Una úlcera bucal ( afta ) es una úlcera que se forma en la membrana mucosa de la cavidad oral . [1] Las úlceras bucales son muy comunes y se producen en asociación con muchas enfermedades y por muchos mecanismos diferentes, pero por lo general no hay una causa subyacente grave. En raras ocasiones, una úlcera bucal que no cicatriza puede ser un signo de cáncer bucal . Estas úlceras pueden formarse individualmente o pueden aparecer múltiples úlceras a la vez (es decir, una "cosecha" de úlceras). Una vez formada, una úlcera puede mantenerse por inflamación y/o infección secundaria.
Las dos causas más comunes de ulceración oral son el traumatismo local (por ejemplo, frotarse con un borde afilado un empaste o aparato roto, morderse el labio, etc.) y la estomatitis aftosa ("aftas"), una afección caracterizada por la formación recurrente de úlceras orales por razones en gran parte desconocidas. Las úlceras bucales a menudo causan dolor y malestar y pueden alterar la elección de alimentos de la persona mientras se produce la curación (por ejemplo, evitar alimentos y bebidas ácidos, azucarados, salados o picantes).
Una úlcera ( / ˈʌlsər / ; del latín ulcus , "úlcera, llaga") [2] es una ruptura en la piel o la membrana mucosa con pérdida de tejido superficial y desintegración y necrosis del tejido epitelial . [3] Una úlcera mucosa es una úlcera que ocurre específicamente en una membrana mucosa.
Una úlcera es un defecto tisular que ha penetrado el límite del tejido conectivo -epitelio , con su base a un nivel profundo en la submucosa , o incluso dentro del músculo o el periostio . [4] Una úlcera es una ruptura más profunda del epitelio en comparación con una erosión o excoriación, e implica daño tanto al epitelio como a la lámina propia . [5]
Una erosión es una ruptura superficial del epitelio, con poco daño a la lámina propia subyacente . [5] Una erosión mucosa es una erosión que ocurre específicamente en una membrana mucosa. Solo se pierden las células epiteliales superficiales de la epidermis o de la mucosa, y la lesión puede alcanzar la profundidad de la membrana basal . [4] Las erosiones se curan sin formación de cicatrices. [4]
La excoriación es un término que se utiliza a veces para describir una ruptura del epitelio que es más profunda que una erosión pero menos profunda que una úlcera. Este tipo de lesión es tangencial a las intersticiales y muestra sangrado puntiforme (pequeñas manchas del tamaño de la cabeza de un alfiler), causado por asas capilares expuestas . [4]
Las úlceras en la boca pueden ser causadas por medios físicos (por ejemplo, mordedura accidental de la mejilla), ciertas condiciones médicas (como algunas deficiencias vitamínicas) o como efecto adverso de algunos medicamentos. [6]
La patogenia exacta depende de la causa.
Los mecanismos simples que predisponen la boca al trauma y la ulceración son la xerostomía (boca seca, ya que la saliva generalmente lubrica la membrana mucosa y controla los niveles bacterianos) y la atrofia epitelial (adelgazamiento, por ejemplo, después de la radioterapia ), lo que hace que el revestimiento sea más frágil y se rompa con facilidad. [7] : 7 La estomatitis es un término general que significa inflamación dentro de la boca y, a menudo, puede estar asociada con ulceración. [8]
Patológicamente, la boca representa una transición entre el tracto gastrointestinal y la piel, lo que significa que muchas afecciones gastrointestinales y cutáneas pueden afectar la boca. Algunas afecciones que generalmente se asocian con todo el tracto gastrointestinal pueden presentarse solo en la boca, por ejemplo, la granulomatosis orofacial / enfermedad de Crohn oral . [9]
