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Maloclusión

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En ortodoncia , una maloclusión es una desalineación o relación incorrecta entre los dientes de las arcadas dentales superior e inferior cuando se aproximan entre sí al cerrarse las mandíbulas . El término en inglés data de 1864; [1] Edward Angle (1855–1930), el "padre de la ortodoncia moderna", [2] [3] [ necesita cita para verificar ] lo popularizó. La palabra deriva de mal-  'incorrecto' y oclusión  'la manera en que se juntan los dientes opuestos'.

La clasificación de la maloclusión se basa en la relación de la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar y el surco vestibular del primer molar mandibular . Si existe esta relación molar, los dientes pueden alinearse en una oclusión normal. Según Angle, la maloclusión es cualquier desviación de la oclusión con respecto al ideal. [4] Sin embargo, la evaluación de la maloclusión también debe tener en cuenta la estética y el impacto en la funcionalidad. Si estos aspectos son aceptables para el paciente a pesar de cumplir con la definición formal de maloclusión, entonces el tratamiento puede no ser necesario. Se estima que casi el 30% de la población tiene maloclusiones que se clasifican como graves y definitivamente se benefician del tratamiento de ortodoncia. [5]

Causas

La etiología de la maloclusión es algo controvertida, sin embargo, simplemente es multifactorial, con influencias tanto genéticas [6] [ ¿fuente poco confiable? ] como ambientales. [7]  La ​​maloclusión ya está presente en uno de los fósiles de homínidos de Skhul y Qafzeh y otros cráneos humanos prehistóricos. [8] [9] Hay tres factores causales generalmente aceptados de maloclusión:

No existe una única causa de maloclusión y, al planificar un tratamiento de ortodoncia, suele ser útil tener en cuenta los factores mencionados anteriormente y el impacto que han tenido en la maloclusión. Estos también pueden verse influenciados por los hábitos bucales y la presión que provocan la maloclusión. [11] [12]

Factores conductuales y dentales

En el crecimiento esquelético activo , [13] la respiración bucal , la succión del dedo, la succión del pulgar , la succión del chupete, la onicofagia (morderse las uñas), la dermatofagia , la mordedura de bolígrafos, la mordedura de lápices, la postura anormal, los trastornos de la deglución y otros hábitos influyen en gran medida en el desarrollo de la cara y los arcos dentales. [14] [15] [16] [17] [18] Los hábitos de succión del chupete también se correlacionan con la otitis media . [19] [20] La caries dental , la inflamación periapical y la pérdida de dientes en los dientes deciduos pueden alterar las erupciones correctas de los dientes permanentes .

Dentición primaria vs. secundaria

La maloclusión puede ocurrir en la dentición primaria y secundaria.

En la dentición primaria la maloclusión es causada por:

En la dentición secundaria la maloclusión es causada por:

Signos y síntomas

La maloclusión es un hallazgo común, [22] [23] aunque no suele ser lo suficientemente grave como para requerir tratamiento. Quienes presentan maloclusiones más graves, que se presentan como parte de anomalías craneofaciales , pueden requerir tratamiento de ortodoncia y, a veces, quirúrgico ( cirugía ortognática ) para corregir el problema.

El objetivo final del tratamiento de ortodoncia es lograr una alineación estable, funcional y estética de los dientes que sirva para mejorar la salud dental y total del paciente. [24] Los síntomas que surgen como resultado de la maloclusión se derivan de una deficiencia en una o más de estas categorías. [25]

Los síntomas son los siguientes:

Las maloclusiones pueden ir acompañadas de una desarmonía esquelética de la cara, en la que las relaciones entre los maxilares superior e inferior no son las adecuadas. Estas desarmonías esqueléticas suelen distorsionar la forma del rostro del paciente, afectan gravemente la estética del mismo y pueden ir acompañadas de problemas de masticación o del habla. La mayoría de las maloclusiones esqueléticas solo pueden tratarse mediante cirugía ortognática. [ cita requerida ]

Clasificación

Dependiendo de las relaciones sagitales de los dientes y las mandíbulas, las maloclusiones se pueden dividir principalmente en tres tipos según el sistema de clasificación de Angle publicado en 1899. Sin embargo, también hay otras condiciones, por ejemplo el apiñamiento de los dientes , que no encajan directamente en esta clasificación.

