y el TMD fue defendida por Ramfjord en la década de 1960. [16] Una pequeña minoría de dentistas continúa prescribiendo ajustes oclusales en la creencia de que esto evitará o tratará el TMD a pesar de la existencia de revisiones sistemáticas del tema que afirman que no hay evidencia para tales prácticas, [38] y la gran mayoría de la opinión es que no se debe realizar ningún tratamiento irreversible en el TMD (ver Ajuste oclusal).
El TMD no se transmite de forma hereditaria como una enfermedad genética [ dudoso – discutir ] . Se ha sugerido que podría existir una predisposición genética para desarrollar TMD (y síndromes de dolor crónico en general). Se ha postulado que esto se explica por variaciones del gen que codifica la enzima catecol-O-metil transferasa (COMT) que puede producir 3 fenotipos diferentes con respecto a la sensibilidad al dolor. La COMT (junto con la monoaminooxidasa ) participa en la descomposición de las catecolaminas (por ejemplo, dopamina , epinefrina y norepinefrina ). La variación del gen COMT que produce menos de esta enzima se asocia con una alta sensibilidad al dolor. Las mujeres con esta variación tienen un riesgo 2-3 veces mayor de desarrollar TMD que las mujeres sin esta variante. Sin embargo, esta teoría es controvertida ya que hay evidencia contradictoria. [6]
Dado que las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia por TMD que los hombres, se ha sugerido que la hormona sexual femenina, el estrógeno , está involucrada. [6] Los resultados de un estudio sugirieron que los períodos de mayor dolor en TMD pueden correlacionarse con períodos rápidos de cambio en el nivel de estrógeno circulante. El estrógeno bajo también se correlacionó con un mayor dolor. [16] En el ciclo menstrual , los niveles de estrógeno fluctúan rápidamente durante la ovulación , y también aumentan rápidamente justo antes de la menstruación y disminuyen rápidamente durante la menstruación. Las mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento de reemplazo hormonal tienen más probabilidades de desarrollar TMD, o pueden experimentar una exacerbación si ya tenían TMD. Se han propuesto varios mecanismos posibles por los cuales el estrógeno podría estar involucrado en los síntomas de TMD. El estrógeno puede desempeñar un papel en la modulación de la inflamación articular, las neuronas nociceptivas en el nervio trigémino, los reflejos musculares al dolor y los receptores μ-opioides . [6]
Se ha sugerido que el TMD está asociado con otras afecciones o factores, con diversos grados de evidencia y algunos con mayor frecuencia que otros. El 75% de las personas con TMD califican para un diagnóstico de fibromialgia y, por el contrario, el 18% de las personas con fibromialgia cumplieron con los criterios de diagnóstico para TMD. [17] Se ha planteado la hipótesis de que un posible vínculo entre muchas de estas afecciones de dolor crónico se debe a mecanismos fisiopatológicos compartidos, y se las ha denominado colectivamente "síndromes de sensibilidad central", [17] aunque otras asociaciones aparentes no se pueden explicar de esta manera. Recientemente, una gran cantidad de investigaciones han corroborado una relación causal entre el TMD y la apnea obstructiva del sueño (AOS). El TMD grave restringe la apertura de las vías respiratorias orales y puede resultar en una postura retrognática que resulta en un bloqueo gloso de la orofaringe a medida que la lengua se relaja durante el sueño. Este mecanismo se ve exacerbado por el consumo de alcohol, así como otras sustancias químicas que resultan en un estado miotónico reducido de la orofaringe.
Las articulaciones temporomandibulares son la articulación dual de la mandíbula con el cráneo. Cada ATM se clasifica como una articulación "gingiarticular" ya que es a la vez una articulación gingiarticular (articulación en bisagra) y una articulación artrodial (deslizante), [42] e involucra el proceso condilar de la mandíbula por debajo y la fosa articular (o fosa glenoidea) del hueso temporal por encima. Entre estas superficies articulares se encuentra el disco articular (o menisco), que es un disco bicóncavo, transversalmente ovalado compuesto de tejido conectivo fibroso denso. Cada ATM está cubierta por una cápsula fibrosa. Hay fibras tensas que conectan la mandíbula con el disco y fibras sueltas que conectan el disco con el hueso temporal, lo que significa que en efecto hay 2 cápsulas articulares, creando un espacio articular superior y un espacio articular inferior, con el disco articular en el medio. La membrana sinovial de la ATM recubre el interior de la cápsula fibrosa, aparte de las superficies articulares y el disco. Esta membrana secreta líquido sinovial , que es a la vez un lubricante para llenar los espacios articulares y un medio para transportar nutrientes a los tejidos dentro de la articulación. Detrás del disco hay tejido vascular laxo denominado "región bilaminar" que sirve como fijación posterior para el disco y también se llena de sangre para llenar el espacio creado cuando la cabeza del cóndilo se traslada hacia abajo por la eminencia articular. [43] Debido a su forma cóncava, a veces se describe que el disco articular tiene una banda anterior, una zona intermedia y una banda posterior. [44] Cuando se abre la boca, el movimiento inicial del cóndilo mandibular es rotacional, y esto involucra principalmente el espacio articular inferior, y cuando la boca se abre más, el movimiento del cóndilo es traslacional, involucrando principalmente el espacio articular superior. [45] Este movimiento de traslación se logra mediante el deslizamiento de la cabeza condilar hacia abajo por la eminencia articular, que constituye el borde frontal de la fosa articular. [36] La función de la eminencia articular es limitar el movimiento hacia adelante del cóndilo. [36] El ligamento directamente asociado con la ATM es el ligamento temporomandibular , también llamado ligamento lateral, que en realidad es un engrosamiento del aspecto lateral de la cápsula fibrosa. [36] El ligamento estilomandibular y el ligamento esfenomandibular no están directamente asociados con la cápsula articular. Juntos, estos ligamentos actúan para restringir los movimientos extremos de la articulación. [46]
Los músculos de la masticación se encuentran en pares a cada lado y trabajan juntos para producir los movimientos de la mandíbula. Los principales músculos involucrados son el masetero, el temporal y los pterigoideos medial y lateral.