De manera similar, las afecciones cutáneas (de la piel) también pueden afectar la boca y, a veces, solo la boca, sin afectar la piel. Las diferentes condiciones ambientales (saliva, mucosa más delgada, traumatismo por dientes y alimentos) significan que algunos trastornos cutáneos que producen lesiones características en la piel producen solo lesiones inespecíficas en la boca. [10] Las vesículas y las ampollas de los trastornos mucocutáneos ampollosos progresan rápidamente a ulceración en la boca, debido a la humedad y al traumatismo por alimentos y dientes. La alta carga bacteriana en la boca significa que las úlceras pueden infectarse secundariamente. Los fármacos citotóxicos administrados durante la quimioterapia se dirigen a las células con recambios rápidos, como las células malignas. Sin embargo, los epitelios de la boca también tienen una alta tasa de recambio y hacen que la ulceración oral ( mucositis ) sea un efecto secundario común de la quimioterapia. [ cita requerida ]
Las erosiones, que afectan la capa epitelial, tienen un aspecto rojo, ya que se ve a través de la lámina propia subyacente. Cuando se penetra todo el espesor del epitelio (ulceración), la lesión se cubre con un exudado fibrinoso y adquiere un color gris amarillento. Debido a que una úlcera es una ruptura del revestimiento normal, cuando se ve en sección transversal, la lesión es un cráter. Puede estar presente un "halo", que es un enrojecimiento de la mucosa circundante y es causado por la inflamación. También puede haber edema (hinchazón) alrededor de la úlcera. Un traumatismo crónico puede producir una úlcera con un margen queratósico (mucosa blanca y engrosada). [5] Las lesiones malignas pueden ulcerarse ya sea porque el tumor se infiltra en la mucosa desde los tejidos adyacentes, o porque la lesión se origina dentro de la propia mucosa, y el crecimiento desorganizado conduce a una ruptura en la arquitectura normal de los tejidos de revestimiento. Los episodios repetidos de úlceras en la boca pueden ser indicativos de una inmunodeficiencia , lo que indica niveles bajos de inmunoglobulina en las membranas mucosas orales. La quimioterapia , el VIH y la mononucleosis son causas de inmunodeficiencia/inmunosupresión con las que las úlceras orales pueden convertirse en una manifestación común. La autoinmunidad también es una causa de ulceración oral. El penfigoide de la membrana mucosa , una reacción autoinmune a la membrana basal epitelial , causa descamación /ulceración de la mucosa oral. Numerosas úlceras aftosas podrían ser indicativas de una enfermedad autoinmune inflamatoria llamada enfermedad de Behçet . Esto puede involucrar posteriormente lesiones cutáneas y uveítis en los ojos. La deficiencia de vitamina C puede provocar escorbuto que perjudica la cicatrización de las heridas, lo que puede contribuir a la formación de úlceras. [11] Para una discusión detallada de la fisiopatología de la estomatitis aftosa, consulte Estomatitis aftosa#Causas .
El diagnóstico de las úlceras bucales suele consistir en una historia clínica seguida de un examen oral, así como de cualquier otra zona afectada. Los siguientes detalles pueden ser pertinentes: la duración de la lesión, la ubicación, la cantidad de úlceras, el tamaño, el color y si es dura al tacto, sangra o tiene un borde enrollado. Como regla general, una úlcera bucal que no se cura en 2 o 3 semanas debe ser examinada por un profesional de la salud que pueda descartar el cáncer oral (por ejemplo, un dentista , un médico oral , un cirujano oral o un cirujano maxilofacial ). [1] [12] Si ha habido úlceras previas que se han curado, esto nuevamente hace que el cáncer sea poco probable.