Muchos autores han intentado modificar o sustituir la clasificación de Angle, lo que ha dado lugar a numerosos subtipos y nuevos sistemas (véase la sección siguiente: Revisión del sistema de clases de Angle ).

Una mordida profunda (también conocida como maloclusión tipo II) es una afección en la que los dientes superiores se superponen a los inferiores, lo que puede provocar un traumatismo en los tejidos duros y blandos, además de afectar la apariencia. [26] Se ha descubierto que ocurre en el 15-20% de la población de los EE. UU. [27]

La mordida abierta es una afección que se caracteriza por una total falta de superposición y oclusión entre los incisivos superiores e inferiores. [28] En los niños, la mordida abierta puede ser causada por la succión prolongada del pulgar. [29] Los pacientes a menudo presentan problemas de habla y masticación. [30]

Sobremordidas

Se trata de una medida vertical del grado de superposición entre los incisivos maxilares y los incisivos mandibulares. Hay tres características que se analizan en la clasificación de una sobremordida:

Una sobremordida media es cuando los dientes anteriores superiores cubren un tercio de los dientes inferiores. Cubrir menos que esto se describe como "reducida" y más que esto es una sobremordida "aumentada". Sin superposición o contacto se considera una "mordida abierta anterior". [25] [31] [32]

Método de clasificación de Angle

Clase I con apiñamiento severo y caninos erupcionados labialmente
Relación molar de clase II

Edward Angle , considerado el padre de la ortodoncia moderna, fue el primero en clasificar la maloclusión. Basó sus clasificaciones en la posición relativa del primer molar maxilar . [33] Según Angle, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior debe alinearse con el surco bucal del primer molar mandibular. Todos los dientes deben encajar en una línea de oclusión que, en el arco superior, es una curva suave a través de las fosas centrales de los dientes posteriores y el cíngulo de los caninos e incisivos, y en el arco inferior, es una curva suave a través de las cúspides bucales de los dientes posteriores y los bordes incisales de los dientes anteriores. Cualquier variación de esto resultó en tipos de maloclusión. También es posible tener diferentes clases de maloclusión en los lados izquierdo y derecho.

Revisión del sistema de clases de Angle y sistemas alternativos

Una desventaja importante del sistema de clasificación de las maloclusiones de Angle es que sólo considera dos dimensiones a lo largo de un eje espacial en el plano sagital en la oclusión terminal, pero los problemas de oclusión pueden ser tridimensionales. No reconoce desviaciones en otros ejes espaciales, desviaciones asimétricas, fallas funcionales y otras características relacionadas con la terapia.

El sistema de clasificación de Angle también carece de una base teórica; es puramente descriptivo . Sus debilidades, muy discutidas, incluyen que solo considera la oclusión estática, no tiene en cuenta el desarrollo y las causas ( etiología ) de los problemas de oclusión y no tiene en cuenta las proporciones (o relaciones en general) de los dientes y la cara. [34] Por lo tanto, se han realizado muchos intentos para modificar el sistema de Angle o reemplazarlo completamente por uno más eficiente, [35] pero la clasificación de Angle continúa siendo popular principalmente debido a su simplicidad y claridad. [ cita requerida ]

Las modificaciones más conocidas de la clasificación de Angle se remontan a Martin Dewey (1915) y Benno Lischer (1912, 1933). Entre otros, Simon (1930, el primer sistema de clasificación tridimensional), Jacob A. Salzmann (1950, con un sistema de clasificación basado en estructuras esqueléticas) y James L. Ackerman y William R. Proffit (1969) han sugerido sistemas alternativos. [36]

Clasificación de los incisivos

Además de la relación molar, la clasificación del British Standards Institute también clasifica la maloclusión en relación incisiva y relación canina.

