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Los servicios médicos de emergencia ( EMS ), también conocidos como servicios de ambulancia o servicios paramédicos , son servicios de emergencia que brindan tratamiento prehospitalario urgente y estabilización para enfermedades y lesiones graves y transporte a atención definitiva. [1] También pueden conocerse como escuadrón de primeros auxilios, [2] escuadrón FAST, [3] escuadrón de emergencia, [4] escuadrón de ambulancia, [5] cuerpo de ambulancias, [6] escuadrón de vida [7] o por otras siglas como EMAS o EMARS.
En la mayoría de los lugares, los miembros del público (así como las instalaciones médicas, otros servicios de emergencia, empresas y autoridades) pueden solicitar el servicio de emergencias médicas a través de un número de teléfono de emergencia (como el 911 en los Estados Unidos ) que los pone en contacto con un centro de despacho, que luego enviará los recursos adecuados para la llamada. [8] Las ambulancias son los vehículos principales para la prestación de servicios de emergencias médicas, aunque se pueden utilizar coches patrulla , motocicletas , aviones , barcos , aparatos de bomberos y otros. Las agencias de servicios de emergencias médicas también pueden operar un servicio de transporte de pacientes que no sea de emergencia , y algunas tienen escuadrones de rescate para proporcionar servicios técnicos de rescate o búsqueda y rescate . [9]
Cuando se envía un servicio médico de urgencia, este iniciará la atención médica al llegar al lugar de los hechos. Si se considera necesario o un paciente solicita el transporte, la unidad se encarga de transferir al paciente al siguiente punto de atención , normalmente un departamento de urgencias de un hospital . Históricamente, las ambulancias solo transportaban a los pacientes a los centros de atención, y esto sigue siendo así en algunas partes del mundo en desarrollo. [10] El término "servicio médico de urgencia" se popularizó cuando estos servicios comenzaron a enfatizar el tratamiento de urgencia en el lugar de los hechos. En algunos países, una parte sustancial de las llamadas al servicio médico de urgencia no dan lugar a que un paciente sea trasladado al hospital. [11]
Los niveles de formación y cualificación de los miembros y empleados de los servicios médicos de emergencia varían ampliamente en todo el mundo. En algunos sistemas, puede haber miembros presentes que solo estén calificados para conducir ambulancias, sin formación médica. [10] Por el contrario, la mayoría de los sistemas tienen personal que conserva al menos certificaciones básicas de primeros auxilios , como soporte vital básico (BLS). En los países de habla inglesa, se les conoce como técnicos médicos de emergencia (EMT) y paramédicos , y estos últimos tienen formación adicional, como habilidades de soporte vital avanzado (ALS). Los médicos y enfermeras también pueden proporcionar atención prehospitalaria en diversos grados en ciertos países, un modelo que es popular en Europa .
Desde el comienzo de la historia registrada, la atención de emergencia en el campo de batalla se ha brindado de diferentes formas. El Nuevo Testamento contiene la parábola del Buen Samaritano , en la que un hombre que había sido golpeado es atendido por un samaritano que pasaba por allí. Lucas 10:34 (NVI) – “Se acercó a él, le vendó las heridas, echándoles aceite y vino. Luego lo montó en su propio burro, lo llevó a una posada y lo cuidó”. Durante la Edad Media, los Caballeros Hospitalarios eran conocidos por brindar asistencia a los soldados heridos en el campo de batalla. [12]
El primer uso de la ambulancia como vehículo especializado en batalla se produjo con las ambulancias volantes diseñadas por Dominique Jean Larrey (1766-1842), cirujano jefe de Napoleón Bonaparte . [13] [14] Larrey estuvo presente en la batalla de Spires, entre los franceses y los prusianos , y estaba angustiado por el hecho de que los soldados heridos no fueran recogidos por las numerosas ambulancias (que Napoleón exigía que estuvieran estacionadas a dos millas y media de la escena de la batalla) hasta que cesaron las hostilidades, y se dedicó a desarrollar un nuevo sistema de ambulancia. [13] [14] [15] Habiendo decidido no utilizar el sistema normando de literas para caballos, se decidió por carros tirados por caballos de dos o cuatro ruedas , que se utilizaban para transportar a los soldados caídos del campo de batalla (activo) después de haber recibido un tratamiento temprano en el campo. [14] Los proyectos de Larrey para "ambulancias voladoras" fueron aprobados por primera vez por el Comité de Seguridad Pública en 1794. Posteriormente, Larrey entró al servicio de Napoleón durante las campañas italianas en 1796, donde sus ambulancias se utilizaron por primera vez en Udine, Padua y Milán, y adaptó sus ambulancias a las condiciones, incluso desarrollando una litera que podía ser transportada por un camello para una campaña en Egipto . [14]
Un avance importante se produjo (que en años futuros llegaría a dar forma a la política sobre hospitales y ambulancias) con la introducción de un carro de transporte para pacientes de cólera en Londres durante 1832. [16] La declaración sobre el carro, tal como se imprimió en The Times , decía "El proceso curativo comienza en el instante en que el paciente es colocado en el carro; se ahorra tiempo que se puede dedicar al cuidado del paciente; el paciente puede ser llevado al hospital tan rápidamente que los hospitales pueden ser menos numerosos y estar ubicados a mayores distancias entre sí". [15] Este principio de ambulancias que brindan atención instantánea, lo que permite que los hospitales estén más espaciados, se muestra en la planificación médica de emergencia moderna.