Una úlcera que se sigue formando en el mismo sitio y luego se cura puede ser causada por una superficie afilada cercana, y las úlceras que se curan y luego recurren en diferentes sitios es probable que sean estomatitis aftosa recurrente (EAR). Es probable que las úlceras malignas sean únicas en número y, por el contrario, es muy poco probable que las úlceras múltiples sean cáncer oral. El tamaño de las úlceras puede ser útil para distinguir los tipos de EAR, al igual que la ubicación (la EAR menor ocurre principalmente en la mucosa no queratinizante, la EAR mayor ocurre en cualquier parte de la boca o la orofaringe). La induración, el sangrado de contacto y los márgenes enrollados son características de una úlcera maligna. Puede haber un factor causal cercano, p. ej. un diente roto con un borde afilado que está traumatizando los tejidos. De lo contrario, se le puede preguntar a la persona sobre problemas en otras partes, p. ej. ulceración de las membranas mucosas genitales, [13] lesiones oculares o problemas digestivos, glándulas inflamadas en el cuello ( linfadenopatía ) o una sensación de malestar general. [ cita requerida ]
El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico, pero también pueden ser necesarias las siguientes investigaciones especiales: análisis de sangre (deficiencia de vitaminas, anemia, leucemia, virus de Epstein-Barr, infección por VIH, diabetes), hisopados microbiológicos (infección) o análisis de orina (diabetes). Puede ser necesaria una biopsia (procedimiento menor para cortar una pequeña muestra de la úlcera para observarla al microscopio) con o sin inmunofluorescencia para descartar cáncer, pero también si se sospecha una enfermedad sistémica. [5] Las úlceras causadas por traumatismos locales son dolorosas al tacto y dolorosas. Suelen tener un borde irregular con márgenes eritematosos y la base es amarilla. A medida que progresa la curación, puede aparecer un halo queratósico (mucosa engrosada y blanca). [7] : 52
Debido a diversos factores (saliva, relativa delgadez de la mucosa bucal, traumatismos dentales, masticación, etc.), las vesículas y bullas que se forman en las mucosas de la cavidad bucal tienden a ser frágiles y se descomponen rápidamente dando lugar a úlceras.
La estomatitis aftosa y el traumatismo local son causas muy comunes de ulceración oral; las muchas otras causas posibles son todas raras en comparación. [ cita requerida ]
La mayoría de las aftas bucales que no están asociadas con la estomatitis aftosa recurrente son causadas por un traumatismo local. La membrana mucosa que recubre la boca es más delgada que la piel y se daña fácilmente por medios mecánicos, térmicos (calor/frío), químicos o eléctricos, o por irradiación. [ cita requerida ]
Las causas comunes de ulceración oral incluyen el roce con los bordes afilados de los dientes, empastes, coronas, dientes postizos (dentaduras postizas) o aparatos de ortodoncia , o mordeduras accidentales causadas por una falta de conciencia de los estímulos dolorosos en la boca (por ejemplo, después de la anestesia local utilizada durante el tratamiento dental, de la cual la persona se da cuenta a medida que desaparece el efecto de la anestesia). [ cita requerida ]
Comer alimentos duros (p. ej., papas fritas) puede dañar el revestimiento de la boca. Algunas personas se provocan daños en el interior de la boca, ya sea por un hábito distraído o como un tipo de autolesión deliberada ( úlcera artificial ). Algunos ejemplos incluyen morderse la mejilla, la lengua o los labios, o frotarse una uña, un bolígrafo o un palillo dentro de la boca. El desgarro (y la posterior ulceración) del frenillo labial superior puede ser un signo de abuso infantil (lesión no accidental). [5]
La ulceración iatrogénica también puede ocurrir durante el tratamiento dental, donde son comunes las abrasiones incidentales en los tejidos blandos de la boca. Algunos dentistas aplican una capa protectora de vaselina en los labios antes de realizar el trabajo dental para minimizar esto. [ cita requerida ]
El frenillo lingual también es vulnerable a la ulceración por la fricción repetida durante la actividad sexual oral (" cunnilingus con la lengua "). [14] En raras ocasiones, los bebés pueden ulcerar la lengua o el labio inferior con los dientes, lo que se denomina enfermedad de Riga-Fede . [15]
