Extracción dental

Operación para extraer un diente

Una extracción dental (también conocida como extracción de dientes , exodoncia , exodoncia o informalmente, extracción de dientes ) es la eliminación de dientes del alvéolo dental (alvéolo) en el hueso alveolar . Las extracciones se realizan por una amplia variedad de razones, pero más comúnmente para eliminar dientes que se han vuelto irrecuperables debido a caries , enfermedad periodontal o traumatismo dental , especialmente cuando están asociados con dolor de muelas . A veces, las muelas del juicio impactadas (muelas del juicio que están atascadas y no pueden crecer normalmente en la boca) causan infecciones recurrentes de la encía ( pericoronitis ) y pueden extraerse cuando otros tratamientos conservadores han fallado (limpieza, antibióticos y operculectomía ). En ortodoncia , si los dientes están apiñados , se pueden extraer dientes sanos (a menudo premolares ) para crear espacio para que el resto de los dientes se puedan enderezar.

Procedimiento

Las extracciones se pueden clasificar en no quirúrgicas (simples) y quirúrgicas, dependiendo del tipo de diente a extraer y otros factores.

Una imagen de rayos X dental (radiografía) que muestra la forma y el número de raíces de las muelas que no se pueden observar directamente en la boca.

Evaluación e investigaciones especiales

Se debe realizar una historia clínica completa para conocer el historial de dolor del diente, el historial médico del paciente y el historial de extracciones difíciles anteriores. ^[2] El diente debe evaluarse clínicamente, es decir, debe ser revisado visualmente por el dentista. ^[2] Las radiografías previas a la extracción no siempre son necesarias, pero a menudo se toman para confirmar el diagnóstico y, por lo tanto, el plan de tratamiento adecuado. ^[2] Las radiografías también ayudan a visualizar la forma y el tamaño de las raíces, lo que es beneficioso para planificar la extracción. ^[2] Toda esta información ayudará al dentista a prever cualquier dificultad y, por lo tanto, a prepararse adecuadamente. ^[2]

Obtención del consentimiento del paciente

Para obtener el permiso del paciente para la extracción de un diente, el dentista debe explicarle que existen otras opciones de tratamiento, qué implica el procedimiento de extracción dental, los posibles riesgos del procedimiento y los beneficios del mismo. ^[2] El proceso de obtención del consentimiento debe documentarse en las notas clínicas. ^[2]

Mark Roback, un dentista de la Marina de los EE. UU. del buque hospital USNS  Mercy  (T-AH-19) del Comando de Transporte Marítimo Militar (MSC) , habla con su paciente a través de un intérprete y le informa sobre la inyección que le está administrando.

Administrar anestesia local

Antes de extraer un diente, el dentista administrará anestesia local para garantizar que el diente y los tejidos circundantes estén adormecidos antes de comenzar la extracción. ^[2] Existen varias técnicas para lograr el adormecimiento del diente, incluidas

• Infiltración: se aplica una inyección que contiene anestesia local en la encía cerca de la punta de la raíz del diente que se va a extraer. Esto permite que la anestesia local penetre a través del hueso y llegue al haz de nervios del diente que se va a extraer. ^[2]
• Bloqueo nervioso: se administra una inyección que contiene anestesia local en una rama anterior de un nervio. Por ejemplo, el bloqueo del nervio alveolar inferior se puede utilizar para anestesiar todos los dientes inferiores. ^[2]

Los dos anestésicos locales más utilizados en el Reino Unido son la lidocaína y la articaína . ^[3] Antes de la inyección, se puede aplicar un gel o crema anestésica tópica , como lidocaína o benzocaína , en la encía para adormecer el lugar de la inyección hasta unos pocos milímetros de profundidad. ^[2] Esto debería reducir la incomodidad que se siente durante la inyección y, por lo tanto, ayudar a reducir la ansiedad del paciente. ^[2]

Fórceps de extracción dental.

Extracción de diente

Durante la extracción, se utilizan varios instrumentos para facilitar la extracción del diente, tratando de traumatizar lo mínimo posible los tejidos para permitir una curación más rápida. Las pinzas de extracción se utilizan habitualmente para extraer los dientes. Hay pinzas de diferentes formas disponibles según el tipo de diente que se necesite extraer, de qué lado de la boca (izquierdo o derecho) se encuentre y si se trata de un diente superior o inferior. Los picos de las pinzas deben sujetar la raíz del diente de forma segura antes de aplicar presión a lo largo del eje longitudinal del diente hacia la raíz.

Se pueden emplear diferentes movimientos de las pinzas para extraer los dientes. Generalmente, mientras se mantiene la presión hacia abajo, se intenta mover el diente hacia el lado de la mejilla (bucal) y luego en la dirección opuesta (palatina o lingual) para aflojar el diente de su alvéolo. ^[2] Para los dientes unidireccionales de raíz cónica, como los incisivos , también se utilizan movimientos rotatorios. ^[2] Se puede utilizar un movimiento en "forma de ocho" para extraer las muelas inferiores . ^[2]

Luxadores dentales.