El primer servicio de ambulancia hospitalario conocido operó en el Commercial Hospital, Cincinnati , Ohio (ahora Cincinnati General) en 1865. [17] [15] Esto fue seguido pronto por otros servicios, en particular el servicio de Nueva York proporcionado por el Bellevue Hospital que comenzó en 1869 con ambulancias que transportaban equipo médico, [18] como férulas , una bomba de estómago, morfina y brandy , reflejando la medicina contemporánea.
Otro servicio de ambulancias temprano fue fundado por Jaromir V. Mundy, el conde JN Wilczek y Eduard Lamezan-Salins en Viena después del desastroso incendio en el Ringtheater de Viena en 1881. Bautizado como "Sociedad de Rescate Voluntario de Viena", sirvió como modelo para sociedades similares en todo el mundo. [19]
En junio de 1887 se creó la Brigada de Ambulancias de San Juan para proporcionar primeros auxilios y servicios de ambulancia en eventos públicos en Londres . [20] Se inspiró en una estructura de mando y disciplina de estilo militar.
También a finales del siglo XIX, se estaba desarrollando el automóvil , y además de los modelos tirados por caballos, las ambulancias de principios del siglo XX estaban impulsadas por vapor , gasolina y electricidad , lo que reflejaba las tecnologías automotrices competidoras que existían entonces. Sin embargo, la primera ambulancia motorizada se puso en servicio en el último año del siglo XIX, cuando el Hospital Michael Reese de Chicago recibió la primera ambulancia automóvil, donada por 500 empresarios locales destacados, en febrero de 1899. [15] A esto le siguió en 1900 la ciudad de Nueva York, que ensalzó sus virtudes de mayor velocidad, más seguridad para el paciente, frenado más rápido y un viaje más suave. Estas dos primeras ambulancias automóvil estaban impulsadas eléctricamente con motores de 2 hp en el eje trasero. [15]
Durante la Primera Guerra Mundial , se lograron más avances en la prestación de atención antes y durante el transporte; se introdujeron férulas de tracción durante la guerra y se descubrió que tenían un efecto positivo en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con fracturas de pierna. [21] Las radios bidireccionales estuvieron disponibles poco después de la Primera Guerra Mundial, lo que permitió un despacho por radio más eficiente de ambulancias en algunas áreas. Antes de la Segunda Guerra Mundial , había algunas áreas donde una ambulancia moderna llevaba equipo médico avanzado, estaba atendida por un médico y se enviaba por radio. Sin embargo, en muchos lugares, las ambulancias eran coches fúnebres , el único vehículo disponible que podía transportar a un paciente reclinado y, por lo tanto, con frecuencia eran operadas por funerarias . Estos vehículos, que podían servir para cualquiera de los dos propósitos, se conocían como automóviles combinados . [22] [23]
Antes de la Segunda Guerra Mundial, los hospitales proporcionaban servicios de ambulancia en muchas grandes ciudades. Debido a la grave escasez de personal impuesta por el esfuerzo bélico, a muchos hospitales les resultó difícil mantener sus operaciones de ambulancia. En muchos casos, los gobiernos municipales delegaron los servicios de ambulancia en la policía o en el departamento de bomberos. No existían leyes que exigieran una formación mínima para el personal de ambulancia y no existían programas de formación más allá de los primeros auxilios básicos. En muchos departamentos de bomberos, la asignación a tareas de ambulancia se convirtió en una forma no oficial de castigo. [ cita requerida ]
Los avances de la década de 1960, especialmente el desarrollo de la RCP y la desfibrilación como forma estándar de atención para el paro cardíaco extrahospitalario , junto con nuevos productos farmacéuticos , llevaron a cambios en las tareas de las ambulancias. [24] En Belfast , Irlanda del Norte, la primera ambulancia experimental móvil de atención coronaria resucitó con éxito a pacientes utilizando estas tecnologías. Freedom House Ambulance Service fue el primer servicio médico de emergencia civil en los Estados Unidos en contar con personal paramédico , todos ellos afroamericanos.