Las quemaduras térmicas suelen ser consecuencia de introducir alimentos o bebidas calientes en la boca. Esto puede ocurrir en personas que comen o beben antes de que desaparezca el efecto de la anestesia local. La sensación dolorosa normal desaparece y puede producirse una quemadura. Los hornos microondas a veces producen alimentos fríos por fuera y muy calientes por dentro, lo que ha provocado un aumento de la frecuencia de las quemaduras térmicas intraorales. Las quemaduras térmicas por alimentos suelen aparecer en el paladar o en la mucosa bucal posterior y aparecen como zonas de eritema y ulceración con epitelio necrótico en la periferia. Las quemaduras eléctricas afectan más comúnmente a la comisura oral (la esquina de la boca). Las lesiones suelen ser inicialmente indoloras, carbonizadas y amarillas con poco sangrado. Luego se desarrolla una hinchazón y, al cuarto día después de la quemadura, la zona se vuelve necrótica y el epitelio se desprende. [14]
Las quemaduras eléctricas en la boca suelen ser causadas por masticar cables eléctricos (un acto relativamente común entre los niños pequeños). La saliva actúa como un medio conductor y un arco eléctrico fluye entre la fuente eléctrica y los tejidos, lo que provoca un calor extremo y una posible destrucción de los tejidos. [14] [16]
Los productos químicos cáusticos pueden causar ulceración de la mucosa oral si están en una concentración suficientemente fuerte y están en contacto durante un tiempo suficiente. La retención de medicamentos en la boca en lugar de tragarlos se da sobre todo en niños, personas bajo tratamiento psiquiátrico o simplemente por falta de comprensión. Es habitual sostener una tableta de aspirina junto a un diente dolorido en un intento de aliviar la pulpitis (dolor de muelas), lo que provoca necrosis epitelial. Las tabletas de aspirina masticables deben tragarse y eliminar rápidamente los residuos de la boca. [ cita requerida ]
Otros medicamentos cáusticos incluyen eugenol y clorpromazina . El peróxido de hidrógeno , utilizado para tratar la enfermedad de las encías, también es capaz de causar necrosis epitelial en concentraciones del 1 al 3%. El nitrato de plata , que a veces se utiliza para aliviar el dolor de las úlceras aftosas, actúa como un cauterizante químico y destruye las terminaciones nerviosas, pero el daño a la mucosa aumenta. El fenol se utiliza durante el tratamiento dental como agente esterilizante de caries y material cauterizante, y también está presente en algunos agentes de venta libre destinados a tratar las úlceras aftosas. Se ha informado que la necrosis de la mucosa ocurre con concentraciones del 0,5%. Otros materiales utilizados en endodoncia también son cáusticos, lo que es parte de la razón por la que ahora se recomienda el uso de un dique de goma . [14]
Como resultado de la radioterapia en la boca, puede desarrollarse una estomatitis inducida por radiación , que puede estar asociada con erosiones y ulceraciones de la mucosa. Si se irradian las glándulas salivales, también puede haber xerostomía (boca seca), lo que hace que la mucosa oral sea más vulnerable al daño por fricción al perderse la función lubricante de la saliva, y atrofia (adelgazamiento) de la mucosa , lo que hace que sea más probable una ruptura del epitelio. La radiación a los huesos de las mandíbulas causa daño a los osteocitos y altera el suministro de sangre. Los tejidos duros afectados se vuelven hipovasculares (número reducido de vasos sanguíneos), hipocelulares (número reducido de células) e hipóxicos (niveles bajos de oxígeno). La osteorradionecrosis es el término que se utiliza cuando una zona de hueso irradiado no se cura de este daño. Esto suele ocurrir en la mandíbula y causa dolor crónico y ulceración de la superficie, lo que a veces da como resultado que el hueso que no cicatriza quede expuesto a través de un defecto de tejido blando. La prevención de la osteonecrosis es parte de la razón por la cual todos los dientes de pronóstico cuestionable se extraen antes de comenzar un ciclo de radioterapia. [14]
La estomatitis aftosa (también denominada estomatitis aftosa recurrente, RAS, y comúnmente llamada "aftas") es una causa muy común de ulceración oral. Entre el 10 y el 25 % de la población general padece esta afección no contagiosa. Existen tres tipos de estomatitis aftosa según su apariencia: ulceración aftosa menor, mayor y mayor herpetiforme. La ulceración aftosa menor es el tipo más común y se presenta con 1 a 6 úlceras pequeñas (de 2 a 4 mm de diámetro), redondas u ovaladas, de color gris amarillento y un "halo" eritematoso (rojo). Estas úlceras se curan sin dejar cicatrices permanentes en aproximadamente 7 a 10 días. Las úlceras recurren a intervalos de aproximadamente 1 a 4 meses. La