El cólera ( / ˈk ɒ l ər ə / ) es una infección del intestino delgado causada por algunas cepas de la bacteria Vibrio cholerae . [4] [3] Los síntomas pueden variar desde ninguno, a leves, a graves. [3] El síntoma clásico es una gran cantidad de diarrea acuosa que dura unos pocos días. [2] También pueden producirse vómitos y calambres musculares . [3] La diarrea puede ser tan grave que conduce en cuestión de horas a una deshidratación grave y un desequilibrio electrolítico . [2] Esto puede provocar ojos hundidos , piel fría, disminución de la elasticidad de la piel y arrugas en las manos y los pies. [5] La deshidratación puede hacer que la piel se vuelva azulada . [8] Los síntomas comienzan entre dos horas y cinco días después de la exposición. [3]
El cólera es causado por varios tipos de Vibrio cholerae , y algunos tipos producen una enfermedad más grave que otros. [2] Se transmite principalmente a través del agua y los alimentos insalubres que han sido contaminados con heces humanas que contienen la bacteria. [2] Los mariscos poco cocidos son una fuente común. [9] Los humanos son el único huésped conocido de la bacteria . [2] Los factores de riesgo de la enfermedad incluyen el saneamiento deficiente , la falta de agua potable y la pobreza . [2] El cólera se puede diagnosticar mediante un análisis de heces , [2] o una prueba rápida con tira reactiva , aunque la prueba con tira reactiva es menos precisa. [10]
Los métodos de prevención contra el cólera incluyen la mejora del saneamiento y el acceso a agua potable . [5] Las vacunas contra el cólera que se administran por vía oral proporcionan una protección razonable durante unos seis meses y confieren el beneficio adicional de proteger contra otro tipo de diarrea causada por E. coli . [2] En 2017, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó una vacuna contra el cólera oral, viva y de dosis única llamada Vaxchora para adultos de entre 18 y 64 años que viajen a una zona de transmisión activa del cólera. [11] Ofrece una protección limitada a los niños pequeños. Las personas que sobreviven a un episodio de cólera tienen inmunidad duradera durante al menos tres años (el período probado). [12]
El tratamiento principal para las personas afectadas son las sales de rehidratación oral (SRO), la reposición de líquidos y electrolitos mediante el uso de soluciones ligeramente dulces y saladas. [2] Se prefieren las soluciones a base de arroz. [2] En los niños, también se ha descubierto que la suplementación con zinc mejora los resultados. [6] En casos graves, pueden requerirse líquidos intravenosos , como la solución de Ringer lactato , y los antibióticos pueden ser beneficiosos. [2] La elección del antibiótico se ve facilitada por las pruebas de sensibilidad a los antibióticos . [3]
El cólera sigue afectando a un estimado de 3 a 5 millones de personas en todo el mundo y causa entre 28.800 y 130.000 muertes al año. [2] [7] Hasta la fecha, han ocurrido siete pandemias de cólera , la más reciente comenzó en 1961 y continúa en la actualidad. [13] La enfermedad es rara en los países de altos ingresos y afecta más gravemente a los niños. [2] [14] El cólera se presenta tanto en forma de brotes como de forma crónica en ciertas áreas . [2] Las áreas con un riesgo continuo de enfermedad incluyen África y el sudeste asiático . [2] El riesgo de muerte entre los afectados suele ser inferior al 5%, si se mejora el tratamiento, pero puede llegar al 50% sin dicho acceso al tratamiento. [2] Se encuentran descripciones del cólera ya en el siglo V a. C. en sánscrito . [5] En Europa, el cólera fue un término utilizado inicialmente para describir cualquier tipo de gastroenteritis, y no se utilizó para esta enfermedad hasta principios del siglo XIX. [15] El estudio del cólera en Inglaterra por John Snow entre 1849 y 1854 condujo a avances significativos en el campo de la epidemiología debido a sus conocimientos sobre la transmisión a través del agua contaminada, y un mapa del mismo fue la primera incidencia registrada de seguimiento epidemiológico. [5] [16]
Los síntomas principales del cólera son diarrea profusa y vómitos de líquido claro. [17] Estos síntomas suelen comenzar de repente, medio día a cinco días después de la ingestión de la bacteria. [18] La diarrea se describe con frecuencia como "agua de arroz" en la naturaleza y puede tener un olor a pescado. [17] Una persona con cólera no tratada puede producir de 10 a 20 litros (3 a 5 galones estadounidenses) de diarrea al día. [17] El cólera grave, sin tratamiento, mata a aproximadamente la mitad de las personas afectadas. [17] Si la diarrea grave no se trata, puede provocar deshidratación potencialmente mortal y desequilibrios electrolíticos . [17] Las estimaciones de la relación entre infecciones asintomáticas y sintomáticas han oscilado entre 3 y 100. [19] El cólera ha sido apodado la "muerte azul" [20] porque la piel de una persona puede volverse gris azulada por la pérdida extrema de líquidos. [21]
La fiebre es poco frecuente y debe hacer sospechar una infección secundaria. Los pacientes pueden estar letárgicos y tener los ojos hundidos, la boca seca, la piel fría y húmeda o las manos y los pies arrugados. La respiración de Kussmaul , un patrón respiratorio profundo y dificultoso, puede ocurrir debido a la acidosis por pérdidas de bicarbonato en las heces y la acidosis láctica asociada con una mala perfusión . La presión arterial desciende debido a la deshidratación, el pulso periférico es rápido y filiforme y la producción de orina disminuye con el tiempo. Los calambres y la debilidad muscular, la alteración de la conciencia, las convulsiones o incluso el coma debido a los desequilibrios electrolíticos son comunes, especialmente en los niños. [17]
Se han encontrado bacterias del cólera en mariscos y plancton . [17]
La transmisión se produce generalmente por vía fecal-oral a través de alimentos o agua contaminados causados por un saneamiento deficiente . [2] La mayoría de los casos de cólera en los países desarrollados son resultado de la transmisión por alimentos, mientras que en los países en desarrollo es más frecuente que sea por agua. [17] La transmisión por alimentos puede ocurrir cuando las personas recolectan mariscos como ostras en aguas infectadas con aguas residuales , ya que Vibrio cholerae se acumula en los crustáceos planctónicos y las ostras se comen el zooplancton . [22]
