El dolor facial atípico ( PFA ) es un tipo de dolor facial crónico que no cumple con ningún otro diagnóstico. [1] No existe consenso en cuanto a una definición aceptada globalmente, e incluso existe controversia sobre si se debe seguir utilizando el término. Tanto la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza (IHS) como la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) han adoptado el término dolor facial idiopático persistente ( PIFP ) para reemplazar al AFP. En la segunda edición de la Clasificación Internacional de Trastornos de Dolor de Cabeza (ICHD-2), PIFP se define como "dolor facial persistente que no tiene las características de las neuralgias craneales... y no se atribuye a otro trastorno". [6] Sin embargo, el término AFP continúa siendo utilizado por la décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados de la Organización Mundial de la Salud y sigue siendo de uso general por parte de los médicos para referirse al dolor facial crónico que no cumple con ningún criterios de diagnóstico y no responde a la mayoría de los tratamientos. [7]
Las características principales de la AFP son: ausencia de signos objetivos , resultados negativos en todas las investigaciones/pruebas, ausencia de explicación obvia de la causa del dolor y mala respuesta a los intentos de tratamiento. [8] La AFP se ha descrito de diversas formas como un síntoma médicamente inexplicable , un diagnóstico de exclusión , una causa psicógena de dolor (por ejemplo, una manifestación de un trastorno somatomorfo ) y como una neuropatía . La AFP suele ser de naturaleza ardiente y continua, y puede durar muchos años. La depresión y la ansiedad a menudo se asocian con la AFP, que se describe como una causa que contribuye al dolor o como las consecuencias emocionales de sufrir un dolor crónico que no se alivia. Por razones desconocidas, la AFP es significativamente más común en personas de mediana edad o ancianas y en mujeres.
La odontalgia atípica ( AO ) es muy similar en muchos aspectos a la AFP; algunas fuentes las tratan como la misma entidad y otras describen a la primera como un subtipo de AFP. Generalmente, el término AO se puede utilizar cuando el dolor se limita a los dientes o las encías, y AFP cuando el dolor afecta a otras partes de la cara. [7] Al igual que con AFP, existe una falta similar de estandarización de términos y ningún consenso con respecto a una definición globalmente aceptada en torno a AO. Generalmente, las definiciones de AO establecen que es un dolor sin causa demostrable que se percibe como proveniente de uno o varios dientes y que no se alivia con tratamientos estándar para aliviar el dolor dental.
Dependiendo de la presentación exacta del dolor facial atípico y la odontalgia atípica, se podría considerar como dolor craneofacial o dolor orofacial . Se ha sugerido que, en verdad, AFP y AO son términos generales para un grupo heterogéneo de enfermedades mal diagnosticadas o que aún no se comprenden del todo, y es poco probable que cada uno de ellos represente una enfermedad única y discreta. [4]
Algunas fuentes enumeran algunos signos no específicos que pueden estar asociados con AFP/AO. Estos incluyen aumento de la temperatura y sensibilidad de la mucosa en el área afectada, que por lo demás es normal en todos los aspectos. [9]
El paciente a menudo informa síntomas de parestesia , dolor y palpitaciones . La exploración física puede ser normal, pero se pueden encontrar hipoestesia , hiperestesia y alodinia .