Relación canina según Ricketts

Apiñamiento de los dientes

El apiñamiento dental se define por la cantidad de espacio que se necesitaría para que los dientes estén correctamente alineados. Se obtiene de dos maneras: 1) midiendo la cantidad de espacio necesario y restándola del cálculo del espacio disponible a través del ancho de los dientes, o 2) midiendo el grado de superposición de los dientes.

Se utiliza el siguiente criterio: [25]

Causas

Se han citado como causas del apiñamiento factores genéticos (herencia), dientes adicionales, dientes perdidos, dientes impactados o dientes con formas anormales. También se sabe que los empastes dentales, coronas, aparatos, retenedores o aparatos ortopédicos mal ajustados, así como la desalineación de las fracturas de mandíbula después de una lesión grave, causan apiñamiento. [26] También se han identificado tumores en la boca y la mandíbula, succión del pulgar, protrusión lingual, uso de chupete después de los tres años y uso prolongado del biberón. [26]

La falta de estrés masticatorio durante el desarrollo puede causar apiñamiento dental. [37] [38] Los niños que masticaron una goma resinosa dura durante dos horas al día mostraron un mayor crecimiento facial. [37] Los experimentos en animales han mostrado resultados similares. En un experimento con dos grupos de damanes de roca alimentados con versiones endurecidas o ablandadas de los mismos alimentos, los animales alimentados con alimentos más blandos tenían caras significativamente más estrechas y cortas y mandíbulas más delgadas y cortas que los animales alimentados con alimentos duros. [37] [39] [ verificación fallida ]

Una revisión de 2016 encontró que la lactancia materna reduce la incidencia de maloclusiones que se desarrollan más adelante en los bebés en desarrollo. [40]

Durante la transición a la agricultura, la forma de la mandíbula humana sufrió una serie de cambios. La mandíbula sufrió cambios complejos de forma que no coincidían con los dientes, lo que dio lugar a una incongruencia entre la forma dental y mandibular. Estos cambios en los cráneos humanos pueden haber sido "impulsados ​​por la disminución de las fuerzas de mordida necesarias para masticar los alimentos procesados ​​que se comían una vez que los humanos comenzaron a cultivar diferentes tipos de cereales, a ordeñar y a pastorear animales hace unos 10.000 años". [38] [41]

Tratamiento

El tratamiento ortodóncico de esta afección incluye aparatos dentales, aparatos linguales, alineadores transparentes o expansores palatinos. [42] Otros tratamientos incluyen la extracción de uno o más dientes y la reparación de los dientes dañados. En algunos casos, puede ser necesaria la cirugía. [43]

Tratamiento

La maloclusión suele tratarse con ortodoncia [42], como la extracción de dientes, alineadores transparentes o aparatos dentales [44] , seguida de una modificación del crecimiento en niños o una cirugía de mandíbula (cirugía ortognática) en adultos. La intervención quirúrgica se utiliza solo en raras ocasiones. Esto puede incluir una remodelación quirúrgica para alargar o acortar la mandíbula. Se pueden utilizar alambres, placas o tornillos para asegurar el hueso maxilar, de manera similar a la estabilización quirúrgica de las fracturas de mandíbula. Muy pocas personas tienen una alineación "perfecta" de sus dientes y la mayoría de los problemas son menores y no requieren tratamiento [37] .