Las personas infectadas con cólera suelen tener diarrea, y la enfermedad puede transmitirse si estas heces altamente líquidas, coloquialmente llamadas "agua de arroz", contaminan el agua que usan otras personas. [23] Un solo episodio de diarrea puede causar un aumento de un millón de veces en la cantidad de V. cholerae en el medio ambiente. [24] La fuente de contaminación son típicamente otras personas con cólera cuando su secreción diarreica sin tratar se deja que ingrese a vías fluviales, aguas subterráneas o suministros de agua potable . Beber agua contaminada y comer cualquier alimento lavado en el agua, así como mariscos que viven en la vía fluvial afectada , puede hacer que una persona contraiga una infección. El cólera rara vez se transmite directamente de persona a persona . [25] [nota 1]
V. cholerae también existe fuera del cuerpo humano en fuentes de agua naturales, ya sea por sí mismo o a través de la interacción con fitoplancton , zooplancton o detritos bióticos y abióticos . [26] Beber dicha agua también puede provocar la enfermedad, incluso sin contaminación previa a través de materia fecal. Sin embargo, existen presiones selectivas en el entorno acuático que pueden reducir la virulencia de V. cholerae . [26] Específicamente, los modelos animales indican que el perfil transcripcional del patógeno cambia a medida que se prepara para ingresar a un entorno acuático. [26] Este cambio transcripcional resulta en una pérdida de la capacidad de V. cholerae para cultivarse en medios estándar, un fenotipo denominado " viable pero no cultivable " (VBNC) o, de manera más conservadora, "activo pero no cultivable" (ABNC). [26] Un estudio indica que la capacidad de cultivo de V. cholerae disminuye un 90% dentro de las 24 horas de entrar al agua y, además, que esta pérdida de capacidad de cultivo está asociada con una pérdida de virulencia. [26] [27]
Existen cepas tóxicas y no tóxicas. Las cepas no tóxicas pueden adquirir toxicidad a través de un bacteriófago templado . [28]
En general, se necesitan ingerir alrededor de 100 millones de bacterias para que se produzca el cólera en un adulto sano normal. [17] Sin embargo, esta dosis es menor en aquellos con acidez gástrica reducida (por ejemplo, los que utilizan inhibidores de la bomba de protones ). [17] Los niños también son más susceptibles; los niños de dos a cuatro años tienen las tasas más altas de infección. [17] La susceptibilidad de las personas al cólera también se ve afectada por su tipo de sangre ; los más susceptibles son los de tipo O. [17] Las personas con inmunidad reducida , como las personas con SIDA o los niños desnutridos , tienen más probabilidades de desarrollar un caso grave si se infectan. [29] Cualquier individuo, incluso un adulto sano de mediana edad, puede sufrir un caso grave, y el caso de cada persona debe medirse por la pérdida de líquidos, preferiblemente en consulta con un proveedor de atención médica profesional . [ cita médica necesaria ]
Se ha dicho que la mutación genética de la fibrosis quística conocida como delta-F508 en humanos mantiene una ventaja heterocigótica selectiva : los portadores heterocigotos de la mutación (que no se ven afectados por la fibrosis quística) son más resistentes a las infecciones por V. cholerae . [30] En este modelo, la deficiencia genética en las proteínas del canal regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística interfiere con la unión de las bacterias al epitelio intestinal , reduciendo así los efectos de una infección.
Cuando se consumen, la mayoría de las bacterias no sobreviven a las condiciones ácidas del estómago humano . [31] Las pocas bacterias supervivientes conservan su energía y los nutrientes almacenados durante el paso por el estómago deteniendo la producción de proteínas . Cuando las bacterias supervivientes salen del estómago y llegan al intestino delgado , deben impulsarse a través de la mucosidad espesa que recubre el intestino delgado para llegar a las paredes intestinales donde pueden adherirse y prosperar. [31]
Una vez que las bacterias del cólera alcanzan la pared intestinal, ya no necesitan los flagelos para moverse. Las bacterias dejan de producir la proteína flagelina para conservar energía y nutrientes modificando la combinación de proteínas que expresan en respuesta al cambio de entorno químico. Al llegar a la pared intestinal, V. cholerae comienza a producir las proteínas tóxicas que provocan diarrea acuosa en la persona infectada. Esto hace que las nuevas generaciones de bacterias V. cholerae que se multiplican pasen al agua potable del siguiente huésped si no se aplican las medidas sanitarias adecuadas. [32]
La toxina del cólera (CTX o CT) es un complejo oligomérico formado por seis subunidades proteicas : una única copia de la subunidad A (parte A) y cinco copias de la subunidad B (parte B), conectadas por un enlace disulfuro . Las cinco subunidades B forman un anillo de cinco miembros que se une a los gangliósidos GM1 en la superficie de las células del epitelio intestinal. La porción A1 de la subunidad A es una enzima que ADP-ribosila las proteínas G , mientras que la cadena A2 encaja en el poro central del anillo de la subunidad B. Tras la unión, el complejo es llevado a la célula a través de endocitosis mediada por receptores . Una vez dentro de la célula, el enlace disulfuro se reduce y la subunidad A1 se libera para unirse con una proteína asociada humana llamada factor 6 de ribosilación de ADP (Arf6). [33] La unión expone su sitio activo, lo que le permite ribosilar permanentemente la subunidad alfa Gs de la proteína G heterotrimérica . Esto da como resultado la producción constitutiva de AMPc , que a su vez conduce a la secreción de agua, sodio, potasio y bicarbonato en el lumen del intestino delgado y a una rápida deshidratación. El gen que codifica la toxina del cólera se introdujo en V. cholerae mediante transferencia horizontal de genes . Las cepas virulentas de V. cholerae portan una variante de un bacteriófago templado llamado CTXφ .