Las características del dolor facial atípico se pueden considerar según el método de evaluación del dolor de Sócrates (ver tabla). [2] [3] [7] [8] [5] [10] [9] [11] [12] [13]
A veces, el tratamiento dental o los procedimientos quirúrgicos en la boca parecen preceder a la aparición de la AFP, o a veces las personas con AFP culpan a los médicos por su dolor. [8]
Muchas personas con PFA culpan a enfermedades orgánicas por su dolor. [8]
La investigación en individuos con AFP mostró que hay un aumento de la actividad cerebral (demostrado durante la tomografía por emisión de positrones ), lo que posiblemente sugiere que existe un mecanismo de alerta hiperactivo ante estímulos periféricos. Se ha teorizado que esto puede desencadenar la liberación de neuropéptidos y la formación de radicales libres (capaces de dañar las células), la liberación de eicosanoides (por ejemplo, prostaglandinas ). Existe cierta sugerencia de que la AFP es una forma temprana de neuralgia del trigémino . [8]
El dolor puede derivarse de otras partes de la cabeza u otras partes del cuerpo para causar dolor facial. [14] En ninguna parte del cuerpo se ilustra mejor el dolor referido que en la cara, y esto se debe a la naturaleza rica y complejamente inervada de la cabeza y el cuello. [14]
La osteonecrosis cavitacional inductora de neuralgia (NICO) es un término controvertido [15] y muchos cuestionan su existencia. La osteonecrosis de los maxilares se refiere a la muerte de la médula ósea en el maxilar o la mandíbula debido a un suministro sanguíneo inadecuado. No es necesariamente una afección dolorosa; por lo general, no habrá ningún dolor a menos que el hueso necrótico quede expuesto a la boca o a través de la piel del rostro, e incluso entonces esto sigue siendo indoloro en algunos casos. [16] Cuando ocurre dolor, su intensidad es variable y puede ser de naturaleza neuralgiforme o neuropática. El término NICO se utiliza para describir el dolor causado por la osteonecrosis isquémica de los maxilares, donde se dice que se desarrollan espacios quísticos extracelulares degenerativos (cavitaciones dentro del hueso) como resultado de isquemia e infartos en la médula ósea, posiblemente en relación con otros factores como como una predisposición hereditaria a la formación de trombos dentro de los vasos sanguíneos, infecciones dentales crónicas de bajo grado y el uso de vasoconstrictores en anestésicos locales durante procedimientos dentales. Se ha postulado que este fenómeno propuesto es la causa del dolor en algunos pacientes con AFP o neuralgia del trigémino, pero esto es controvertido. Se dice que NICO es significativamente más común en mujeres y las lesiones pueden ser visibles o no en las radiografías. Cuando son visibles, la apariencia es muy variable. Alrededor del 60% de las lesiones aparecen como un "punto caliente" en una gammagrafía ósea con tecnecio 99. [9] Los defensores de NICO recomiendan la decorticación (extirpación quirúrgica de una sección de la placa cortical, descrita originalmente como un tratamiento para la osteomielitis de los maxilares ) y el curetaje del hueso necrótico de la cavitación, y en algunos casos informados, esto ha aliviado la dolor crónico. [17] Sin embargo, NICO parece mostrar una tendencia a reaparecer y desarrollarse en otras partes de las mandíbulas. [17] El Comité de Investigación y Asuntos Científicos de la Asociación Estadounidense de Endodoncistas publicó una declaración de posición sobre NICO en 1996, afirmando:
"La mayoría de los sitios afectados con un diagnóstico posoperatorio de NICO han sido áreas desdentadas [donde se han perdido los dientes]. Sin embargo, a algunos pacientes con historias largas y frustrantes de dolor asociado con dientes tratados endodónticamente se les ha presentado la opción de tratamiento de extracción dental seguida de Legrado periapical en un intento de aliviar el dolor. La Asociación Estadounidense de Endodoncistas no puede tolerar esta práctica cuando se sospecha NICO. Debido a la falta de datos etiológicos claros, un diagnóstico de NICO debe considerarse solo como último recurso cuando se detectan todas las posibles causas odontogénicas locales. Se ha eliminado el dolor facial. Si se sospecha una lesión NICO en relación con un diente tratado endodónticamente, si es posible, se debe intentar la cirugía perirradicular y el legrado, no la extracción. Además, se recomienda la práctica de extraer los dientes tratados endodónticamente para la prevención. de NICO, o cualquier otra enfermedad, no es ético y debe informarse de inmediato a la junta estatal de odontología correspondiente". [17]
Algunos sugieren que la AFP es una forma temprana de neuralgia del trigémino. [8]