ulceración aftosa mayor es menos común que el tipo menor, pero produce lesiones y síntomas más graves. La ulceración aftosa mayor se presenta con úlceras más grandes (>1 cm de diámetro) que tardan mucho más en sanar (10 a 40 días) y pueden dejar cicatrices. Los subtipos menor y mayor de estomatitis aftosa generalmente producen lesiones en la mucosa oral no queratinizada (es decir, el interior de las mejillas, los labios, debajo de la lengua y el piso de la boca ), pero con menos frecuencia pueden aparecer úlceras aftosas mayores en otras partes de la boca en superficies mucosas queratinizadas. El tipo menos común es la ulceración herpetiforme, llamada así porque la afección se parece a la gingivoestomatitis herpética primaria . Las úlceras herpetiformes comienzan como pequeñas ampollas (vesículas) que se descomponen en úlceras de 2 a 3 mm de tamaño. Las úlceras herpetiformes aparecen en "grupos", a veces en cientos, que pueden fusionarse para formar áreas más grandes de ulceración. Este subtipo puede causar dolor extremo, se cura con cicatrices y puede reaparecer con frecuencia. [ cita requerida ]
La causa exacta de la estomatitis aftosa es desconocida, pero puede haber una predisposición genética en algunas personas. Otras posibles causas incluyen deficiencia hematínica ( folato , vitamina B , hierro ), dejar de fumar, estrés , menstruación , trauma, alergias alimentarias o hipersensibilidad al lauril sulfato de sodio (que se encuentra en muchas marcas de pasta de dientes ). La estomatitis aftosa no presenta signos o síntomas clínicamente detectables fuera de la boca, pero la ulceración recurrente puede causar mucho malestar a los afectados. El tratamiento está dirigido a reducir el dolor y la hinchazón y acelerar la curación, y puede implicar esteroides sistémicos o tópicos , analgésicos (calmantes), antisépticos , antiinflamatorios o pastas de barrera para proteger las áreas en carne viva. [5]
Muchas infecciones pueden causar ulceración oral (ver tabla). Las más comunes son el virus del herpes simple ( herpes labial , gingivoestomatitis herpética primaria ), la varicela zóster ( varicela , herpes zóster ) y el virus Coxsackie A ( enfermedad de manos, pies y boca ). El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) crea inmunodeficiencias que permiten la proliferación de infecciones oportunistas o neoplasias. Los procesos bacterianos que conducen a la ulceración pueden ser causados por Mycobacterium tuberculosis ( tuberculosis ) y Treponema pallidum ( sífilis ). [ cita requerida ]
La actividad oportunista de combinaciones de flora bacteriana por lo demás normal, como estreptococos aeróbicos, Neisseria , Actinomyces , espiroquetas y especies de Bacteroides , puede prolongar el proceso ulcerativo. Las causas fúngicas incluyen Coccidioides immitis ( fiebre del valle ), Cryptococcus neoformans ( criptococosis ) y Blastomyces dermatitidis (" blastomicosis norteamericana "). [11] Se sabe que Entamoeba histolytica , un protozoo parásito , a veces causa úlceras en la boca mediante la formación de quistes . [ cita requerida ] La úlcera mucocutánea positiva al virus de Epstein-Barr es una forma rara de las enfermedades linfoproliferativas asociadas al virus de Epstein-Barr en las que las células B infiltradas infectadas por el virus de Epstein-Barr (es decir, EBV) causan úlceras solitarias y bien circunscritas en las membranas mucosas y la piel. [17]
Muchos medicamentos pueden causar úlceras en la boca como efecto secundario. Algunos ejemplos comunes son el alendronato [18] (un bisfosfonato , comúnmente prescrito para la osteoporosis ), los medicamentos citotóxicos (p. ej., metotrexato , es decir, quimioterapia ), los medicamentos antiinflamatorios no esteroides , el nicorandil [19] (puede prescribirse para la angina de pecho ) y el propiltiouracilo (p. ej., utilizado para el hipertiroidismo ). Algunas drogas recreativas pueden causar úlceras, p. ej., la cocaína . [20]
En raras ocasiones, una úlcera bucal persistente que no cicatriza puede ser una lesión cancerosa . Las neoplasias malignas en la boca suelen ser carcinomas , pero también pueden ser posibles linfomas , sarcomas y otros. El tumor puede surgir en la boca o crecer hasta afectar la boca, por ejemplo, desde el seno maxilar , las glándulas salivales , la cavidad nasal o la piel perioral. El tipo más común de cáncer oral es el carcinoma de células escamosas . Los principales factores de riesgo son el tabaquismo y el consumo de alcohol a largo plazo (en particular cuando se combinan) y el uso de betel .