Los instrumentos utilizados se resumen a continuación:

En cuanto a la posición del operador al extraer un diente, el paciente se coloca más en decúbito supino cuando se extrae un diente superior y más erguido cuando se extrae un diente inferior. Esto es para permitir una visión directa del operador durante el procedimiento. Un operador diestro se parará al frente del paciente y a su derecha cuando extraiga un diente superior o un diente inferior izquierdo. Sin embargo, se parará detrás del paciente y a la derecha cuando extraiga un diente inferior derecho. ^[4]

Los elevadores dentales se pueden utilizar para facilitar la extracción de dientes. Existen varios tipos que tienen diferentes formas. Sus extremos de trabajo están diseñados para encajar en el espacio entre el diente y el hueso del alvéolo. ^[2] Luego se realizan movimientos rotatorios para desalojar el diente del alvéolo. ^[2] Otro instrumento de aspecto similar pero más afilado que se puede utilizar es un luxador; este instrumento se puede utilizar con cuidado y mucho cuidado para cortar el ligamento entre el diente y su alvéolo óseo (ligamento periodontal). ^[2]

Lograndohemostasia

Morder un trozo de gasa esterilizada sobre el alvéolo ejercerá una presión firme sobre la herida. Normalmente, esto es suficiente para detener el sangrado y promoverá la formación de un coágulo de sangre en la base del alvéolo. ^[5]

Además, se debe prohibir al paciente comer y beber alimentos calientes durante las primeras 24 horas. También se prohíbe el uso de pajitas para beber debido a la presión negativa que puede producir y que provocaría la extracción del coágulo recién formado del alvéolo.

La fuente de cualquier sangrado puede ser de tejidos blandos ( encías y mucosa ) o de tejido duro (alvéolo óseo). ^[5] El sangrado de tejidos blandos se puede controlar por varios medios, incluyendo suturar la herida (puntos) y/o usar agentes químicos como ácido tranexámico , sulfato férrico y nitrato de plata . ^[5] El sangrado óseo se puede detener usando gasa hemostática y cera ósea. ^[5] Otros medios para lograr la hemostasia incluyen la electrocauterización . ^[5]

Razones

Muela del juicio extraída que estaba impactada horizontalmente

Diente extraído

Médico/Dental

• Caries o infección dental grave ( absceso alveolar agudo o crónico , como absceso periapical , acumulación de material infectado [pus] que se forma en la punta de la raíz de un diente). ^[6] A pesar de la reducción en la prevalencia mundial de caries dental , sigue siendo la razón más común para la extracción de dientes (no terceros molares ), y representa hasta dos tercios de las extracciones. ^[7]
• Enfermedad grave de las encías , que puede afectar los tejidos de soporte y las estructuras óseas de los dientes.
• Tratamiento de muelas del juicio impactadas sintomáticas , por ejemplo, las que están asociadas con pericoronitis, caries irrecuperables o quistes . ^[8]
• Extracción profiláctica de muelas del juicio impactadas asintomáticas . Históricamente, se extraían muchas muelas del juicio impactadas asintomáticas, sin embargo, las autoridades sanitarias estadounidenses y británicas ahora brindan orientación sobre la indicación para la extracción de las muelas del juicio. ^[8] La Asociación Estadounidense de Salud Pública , por ejemplo, adoptó una política, Oposición a la extracción profiláctica de las muelas del juicio (Muelas del juicio), debido a la gran cantidad de lesiones resultantes de extracciones innecesarias. ^[9]
• Dientes supernumerarios que impiden la salida de otros dientes.
• Dientes suplementarios o malformados.
• Dientes fracturados.
• Dientes en la línea de fractura del hueso maxilar.
• Dientes que no se pueden restaurar mediante endodoncia . ^{[10] [11]}
• Prótesis ; dientes que perjudican el ajuste o la apariencia de las dentaduras postizas . ^[12]
• La radioterapia de cabeza y cuello , para tratar y/o controlar tumores , puede requerir la extracción de dientes, ya sea antes o después de los tratamientos de radiación.
• Menor costo, en comparación con otros tratamientos. ^{[13] : 98}
• Extracción médicamente innecesaria como forma de tortura física . ^[14]
• En el pasado, era una práctica común extraer los dientes frontales de los pacientes psiquiátricos institucionalizados que tenían antecedentes de morder. ^[15]

Ortodoncia

• Como preparación para el tratamiento de ortodoncia ( frenos ). Por lo general, se requieren extracciones antes de la realización del tratamiento de ortodoncia para crear espacio para que los dientes apiñados puedan moverse. Los dientes premolares son los dientes que se extraen con mayor frecuencia para este propósito.

Estética

• Cosmético: eliminar dientes de mal aspecto, no aptos para restauración.

Tipos

Fórceps de extracción dental de uso común en dientes del arco maxilar.

Las extracciones a menudo se clasifican como "simples" o "quirúrgicas".