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Se pueden considerar en términos de las direcciones en las que mueven la mandíbula, y la mayoría participa en más de un tipo de movimiento debido a la variación en la orientación de las fibras musculares dentro de algunos de estos músculos.
Cada músculo pterigoideo lateral se compone de 2 cabezas, la cabeza superior y la cabeza inferior. La cabeza inferior se origina en la superficie lateral de la placa pterigoidea lateral y se inserta en una depresión en el cuello del cóndilo mandibular, justo debajo de la superficie articular, denominada fóvea pterigoidea . La cabeza superior se origina en la superficie infratemporal y la cresta infratemporal del ala mayor del hueso esfenoides . La cabeza superior también se inserta en la fóvea, pero una parte puede estar unida directamente a la cápsula articular y a los bordes anterior y medial del disco articular. [43] Las 2 partes del pterigoideo lateral tienen diferentes acciones. La cabeza inferior se contrae durante la apertura de la boca y la cabeza superior se contrae durante el cierre de la boca. La función de la cabeza inferior es estabilizar el disco articular a medida que retrocede con el cóndilo hacia la fosa articular. Se relaja durante el cierre de la boca. [27]
Los ruidos de las ATM son un síntoma de disfunción de estas articulaciones. Los sonidos que comúnmente se producen por TMD se describen generalmente como un "clic" o un "pop" cuando se escucha un solo sonido y como "crepitación" o "crepitus" cuando hay múltiples sonidos ásperos y chirriantes. La mayoría de los sonidos articulares se deben a un trastorno interno de la articulación, que es la inestabilidad o la posición anormal del disco articular. [47] El chasquido a menudo acompaña la apertura o el cierre de la mandíbula, y generalmente ocurre hacia el final del movimiento. El ruido indica que el disco articular se ha movido repentinamente hacia y desde una posición desplazada temporalmente (desplazamiento del disco con reducción) para permitir la finalización de una fase de movimiento de la mandíbula. [27] [28] Si el disco se desplaza y no se reduce (vuelve a su posición), esto puede estar asociado con un bloqueo. El chasquido por sí solo no es diagnóstico de TMD ya que está presente en una gran proporción de la población general, principalmente en personas que no tienen dolor. [27] El crepitus a menudo indica cambios artríticos en la articulación y puede ocurrir en cualquier momento durante el movimiento mandibular, especialmente los movimientos laterales. [27] La perforación del disco también puede causar crepitus. [36] Debido a la proximidad de la ATM al canal auditivo , los ruidos articulares se perciben como mucho más fuertes para el individuo que para los demás. A menudo, las personas con TMD se sorprenden de que lo que para ellos suenan como ruidos muy fuertes no pueden ser escuchados en absoluto por otras personas a su lado. Sin embargo, ocasionalmente es posible que los ruidos articulares fuertes sean escuchados fácilmente por otros en algunos casos y esto puede ser una fuente de vergüenza, por ejemplo, cuando se come en compañía.
Los síntomas de dolor en los TMD pueden originarse en la articulación (artralgia), en los músculos (miofascial), o en ambos. Existe una correlación deficiente entre la gravedad del dolor en los TMD y la evidencia de patología tisular. [6]
Generalmente, los cambios articulares degenerativos se asocian con un mayor dolor.
Dolor que se origina en los músculos de la masticación como resultado de una función muscular anormal o hiperactividad. El dolor muscular se asocia con frecuencia, aunque no siempre, al apretamiento de los dientes durante el día o al bruxismo nocturno. [48]
La mandíbula se desvía hacia el lado afectado durante la apertura [20] y la restricción de la apertura de la boca generalmente significa que ambas ATM están afectadas, pero rara vez se produce un trismo grave . Si la mayor reducción del movimiento se produce al despertar, esto puede indicar que existe un bruxismo del sueño concomitante. En otros casos, la limitación del movimiento empeora a lo largo del día [27] .