Apiñamiento

El apiñamiento de los dientes se trata con ortodoncia , a menudo con extracción de dientes , alineadores transparentes o aparatos dentales , seguidos de modificación del crecimiento en niños o cirugía de mandíbula ( cirugía ortognática ) en adultos. La cirugía puede ser necesaria en raras ocasiones. Esto puede incluir la remodelación quirúrgica para alargar o acortar la mandíbula (cirugía ortognática). Se pueden utilizar alambres, placas o tornillos para asegurar el hueso maxilar, de manera similar a la estabilización quirúrgica de las fracturas de mandíbula. Muy pocas personas tienen una alineación "perfecta" de sus dientes. Sin embargo, la mayoría de los problemas son muy menores y no requieren tratamiento. [39]

Clase I

Si bien el tratamiento no es crucial en las maloclusiones de clase I, en casos graves el apiñamiento puede ser una indicación para una intervención. Los estudios indican que la extracción de dientes puede tener beneficios para corregir la maloclusión en individuos. [45] [46] Se necesita más investigación ya que el apiñamiento recurrente se ha examinado en otros ensayos clínicos. [45] [47]

Clase II

Algunas opciones de tratamiento para las maloclusiones de clase II incluyen:

  1. Dispositivo funcional que mantiene la mandíbula en una posición postural para influir tanto en la musculatura orofacial como en el desarrollo dentoalveolar antes de la terapia con dispositivos fijos. Esto se realiza idealmente durante el crecimiento puberal en niños preadolescentes y el dispositivo fijo durante la dentición permanente. [48] Los diferentes tipos de aparatos removibles incluyen Activator, Bionatar, activador de apertura media, Herbst, Frankel y el dispositivo de bloque doble, siendo el bloque doble el más utilizado. [49]
  2. Modificación del crecimiento mediante un aparato para la cabeza para redirigir el crecimiento maxilar
  3. Camuflaje de ortodoncia para que la discrepancia mandibular ya no sea evidente
  4. Cirugía ortognática: osteotomía sagital para avance mandibular cuando el crecimiento ha finalizado y la discrepancia esquelética es grave en la relación anteroposterior o en dirección vertical. Se requiere un aparato fijo antes, durante y después de la cirugía.
  5. Aparato superior removible: papel limitado en el tratamiento contemporáneo de resaltes aumentados. Se utiliza principalmente para casos de clase II muy leves, resalte debido a proinclinación de los incisivos y sobremordida favorable.

Clase II División 1

Evidencias de calidad baja a moderada sugieren que brindar un tratamiento de ortodoncia temprano a niños con dientes frontales superiores prominentes (clase II división 1) es más efectivo para reducir la incidencia de trauma incisal que brindar un ciclo de tratamiento de ortodoncia en la adolescencia. [50] No parece haber otras ventajas de brindar un tratamiento temprano en comparación con un tratamiento tardío. [50] Evidencias de calidad baja sugieren que, en comparación con ningún tratamiento, el tratamiento tardío en la adolescencia con aparatos funcionales es efectivo para reducir la prominencia de los dientes frontales superiores. [50]

Clase II División 2

El tratamiento puede llevarse a cabo mediante tratamientos de ortodoncia utilizando aparatos dentales. [51] Si bien se lleva a cabo el tratamiento, no hay evidencia de ensayos clínicos que recomiende o desaconseje ningún tipo de tratamiento de ortodoncia en niños. [51] Una revisión sistemática Cochrane de 2018 anticipó que la base de evidencia que respalda los enfoques de tratamiento probablemente no mejore la oclusión debido a la baja prevalencia de la afección y las dificultades éticas para reclutar personas para participar en ensayos controlados aleatorios para tratar esta afección. [51]

Clase III

El British Standard Institute (BSI) clasifica la relación incisiva de clase III como la que se da cuando el borde incisivo inferior se encuentra anterior a la meseta del cíngulo de los incisivos superiores, con un resalte superior reducido o invertido. [52] La deformidad facial esquelética se caracteriza por prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar o una combinación de ambos. Esto afecta al 3-8% de la población del Reino Unido, con una mayor incidencia en Asia. [53]

Una de las principales razones para corregir la maloclusión de clase III es la estética y la función. Esto puede tener un impacto psicológico en la persona con maloclusión, lo que también puede provocar problemas de habla y masticación. En los casos leves de clase III, el paciente acepta bastante bien la estética y se controla la situación para observar la progresión del crecimiento esquelético. [54]