Los microbiólogos han estudiado los mecanismos genéticos por los cuales la bacteria V. cholerae desactiva la producción de algunas proteínas y activa la producción de otras proteínas en respuesta a la serie de entornos químicos que encuentra, pasando por el estómago, a través de la capa mucosa del intestino delgado y de ahí a la pared intestinal. [34] De particular interés han sido los mecanismos genéticos por los cuales la bacteria del cólera activa la producción proteica de las toxinas que interactúan con los mecanismos de la célula huésped para bombear iones de cloruro al intestino delgado, creando una presión iónica que impide que los iones de sodio entren en la célula. Los iones de cloruro y sodio crean un ambiente de agua salada en el intestino delgado, que a través de la ósmosis puede extraer hasta seis litros de agua por día a través de las células intestinales, creando las cantidades masivas de diarrea. El huésped puede deshidratarse rápidamente a menos que se trate adecuadamente. [35]
Al insertar secciones separadas y sucesivas de ADN de V. cholerae en el ADN de otras bacterias, como E. coli , que no producirían naturalmente las toxinas proteínicas, los investigadores han estudiado los mecanismos por los cuales V. cholerae responde a los entornos químicos cambiantes del estómago, las capas mucosas y la pared intestinal. Los investigadores han descubierto una cascada compleja de proteínas reguladoras que controla la expresión de los determinantes de virulencia de V. cholerae . [36] En respuesta al entorno químico en la pared intestinal, la bacteria V. cholerae produce las proteínas TcpP/TcpH, que, junto con las proteínas ToxR/ToxS, activan la expresión de la proteína reguladora ToxT. ToxT luego activa directamente la expresión de genes de virulencia que producen las toxinas, causando diarrea en la persona infectada y permitiendo que las bacterias colonicen el intestino. [34] La investigación actual [ ¿cuándo? ] tiene como objetivo descubrir "la señal que hace que la bacteria del cólera deje de nadar y comience a colonizar (es decir, adherirse a las células de) el intestino delgado". [34]
La identificación de la longitud de los fragmentos amplificados de los aislados pandémicos de V. cholerae ha revelado variaciones en la estructura genética. Se han identificado dos grupos : el grupo I y el grupo II. En su mayor parte, el grupo I está formado por cepas de los años 1960 y 1970, mientras que el grupo II contiene en gran medida cepas de los años 1980 y 1990, basándose en el cambio en la estructura del clon. Esta agrupación de cepas se observa mejor en las cepas del continente africano. [37]
En muchas zonas del mundo, la resistencia a los antibióticos está aumentando en las bacterias del cólera. En Bangladesh , por ejemplo, la mayoría de los casos son resistentes a la tetraciclina , el trimetoprim-sulfametoxazol y la eritromicina . [38] Existen métodos de diagnóstico rápido para la identificación de casos resistentes a múltiples fármacos . [39] Se han descubierto antimicrobianos de nueva generación que son eficaces contra las bacterias del cólera en estudios in vitro . [40]
Existe una prueba rápida con tira reactiva para determinar la presencia de V. cholerae . [38] En aquellas muestras que resulten positivas, se deben realizar más pruebas para determinar la resistencia a los antibióticos. [38] En situaciones epidémicas , se puede hacer un diagnóstico clínico tomando la historia clínica del paciente y haciendo un examen breve. El tratamiento a través de hidratación y soluciones de hidratación de venta libre se puede iniciar sin o antes de la confirmación por análisis de laboratorio, especialmente donde el cólera es un problema común. [41]
Las muestras de heces y de hisopados recogidas en la fase aguda de la enfermedad, antes de que se hayan administrado antibióticos, son las muestras más útiles para el diagnóstico de laboratorio. Si se sospecha una epidemia de cólera, el agente causal más común es V. cholerae O1. Si no se aísla V. cholerae serogrupo O1, el laboratorio debe realizar pruebas para V. cholerae O139. Sin embargo, si no se aísla ninguno de estos organismos, es necesario enviar muestras de heces a un laboratorio de referencia. [ cita requerida ]
La infección por V. cholerae O139 debe notificarse y manejarse de la misma manera que la causada por V. cholerae O1. La enfermedad diarreica asociada debe denominarse cólera y debe notificarse en los Estados Unidos. [42]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda centrarse en la prevención, la preparación y la respuesta para combatir la propagación del cólera. [35] También destaca la importancia de un sistema de vigilancia eficaz. [35] Los gobiernos pueden desempeñar un papel en todas estas áreas.
Aunque el cólera puede ser mortal, la prevención de la enfermedad normalmente es sencilla si se siguen las prácticas sanitarias adecuadas. En los países desarrollados , debido a sus prácticas avanzadas de tratamiento del agua y saneamiento casi universales , el cólera es poco frecuente. Por ejemplo, el último brote importante de cólera en los Estados Unidos ocurrió en 1910-1911. [43] [44] El cólera es principalmente un riesgo en los países en desarrollo en aquellas áreas donde el acceso a la infraestructura WASH (agua, saneamiento e higiene) aún es inadecuado.