La mandíbula puede bloquearse por completo. [27]
La limitación del movimiento mandibular en sí misma puede conducir a otros problemas que afecten a las ATM y a los músculos de la masticación. Los cambios en la membrana sinovial pueden conducir a una reducción de la lubricación de la articulación y contribuir a cambios articulares degenerativos. [49] Los músculos se debilitan y puede producirse fibrosis . Todos estos factores pueden conducir a una mayor limitación del movimiento de la mandíbula y a un aumento del dolor. [49]
Enfermedades articulares degenerativas, como la osteoartritis o la degeneración orgánica de las superficies articulares, anquilosis ósea o fibrosa recurrente, anomalías del desarrollo o lesiones patológicas en la ATM. Síndrome de dolor miofascial . [ cita médica requerida ]
A veces, el dolor de ATM puede irradiarse o ser referido desde su causa (es decir, la ATM o los músculos de la masticación) y sentirse como dolores de cabeza, dolor de oído o dolor de muelas. [12]
Debido a la proximidad del oído a la articulación temporomandibular, el dolor de ATM a menudo puede confundirse con dolor de oído. [23] El dolor puede ser referido en aproximadamente la mitad de todos los pacientes y experimentarse como otalgia (dolor de oído). [50] Por el contrario, el TMD es una posible causa importante de otalgia secundaria . El tratamiento del TMD puede entonces reducir significativamente los síntomas de otalgia y tinnitus , así como el dolor facial atípico . [51] A pesar de algunos de estos hallazgos, algunos investigadores cuestionan si la terapia para el TMJD puede reducir los síntomas en el oído, y actualmente hay un debate en curso para resolver la controversia. [23]
El dolor es la razón más común por la que las personas con TMD buscan atención médica. [2] Los ruidos articulares pueden requerir auscultación con un estetoscopio para detectarlos. [20] Los chasquidos de la articulación también pueden palparse, sobre la articulación misma en la región preauricular, o a través de un dedo insertado en el conducto acústico externo, [19] que se encuentra directamente detrás de la ATM. El diagnóstico diferencial es con enfermedad articular degenerativa (p. ej. osteoartritis), artritis reumatoide , arteritis temporal , otitis media , parotiditis , osteomielitis mandibular , síndrome de Eagle , neuralgia del trigémino , [ cita médica necesaria ] distonía oromandibular , [ cita médica necesaria ] dolores deaferentes y dolor psicógeno . [20]
Se han descrito varios sistemas de diagnóstico. Algunos consideran que el método Research Diagnostic Criteria es el estándar de oro. [19] Abreviado como "RDC/TMD", fue introducido por primera vez en 1992 por Dworkin y LeResche en un intento de clasificar los trastornos temporomandibulares por etiología y aplicar estándares universales para la investigación sobre TMD. [53] Este método involucra 2 ejes de diagnóstico, a saber, el eje I, el diagnóstico físico, y el eje II, el diagnóstico psicológico. [19] El eje I contiene 3 grupos diferentes que pueden ocurrir en combinaciones de 2 o los 3 grupos, [19] (ver tabla).
McNeill 1997 describió los criterios de diagnóstico de TMD de la siguiente manera: [2]
Los criterios de diagnóstico de la Sociedad Internacional de Cefaleas para "dolor de cabeza o dolor facial atribuido a un trastorno de la articulación temporomandibular" son similares a los anteriores: [21]
Las ventajas que aporta el diagnóstico por imagen residen principalmente en el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares de origen articular. Otras ventajas de la obtención de imágenes de la ATM son las siguientes: [54]
Cuando el examen clínico por sí solo no puede brindar detalles suficientes para determinar el estado de la ATM, los métodos de imágenes pueden actuar como un complemento del examen clínico en el diagnóstico de TMD. [54]
Este método de obtención de imágenes permite la visualización de las áreas mineralizadas de la articulación, excluyendo así el cartílago y los tejidos blandos. [54] Una desventaja de la radiografía simple es que las imágenes son propensas a superponerse con las estructuras anatómicas circundantes, lo que complica la interpretación radiográfica. [54] Se concluyó que no hay evidencia que respalde el uso de la radiografía simple en el diagnóstico de erosiones articulares y osteofitos. [55] Es razonable concluir que la radiografía simple solo se puede utilizar para diagnosticar lesiones extensas. [55]
La distorsión que produce la imagen panorámica disminuye su fiabilidad general. Los datos extraídos de una revisión sistemática demostraron que solo las erosiones extensas y los osteofitos grandes pueden detectarse mediante imágenes panorámicas. [55]
Los estudios han demostrado que la tomografía de la ATM proporciona información complementaria que reemplaza la que se puede obtener únicamente mediante el examen clínico. [56] Sin embargo, el problema radica en el hecho de que es imposible determinar si ciertos grupos de pacientes se beneficiarían más o menos de un examen radiográfico. [57]
Las principales indicaciones de los exámenes de TC y CBCT son evaluar los componentes óseos de la ATM, específicamente la ubicación y extensión de cualquier anomalía presente. [58] [59] [60]
La introducción de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) permitió administrar dosis de radiación más bajas a los pacientes, en comparación con la TC convencional. Hintze et al. compararon las técnicas CBCT y CT y su capacidad para detectar cambios morfológicos en la ATM. No se concluyó que existieran diferencias significativas en términos de precisión diagnóstica. [61]
La resonancia magnética es la opción óptima para obtener imágenes de los tejidos blandos que rodean la ATM. [62] [59] Permite la evaluación tridimensional del plano axial, coronal y sagital. [58] Es el método estándar de oro para evaluar la posición del disco y es sensible a las alteraciones degenerativas intraarticulares. [62]