Las extracciones simples se realizan en dientes que son visibles en la boca, generalmente con el paciente bajo anestesia local , y requieren solo el uso de instrumentos para elevar y/o agarrar la parte visible del diente. Por lo general, el diente se levanta utilizando un elevador y, utilizando fórceps dentales , se realizan movimientos específicos del diente (por ejemplo, balanceando el diente hacia adelante y hacia atrás) expandiendo el alvéolo dental. Una vez que se rompe el ligamento periodontal y se ha ensanchado adecuadamente el hueso alveolar de soporte, se puede extraer el diente. Por lo general, cuando se extraen dientes con fórceps, se aplica una presión lenta y constante con una fuerza controlada.

Molar cortado durante la extracción quirúrgica: la curvatura de las tres raíces (arriba a la derecha) impidió una extracción sencilla

Las extracciones quirúrgicas implican la extracción de dientes a los que no se puede acceder fácilmente o quitar mediante una extracción simple, por ejemplo, porque se han roto debajo de la encía o porque no han erupcionado por completo, como una muela del juicio impactada. ^[2] Las extracciones quirúrgicas casi siempre requieren una incisión. En una extracción quirúrgica, el dentista puede elevar los tejidos blandos que cubren el diente y el hueso, y también puede quitar parte del hueso mandibular suprayacente y/o circundante con un taladro o, con menos frecuencia, un instrumento llamado osteotomo . Con frecuencia, el diente puede dividirse en múltiples pedazos para facilitar su extracción.

Los riesgos comunes después de cualquier extracción incluyen dolor, hinchazón, sangrado, hematomas, infección, trismo (no poder abrir la boca tan ampliamente como de costumbre) y alveolitis seca . Existen riesgos adicionales asociados con la extracción quirúrgica de las muelas del juicio, en particular: daño permanente o temporal al nervio alveolar inferior +/- nervio lingual, causando entumecimiento permanente o temporal, hormigueo o alteración de la sensibilidad en el labio, el mentón +/- la lengua. ^{[16] [17]}

Procedimiento quirúrgico

1. Las incisiones se realizan en todo el espesor a través de la mucosa y el periostio hasta el hueso. En general, el colgajo se extiende desde un diente detrás del diente en cuestión hasta un diente delante, incluyendo la papila interdental.
2. Se realiza una incisión de alivio anterior que se extiende hasta el surco. Este diseño de colgajo se denomina “bilateral”. Un colgajo “trilateral” incluye una incisión de alivio adicional en la parte posterior.
3. Se levanta el colgajo utilizando un elevador perióstico para exponer el área de interés.
4. La solapa se mantiene apartada con un instrumento como un retractor de rastrillo.
5. Se perfora un pequeño surco de hueso alrededor del diente para crear un espacio en el que se pueda colocar un punto de aplicación para los instrumentos. Es importante utilizar una gran cantidad de solución salina para enfriar el hueso durante este proceso.
6. El diente en cuestión se puede extraer mediante una combinación de luxadores, elevadores y fórceps de extracción.
7. Se alisa cualquier hueso afilado y se irriga la herida con solución salina.
8. Se reposiciona el colgajo y se sutura en su lugar. ^[2]

Consideraciones previas a la extracción

Uso de anticoagulantes/antiplaquetarios

Los anticoagulantes son fármacos que interfieren en la cascada de coagulación. Los antiplaquetarios son fármacos que interfieren en la agregación plaquetaria. Estos fármacos se prescriben en determinadas situaciones o afecciones médicas para reducir el riesgo de un episodio tromboembólico, lo que conlleva un mayor riesgo de hemorragia. Históricamente, el anticoagulante warfarina (que pertenece al grupo de fármacos denominados cumarinas) y los antiplaquetarios como la aspirina o el clopidogrel se prescribían habitualmente en estas circunstancias. Sin embargo, aunque estos fármacos todavía se utilizan, se están utilizando con más frecuencia fármacos antiplaquetarios más nuevos (p. ej., ticagrelor) y anticoagulantes (p. ej. , rivaroxabán , apixabán y dabigatrán). Al considerar el tratamiento dental (incluidas las extracciones dentales), se deben seguir diferentes pautas y precauciones según el fármaco prescrito y las circunstancias individuales del paciente. El Programa Escocés de Efectividad Clínica Dental (SDCEP) proporciona una excelente guía sobre este tema. ^[18]

Prescripción de antibióticos

Las circunstancias individuales del paciente deben evaluarse antes del uso de antibióticos para reducir los riesgos de ciertas complicaciones posteriores a la extracción. Existe evidencia de que el uso de antibióticos antes y/o después de la extracción de una muela del juicio impactada reduce el riesgo de infecciones en un 66% y reduce la incidencia de alveolitis seca en un tercio. Por cada 19 personas que reciben tratamiento con antibióticos después de la extracción de una muela del juicio impactada, se previene una infección. ^[19] El uso de antibióticos no parece tener un efecto directo sobre la manifestación de fiebre, hinchazón o trismo siete días después de la extracción. En la revisión Cochrane de 2021, se revisaron 23 experimentos controlados aleatorizados doble ciego y, después de considerar el riesgo sesgado asociado con estos estudios, se concluyó que existe evidencia general moderada que respalda el uso rutinario de antibióticos en la práctica para reducir el riesgo de infección después de una extracción de tercer molar. Todavía existen preocupaciones razonables con respecto a los posibles efectos adversos del uso indiscriminado de antibióticos en los pacientes. También existen preocupaciones sobre el desarrollo de resistencia a los antibióticos , lo que desaconseja el uso de antibióticos profilácticos en la práctica. ^[19]