Los cambios esqueléticos maxilares y mandibulares durante las etapas prepuberal, puberal y pospuberal muestran que la maloclusión de clase III se establece antes de la etapa prepuberal. [55] Una opción de tratamiento es el uso de aparatos de modificación del crecimiento, como el Chin Cap, que ha mejorado enormemente la estructura esquelética en las etapas iniciales. Sin embargo, se ha demostrado que la mayoría de los casos recaen en la maloclusión de clase III hereditaria durante la etapa de crecimiento puberal y cuando se retira el aparato después del tratamiento. [55]

Otro enfoque es realizar una cirugía ortognática, como una osteotomía sagital bilateral dividida (BSSO), que está indicada por un exceso mandibular horizontal. Esto implica cortar quirúrgicamente la mandíbula y mover el fragmento hacia adelante o hacia atrás para la función deseada y se complementa con ortodoncia pre y posquirúrgica para asegurar la relación correcta de los dientes. Aunque es la cirugía más común de la mandíbula, conlleva varias complicaciones, entre ellas: sangrado de la arteria alveolar inferior, divisiones desfavorables, reabsorción condilar, necrosis avascular y empeoramiento de la articulación temporomandibular. [56]

El camuflaje ortodóncico también se puede utilizar en pacientes con discrepancias esqueléticas leves. Se trata de un enfoque menos invasivo que utiliza brackets de ortodoncia para corregir la maloclusión e intentar ocultar la discrepancia esquelética. Debido a las limitaciones de la ortodoncia, esta opción es más viable para los pacientes que no están tan preocupados por la estética de su apariencia facial y están dispuestos a abordar solo la maloclusión, además de evitar los riesgos que conlleva la cirugía ortognática. Los datos cefalométricos pueden ayudar a diferenciar entre los casos que se benefician del tratamiento ortoquirúrgico o de ortodoncia únicamente (camuflaje); por ejemplo, al examinar un grupo grande de pacientes ortognáticos con maloclusiones de clase III, tenían un ángulo ANB promedio de -3,57° (IC del 95%, -3,92° a -3,21°). [57]

Mordida profunda

Los tratamientos correctivos más comunes disponibles son aparatos fijos o extraíbles (como los brackets dentales), que pueden requerir o no intervención quirúrgica. En este momento no hay evidencia sólida de que el tratamiento tenga éxito. [51]

Mordida abierta

Una maloclusión por mordida abierta es cuando los dientes superiores no se superponen a los dientes inferiores. Cuando esta maloclusión ocurre en los dientes frontales se conoce como mordida abierta anterior. Una mordida abierta es difícil de tratar debido a causas multifactoriales, siendo la recaída una preocupación importante. Esto es particularmente así para una mordida abierta anterior. [58] Por lo tanto, es importante realizar una evaluación inicial exhaustiva para obtener un diagnóstico para adaptar un plan de tratamiento adecuado. [58] Es importante tener en cuenta los factores de riesgo habituales, ya que esto es crucial para un resultado exitoso sin recaídas. El enfoque del tratamiento incluye cambios de comportamiento, aparatos y cirugía. El tratamiento para adultos incluye una combinación de extracciones, aparatos fijos, elásticos intermaxilares y cirugía ortognática. [30] Para los niños, la ortodoncia generalmente se utiliza para compensar el crecimiento continuo. En los niños con dentición mixta, la maloclusión puede resolverse por sí sola a medida que erupcionan los dientes permanentes. Además, si la maloclusión se debe a hábitos de la infancia, como chuparse el dedo, el pulgar o el chupete, es posible que se resuelva si se abandona el hábito. Se pueden utilizar aparatos para eliminar el hábito y ayudar a romper con él. Otras opciones de tratamiento para pacientes que todavía están creciendo incluyen aparatos funcionales y aparatos para la cabeza.