Las indicaciones para la resonancia magnética son dolor preauricular, detección de chasquidos articulares y crepitaciones, incidentes frecuentes de subluxación y dislocación de la mandíbula, apertura bucal limitada con rigidez terminal, sospecha de crecimiento neoplásico y síntomas osteoartríticos. [63] [64] También es útil para evaluar la integridad de los tejidos neurales, que pueden producir dolor orofacial cuando se comprimen. [63]
La resonancia magnética permite evaluar patologías como necrosis y edema sin exposición a radiación ionizante . [63] Sin embargo, este método de obtención de imágenes tiene un alto costo, debido a la necesidad de contar con instalaciones sofisticadas. [58] Se debe tener precaución en la selección de pacientes, ya que la resonancia magnética está contraindicada en aquellos con tendencias claustrofóbicas, marcapasos y válvulas cardíacas metálicas, cuerpos extraños ferromagnéticos y mujeres embarazadas. [64]
En el caso de trastornos internos de la ATM, la ecografía (US) puede ser una alternativa útil para evaluar la posición del disco [65] [66]. Si bien tiene una sensibilidad diagnóstica significativa , la US tiene una especificidad inadecuada para identificar osteoartrosis . Además, no es lo suficientemente precisa para el diagnóstico de la morfología cortical y articular del disco en función de los hallazgos relacionados con las alteraciones morfológicas. [67] Sin embargo, con la US, la identificación de derrame en individuos con afecciones inflamatorias asociadas con dolor es posible y se confirma mediante MRI [66] [67] [59]
La ecografía puede ser una alternativa útil en la investigación inicial de disfunciones internas de la ATM, especialmente en individuos con contraindicación para la RMN [58] a pesar de sus limitaciones. [64] [66] Además de ser menos costosa, [59] la ecografía proporciona una obtención de imágenes rápida y cómoda en tiempo real sin exponer al individuo a la radiación ionizante [65] [66] [67]
La ecografía se evalúa comúnmente en el diagnóstico diferencial de alteraciones de las estructuras glandulares y vecinas, como la ATM y el músculo masetero . Los síntomas de los casos de sialendenitis y sialotiasis pueden confundirse con el síndrome de Eagle , DTM, dolor miofascial y nervioso y otros dolores de la región orofacial. [58]
La evaluación ecográfica también está indicada cuando es necesario identificar la posición correcta de los espacios articulares para procedimientos infiltrativos, artrocentesis y viscosuplementación . Esto se debe a que la ecografía proporciona una ubicación dinámica y en tiempo real del componente de las articulaciones, al tiempo que proporciona una lubricación y un lavado adecuados, lo que puede confirmarse mediante el aumento del espacio articular después del tratamiento. [68]
El TMD puede ser difícil de controlar y, dado que el trastorno trasciende los límites entre varias disciplinas de atención médica, en particular, la odontología y la neurología , el tratamiento a menudo puede involucrar múltiples enfoques y ser multidisciplinario. [46] La mayoría de quienes están involucrados en el tratamiento e investigación del TMD ahora están de acuerdo en que cualquier tratamiento realizado no debe alterar permanentemente la mandíbula o los dientes, y debe ser reversible. [8] [15] Para evitar un cambio permanente, se pueden recetar analgésicos de venta libre o con receta . [69]
Dado el importante papel que parecen desempeñar los factores psicosociales en el TMD, las intervenciones psicosociales podrían considerarse fundamentales para el manejo de la afección. [30] Se sugiere que el tratamiento de los factores que modulan la sensibilidad al dolor, como los trastornos del estado de ánimo , la ansiedad y la fatiga , puede ser importante en el tratamiento del TMD, que a menudo tiende a intentar abordar el dolor directamente. [30]
La terapia cognitivo conductual (TCC) se ha utilizado en el TMD y se ha demostrado que es eficaz según los metanálisis. [70]
Algunos autores sugieren que la hipnosis es adecuada para el tratamiento del trastorno temporomandibular. Los estudios han sugerido que incluso puede ser más beneficiosa que la terapia con férulas oclusales y tiene efectos comparables a los de las técnicas de relajación. [30]
Las técnicas de relajación incluyen la relajación muscular progresiva , el yoga y la meditación . [30] Se ha sugerido que el TMD implica una mayor sensibilidad a los estímulos externos que conduce a una mayor respuesta simpática ("lucha o huida") con alteraciones cardiovasculares y respiratorias. [30] Las técnicas de relajación provocan una actividad simpática reducida, incluida la relajación muscular y la reducción de la sensibilidad a los estímulos externos, y provocan una sensación general de bienestar y una reducción de la ansiedad. [30]
Los dentistas suelen utilizar férulas oclusales (también denominadas placas de mordida o aparatos intraorales) para tratar los DTM. Suelen estar hechas de acrílico y pueden ser duras o blandas. Pueden estar diseñadas para ajustarse a los dientes superiores o inferiores. Pueden cubrir todos los dientes de una arcada (férula de cobertura total) o solo algunos (férula de cobertura parcial). Las férulas también se denominan según su mecanismo previsto, como la férula de posicionamiento anterior o la férula de estabilización. [19] Aunque las férulas oclusales se consideran generalmente un tratamiento reversible, [49] a veces las férulas de cobertura parcial provocan una migración patológica de los dientes (cambios en la posición de los dientes). Normalmente, las férulas solo se usan durante el sueño y, por lo tanto, probablemente no hagan nada por las personas que realizan actividades parafuncionales durante la vigilia en lugar de durante el sueño. Hay un poco más de evidencia del uso de férulas oclusales en el bruxismo del sueño que en los DTM. Una férula también puede tener un papel diagnóstico si demuestra un desgaste oclusal excesivo después de un período de uso cada noche. Esto puede confirmar la presencia de bruxismo del sueño si existían dudas al respecto. En ocasiones, se informa que las férulas blandas empeoran las molestias relacionadas con el trastorno temporomandibular. [19] A continuación, se analizan los tipos específicos de férulas oclusales.