Un informe muy conocido en los EE. UU. durante esa época fue Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society (Muerte accidental y discapacidad: la enfermedad olvidada de la sociedad moderna) , también conocido como The White Paper (Libro blanco) . El informe concluyó que los servicios de ambulancia en los EE. UU. variaban ampliamente en calidad y a menudo no estaban regulados y eran insatisfactorios. [25] Estos estudios presionaron a los gobiernos para que mejoraran la atención de emergencia en general, incluida la atención brindada por los servicios de ambulancia. Los informes del gobierno dieron como resultado la creación de estándares en la construcción de ambulancias en relación con la altura interna del área de atención al paciente (para permitir que un asistente continúe cuidando al paciente durante el transporte), y el equipo (y, por lo tanto, el peso) que una ambulancia tenía que llevar, y varios otros factores.
En 1971, el entonces presidente de la Asociación Estadounidense de Traumatología, Sawnie R. Gaston, publicó un informe de progreso en la reunión anual. El Dr. Gaston informó que el estudio era un "magnífico libro blanco" que "sacudió y despertó a toda la estructura de la medicina organizada". Este informe se creó como un "impulsor principal" y realizó la "mayor contribución de su tipo a la mejora de los servicios médicos de emergencia". Desde entonces, se ha realizado un esfuerzo concertado para mejorar la atención médica de emergencia en el entorno prehospitalario. [26] Estos avances incluyeron la creación del primer programa estatal de servicios médicos de emergencia del país por parte del Dr. R. Adams Cowley , en Maryland . [27]
En otros países se produjo un desarrollo similar. En el Reino Unido, una ley de 1973 fusionó los servicios de ambulancia municipales en agencias más grandes y estableció normas nacionales. [28] En Francia, las primeras agencias oficiales del SAMU se fundaron en la década de 1970. [29]
Según el país, la zona dentro del país o la necesidad clínica, los servicios médicos de urgencia pueden ser prestados por uno o más tipos diferentes de organizaciones. Esta variación puede dar lugar a grandes diferencias en los niveles de atención y el alcance previsto de la práctica. Algunos países regulan estrictamente la industria (y pueden exigir que cualquier persona que trabaje en una ambulancia esté cualificada hasta un nivel determinado), mientras que otros permiten diferencias bastante amplias entre los tipos de operadores.
Estas ambulancias, que funcionan independientemente (aunque junto a) los servicios de bomberos y policía de la zona, están financiadas por los gobiernos locales, provinciales o nacionales. En algunos países, sólo suelen encontrarse en las grandes ciudades, mientras que en países como el Reino Unido casi todas las ambulancias de emergencia forman parte de un sistema nacional de salud. [30]
En Estados Unidos, los servicios de ambulancia proporcionados por un gobierno local a menudo se denominan EMS de "tercer servicio" (el departamento de bomberos, el departamento de policía y el departamento de EMS forman un trío de servicios de emergencia) por los miembros de dicho servicio, así como otros funcionarios de la ciudad y residentes. Los ejemplos más notables de este modelo en Estados Unidos son Pittsburgh Bureau of Emergency Medical Services , Boston EMS , New Orleans Emergency Medical Services y Cleveland EMS . Los servicios de ambulancia del gobierno también tienen que tomar exámenes de servicio civil al igual que los departamentos de bomberos y policía del gobierno. En Estados Unidos, ciertas agencias del gobierno federal emplean técnicos médicos de emergencia en los niveles de soporte vital básico y avanzado, como el Servicio de Parques Nacionales y la Oficina Federal de Prisiones .