Los sitios comunes de cáncer oral son el labio inferior, el piso de la boca y los lados, la parte inferior de la lengua y el reborde alveolar mandibular, pero es posible tener un tumor en cualquier parte de la boca. Las apariencias varían mucho, pero una úlcera maligna típica sería una lesión persistente y en expansión que es totalmente roja ( eritroplasia ) o moteada de rojo y blanco (eritroleucoplasia). Las lesiones malignas también suelen sentirse induradas (endurecidas) y adheridas a las estructuras adyacentes, con márgenes "enrollados" o una apariencia perforada y sangran fácilmente con una manipulación suave. [21] Si alguien tiene una úlcera bucal inexplicable que persiste durante más de 3 semanas, esto puede indicar la necesidad de una derivación del médico generalista o del médico de cabecera al hospital para descartar cáncer oral. [22]
Algunas de las infecciones virales mencionadas anteriormente también se clasifican como enfermedades vesiculoampollas . Otros ejemplos de enfermedades vesiculoampollas incluyen pénfigo vulgar , penfigoide de las membranas mucosas , penfigoide ampolloso , dermatitis herpetiforme , enfermedad lineal por IgA y epidermólisis ampollosa . [23] : 1, 22
En raras ocasiones, las reacciones alérgicas de la boca y los labios pueden manifestarse como erosiones; sin embargo, dichas reacciones por lo general no producen ulceración franca. Un ejemplo de un alérgeno común es el bálsamo del Perú . Si las personas alérgicas a esta sustancia tienen exposición oral, pueden experimentar estomatitis y queilitis (inflamación, sarpullido o erosión dolorosa de los labios, la mucosa orofaríngea o los ángulos de la boca). [24] [25] [26] [27] El bálsamo del Perú se utiliza en alimentos y bebidas para dar sabor, en perfumes y artículos de tocador para fragancias, y en medicamentos y productos farmacéuticos por sus propiedades curativas. [24] [25] [26]
Una amplia gama de otras enfermedades pueden causar úlceras en la boca. Las causas hematológicas incluyen anemia , deficiencias hematínicas , neutropenia , síndrome hipereosinofílico , leucemia , síndromes mielodisplásicos , otras discrasias de glóbulos blancos y gammapatías . Las causas gastrointestinales incluyen enfermedad celíaca , enfermedad de Crohn ( granulomatosis orofacial ) y colitis ulcerosa . Las causas dermatológicas incluyen estomatitis ulcerosa crónica , eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson), angina bullosa hemorrágica y liquen plano . Otros ejemplos de enfermedades sistémicas capaces de causar úlceras bucales incluyen el lupus eritematoso , el síndrome de Sweet , la artritis reactiva , el síndrome de Behçet , la granulomatosis con poliangeítis , la periarteritis nodosa , la arteritis de células gigantes , la diabetes , el glucagonoma , la sarcoidosis y la fiebre periódica, la estomatitis aftosa, la faringitis y la adenitis . [5]
Las afecciones úlcera eosinofílica y sialometaplasia necrotizante pueden presentarse como ulceración oral.
La macroglosia , una lengua anormalmente grande, puede estar asociada con ulceración si la lengua sobresale constantemente de la boca. [14] La arteria persistente de calibre describe una anomalía vascular común en la que una rama arterial principal se extiende hacia los tejidos submucosos superficiales sin una reducción del diámetro. Esto ocurre comúnmente en personas mayores en el labio y puede estar asociado con ulceración. [14]
El tratamiento depende de la causa, pero también es sintomático si la causa subyacente es desconocida o no se puede corregir. También es importante tener en cuenta que la mayoría de las úlceras se curan por completo sin ninguna intervención. El tratamiento puede variar desde:
La ulceración oral es un motivo frecuente de consulta médica o dental. [7] : 52 Una ruptura de la mucosa oral probablemente afecta a la mayoría de las personas en distintos momentos de la vida. Para una discusión sobre la epidemiología de la estomatitis aftosa, consulte la epidemiología de la estomatitis aftosa .
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Materiales de aprendizaje relacionados con Ulceración oral en Wikiversidad