Discrepancia en el tamaño de los dientes

Identificar la presencia de discrepancias en el tamaño de los dientes entre los arcos maxilar y mandibular es un componente importante del diagnóstico y la planificación del tratamiento de ortodoncia correctos.

Para establecer una alineación y oclusión adecuadas, el tamaño de los dientes frontales superiores e inferiores, o de los dientes superiores e inferiores en general, debe ser proporcional. La discrepancia en el tamaño de los dientes entre arcadas (ITSD) se define como una desproporción en las dimensiones mesiodistales de los dientes de las arcadas dentales opuestas. La prevalencia es clínicamente significativa entre los pacientes de ortodoncia y se ha informado que varía entre el 17% y el 30%. [59]

La identificación de la discrepancia en el tamaño de los dientes entre arcadas (ITSD, por sus siglas en inglés) antes de comenzar el tratamiento permite al profesional desarrollar un plan de tratamiento que tenga en cuenta la ITSD. El tratamiento correctivo de la ITSD puede implicar una reducción exigente (desgaste interproximal), un aumento (coronas y resinas) o una eliminación (extracciones) de la masa dental antes de finalizar el tratamiento. [60]

Se han utilizado varios métodos para determinar la ITSD. De estos métodos, el más utilizado es el análisis de Bolton. Bolton desarrolló un método para calcular la relación entre el ancho mesiodistal de los dientes maxilares y mandibulares y afirmó que una oclusión correcta y armoniosa solo es posible con una adecuada proporcionalidad de los tamaños de los dientes. [60] La fórmula de Bolton concluye que si en la porción anterior la relación es menor del 77,2%, los dientes inferiores son demasiado estrechos, los superiores son demasiado anchos o existe una combinación de ambos. Si la relación es mayor del 77,2%, los dientes inferiores son demasiado anchos, los superiores son demasiado estrechos o existe una combinación de ambos. [59]

Otras condiciones

Tratamiento de mordida abierta después de ocho meses de ortodoncia.

Otros tipos de maloclusiones pueden deberse a discrepancias esqueléticas horizontales, verticales o transversales, incluidas asimetrías esqueléticas.

El aumento del crecimiento vertical provoca un perfil facial largo y suele dar lugar a una maloclusión de mordida abierta , mientras que la disminución del crecimiento vertical provoca un perfil facial corto y suele estar asociada a una maloclusión de mordida profunda. Sin embargo, existen muchas otras causas más comunes de mordidas abiertas (como la protrusión lingual y la succión del pulgar) y también de mordidas profundas. [61] [62] [63]

La mandíbula superior o inferior puede estar sobrecrecida (macrognatia) o subcrecida (micrognatia). [62] [61] [63] Se ha informado que los pacientes con micrognatia también se ven afectados por retrognatia (posición posterior anormal de la mandíbula o el maxilar en relación con la estructura facial). [62]   Estos pacientes están mayormente predispuestos a una maloclusión de clase II. La macrognatia mandibular produce prognatismo y predispone a los pacientes a una maloclusión de clase III. [64]

La mayoría de los estudios sobre maloclusiones realizados hasta la fecha se han centrado en las maloclusiones de clase III. Los estudios genéticos para las maloclusiones de clase II y clase I son más raros. Un ejemplo de prognatismo mandibular hereditario se puede observar entre la familia real de los Habsburgo, donde un tercio de los individuos afectados con maloclusiones de clase III severas tenían un progenitor con un fenotipo similar [65].

La frecuente presentación de maloclusiones dentales en pacientes con defectos congénitos craneofaciales también respalda una fuerte etiología genética. Alrededor de 150 genes están asociados con afecciones craneofaciales que presentan maloclusiones. [66]   La micrognatia es un defecto congénito craneofacial recurrente que aparece entre múltiples síndromes.

En pacientes con maloclusiones graves, se puede realizar una cirugía correctiva de mandíbula o cirugía ortognática como parte del tratamiento general, que se puede observar en aproximadamente el 5% de la población general. [62] [61] [63]

Véase también

Referencias

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