Una férula estabilizadora es una férula acrílica dura que obliga a los dientes a encontrarse en una relación "ideal" para los músculos de la masticación y las ATM. Se afirma que esta técnica reduce la actividad muscular anormal y promueve el "equilibrio neuromuscular". Una férula estabilizadora solo está destinada a usarse durante aproximadamente 2 a 3 meses. [18] Es más complicada de construir que otros tipos de férula, ya que se requiere un registro del arco facial y mucha más habilidad por parte del técnico dental . Este tipo de férula debe ajustarse correctamente para evitar agravar el problema y usarse durante breves períodos de tiempo. El uso de la férula debe suspenderse si es dolorosa o aumenta el dolor existente. [69] Una revisión sistemática de todos los estudios científicos que investigan la eficacia de las férulas estabilizadoras concluyó lo siguiente:
"En base a nuestro análisis concluimos que la literatura parece sugerir que no hay evidencia suficiente ni a favor ni en contra del uso de la terapia con férulas estabilizadoras en comparación con otras intervenciones activas para el tratamiento de los DTM. Sin embargo, hay evidencia débil que sugiere que el uso de férulas estabilizadoras para el tratamiento de los DTM puede ser beneficioso para reducir la intensidad del dolor, en reposo y a la palpación, en comparación con ningún tratamiento". [18]
Algunos expertos recomiendan las férulas de cobertura parcial, pero tienen el potencial de causar movimientos dentales no deseados, que en ocasiones pueden ser graves. El mecanismo de este movimiento dental es que la férula mantiene eficazmente algunos dientes fuera de contacto y pone toda la fuerza de la mordida sobre los dientes que cubre la férula. Esto puede provocar que los dientes cubiertos se invadan y que los que no están cubiertos erupcionen en exceso. Es decir, una férula de cobertura parcial puede actuar como un aparato Dahl . Algunos ejemplos de férulas de cobertura parcial incluyen el NTI-TSS ("sistema de supresión de tensión inhibidor nociceptivo del trigémino"), que cubre solo los dientes frontales superiores. Debido a los riesgos que implica el uso a largo plazo, algunos desaconsejan el uso de cualquier tipo de férula de cobertura parcial. [19]
Una férula de posicionamiento anterior es una férula diseñada para promover un disco desplazado anteriormente. Se utiliza raramente. [19] Una revisión de 2010 de todos los estudios científicos realizados para investigar el uso de férulas oclusales en TMD concluyó:
"Los aparatos de estabilización duros, cuando se ajustan correctamente, tienen buena evidencia de eficacia modesta en el tratamiento del dolor por DTM en comparación con los aparatos no oclusivos y ningún tratamiento. Otros tipos de aparatos, incluidos los aparatos de estabilización blandos, los aparatos de posicionamiento anterior y los aparatos de mordida anterior, tienen cierta evidencia de RCT de eficacia en la reducción del dolor por DTM. Sin embargo, el potencial de eventos adversos con estos aparatos es mayor y sugiere la necesidad de un seguimiento cercano en su uso". [71]
También existen insertos para el canal auditivo, pero ningún ensayo clínico revisado por pares publicado ha demostrado que sean útiles.
La medicación es el principal método para controlar el dolor en los TMD, principalmente porque hay poca o ninguna evidencia de la eficacia de las intervenciones quirúrgicas o dentales. Se han utilizado muchos medicamentos para tratar el dolor de los TMD, como analgésicos (analgésicos), benzodiazepinas (p. ej. , clonazepam , prazepam , diazepam ), anticonvulsivos (p. ej. , gabapentina ), relajantes musculares (p. ej. , ciclobenzaprina ) y otros. Los analgésicos que se han estudiado en los TMD incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej. , piroxicam , diclofenaco , naproxeno , celecoxib ).
También se han utilizado salicilato de metilo tópico y capsaicina tópica.
Otros fármacos que se han descrito para su uso en el TMD incluyen el clorhidrato de glucosamina / sulfato de condroitina y el propranolol . También se han descrito dosis bajas de antidepresivos tricíclicos antimuscarínicos como la amitriptilina [72] o la nortriptilina [73] .
A pesar de que se han realizado muchos ensayos controlados aleatorios sobre estos medicamentos de uso común para el TMD, una revisión sistemática realizada en 2010 concluyó que no había evidencia suficiente para apoyar o no el uso de estos medicamentos en el TMD. [2]
En un subconjunto de personas con TMD que no se benefician ni de los tratamientos invasivos ni de los no invasivos, se ha sugerido el uso a largo plazo de analgésicos opiáceos , aunque estos medicamentos conllevan un riesgo de dependencia y otros efectos secundarios. [74] Los ejemplos incluyen morfina , fentanilo , oxicodona , tramadol , hidrocodona y metadona . [74]
También se utilizan a veces inyecciones de anestésico local , a veces combinado con esteroides , en los músculos (p. ej., el músculo temoralis o su tendón). Los anestésicos locales pueden proporcionar un alivio temporal del dolor y los esteroides inhiben las citocinas proinflamatorias . [49] A veces, los esteroides y otros medicamentos se inyectan directamente en la articulación (ver Inyecciones intraarticulares). La inyección de fibrina rica en plaquetas, sola o asociada con artrocentesis, puede considerarse muy adecuada. [75]
La solución de toxina botulínica ("Botox") se utiliza a veces para tratar el TMD. [76] La inyección de botox en el músculo pterigoideo lateral se ha investigado en múltiples ensayos controlados aleatorios, y hay evidencia de que es beneficiosa en el TMD. [77] Se teoriza que el espasmo del pterigoideo lateral causa desplazamiento anterior del disco. La toxina botulínica causa parálisis muscular temporal al inhibir la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. [28] Los efectos suelen durar un período de meses antes de desaparecer. Las complicaciones incluyen la creación de una expresión "fija" debido a la difusión de la solución y la posterior participación de los músculos de la expresión facial , [77] que dura hasta que desaparecen los efectos del botox.