Evaluación del riesgo de daño a los nervios

El nervio alveolar inferior (IAN), una rama del nervio trigémino (par craneal V), es un nervio que recorre la mandíbula (maxilar inferior) y proporciona sensibilidad a todos los dientes inferiores, el labio y el mentón. Por lo tanto, los dientes inferiores, y en particular las muelas del juicio inferiores, pueden estar muy cerca de este nervio. El daño al nervio alveolar inferior es un riesgo de extracción de muelas del juicio inferiores (y otros procedimientos quirúrgicos en la mandíbula). ^[20] Esto significa que existe un riesgo de entumecimiento temporal o permanente o alteración de la sensibilidad en el labio +/- mentón del lado en el que se realiza la cirugía. Por lo tanto, para evaluar este riesgo e informar al paciente, la posición del nervio alveolar inferior en relación con una muela del juicio inferior debe evaluarse radiográficamente antes de la extracción. ^[20]

La proximidad de la raíz al conducto se puede evaluar radiográficamente y existen varios factores que pueden indicar un alto riesgo de daño nervioso: ^[21]

• Oscurecimiento de la raíz del diente en el lugar donde cruza el canal ^[21]
• Desviación del canal ^[21]
• Estrechamiento de las raíces ^[21]
• Pérdida de la lámina dura del canal ^[21]
• Área yuxtaapical: una radiolucidez asociada con la raíz del diente que no es causada por una infección periapical ^[21]

El nervio lingual también puede sufrir daños (temporales o permanentes) durante procedimientos quirúrgicos en la mandíbula, en particular la extracción de las muelas del juicio inferiores. Esto se manifestaría como entumecimiento temporal o permanente/sensibilidad alterada/gusto alterado en el lado de la lengua (lado correspondiente al lado de la cirugía). ^[22]

Cicatrización post extracción

Exodoncia del primer molar, una hora después

Gestión inmediata

Inmediatamente después de la extracción de un diente, es muy común que se produzca sangrado o supuración. El paciente aplica presión mordiendo un hisopo de gasa y se forma un trombo (coágulo de sangre) en el alvéolo ( respuesta hemostática ). Las medidas hemostáticas comunes incluyen la aplicación de presión local con gasa y el uso de celulosa oxidada (gelfoam) y sellador de fibrina . Los odontólogos suelen tener gasa absorbente, material de relleno hemostático ( celulosa oxidada , esponja de colágeno) y un kit de sutura disponible. ^[23] A veces se requieren 30 minutos de presión continua para detener por completo el sangrado.

Complicaciones

Hablar, lo que mueve la mandíbula y, por lo tanto, elimina la presión aplicada sobre la cavidad, en lugar de mantener una presión constante, es una razón muy común por la que el sangrado no se detiene. Esto es similar a lo que ocurre cuando una persona tiene una herida sangrante en el brazo y, cuando se le indica que aplique presión, en lugar de eso mantiene la herida de forma intermitente cada pocos minutos.

Las coagulopatías (trastornos de la coagulación, p. ej. , hemofilia ) a veces se descubren por primera vez si una persona no se ha sometido a ningún otro procedimiento quirúrgico en su vida, pero esto es poco frecuente. A veces, el coágulo de sangre se puede desprender, lo que desencadena más sangrado y la formación de un nuevo coágulo de sangre, o conduce a una alveolitis seca ( consulte las complicaciones). Algunos cirujanos orales raspan rutinariamente las paredes de una alveolitis para estimular el sangrado con la creencia de que esto reducirá la posibilidad de una alveolitis seca, pero no hay evidencia de que esta práctica funcione. ^{[ cita requerida ]}

La complicación más grave de la cicatrización post extracción es la cicatrización lenta o detenida causada por los efectos adversos del uso de bifosfonatos que pueden causar osteoquimionecrosis del hueso.

Proceso de curación

La probabilidad de sangrado adicional se reduce a medida que progresa la curación y es poco probable después de 24 horas. El coágulo de sangre está cubierto por células epiteliales que proliferan desde la mucosa gingival de los márgenes del alvéolo, y tardan unos 10 días en cubrir completamente el defecto. ^[24] En el coágulo, participan neutrófilos y macrófagos a medida que se produce una respuesta inflamatoria . A continuación se produce la fase proliferativa y de síntesis, caracterizada por la proliferación de células osteogénicas de la médula ósea adyacente en el hueso alveolar. La formación ósea comienza después de unos 10 días desde que se extrajo el diente. Después de 10 a 12 semanas, el contorno del alvéolo ya no es evidente en una imagen de rayos X. La remodelación ósea a medida que el alvéolo se adapta al estado edéntulo se produce a largo plazo a medida que el proceso alveolar se reabsorbe lentamente. En los dientes posteriores maxilares, el grado de neumatización del seno maxilar también puede aumentar a medida que se remodela el suelo antral. ^{[ cita requerida ] [ aclaración necesaria ]}