A veces, acontecimientos vitales estresantes parecen preceder a la aparición de la AFP, como el duelo o la enfermedad de un miembro de la familia. También se suele citar como implicada la hipocondría , especialmente la cancerofobia . La mayoría de las personas con AFP son personas "normales" que han estado sometidas a un estrés extremo; sin embargo, otras personas con AFP tienen neurosis o trastornos de la personalidad y una pequeña minoría tiene psicosis . Algunos han sido separados de sus padres cuando eran niños. [8]
La depresión, la ansiedad y la alteración del comportamiento están fuertemente correlacionadas con la AFP. Se discute si se trata de una causa única o contribuyente a la PFA, o de las consecuencias emocionales de sufrir un dolor crónico que no se alivia. [18] Se ha sugerido que más del 50% de las personas con AFP tienen depresión o hipocondría concomitantes. [8] Además, alrededor del 80% de las personas con dolor facial psicógeno informan otras afecciones de dolor crónico, como las que se enumeran en la tabla. [12]
La AFP y la OA pueden ser difíciles de diagnosticar [10] y, a menudo, se diagnostican erróneamente, lo que da lugar a intentos de tratamiento inadecuados, por ejemplo, tratamiento de conducto que, en el mejor de los casos, puede tener sólo un beneficio temporal o, en el peor, provocar un aumento del dolor. [19] Excluir una causa orgánica del dolor es la parte más importante del diagnóstico. Se debe descartar especialmente el dolor odontógeno , ya que representa más del 95% de los casos de dolor orofacial. [8]
Existe una considerable superposición de síntomas entre el dolor facial atípico y la disfunción de la articulación temporomandibular. [12]
El diagnóstico del dolor facial suele ser multidisciplinario. [5]
La AFP también se ha descrito como un síntoma médicamente inexplicable , [1] que algunos consideran en gran medida de naturaleza psicógena. [3] Sin embargo, el verdadero dolor psicógeno se considera poco común. [4] Debe hacerse una distinción entre el trastorno somatomorfo, en el que los individuos afectados no inventan el síntoma para obtener algún beneficio, y otras afecciones como el trastorno facticio o la simulación . [4]
La evidencia reciente en la investigación del dolor facial crónico parece sugerir que una proporción de personas a las que se les ha diagnosticado AFP tienen dolor neuropático , [7]
La AFP se describe como uno de los 4 complejos de síntomas reconocibles del dolor facial crónico, junto con el síndrome de boca ardiente , la disfunción de la articulación temporomandibular (DTM) y la odontalgia atípica . [1] Sin embargo, existe un grado de superposición entre las características de estos diagnósticos, por ejemplo, entre AFP y TMD y el síndrome de boca ardiente.
La odontalgia atípica es de naturaleza similar a la AFP, pero este último término generalmente se usa cuando el dolor se limita a los dientes o las encías, y AFP cuando el dolor afecta a otras partes de la cara. [7] Otras fuentes utilizan odontalgia atípica y AFP como sinónimos, [10] o describen la odontalgia atípica como un subtipo, variante, [3] o equivalente intraoral de AFP. A veces, el "dolor de muelas fantasma" aparece como sinónimo de AO y, a veces, se define como un dolor de muelas que persiste después de la extracción del diente. [4] Se ha sugerido que es probable que estos términos no representen una condición única y discreta, [4] sino más bien una colección de causas mal diagnosticadas y aún no identificadas. Este dolor es a menudo similar al dolor causado por una enfermedad dental orgánica como la periodontitis periapical o la pulpitis (dolor de muelas), [3] pero a diferencia del dolor dental normal, no se alivia a largo plazo con tratamientos dentales como la terapia de endodoncia (tratamiento de conducto). ) o extracción dental, e incluso puede empeorar, [3] regresar poco después o simplemente migrar a otras áreas de la boca después del tratamiento dental.
No existe una definición universalmente aceptada de AFP y se define menos por lo que es como por lo que no es. [7] Varias definiciones de AFP incluyen:
No existen definiciones globalmente aceptadas de AO, pero a continuación se enumeran algunas definiciones sugeridas:
Se ha criticado el término "dolor facial atípico". [7] Originalmente, AFP pretendía describir un grupo de individuos cuya respuesta a los procedimientos neuroquirúrgicos no era típica. [7] Algunos expertos en dolor facial han sugerido que se descarte el término AFP, ya que puede servir como una frase general para describir a personas que no han tenido una evaluación diagnóstica adecuada o personas cuyo dolor es puramente psicógeno. [7] AFP también se ha descrito como un término inapropiado ya que muchos casos en esta categoría se ajustan a un patrón reconocible. [21] Otra razón citada para suspender el uso del término AFP es que algunos casos parecen seguir a cirugías o lesiones que involucran la cara, los dientes y las encías, lo que posiblemente sugiere etiologías infecciosas o traumáticas. [21] Algunas clasificaciones de dolor facial evitan el término en favor de otros términos similares.