La fisioterapia (terapia física) se utiliza a veces como un complemento a otros métodos de tratamiento en TMD. [78] Hay muchos enfoques diferentes descritos, pero los ejercicios que apuntan a aumentar el rango de movimientos mandibulares son los más comunes. [49] Los ejercicios de mandíbula apuntan a oponerse directamente a los efectos negativos del desuso que puede ocurrir en TMD, debido a que el dolor disuade a las personas de mover la mandíbula. Después de la instrucción inicial, las personas pueden realizar un régimen de fisioterapia en casa. El método más simple es mediante estiramientos regulares dentro de la tolerancia del dolor, utilizando el pulgar y un dedo en una maniobra de "tijera". Se aplica una fuerza suave hasta que se siente dolor o resistencia, y luego se mantiene la posición durante varios segundos. Se han desarrollado dispositivos comerciales para realizar este ejercicio de estiramiento (por ejemplo, el aparato "Therabite"). Con el tiempo, la cantidad de apertura de la boca posible sin dolor se puede aumentar gradualmente. Un registro de referencia de la distancia al inicio de la fisioterapia (por ejemplo, el número de dedos que se pueden colocar verticalmente entre los incisivos superiores e inferiores), puede registrar cualquier mejora con el tiempo. [49]
Se ha sugerido que la terapia de masaje para el TMD mejora tanto el estado de salud subjetivo como el objetivo. [79] El "masaje de fricción" utiliza presión superficial para causar isquemia temporal y posterior hiperemia en los músculos, y se plantea la hipótesis de que esto inactiva los puntos gatillo e interrumpe pequeñas adherencias fibrosas dentro del músculo que se han formado después de la cirugía o el acortamiento muscular debido al movimiento restringido. [49]
Ocasionalmente, la fisioterapia para el TMD puede incluir el uso de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), que puede anular el dolor mediante la estimulación de las fibras nerviosas superficiales y conducir a una reducción del dolor que se extiende después del momento en que se aplica la TENS, posiblemente debido a la liberación de endorfinas . Otros recomiendan el uso de ultrasonidos , que se teoriza que producen calentamiento de los tejidos, alteran el flujo sanguíneo y la actividad metabólica a un nivel que es más profundo que el posible con las aplicaciones de calor superficial. [49] Existe evidencia tentativa de que la terapia con láser de baja intensidad puede ayudar con el dolor. [80]
Los objetivos de un fisioterapeuta en relación con el tratamiento de la ATM deben ser disminuir el dolor, permitir la relajación muscular, reducir la hiperactividad muscular y restablecer la función muscular y la movilidad articular. El tratamiento de fisioterapia no es invasivo e incluye la gestión del autocuidado en un entorno que crea la responsabilidad del paciente por su propia salud. [26]
El ejercicio terapéutico y la terapia manual (TM) se utilizan para mejorar la fuerza, la coordinación y la movilidad y para reducir el dolor. El tratamiento puede centrarse en la mala postura, los espasmos musculares cervicales y el tratamiento del dolor de origen cervical referido (dolor referido desde los niveles superiores de la columna cervical) o el dolor orofacial . La TM se ha utilizado para restablecer el rango normal de movimiento, promover la circulación, estimular la propiocepción , romper adherencias fibrosas, estimular la producción de líquido sinovial y reducir el dolor. Los ejercicios y la TM son intervenciones seguras y sencillas que podrían ser potencialmente beneficiosas para los pacientes con TMD. No se han informado eventos adversos relacionados con la terapia con ejercicios y la terapia manual. [26]
Se han obtenido resultados positivos con el uso de ejercicios posturales y ejercicios de mandíbula para tratar tanto la disfunción de la ATM miógena (muscular) como la artrógena (articular). La MT sola o en combinación con ejercicios muestra efectos prometedores. [26]
Es necesario realizar ensayos que aíslen el tipo de ejercicio y las técnicas manuales para permitir una mejor comprensión de la eficacia de este tratamiento. Además, se deben informar los detalles del ejercicio, la dosis y la frecuencia, así como los detalles de las técnicas manuales para crear resultados reproducibles. Se necesitan ensayos de alta calidad con tamaños de muestra más grandes. [26]