Manejo post extracción

Instrucciones postoperatorias

Se pueden proporcionar instrucciones postoperatorias después de las extracciones dentales para estimular la curación del alvéolo y evitar que surjan complicaciones postoperatorias. Los consejos que se enumeran a continuación generalmente se dan verbalmente y se pueden complementar con instrucciones escritas. Se ha demostrado que la combinación de ambos métodos de administración reduce la gravedad del dolor que experimentan los pacientes después de la extracción y da como resultado niveles más altos de satisfacción del paciente en comparación con las instrucciones postoperatorias verbales únicamente. ^[25]

Consejos generales

Jeringa con punta curva para limpieza del alvéolo

Se puede recomendar lo siguiente para favorecer la curación después de una extracción dental.

• Evite explorar el alvéolo dental con la lengua, un dedo o un cepillo de dientes; de lo contrario, esto podría alterar la formación del coágulo.
• Evite enjuagarse la boca durante 24 horas para evitar que se desprenda el coágulo de sangre. ^[2] Después de 24 horas, utilice enjuagues bucales salados tibios, especialmente después de las comidas, para mantener limpia la herida. ^[26] Se puede recomendar a los pacientes que utilicen una jeringa de plástico con una punta curva para limpiar las cavidades durante el proceso de curación, aunque la evidencia de la efectividad de esta práctica es limitada. ^[27]
• Evite el alcohol durante al menos 24 horas ^[28]
• Intente relajarse durante el resto del día, evitando actividades extenuantes que provoquen un aumento de la presión arterial, ya que esto podría alterar la formación de coágulos ^[29].
• Durante unos días, adopte una dieta compuesta por alimentos blandos ^[26]

Manejo del dolor

Existen muchas terapias farmacológicas disponibles para el manejo del dolor después de las extracciones del tercer molar, incluyendo AINE ( antiinflamatorios no esteroideos ), APAP ( acetaminofén ) y formulaciones de opioides . Aunque cada uno tiene su propia eficacia para aliviar el dolor, también presentan efectos adversos. Según dos médicos, las combinaciones de ibuprofeno-APAP tienen la mayor eficacia en el alivio del dolor y la reducción de la inflamación junto con la menor cantidad de efectos adversos. Tomar cualquiera de estos agentes solos o en combinación puede estar contraindicado en aquellos que tienen ciertas afecciones médicas. Por ejemplo, tomar ibuprofeno o cualquier AINE junto con warfarina (un anticoagulante) puede no ser apropiado. Además, el uso prolongado de ibuprofeno o APAP tiene riesgos gastrointestinales y cardiovasculares . ^[30] Existe evidencia de alta calidad de que el ibuprofeno es superior al paracetamol en el manejo del dolor posoperatorio. ^[31]

Preservación del zócalo

La preservación del alvéolo o preservación de la cresta alveolar (PRA) ^[32] es un procedimiento para reducir la pérdida ósea después de la extracción dental para preservar el alvéolo dental (alvéolo dental) en el hueso alveolar . En el momento de la extracción, se coloca una membrana de fibrina rica en plaquetas (PRF) ^[33] que contiene elementos que mejoran el crecimiento óseo en la herida o se coloca un material de injerto o andamiaje en el alvéolo del diente extraído. ^{[34] [35]}

Sangrado post extracción

El sangrado posterior a la extracción es el sangrado que ocurre entre 8 y 12 horas después de la extracción del diente. ^[36] Es normal que el sangrado se produzca hasta 30 minutos después de la extracción. No es raro que el sitio de la extracción supure una pequeña cantidad de sangre o que la saliva se vea manchada de sangre hasta 8 horas. ^[37]

En caso de sangrado posterior a la extracción, las recomendaciones del Reino Unido recomiendan morder un trozo de gasa húmeda durante al menos 20 minutos mientras se está sentado en posición vertical. ^[28] Es importante que la gasa esté húmeda, pero no empapada, para evitar interrumpir la formación del coágulo y, en consecuencia, inducir un sangrado de rebote. Si el alvéolo continúa sangrando, se recomienda repetir el proceso con un trozo nuevo de gasa húmeda durante 20 minutos nuevamente. Si ambos intentos no logran detener el sangrado, se recomienda buscar asesoramiento profesional.

Factores

Diversos factores contribuyen al sangrado posterior a la extracción. ^{[38] [39] [40]}

Factores locales

• Laceración de vasos sanguíneos
• Sangrado óseo del canal de nutrientes/vasos centrales
• Inflamación
• Infección
• Extracción traumática
• Incumplimiento por parte del paciente de las instrucciones posteriores a la extracción

Factores sistémicos

• Problema de plaquetas
• Trastorno de la coagulación/ fibrinólisis excesiva
• Problemas hereditarios o inducidos por medicamentos

Tipo de sangrado

1. Sangrado primario prolongado

Este tipo de sangrado se produce durante o inmediatamente después de la extracción, porque no se ha logrado una hemostasia verdadera. Generalmente se controla con técnicas convencionales, como la aplicación de compresas de presión o agentes hemostáticos sobre la herida.