El IHS utiliza ahora el término "dolor facial idiopático persistente" en la ICHD-2, definiéndolo como "dolor facial persistente que no tiene las características de las neuralgias craneales... y no se atribuye a otro trastorno". [6] La Clasificación de Dolor Crónico de la IASP no tiene un diagnóstico que corresponda a la PFA, aunque sí figura en el diagnóstico diferencial de “Glossodinia y dolor de boca” (Síndrome de boca ardiente). [20] Sin embargo, en otra publicación de la IASP de 2011, el término PIFP se utiliza y se define de forma casi idéntica al anterior. [22] A pesar de la controversia que rodea el uso del término, tiene una larga historia y todavía es de uso común entre los médicos para referirse al dolor facial crónico que no cumple con ningún criterio de diagnóstico y no responde a la mayoría de los tratamientos. [7]
La neuralgia del trigémino es otro ejemplo de causa de dolor facial. La neuralgia se refiere al dolor en la distribución de un nervio (o nervios) y comúnmente implica dolor paroxístico (repentino), aunque la definición aceptada de la IASP especifica que el término no debe restringirse al dolor paroxístico. [24] La neuralgia del trigémino clásica se refiere a un dolor repentino y punzante en la cara, que suele ser de corta duración y provocado por la estimulación accidental de puntos gatillo en la cara, como puede ocurrir al lavarse. La neuralgia del trigémino se ha descrito como una de las afecciones más dolorosas posibles. La neuralgia del trigémino y la AFP se consideran tradicionalmente separadas, [25] ya que la AFP generalmente implica un dolor constante, a menudo ardiente, y la neuralgia del trigémino clásicamente muestra un dolor paroxístico y punzante, pero en realidad hay cierta superposición en sus características. [25] En 2005, los investigadores propusieron una nueva clasificación de la neuralgia del trigémino que describía un tipo de neuralgia del trigémino en la que el dolor era constante y ardiente. [23] Teorizaron que este tipo era una progresión de la neuralgia del trigémino clásica no tratada y representaba un empeoramiento de la lesión neural. Se propusieron siete subtipos de neuralgia del trigémino (TN) en esta clasificación (ver tabla), y la categoría final se reservó para el dolor facial causado por un trastorno somatomorfo. [23] Esta última categoría (TN7) se denominó dolor facial atípico, aunque muchos casos que de otro modo serían etiquetados tradicionalmente como AFP caerían en otros grupos de esta clasificación, especialmente en el segundo grupo. En una publicación de la Asociación de Neuralgia del Trigémino (TNA), se dijo lo siguiente sobre esta nueva clasificación y la AFP:
"El término neuralgia o dolor facial atípico era un término descartado aplicado por un colaborador serio de una época anterior a un grupo de pacientes que no entendía. Muchos de estos pacientes eran nuestros pacientes con neuralgia del trigémino tipo 2. Es desafortunado que muchos de estos A las personas se les dijo que tenían problemas psicológicos. Muchos desarrollaron problemas psicológicos después del hecho cuando todos les dijeron que ese era su problema. Con el paso de los años, nuestras áreas de ignorancia se han reducido progresivamente... Un término no peyorativo y, con suerte, razonable. para el grupo cada vez más reducido de problemas de dolor facial no diagnosticados: Dolor facial de etiología oscura (FOE o POE) para reemplazar el dolor facial atípico en la clasificación de Burchiel". [26]
Como resultado, algunas fuentes enumeran términos como "neuralgia atípica del trigémino", "dolor neuropático del trigémino" y "neuralgia facial atípica" como sinónimos de AFP. [9]
La ICHD-2 enumera los criterios de diagnóstico para "dolor facial idiopático persistente" (el término que reemplaza a la AFP en esta clasificación):
Actualmente no existen pruebas médicas aceptadas que discriminen consistentemente entre síndromes de dolor facial o diferencien el dolor facial atípico de otros síndromes. Sin embargo, una radiografía , una tomografía computarizada y una resonancia magnética normales pueden ayudar a excluir otras patologías, como malformaciones arteriovenosas, tumores, trastornos de la articulación temporomandibular o EM.