Hay cierta evidencia de que algunas personas que utilizan biorretroalimentación nocturna para reducir el apretamiento nocturno experimentan una reducción en el TMD. [81]
Se trata del ajuste o reorganización de la oclusión existente, realizada con la creencia de que esto redistribuirá las fuerzas de manera uniforme a través de los arcos dentales o logrará una posición más favorable de los cóndilos en las fosas, lo que supuestamente disminuye el desgaste de los dientes, el bruxismo y el TMD, pero esto es controvertido. Estas técnicas a veces se denominan "rehabilitación oclusal" o "equilibrio oclusal". [32] En su forma más simple, un ajuste oclusal implica el pulido selectivo (con un taladro dental) del esmalte de las superficies oclusales de los dientes, con el objetivo de permitir que los dientes superiores encajen con los dientes inferiores de una manera más armoniosa. [16] Sin embargo, existe mucho desacuerdo entre los defensores de estas técnicas sobre la mayoría de los aspectos involucrados, incluidas las indicaciones y los objetivos exactos. El ajuste oclusal también puede ser muy complejo, involucrando ortodoncia , odontología restauradora o incluso cirugía ortognática . Algunos han criticado estas reorganizaciones oclusales por no tener una base de evidencia y por dañar irreversiblemente la dentición además del daño ya causado por el bruxismo. [32] Una visión "intermedia" de estas técnicas es que el ajuste oclusal en la mayoría de los casos de DTM no es deseable ni útil como tratamiento de primera línea y, además, con pocas excepciones, cualquier ajuste debería ser reversible. [19] Sin embargo, la mayoría de los dentistas consideran que este sobretratamiento es innecesario, [19] sin evidencia de beneficio. [36] En concreto, la mayoría no considera que la ortodoncia y la cirugía ortognática sean tratamientos adecuados para el DTM. [36] Una revisión sistemática que investigó todos los estudios científicos realizados sobre los ajustes oclusales en el DTM concluyó lo siguiente:
"No hay evidencia de la efectividad del ajuste oclusal. Con base en estos datos, no se puede recomendar el ajuste oclusal para el tratamiento o la prevención de los trastornos temporomandibulares. [38]
Estas conclusiones se basaron en gran medida en el hecho de que, a pesar de los numerosos estudios científicos que han investigado esta medida como terapia, en general no se pueden demostrar diferencias estadísticamente significativas entre el tratamiento con ajuste oclusal y el tratamiento con placebo . Los revisores también afirmaron que existen implicaciones éticas si se descubre que el ajuste oclusal es ineficaz para prevenir el TMD. [38]
El tratamiento de ortodoncia, como se describió anteriormente, a veces se menciona como un posible factor predisponente en el desarrollo de DTM. Por otro lado, el tratamiento de ortodoncia también se lleva a cabo con la creencia de que puede tratar o prevenir el DTM. Otra revisión sistemática que investigó la relación entre la ortodoncia y el DTM concluyó lo siguiente:
"No hay evidencia que respalde o refute el uso del tratamiento de ortodoncia para el tratamiento de los trastornos temporomandibulares. Además, no hay datos que identifiquen un vínculo entre la intervención de ortodoncia activa y la causa de los trastornos temporomandibulares. En base a la falta de datos, no se puede recomendar el tratamiento de ortodoncia para el tratamiento o la prevención de los trastornos temporomandibulares". [16]
Un escenario común en el que una restauración dental recién colocada (por ejemplo, una corona o un empaste) está mal contorneada y crea un contacto prematuro en la mordida. Esto puede localizar toda la fuerza de la mordida en un diente y causar inflamación del ligamento periodontal y un aumento reversible de la movilidad dental. El diente puede volverse sensible al morderlo. En este caso, el "ajuste oclusal" ya se ha producido de forma inadvertida y el ajuste tiene como objetivo volver a la oclusión preexistente. Esto debe distinguirse de los intentos de reorganizar deliberadamente la oclusión nativa.
Los intentos de la última década de desarrollar tratamientos quirúrgicos basados en resonancias magnéticas y tomografías computarizadas reciben ahora menos atención. Estas técnicas se reservan para los casos más difíciles en los que otras modalidades terapéuticas han fracasado. La Sociedad Americana de Cirujanos Maxilofaciales recomienda primero un enfoque conservador/no quirúrgico. Solo el 20% de los pacientes necesitan recurrir a la cirugía.