2. Sangrado reactivo

Este tipo de sangrado comienza de 2 a 3 horas después de la extracción dental, como resultado del cese de la vasoconstricción . Puede ser necesaria una intervención sistémica.

3. Sangrado secundario

Este tipo de sangrado generalmente comienza entre 7 y 10 días después de la extracción y es muy probable que se deba a una infección que destruye el coágulo sanguíneo o ulcera los vasos locales.

Intervenciones

No existe evidencia clara proveniente de ensayos clínicos que comparen los efectos de diferentes intervenciones para el tratamiento del sangrado posterior a la extracción. ^[41] En vista de la falta de evidencia confiable, los médicos deben utilizar su experiencia clínica para determinar los medios más apropiados para tratar esta condición, dependiendo de los factores relacionados con el paciente. ^[41]

Complicaciones

• Infección : El dentista puede optar por recetar antibióticos antes y/o después de la operación si determina que el paciente corre riesgo de infección. ^[42]
• Sangrado prolongado : el dentista tiene a su disposición una variedad de medios para tratar el sangrado; sin embargo, es normal que se mezclen pequeñas cantidades de sangre con la saliva después de la extracción, incluso hasta 72 horas después de la extracción. Sin embargo, por lo general, el sangrado se detendrá casi por completo dentro de las ocho horas posteriores a la cirugía, y solo saldrán cantidades minúsculas de sangre mezclada con saliva de la herida. Una compresa de gasa reducirá significativamente el sangrado en un período de unas pocas horas. ^[43]

Ejemplo de hinchazón postoperatoria tras la extracción de terceros molares (muelas del juicio).

• Hinchazón : A menudo, depende de la cantidad de cirugía realizada para extraer un diente ( por ejemplo , una lesión quirúrgica de los tejidos, tanto duros como blandos, que rodean el diente). Generalmente, cuando se debe elevar un colgajo quirúrgico ( es decir , se lesiona el periostio que cubre el hueso), se producirá una hinchazón leve a moderada. Un colgajo de tejido blando mal cortado, por ejemplo, donde se arranca el periostio en lugar de elevarlo limpiamente del hueso subyacente, a menudo aumentará dicha hinchazón. De manera similar, cuando se debe extraer hueso con un taladro, es probable que se produzca más hinchazón.
• Hematomas : pueden aparecer como complicación después de una extracción dental. ^[44] Los hematomas son más comunes en personas mayores o en personas que reciben tratamiento con aspirina o esteroides. Pueden pasar semanas hasta que desaparezcan por completo.

  

  Recuperación de la hinchazón y los hematomas con el tiempo.

• Exposición de los senos nasales , que puede provocar una infección ^[45] y comunicación oroantral: esto puede ocurrir al extraer molares superiores (y en algunos pacientes, premolares superiores). El seno maxilar se encuentra directamente encima de las raíces de los molares y premolares maxilares. Hay un piso óseo del seno, que divide el alvéolo del diente del seno en sí. Este hueso puede variar de grueso a delgado, de diente a diente, de paciente a paciente. En algunos casos está ausente y la raíz está, de hecho, en el seno. En otras ocasiones, este hueso puede eliminarse con el diente o puede perforarse durante la extracción quirúrgica. El médico generalmente menciona este riesgo a los pacientes, basándose en la evaluación de radiografías que muestran la relación del diente con el seno. La cavidad del seno está revestida con una membrana llamada membrana de Snider, que puede estar perforada o no. Si esta membrana está expuesta después de una extracción, pero permanece intacta, se ha producido un "seno expuesto". Sin embargo, si la membrana está perforada, se trata de una "comunicación sinusal". Estas dos afecciones se tratan de manera diferente. En el caso de una comunicación sinusal, el dentista puede decidir dejar que se cure por sí sola o puede necesitar obtener un cierre primario quirúrgicamente, dependiendo del tamaño de la exposición y la probabilidad de curación del paciente. En ambos casos, generalmente se coloca un material reabsorbible llamado "gelfoam" en el sitio de extracción para promover la coagulación y servir como marco para que se acumule el tejido de granulación . Por lo general, a los pacientes se les proporcionan recetas de antibióticos que cubren la flora bacteriana sinusal , descongestionantes e instrucciones cuidadosas a seguir durante el período de curación. ^[46]
• Lesión nerviosa : Este es principalmente un problema con la extracción de terceros molares, pero puede ocurrir con la extracción de cualquier diente si el nervio está cerca del sitio quirúrgico. Dos nervios son típicamente motivo de preocupación y se encuentran duplicados (uno izquierdo y otro derecho): 1. el nervio alveolar inferior , que ingresa a la mandíbula en el agujero mandibular y sale de la mandíbula a los lados del mentón desde el agujero mentoniano . ^[47] Este nervio proporciona sensibilidad a los dientes inferiores en la mitad derecha o izquierda del arco dental , así como sentido del tacto a la mitad derecha o izquierda del mentón y el labio inferior. 2. El nervio lingual (uno derecho y uno izquierdo), que se ramifica a partir de las ramas mandibulares del nervio trigémino y discurre justo dentro del hueso maxilar, ingresando a la lengua y proporcionando sensibilidad al tacto y al gusto a la mitad derecha e izquierda de los 2/3 anteriores de la lengua, así como a la encía lingual ( es decir , las encías en la superficie interna del arco dental). Estas lesiones pueden ocurrir al levantar dientes (normalmente el alveolar inferior), pero la causa más común es un daño involuntario con un taladro quirúrgico. Estas lesiones son poco frecuentes y suelen ser temporales, pero dependiendo del tipo de lesión ( es decir , clasificación de Seddon : neuropraxia , axonotmesis y neurotmesis ), pueden ser prolongadas o incluso permanentes. ^[48]
• Desplazamiento de un diente o parte de él hacia el seno maxilar (sólo dientes superiores). En estos casos, casi siempre es necesario recuperar el diente o el fragmento de diente. En algunos casos, la cavidad sinusal se puede irrigar con solución salina ( lavado antral ) y el fragmento de diente se puede llevar de nuevo al sitio de la abertura por donde entró en el seno, y puede ser recuperable. En otras ocasiones, se debe hacer una ventana en el seno en la fosa canina , un procedimiento conocido como "Caldwell-Luc". ^[49]