Las prácticas sanitarias eficaces, si se aplican y se respetan a tiempo, suelen ser suficientes para detener una epidemia. Hay varios puntos a lo largo de la vía de transmisión del cólera en los que se puede detener su propagación: [45]
La OMS África también recomienda lavarse las manos con jabón o ceniza después de usar el baño y antes de manipular alimentos o comer para prevenir el cólera. [50]
La vigilancia y la notificación rápida permiten contener rápidamente las epidemias de cólera. El cólera es una enfermedad estacional en muchos países endémicos y se presenta anualmente, sobre todo durante las estaciones lluviosas . Los sistemas de vigilancia pueden proporcionar alertas tempranas sobre brotes, lo que conduce a una respuesta coordinada y ayuda a la preparación de planes de preparación. Los sistemas de vigilancia eficientes también pueden mejorar la evaluación de riesgos de posibles brotes de cólera. Comprender la estacionalidad y la ubicación de los brotes proporciona orientación para mejorar las actividades de control del cólera para los más vulnerables. [51] Para que la prevención sea eficaz, es importante que los casos se notifiquen a las autoridades sanitarias nacionales. [17]
El médico español Jaume Ferran i Clua desarrolló la primera inoculación exitosa contra el cólera en 1885, la primera en inmunizar a los humanos contra una enfermedad bacteriana. [52] Su vacuna e inoculación fue bastante controvertida y fue rechazada por sus pares y varias comisiones de investigación pero terminó demostrando su efectividad y siendo reconocida por ello: de las 30 mil personas que vacunó solo murieron 54. [53] [54 ] [55] [56] El bacteriólogo ruso-judío Waldemar Haffkine también desarrolló una vacuna humana contra el cólera en julio de 1892. [53] [54] [55] [57] Llevó a cabo un programa de inoculación masiva en la India británica . [55] [58]
Las personas que sobreviven a un episodio de cólera tienen inmunidad duradera durante al menos 3 años (el período probado). [12] Hay varias vacunas orales seguras y efectivas contra el cólera disponibles. [59] La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene tres vacunas orales contra el cólera (OCV) precalificadas: Dukoral, Sanchol y Euvichol. Dukoral , una vacuna de células enteras inactivadas administrada por vía oral , tiene una eficacia general de aproximadamente el 52% durante el primer año después de su administración y del 62% en el segundo año, con efectos secundarios mínimos. [59] Está disponible en más de 60 países. Sin embargo, actualmente [ ¿cuándo? ] no está recomendada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la mayoría de las personas que viajan desde los Estados Unidos a países endémicos. [60] La vacuna que recomienda la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), Vaxchora , es una vacuna viva atenuada oral , que es efectiva para adultos de 18 a 64 años como dosis única. [61]
Se ha comprobado que una vacuna inyectable es eficaz durante dos o tres años. La eficacia protectora fue un 28% menor en niños menores de cinco años. [62] Sin embargo, a partir de 2010 [actualizar], tiene una disponibilidad limitada. [2] Se está trabajando para investigar el papel de la vacunación masiva. [63] La OMS recomienda la inmunización de los grupos de alto riesgo, como los niños y las personas con VIH , en los países donde esta enfermedad es endémica . [2] Si las personas se inmunizan ampliamente, se produce inmunidad colectiva , con una disminución de la cantidad de contaminación en el medio ambiente. [38]
La OMS recomienda que se considere la vacunación oral contra el cólera en áreas donde la enfermedad es endémica (con picos estacionales), como parte de la respuesta a los brotes o en una crisis humanitaria durante la cual el riesgo de cólera es alto. [64] La vacuna oral contra el cólera (OCV) ha sido reconocida como una herramienta complementaria para la prevención y el control del cólera. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha precalificado tres vacunas bivalentes contra el cólera: Dukoral (SBL Vaccines), que contiene una subunidad B no tóxica de la toxina del cólera y brinda protección contra V. cholerae O1; y dos vacunas desarrolladas utilizando la misma transferencia de tecnología: ShanChol (Shantha Biotec) y Euvichol (EuBiologics Co.), que tienen vacunas orales bivalentes contra el cólera O1 y O139. [65] La vacunación oral contra el cólera podría implementarse en una amplia gama de situaciones, desde áreas endémicas de cólera hasta lugares de crisis humanitarias, pero no existe un consenso claro. [66]
El "filtro sari", desarrollado para su uso en Bangladesh , es un método tecnológico sencillo y económico para reducir la contaminación del agua potable. Es preferible utilizar tela sari usada , pero se pueden utilizar otros tipos de telas usadas con algún efecto, aunque la eficacia variará significativamente. La tela usada es más eficaz que la nueva, ya que el lavado repetido reduce el espacio entre las fibras. El agua recogida de esta manera tiene un recuento de patógenos muy reducido ; aunque no necesariamente será perfectamente segura, es una mejora para las personas pobres con opciones limitadas. [67] En Bangladesh, se descubrió que esta práctica reducía las tasas de cólera casi a la mitad. [68] Consiste en doblar un sari de cuatro a ocho veces. [67] Entre usos, la tela debe enjuagarse con agua limpia y secarse al sol para matar cualquier bacteria que tenga. [69] Una tela de nailon parece funcionar igual de bien, pero no es tan asequible. [68]
Seguir comiendo acelera la recuperación de la función intestinal normal. La OMS recomienda esto en general para los casos de diarrea, sin importar cuál sea la causa subyacente. [70] Un manual de capacitación de los CDC específicamente para el cólera establece: "Continúe amamantando a su bebé si tiene diarrea acuosa, incluso cuando viaje para recibir tratamiento. Los adultos y los niños mayores deben seguir comiendo con frecuencia". [71]
El error más común en el cuidado de pacientes con cólera es subestimar la velocidad y el volumen de líquidos necesarios. [72] En la mayoría de los casos, el cólera se puede tratar con éxito con terapia de rehidratación oral (TRO), que es muy eficaz, segura y sencilla de administrar. [38] Las soluciones a base de arroz se prefieren a las basadas en glucosa debido a su mayor eficiencia. [38] En casos graves con deshidratación significativa, puede ser necesaria la rehidratación intravenosa . El lactato de Ringer es la solución preferida, a menudo con potasio añadido. [17] [70] Pueden ser necesarios grandes volúmenes y un reemplazo continuo hasta que la diarrea haya remitido. [17] Puede ser necesario administrar el diez por ciento del peso corporal de una persona en líquidos en las primeras dos a cuatro horas. [17] Este método se probó por primera vez a escala masiva durante la Guerra de Liberación de Bangladesh y se encontró que tenía mucho éxito. [73] A pesar de creencias generalizadas, los jugos de frutas y las bebidas gaseosas comerciales como la cola no son ideales para la rehidratación de personas con infecciones intestinales graves, y su contenido excesivo de azúcar puede incluso perjudicar la absorción de agua. [74]