Los ejemplos de procedimientos quirúrgicos que se utilizan en TMD, algunos más comúnmente que otros, incluyen artrocentesis , [75] artroscopia , meniscectomía, reposicionamiento de disco, condilotomía o reemplazo articular . Los procedimientos quirúrgicos invasivos en TMD pueden hacer que los síntomas empeoren. [7] La meniscectomía, también llamada discectomía, se refiere a la extirpación quirúrgica del disco articular. Esto rara vez se lleva a cabo en TMD, puede tener algunos beneficios para el dolor, pero la disfunción puede persistir y, en general, conduce a la degeneración o remodelación de la ATM. [82]
La acupuntura se utiliza a veces para el TMD. [46] Hay evidencia limitada de que la acupuntura es un tratamiento sintomático eficaz para el TMD. [83] [84] [85] Por lo general, se puede observar una reducción a corto plazo del dolor muscular de origen muscular después de la acupuntura en el TMD, [85] y esto es más de lo que se ve con placebo . [86] No se han informado eventos adversos de la acupuntura cuando se usa para el TMD, [86] y algunos sugieren que la acupuntura se emplea mejor como un adyuvante a otros tratamientos en el TMD. [85] Sin embargo, algunos sugieren que la acupuntura puede no ser más efectiva que la acupuntura simulada, [87] que muchos de los estudios que investigan la acupuntura y el TMD tienen un riesgo significativo de sesgo, [85] y que se desconoce la eficacia a largo plazo de la acupuntura para el TMD. [85] [86]
Los ajustes quiroprácticos (también denominados manipulaciones o movilizaciones) se utilizan a veces con la creencia de que esto tratará el TMD. [88] Las afecciones relacionadas que también se afirma que se pueden tratar con quiropráctica incluyen dolores de cabeza tensionales y dolor de cuello. Algunas fuentes sugieren que existe cierta evidencia de la eficacia del tratamiento quiropráctico en el TMD, [88] pero las fuentes citadas para estas afirmaciones fueron informes de casos y una serie de casos de solo 9 participantes. Una revisión concluyó "evidencia no concluyente en una dirección favorable con respecto a la movilización y el masaje para el TMD". [89] En general, aunque existe un acuerdo general de que la quiropráctica puede ser de beneficio comparable a otras terapias manuales para el dolor lumbar, no hay evidencia creíble de eficacia en otras afecciones, incluido el TMD. [90] Sin embargo, existe cierta evidencia de posibles efectos adversos de la manipulación vertebral cervical (del cuello), que a veces pueden ser graves. [90]
Se ha sugerido que la historia natural de los TMD es benigna y autolimitada, [25] con síntomas que mejoran lentamente y se resuelven con el tiempo. [15] Por lo tanto, el pronóstico es bueno. [4] Sin embargo, los síntomas de dolor persistente, el malestar psicológico, la discapacidad física y las limitaciones funcionales pueden perjudicar la calidad de vida . [91] Se ha sugerido que los TMD no causan daño permanente y no progresan a artritis en etapas posteriores de la vida, [25] : 174–175 sin embargo, los trastornos degenerativos de la ATM como la osteoartritis se incluyen dentro del espectro de los TMD en algunas clasificaciones.
El TMD afecta principalmente a personas de entre 20 y 40 años [7], y la edad promedio es de 33,9 años [10] . Las personas con TMD tienden a ser adultos jóvenes [4] , que por lo demás están sanos. Dentro del grupo general de TMD, hay picos de desplazamientos de disco a los 30 años y de trastornos articulares inflamatorios y degenerativos a los 50 años [11].
Alrededor del 75% de la población general puede tener al menos un signo anormal asociado con la ATM (por ejemplo, chasquidos), y alrededor del 33% tiene al menos un síntoma de TMD. [24] Sin embargo, solo en el 3,6-7% esto será de suficiente gravedad como para impulsar al individuo a buscar atención médica. [24]
Por razones desconocidas, las mujeres tienen más probabilidades de verse afectadas que los hombres, en una proporción de aproximadamente 2:1, [10] aunque otros informan que esta proporción es tan alta como 9:1. [24] Las mujeres tienen más probabilidades de solicitar tratamiento para TMD, y sus síntomas tienen menos probabilidades de resolverse. [24] Las mujeres con TMD tienen más probabilidades de ser nulíparas que las mujeres sin TMD. [27] También se ha informado que las mujeres caucásicas tienen más probabilidades de verse afectadas por TMD, y a una edad más temprana, que las mujeres afroamericanas . [4]
Según los análisis más recientes de datos epidemiológicos utilizando los criterios de diagnóstico RDC/TMD, de todos los casos de TMD, el grupo I (trastornos musculares) representa el 45,3%, el grupo II (desplazamientos discales) el 41,1% y el grupo III (trastornos articulares) el 30,1% (los individuos pueden tener diagnósticos de más de un grupo). [11] Utilizando los criterios RDC/TMD, la prevalencia de TMD en la población general es del 9,7% para el grupo I, del 11,4% para el grupo IIa y del 2,6% para el grupo IIIa. [11]
La prevalencia más alta de DTM (independientemente del tipo) se encuentra en América del Sur con un 47%, seguida de Asia con un 33%, Europa con un 29% y América del Norte con un 26%. [92]
Los trastornos temporomandibulares fueron descritos ya en el antiguo Egipto. [24] Un nombre más antiguo para la condición es "síndrome de Costen", que hace referencia epónima a James B. Costen. [93] [94] Costen fue un otorrinolaringólogo , [95] y aunque no fue el primer médico en describir el TMD, escribió extensamente sobre el tema, a partir de 1934, y fue el primero en abordar el trastorno de una manera integrada y sistemática. [96] Costen planteó la hipótesis de que la maloclusión causaba TMD, y puso énfasis en los síntomas del oído, como tinnitus, otalgia, problemas de audición e incluso mareos. [96] Específicamente, Costen creía que la causa del TMD era el cierre excesivo mandibular, [95] recomendando un tratamiento que girara en torno a la construcción de la mordida. [95] El epónimo "síndrome de Costen" se empezó a utilizar de forma habitual poco después de su trabajo inicial, [96] pero en la actualidad se ha dejado de utilizar, en parte porque ahora se piensa que los factores oclusales tienen un papel mínimo o nulo en el desarrollo del TMD, [4] y también porque ahora se piensa que los problemas de oído están menos asociados con el TMD. Otros términos históricamente importantes que se utilizaban para el TMD eran "enfermedad de la ATM" o "síndrome de la ATM", que ahora se utilizan raramente. [4]
El 31 de marzo de 2020, la Asociación Dental Americana reconoció oficialmente el dolor orofacial como una especialidad odontológica. [97]