Osteítis alveolar de un alvéolo después de una extracción dental. Nótese la ausencia de coágulo sanguíneo en el alvéolo y el hueso alveolar expuesto.

• La alveolitis seca (osteítis alveolar) es un fenómeno doloroso que se produce con mayor frecuencia unos días después de la extracción de las muelas del juicio mandibulares (inferiores). Por lo general, se produce cuando se altera el coágulo de sangre dentro del sitio de extracción del diente que está sanando. Es más probable que ^[50] la osteítis alveolar sea un fenómeno de inflamación dolorosa dentro del alvéolo vacío debido al suministro de sangre relativamente deficiente a esta área de la mandíbula (lo que explica por qué la alveolitis seca generalmente no se experimenta en otras partes de la mandíbula). El hueso alveolar inflamado, desprotegido y expuesto al entorno bucal después de la extracción del diente, puede llenarse de alimentos y residuos. La alveolitis seca generalmente causa un aumento repentino y agudo del dolor que comienza entre 2 y 5 días después de la extracción de un molar mandibular, más comúnmente el tercer molar. ^[51] Esto suele ser extremadamente desagradable para el paciente; el único síntoma de la alveolitis seca es el dolor, que a menudo se irradia hacia arriba y hacia abajo por la cabeza y el cuello. El alveolo seco no es una infección y no está directamente asociado con la hinchazón porque se produce completamente dentro del hueso; es un fenómeno de inflamación, dentro del revestimiento óseo, de un alveolo dental vacío. Debido a que el alveolo seco no es una infección, el uso de antibióticos no tiene efecto sobre su tasa de aparición. Existe cierta evidencia de que el enjuague con clorhexidina antes o después de la extracción o la colocación de gel de clorhexidina en los alveolos de los dientes extraídos proporciona un beneficio en la prevención del alveolo seco, pero deben considerarse los posibles efectos adversos de la clorhexidina. ^{[51] [52]} El factor de riesgo de osteítis alveolar puede aumentar drásticamente con el tabaquismo después de una extracción.
• Fragmentos de hueso: sobre todo cuando se trata de la extracción de muelas, no es raro que los huesos que antes sostenían el diente se desplacen y en algunos casos salgan a través de las encías, presentando bordes afilados que sobresalen y pueden irritar la lengua y causar molestias. Esto se distingue de un fenómeno similar, en el que los fragmentos rotos de hueso o diente que quedan de la extracción también pueden salir a través de las encías. En el último caso, los fragmentos generalmente saldrán por sí solos. En el primer caso, las protuberancias pueden ser recortadas por el dentista o, con el tiempo, el hueso expuesto se erosionará por sí solo.
• Fractura de la tuberosidad maxilar: puede ocurrir especialmente durante las extracciones de muelas. Puede haber una variedad de factores que la provoquen, entre ellos, una muela única, extracciones en el orden incorrecto, soporte alveolar inadecuado, geminación patológica o extensión del seno maxilar que debilite el área. ^[53]
• Trismo : el trismo, también conocido como trismo, afecta las funciones de la cavidad oral al restringir la apertura de la boca. Se realizó un estudio clínico doble ciego para evaluar el efecto de dos medicamentos diferentes sobre el trismo posterior a la extracción. Los pacientes que recibieron un corticosteroide por vía intravenosa tuvieron un nivel estadísticamente significativamente menor de trismo en comparación con los pacientes que recibieron un AINE por vía intravenosa o ningún medicamento. ^[54]
• Pérdida de un diente: Si un diente extraído se resbala de las pinzas, puede ser tragado o inhalado. El paciente puede ser consciente de que lo está tragando o puede toser, lo que sugiere que ha inhalado el diente. Si no se encuentra un diente, el paciente debe ser derivado para que le hagan una radiografía de tórax en el hospital. Si se ha tragado, no es necesario hacer nada, ya que suele pasar por el tubo digestivo sin hacer daño. Pero si se ha inhalado, es necesaria una operación urgente para recuperarlo de las vías respiratorias o del pulmón antes de que cause complicaciones graves, como neumonía o un absceso pulmonar . ^[12]
• Luxación del diente adyacente: La aplicación de fuerza durante el procedimiento de extracción debe limitarse estrictamente al diente que requiere la extracción. La mayoría de los casos de procedimientos de extracción quirúrgica requieren que las fuerzas se desvíen del diente en sí a áreas como el hueso que rodea el diente para asegurar la eliminación adecuada del hueso antes de continuar con el procedimiento de extracción. De cualquier manera, las fuerzas aplicadas por varios instrumentos durante procedimientos quirúrgicos simples y complicados pueden aflojar los dientes presentes tanto delante como detrás del diente dependiendo de la dirección del impacto y la ubicación de la fuerza que se aplica y eso sucede solo si las fuerzas se desvían del diente real que necesita extracción. Tales fuerzas perjudiciales pueden debilitar el anclaje de los dientes adyacentes desde dentro de su alvéolo óseo y, por lo tanto, provocar el debilitamiento de los dientes adyacentes.
• Extracción de un diente equivocado: Diagnóstico erróneo, morfología dental alterada , examen clínico defectuoso, historia clínica deficiente del paciente, extracciones previas no detectadas/no mencionadas que pueden predisponer al operador a considerar que otro diente es una réplica del extraído previamente son algunas de las causas de extracción de un diente equivocado.
• Osteonecrosis: La osteonecrosis de la mandíbula es la destrucción lenta del hueso en el sitio de una extracción. Se utilizó un estudio de casos y controles de 191 casos y 573 controles para comprender la relación entre la osteonecrosis de la mandíbula y el uso previo de medicamentos bifosfonatos , que se recetan comúnmente para tratar la osteoporosis . Todos los participantes tenían más de 40 años de edad, en su mayoría mujeres, y habían estado tomando bifosfonatos durante seis meses o más. La presencia de osteonecrosis de la mandíbula se informó mediante el diagnóstico previo de los dentistas de los registros médicos de los pacientes de caso y control participantes. Los informes mostraron que las mujeres que usan bifosfonatos durante más de dos años tienen diez veces más probabilidades de sufrir osteonecrosis de la mandíbula, mientras que las mujeres que han tomado bifosfonatos durante menos de dos años tienen cuatro veces más probabilidades de sufrir osteonecrosis de la mandíbula en comparación con las mujeres que no estaban tomando bifosfonatos. Por lo tanto, es extremadamente importante informar todos los medicamentos utilizados al dentista antes de una extracción, para que se pueda evitar la osteonecrosis. ^[55]