Si las soluciones de rehidratación oral producidas comercialmente son demasiado caras o difíciles de conseguir, se pueden preparar soluciones. Una de estas recetas requiere 1 litro de agua hervida, 1/2 cucharadita de sal, 6 cucharaditas de azúcar y plátano machacado para obtener potasio y mejorar el sabor. [75]
Como con frecuencia hay acidosis inicial , el nivel de potasio puede ser normal, aunque se hayan producido grandes pérdidas. [17] A medida que se corrige la deshidratación, los niveles de potasio pueden disminuir rápidamente y, por lo tanto, es necesario reemplazarlos. [17] Esto se hace mejor con solución de rehidratación oral (SRO). [76]
Los tratamientos con antibióticos durante uno a tres días acortan la evolución de la enfermedad y reducen la gravedad de los síntomas. [17] El uso de antibióticos también reduce los requerimientos de líquidos. [77] Sin embargo, las personas se recuperarán sin ellos, si se mantiene una hidratación suficiente. [38] La OMS sólo recomienda antibióticos en aquellos con deshidratación severa. [76]
La doxiciclina se utiliza normalmente como primera línea, aunque algunas cepas de V. cholerae han mostrado resistencia . [17] La realización de pruebas de resistencia durante un brote puede ayudar a determinar las opciones futuras adecuadas. [17] Otros antibióticos que han demostrado ser eficaces son el cotrimoxazol , la eritromicina , la tetraciclina , el cloranfenicol y la furazolidona . [78] También se pueden utilizar fluoroquinolonas , como la ciprofloxacina , pero se ha informado de resistencia. [79]
Los antibióticos mejoran los resultados en pacientes con deshidratación grave y no grave. [80] La azitromicina y la tetraciclina pueden funcionar mejor que la doxiciclina o la ciprofloxacina . [80]
En Bangladesh, la administración de suplementos de zinc redujo la duración y la gravedad de la diarrea en niños con cólera cuando se administró con antibióticos y terapia de rehidratación según fuera necesario. Redujo la duración de la enfermedad en ocho horas y la cantidad de heces diarreicas en un 10 %. [81] La administración de suplementos también parece ser eficaz tanto para tratar como para prevenir la diarrea infecciosa debida a otras causas en niños del mundo en desarrollo. [81] [82]
Si las personas con cólera reciben un tratamiento rápido y adecuado, la tasa de mortalidad es inferior al 1%; sin embargo, si el cólera no se trata, la tasa de mortalidad aumenta al 50-60%. [17] [1]
En el caso de ciertas cepas genéticas del cólera, como la presente durante la epidemia de 2010 en Haití y el brote de 2004 en la India, la muerte puede producirse dentro de las dos horas siguientes a la enfermedad. [83]
Se estima que el cólera afecta a unos 2,8 millones de personas en todo el mundo y causa aproximadamente 95.000 muertes al año (rango de incertidumbre: 21.000–143.000) en 2015. [actualizar][ 84] [85] Esto ocurre principalmente en el mundo en desarrollo. [86]
Se cree que a principios de los años 1980, las tasas de mortalidad todavía superaban los tres millones al año. [17] Es difícil calcular el número exacto de casos, ya que muchos no se denuncian debido a la preocupación de que un brote pueda tener un impacto negativo en el turismo de un país. [38] En 2004, el cólera seguía siendo epidémico y endémico en muchas zonas del mundo. [17]
Los brotes más importantes recientes son el brote de cólera de Haití en la década de 2010 y el brote de cólera de Yemen de 2016-2022 . En octubre de 2016, comenzó un brote de cólera en Yemen, devastado por la guerra . [87] La OMS lo llamó "el peor brote de cólera del mundo". [88] En 2019, el 93% de los 923.037 casos de cólera notificados fueron de Yemen (con 1911 muertes notificadas). [89] Entre septiembre de 2019 y septiembre de 2020, se notificó un total mundial de más de 450.000 casos y más de 900 muertes; sin embargo, la precisión de estos números se ve afectada por el exceso de informes de los países que notifican casos sospechosos (y no casos confirmados por laboratorio), así como por la falta de informes de los países que no notifican los casos oficiales (como Bangladesh, India y Filipinas). [89]
Aunque se sabe mucho sobre los mecanismos que se esconden detrás de la propagación del cólera, los investigadores aún no comprenden por completo qué hace que se produzcan brotes de cólera en algunos lugares y no en otros. La falta de tratamiento de las heces humanas y de tratamiento del agua potable facilita enormemente su propagación. Se ha descubierto que las masas de agua actúan como reservorio de la infección y que el marisco transportado a grandes distancias puede propagar la enfermedad.
El cólera había desaparecido de las Américas durante la mayor parte del siglo XX, pero reapareció hacia finales de ese siglo, comenzando con un brote grave en Perú. [90] A esto le siguió el brote de cólera de Haití de la década de 2010 [91] y otro brote de cólera en Haití en medio de la crisis haitiana de 2018-2023 . [92] A agosto de 2021, [actualizar]la enfermedad es endémica en África y algunas áreas del este y oeste de Asia (Bangladesh, India y Yemen). [91] El cólera no es endémico en Europa; todos los casos notificados tenían antecedentes de viajes a áreas endémicas. [91]
La palabra cólera proviene del griego χολέρα kholera , que a su vez proviene de χολή kholē, que significa bilis. El cólera probablemente tiene su origen en el subcontinente indio, como lo demuestra su prevalencia en la región durante siglos. [17]
En la literatura europea aparecen referencias al cólera ya en 1642, a partir de la descripción que hizo el médico holandés Jakob de Bondt en su obra De Medicina Indorum. [93] (El "Indorum" del título se refiere a las Indias Orientales. También dio las primeras descripciones europeas de otras enfermedades). Pero en esa época, la palabra "cólera" era utilizada históricamente por los médicos europeos para referirse a cualquier trastorno gastrointestinal que resultara en diarrea amarilla. De Bondt utilizó así una palabra común que ya se utilizaba habitualmente para describir la nueva enfermedad. Esta era una práctica frecuente en la época. No fue hasta la década de 1830 que el nombre de la diarrea amarilla grave cambió en inglés de "cholera" a "cholera morbus" para diferenciarla de lo que entonces se conocía como "cólera asiático", o el asociado con orígenes en la India y Oriente.