Las intervenciones psicosociales para la PFA incluyen la terapia cognitivo-conductual y la biorretroalimentación . Una revisión sistemática informó que había evidencia débil para respaldar el uso de estos tratamientos para mejorar los resultados a largo plazo en el dolor orofacial crónico, [1] sin embargo, estos resultados se basaron principalmente en la disfunción de la articulación temporomandibular y el síndrome de boca ardiente en lugar de ATP y AO.
Las intervenciones psicosociales asumen dos modelos de dolor facial crónico, a saber, "inactividad" y "sobreactividad". En el primero, las personas con dolor se condicionan a evitar la actividad física como resultado de exacerbar su dolor. De hecho, estos pensamientos y comportamientos negativos prolongan e intensifican sus síntomas. Algunas intervenciones psicosociales trabajan sobre este comportamiento de evitación del miedo para mejorar el funcionamiento y así aliviar los síntomas. El modelo de sobreactividad implica factores como la ansiedad, la depresión o la ira que actúan para aumentar el dolor al desencadenar actividad autonómica , visceral y esquelética. [1]
Algunos han sugerido que la cirugía no es un tratamiento apropiado para la AFP, [8] sin embargo, el frecuente fracaso del tratamiento médico para aliviar el dolor ha llevado ocasionalmente a los cirujanos a intentar tratamientos quirúrgicos. La cirugía puede proporcionar una remisión temporal del dolor, pero rara vez se logra una cura a largo plazo mediante estas medidas. En ocasiones, el dolor puede aumentar o simplemente migrar a un área adyacente después de un procedimiento quirúrgico. Se han informado descripciones de procedimientos como la extirpación de una porción de la rama afectada del nervio trigémino o inyecciones directas de una sustancia cáustica (p. ej., fenol , glicerol , alcohol ) en el nervio. Los defensores de la llamada "neuralgia que induce necrosis cavitacional" sugieren la exploración quirúrgica de la médula ósea que rodea el trayecto intraóseo del nervio afectado para descubrir la médula enferma. [9]
Las investigaciones sugieren que los profesionales de la salud no ayudan mucho a las personas con AFP. Un estudio informó que, en promedio, los individuos habían consultado a 7,5 médicos diferentes. El 91% había visitado a dentistas, el 80% a médicos, el 66% a neurólogos, el 63% a otorrinolaringólogos, el 31% a cirujanos ortopédicos y maxilofaciales, el 23% a psiquiatras, el 14% a neurocirujanos y el 6% a oftalmólogos y dermatólogos. En este estudio, los individuos habían sido sometidos a una amplia variedad de tratamientos diferentes, desde cirugía, antidepresivos, analgésicos y fisioterapia. Ninguna de las personas informó que la cirugía fuera beneficiosa y, en muchos casos, el dolor empeoró con la cirugía. [1] El artículo citado como fuente de esta información fue retirado de la publicación, diciendo que la información estaba desactualizada y no cumplía con los estándares metodológicos Cochrane. [27]
Se ha sugerido que la aparición de dolor facial crónico probablemente cambiará la vida de los afectados. [18]
A veces se describe a la PFA como bastante común, y una prevalencia estimada es de alrededor del 1 al 2% de la población general. [8] Sin embargo, la IASP describió la PIFP como poco común, menos común que la neuralgia del trigémino (que tiene una prevalencia de aproximadamente 0,01 a 0,3 % en la población general) y no posee datos epidemiológicos disponibles para la prevalencia estimada en la población general. [22] El grupo de edad predominante es el de 30 a 50 años, [3] y las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres, [3] y la mayoría de los informes indican que alrededor del 80% de las personas con PFA son mujeres. [7]