Extracción atraumática

La extracción atraumática es una técnica novedosa para extraer dientes con un trauma mínimo para el hueso y los tejidos circundantes. Es especialmente útil en pacientes que son muy susceptibles a complicaciones como sangrado, necrosis o fractura de mandíbula. También puede preservar el hueso para la posterior colocación de implantes . ^[56] Las técnicas implican un uso mínimo de fórceps, que dañan las paredes del alvéolo, y se basan en su lugar en luxadores, elevadores y sindesmotomía. ^{[ cita requerida ] [57]}

Opciones de reemplazo para dientes faltantes

Después de la extracción dental, queda un espacio. Las opciones para rellenar este espacio se denominan comúnmente Bind y la elección la hace el dentista y el paciente en función de varios factores.

Historia

Ilustración que demuestra el uso de la llave dental para extraer dientes.

Históricamente, las extracciones dentales se han utilizado para tratar una variedad de enfermedades. Antes del descubrimiento de los antibióticos , las infecciones dentales crónicas a menudo se relacionaban con una variedad de problemas de salud y, por lo tanto, la extracción de un diente enfermo era un tratamiento común para varias afecciones médicas. Los instrumentos utilizados para las extracciones dentales datan de varios siglos atrás. En el siglo XIV, Guy de Chauliac inventó el pelícano dental, ^[58] que se utilizó hasta fines del siglo XVIII. El pelícano fue reemplazado por la llave dental ^{[59] que, a su vez, fue reemplazada por} los fórceps modernos en el siglo XIX. ^[60] Como las extracciones dentales pueden variar enormemente en dificultad, dependiendo del paciente y el diente, existe una amplia variedad de instrumentos para abordar situaciones específicas. En raras ocasiones, la extracción de dientes se utilizó como método de tortura, por ejemplo , para obtener confesiones forzadas. ^[61]

Véase también

• Regeneración dental
• Evulsión dental

Referencias

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Lectura adicional

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Enlaces externos