Se cree que los primeros brotes en el subcontinente indio fueron el resultado de las malas condiciones de vida y el hacinamiento, así como de la presencia de charcos de agua estancada , ambos factores que proporcionan condiciones ideales para que el cólera prospere. [94] La enfermedad se propagó por primera vez por viajeros a lo largo de las rutas comerciales (terrestres y marítimas) a Rusia en 1817, más tarde al resto de Europa , y de Europa a América del Norte y al resto del mundo, [17] (de ahí el nombre de "cólera asiático" [1] ). Se han producido siete pandemias de cólera desde principios del siglo XIX; la primera no llegó a las Américas. La séptima pandemia se originó en Indonesia en 1961. [95]
La primera pandemia de cólera se produjo en la región de Bengala de la India, cerca de Calcuta, entre 1817 y 1824. La enfermedad se dispersó desde la India hasta el sudeste asiático, Oriente Medio, Europa y África oriental. [96] Se cree que el movimiento de barcos y personal del ejército y la marina británicos contribuyó a la propagación de la pandemia, ya que los barcos transportaron a personas con la enfermedad a las costas del océano Índico, desde África a Indonesia y al norte a China y Japón. [97]
La segunda pandemia duró de 1826 a 1837 y afectó particularmente a América del Norte y Europa. Los avances en el transporte y el comercio global y el aumento de la migración humana, incluidos los soldados, hicieron que más personas transmitieran la enfermedad de manera más generalizada. [98]
La tercera pandemia estalló en 1846, persistió hasta 1860, se extendió al norte de África y llegó a América del Norte y del Sur. Se introdujo en América del Norte en Quebec, Canadá , a través de inmigrantes irlandeses provenientes de la Gran Hambruna. En esta pandemia, Brasil se vio afectado por primera vez.
La cuarta pandemia duró desde 1863 hasta 1875, se extendió desde la India hasta Nápoles y España, y llegó a los Estados Unidos en Nueva Orleans, Luisiana, en 1873. Se extendió por todo el sistema del río Misisipi en el continente.
La quinta pandemia se extendió de 1881 a 1896. Comenzó en la India y se extendió a Europa, Asia y Sudamérica. La sexta pandemia se extendió de 1899 a 1923. Estas epidemias tuvieron un menor número de muertes porque los médicos e investigadores tenían un mayor conocimiento de la bacteria del cólera. Egipto, la península Arábiga, Persia, la India y las Filipinas fueron las más afectadas durante estas epidemias. Otras áreas, como Alemania en 1892 (principalmente la ciudad de Hamburgo, donde murieron más de 8.600 personas) [99] y Nápoles entre 1910 y 1911, también sufrieron brotes graves.
La séptima pandemia se originó en 1961 en Indonesia y está marcada por la aparición de una nueva cepa, apodada El Tor , que todavía persiste (a partir de 2018 [100] ) en los países en desarrollo. [101] Esta pandemia había remitido inicialmente alrededor de 1975 y se pensaba que había terminado, pero, como se señaló, ha persistido. Hubo un aumento de casos en la década de 1990 y desde entonces.[actualizar]
El cólera se generalizó en el siglo XIX. [102] Desde entonces ha matado a decenas de millones de personas. [103] Solo en Rusia , entre 1847 y 1851, más de un millón de personas murieron a causa de la enfermedad. [104] Mató a 150.000 estadounidenses durante la segunda pandemia. [105] Entre 1900 y 1920, quizás ocho millones de personas murieron de cólera en la India. [106] El cólera se convirtió oficialmente en la primera enfermedad notificable en los Estados Unidos debido a los efectos significativos que tuvo en la salud. [17] John Snow , en Inglaterra , en 1854 fue el primero en identificar la importancia del agua contaminada como su fuente de transmisión. [17] El cólera ya no se considera una amenaza apremiante para la salud en Europa y América del Norte debido al filtrado y cloración de los suministros de agua, pero todavía afecta fuertemente a las poblaciones de los países en desarrollo .
En el pasado, los barcos ondeaban una bandera amarilla de cuarentena si algún miembro de la tripulación o pasajero tenía cólera. A nadie a bordo de un barco que ondeara una bandera amarilla se le permitía desembarcar durante un período prolongado, normalmente de 30 a 40 días. [107]
Históricamente han existido muchos remedios diferentes en el folclore. Muchos de los remedios más antiguos se basaban en la teoría del miasma , que decía que la enfermedad se transmitía por el aire viciado. Algunos creían que el enfriamiento abdominal hacía a uno más susceptible, y los cinturones de franela y cólera se incluían en los botiquines del ejército. [108] En el brote de 1854-1855 en Nápoles, se utilizó alcanfor homeopático según Hahnemann . [109] El Dr. Hahnemann estableció tres remedios principales que serían curativos en esa enfermedad; en casos tempranos y simples, alcanfor ; en etapas posteriores con calambres excesivos, cuprum o con evacuaciones excesivas y sudor frío profuso, veratrum album . Estos son los remedios del Trío Cólera utilizados por los homeópatas de todo el mundo. [110] El libro Mother's Remedies de TJ Ritter enumera el jarabe de tomate como un remedio casero del norte de América. El helenio se recomendaba en el Reino Unido, según William Thomas Fernie. [111] La primera vacuna humana eficaz se desarrolló en 1885, y el primer antibiótico eficaz se desarrolló en 1948.
Los casos de cólera son mucho menos frecuentes en los países desarrollados, donde los gobiernos han ayudado a establecer prácticas de saneamiento del agua y tratamientos médicos eficaces. [112] En el siglo XIX, Estados Unidos, por ejemplo, tuvo un grave problema de cólera similar a los de algunos países en desarrollo. Tuvo tres grandes brotes de cólera en el siglo XIX, que pueden atribuirse a la propagación de Vibrio cholerae a través de vías fluviales interiores como el Canal de Erie y el extenso sistema del valle del río Misisipi, así como los principales puertos a lo largo de la costa este y sus ciudades río arriba. [113] La isla de Manhattan en la ciudad de Nueva York toca el océano Atlántico, donde el cólera se acumulaba en las aguas de los ríos y las descargas de los barcos justo al lado de la costa. En ese momento, la ciudad de Nueva York no tenía un sistema de saneamiento tan eficaz como el que desarrolló a fines del siglo XX, por lo que el cólera se propagó a través del suministro de agua de la ciudad. [114]
El cólera morbus es un término histórico que se utilizó para referirse a la gastroenteritis en lugar de específicamente a lo que ahora se define como la enfermedad del cólera. [15]
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Una de las principales contribuciones a la lucha contra el cólera fue la del médico y científico médico pionero John Snow (1813-1858), quien en 1854 encontró un vínculo entre el cólera y el agua potable contaminada. [94] El Dr. Snow propuso un origen microbiano para el cólera epidémico en 1849. En su importante revisión del "estado del arte" de 1855, propuso un modelo sustancialmente completo y correcto para la causa de la enfermedad. En dos estudios de campo epidemiológicos pioneros, pudo demostrar que la contaminación humana por aguas residuales era el vector de enfermedad más probable en dos grandes epidemias en Londres en 1854. [ 115] Su modelo no fue aceptado inmediatamente, pero se lo vio cada vez más como plausible a medida que la microbiología médica se desarrollaba durante los siguientes 30 años aproximadamente. Por su trabajo sobre el cólera, a John Snow se lo considera a menudo el "padre de la epidemiología". [116] [117] [118]
La bacteria fue aislada en 1854 por el anatomista italiano Filippo Pacini , [119] pero su naturaleza exacta y sus resultados no eran ampliamente conocidos. Ese mismo año, el catalán Joaquim Balcells i Pascual descubrió la bacteria. [120] [121] Se cree que en 1856 António Augusto da Costa Simões y José Ferreira de Macedo Pinto, dos investigadores portugueses, hicieron lo mismo. [120] [122]
Entre mediados de la década de 1850 y principios de la de 1900, las ciudades de los países desarrollados realizaron inversiones masivas en el suministro de agua potable y en infraestructuras de tratamiento de aguas residuales bien separadas. Esto eliminó la amenaza de epidemias de cólera de las principales ciudades desarrolladas del mundo. En 1883, Robert Koch identificó al V. cholerae con un microscopio como el bacilo causante de la enfermedad. [123]
Hemendra Nath Chatterjee , un científico bengalí, fue el primero en formular y demostrar la eficacia de la sal de rehidratación oral (SRO) para tratar la diarrea . En su artículo de 1953, publicado en The Lancet , afirma que la prometazina puede detener los vómitos durante el cólera y luego es posible la rehidratación oral. La formulación de la solución de reemplazo de líquidos fue de 4 g de cloruro de sodio , 25 g de glucosa y 1000 ml de agua . [124] [125]
El científico médico indio Sambhu Nath De descubrió la toxina del cólera , el modelo animal del cólera y demostró con éxito el método de transmisión del patógeno del cólera Vibrio cholerae . [126]
Robert Allan Phillips , que trabajaba en la Unidad de Investigación Médica Naval Dos de los EE. UU . en el sudeste asiático, evaluó la fisiopatología de la enfermedad utilizando técnicas modernas de química de laboratorio. Desarrolló un protocolo para la rehidratación. Su investigación llevó a la Fundación Lasker a otorgarle su premio en 1967. [127]
Más recientemente, en 2002, Alam et al. estudiaron muestras de heces de pacientes del Centro Internacional de Enfermedades Diarreicas en Dhaka, Bangladesh . A partir de los diversos experimentos que llevaron a cabo, los investigadores encontraron una correlación entre el paso de V. cholerae a través del sistema digestivo humano y un estado de mayor infectividad. Además, los investigadores encontraron que la bacteria crea un estado hiperinfectado donde los genes que controlan la biosíntesis de aminoácidos , los sistemas de absorción de hierro y la formación de complejos periplásmicos de nitrato reductasa se inducían justo antes de la defecación. Estas características inducidas permiten que los vibriones del cólera sobrevivan en las heces de "agua de arroz", un entorno de oxígeno y hierro limitados, de los pacientes con una infección de cólera. [128]
En 2017, la OMS lanzó la estrategia "Poner fin al cólera: una hoja de ruta mundial hasta 2030", cuyo objetivo es reducir las muertes por cólera en un 90% para 2030. [129] La estrategia fue desarrollada por el Grupo de Trabajo Mundial sobre el Control del Cólera (GTFCC), que desarrolla planes específicos para cada país y monitorea el progreso. [130] El enfoque para lograr este objetivo combina vigilancia, saneamiento del agua, tratamiento de rehidratación y vacunas orales. [129] Específicamente, la estrategia de control se centra en tres enfoques: i) detección temprana y respuesta a los brotes para contenerlos, ii) detener la transmisión del cólera mediante un mejor saneamiento y vacunas en los puntos críticos, y iii) un marco mundial para el control del cólera a través del GTFCC. [129]
La OMS y el GTFCC no consideran que la erradicación mundial del cólera sea una meta viable. [131] Aunque los seres humanos son el único huésped del cólera, la bacteria puede persistir en el medio ambiente sin un huésped humano. [132] Si bien la erradicación mundial no es posible, la eliminación de la transmisión entre humanos puede ser posible. [132] La eliminación local es posible, lo que se ha llevado a cabo más recientemente durante el brote de cólera en Haití en la década de 2010. Haití tiene como objetivo lograr la certificación de eliminación para 2022. [133]
El GTFCC se dirige a 47 países, 13 de los cuales han establecido campañas de vacunación. [89]
En muchos países en desarrollo, el cólera sigue llegando a sus víctimas a través de fuentes de agua contaminada, y los países que carecen de técnicas de saneamiento adecuadas tienen una mayor incidencia de la enfermedad. [134] Los gobiernos pueden desempeñar un papel en esto. En 2008, por ejemplo, el brote de cólera en Zimbabwe se debió en parte al papel del gobierno, según un informe del Instituto James Baker . [22] La incapacidad del gobierno haitiano para proporcionar agua potable segura después del terremoto de 2010 también provocó un aumento de los casos de cólera. [135]
De manera similar, el brote de cólera en Sudáfrica se vio exacerbado por la política gubernamental de privatizar los programas de agua. La élite adinerada del país pudo permitirse el lujo de tener agua potable, mientras que otros tuvieron que utilizar agua de ríos infectados por el cólera. [136]
Según Rita R. Colwell , del Instituto James Baker , si el cólera empieza a propagarse, la preparación del gobierno es crucial. La capacidad del gobierno para contener la enfermedad antes de que se extienda a otras zonas puede evitar un elevado número de muertes y el desarrollo de una epidemia o incluso de una pandemia. Una vigilancia eficaz de la enfermedad puede garantizar que los brotes de cólera se reconozcan lo antes posible y se traten adecuadamente. A menudo, esto permitirá a los programas de salud pública determinar y controlar la causa de los casos, ya sea agua insalubre o mariscos que hayan acumulado una gran cantidad de especímenes de Vibrio cholerae . [22] Tener un programa de vigilancia eficaz contribuye a la capacidad de un gobierno para prevenir la propagación del cólera. En el año 2000, en el estado de Kerala, en la India, se determinó que el distrito de Kottayam estaba "afectado por el cólera"; esta declaración dio lugar a grupos de trabajo que se concentraron en educar a los ciudadanos con 13.670 sesiones de información sobre la salud humana. [137] Estos grupos de trabajo promovieron la ebullición del agua para obtener agua potable y proporcionaron cloro y sales de rehidratación oral. [137] En última instancia, esto ayudó a controlar la propagación de la enfermedad a otras áreas y a minimizar las muertes. Por otra parte, los investigadores han demostrado que la mayoría de los ciudadanos infectados durante el brote de cólera de 1991 en Bangladesh vivían en zonas rurales y no fueron reconocidos por el programa de vigilancia del gobierno. Esto inhibió la capacidad de los médicos para detectar los casos de cólera de forma temprana. [138]
Según Colwell, la calidad y la inclusividad del sistema de atención de salud de un país afectan el control del cólera, como sucedió en el brote de cólera en Zimbabwe . [22] Si bien las prácticas de saneamiento son importantes, cuando los gobiernos responden rápidamente y tienen vacunas disponibles, el país tendrá una menor tasa de muertes por cólera. La asequibilidad de las vacunas puede ser un problema; si los gobiernos no proporcionan vacunas, solo los ricos pueden costearlas y habrá un mayor costo para los pobres del país. [139] [140] La velocidad con la que los líderes gubernamentales responden a los brotes de cólera es importante. [141]
Además de contribuir a la eficacia o el deterioro del sistema de atención de la salud pública y de los tratamientos de saneamiento del agua, el gobierno puede tener efectos indirectos en el control del cólera y en la eficacia de la respuesta a esta enfermedad. [142] El gobierno de un país puede influir en su capacidad para prevenir la enfermedad y controlar su propagación. Una respuesta gubernamental rápida respaldada por un sistema de atención de la salud en pleno funcionamiento y recursos financieros puede prevenir la propagación del cólera. Esto limita la capacidad del cólera de causar muertes o, al menos, un deterioro de la educación, ya que los niños no pueden asistir a la escuela para minimizar el riesgo de infección. [142] A la inversa, una respuesta gubernamental deficiente puede provocar disturbios civiles y disturbios por el cólera . [143]
A diferencia de la tuberculosis ("tisis"), que en la literatura y las artes se ha romantizado a menudo como una enfermedad de los habitantes del bajo mundo o de aquellos con un temperamento artístico, [154] el cólera es una enfermedad que afecta casi exclusivamente a los pobres que viven en condiciones insalubres. Esto, y el desagradable curso de la enfermedad -que incluye una voluminosa diarrea "de agua de arroz", hemorragias de líquidos por la boca y violentas contracciones musculares que continúan incluso después de la muerte- ha desalentado la romantización de la enfermedad, o incluso su presentación real en la cultura popular. [155]
En Zambia , se han producido brotes generalizados de cólera desde 1977, más comúnmente en la ciudad capital de Lusaka . [157] En 2017, se declaró un brote de cólera en Zambia después de la confirmación de laboratorio de Vibrio cholerae O1, biotipo El Tor, serotipo Ogawa, a partir de muestras de heces de dos pacientes con diarrea acuosa aguda. Hubo un rápido aumento en el número de casos de varios cientos de casos a principios de diciembre de 2017 a aproximadamente 2000 a principios de enero de 2018. [158] Con la intensificación de las lluvias, los casos nuevos aumentaron a diario hasta alcanzar un pico en la primera semana de enero de 2018 con más de 700 casos notificados. [159]
En colaboración con sus socios, el Ministerio de Salud de Zambia lanzó una respuesta de salud pública multifacética que incluyó una mayor cloración del suministro de agua municipal de Lusaka, el suministro de agua de emergencia, el monitoreo y análisis de la calidad del agua, una mejor vigilancia, investigaciones epidemiológicas, una campaña de vacunación contra el cólera, una gestión agresiva de casos y capacitación de los trabajadores de la salud, y pruebas de laboratorio de muestras clínicas. [158]
En abril de 2016, el Ministerio de Salud de Zambia implementó una campaña reactiva de una dosis de vacuna oral contra el cólera en tres complejos de Lusaka, seguida de una segunda ronda preventiva en diciembre. [160]
Nigeria
En junio de 2024, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Nigeria (NCDC) anunció un total de 1.141 casos sospechosos y 65 casos confirmados de cólera con 30 muertes en 96 áreas de gobierno local (LGA) en 30 estados del país. [161] El NCDC, en su aviso de salud pública, dijo que los estados de Abia, Bayelsa, Bauchi, Cross River, Delta, Imo, Katsina, Lagos, Nasarawa y Zamfara eran los 10 estados que contribuían con el 90 por ciento de la carga de cólera en el país en ese momento. [162]
La ciudad de Calcuta , India, en el estado de Bengala Occidental en el delta del Ganges ha sido descrita como la "patria del cólera", con brotes regulares y una marcada estacionalidad. En la India, donde la enfermedad es endémica , se producen brotes de cólera todos los años entre las estaciones secas y las estaciones lluviosas . La India también se caracteriza por una alta densidad de población, agua potable insegura, desagües abiertos y saneamiento deficiente que proporcionan un nicho óptimo para la supervivencia, el sustento y la transmisión de Vibrio cholerae . [163]
En Goma, en la República Democrática del Congo , el cólera ha dejado una marca duradera en la historia humana y médica. Las pandemias de cólera de los siglos XIX y XX propiciaron el crecimiento de la epidemiología como ciencia y en los últimos años ha seguido impulsando avances en los conceptos de ecología de enfermedades , biología básica de membranas y señalización transmembrana, así como en el uso de información científica y diseño de tratamientos. [164]
Hoy se ha producido un caso de cólera en la tercera clase del transatlántico Hamburg-American
Moltke, que se encuentra detenido en cuarentena como posible portador de cólera desde el lunes pasado .
El Dr. AH Doty, funcionario sanitario del puerto, informó del caso esta noche con la información adicional de que otro paciente de cólera del Moltke está bajo tratamiento en la
isla de Swinburne
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