En países como Estados Unidos, Japón, Francia, Corea del Sur y partes de la India, las ambulancias pueden ser operadas por los servicios de bomberos o de policía locales. El SEM basado en bomberos es el modelo más común en los Estados Unidos, donde casi todos los departamentos de bomberos urbanos proporcionan SEM [31] y la mayoría de los servicios de ambulancia de transporte de emergencia en las grandes ciudades son parte de los departamentos de bomberos. Ejemplos de este modelo son el Departamento de Bomberos de la Ciudad de Nueva York (FDNY) y el Departamento de Bomberos de la Ciudad de Baltimore .
Es poco común que un departamento de policía de los Estados Unidos proporcione servicios de ambulancia o de servicios médicos de urgencia, aunque muchos agentes de policía tienen formación médica básica (como el uso de Nalaxona y la reanimación cardiopulmonar ). Un ejemplo notable es el Servicio Médico de Emergencia de Nueva Orleans , que se formó como un servicio hospitalario, fue operado por el Departamento de Policía de Nueva Orleans desde 1947 hasta 1985 y actualmente es operado por el Departamento de Salud de Nueva Orleans y la Oficina de Seguridad Nacional y Preparación para Emergencias de Nueva Orleans, separada del Departamento de Bomberos de Nueva Orleans .
Las organizaciones benéficas o los departamentos de ambulancias sin fines de lucro operan algunos servicios médicos de emergencia. Su personal está compuesto principalmente por voluntarios , aunque muchos también cuentan con personal remunerado. Estos pueden estar vinculados a un servicio de bomberos voluntarios, y algunos voluntarios pueden brindar ambos servicios. Algunas organizaciones benéficas de ambulancias se especializan en brindar cobertura en reuniones y eventos públicos (por ejemplo, eventos deportivos), mientras que otras brindan atención a la comunidad en general.
El Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja es la organización benéfica más grande del mundo que proporciona medicina de emergencia. [32] (en algunos países, opera como un servicio de ambulancia privado). Otras organizaciones incluyen St John Ambulance , [32] el Cuerpo de Ambulancias de la Orden de Malta y Hatzalah , [33] así como pequeños departamentos locales voluntarios/pagos. En los Estados Unidos, las ambulancias voluntarias son más raras, pero aún se pueden ver tanto en áreas metropolitanas como rurales (por ejemplo, Hatzalah ). Las organizaciones benéficas como BASICS Scotland se especializan en facilitar la capacitación de profesionales médicos para que se ofrezcan como voluntarios para ayudar a los servicios de ambulancia legales en el cuidado de los pacientes, a través de su asistencia a aquellos con enfermedades o lesiones graves.
Algunas organizaciones benéficas proporcionan ambulancias para llevar a los pacientes de viaje o de vacaciones fuera de los hospitales, hospicios o residencias de ancianos donde reciben cuidados de larga duración. Algunos ejemplos incluyen el proyecto Jumbulance del Reino Unido. [34]
Algunas ambulancias son operadas por empresas comerciales con empleados remunerados, generalmente con contrato con el gobierno local o nacional, redes hospitalarias, centros de atención médica y compañías de seguros.
En los EE. UU., las empresas de ambulancias privadas brindan servicios médicos de emergencia en las grandes ciudades y áreas rurales mediante contratos con los gobiernos locales. En las áreas donde el condado o la ciudad local brindan sus propios servicios de emergencia, las empresas privadas brindan altas y traslados desde hospitales y hacia/desde otras instalaciones relacionadas con la salud y los hogares. En la mayoría de las áreas, las empresas privadas forman parte del plan de emergencia de desastres del gobierno local y se confía en ellas para la respuesta, el tratamiento y la recuperación generales del SEM.
En algunas zonas, las empresas privadas pueden proporcionar únicamente los elementos de transporte de pacientes de la atención en ambulancia (es decir, no urgentes), pero en otros lugares, se las contrata para proporcionar atención de emergencia o para formar una respuesta de "segundo nivel", donde solo responden a las emergencias cuando todos los equipos de ambulancia de emergencia de tiempo completo están ocupados. Esto puede significar que un gobierno u otro servicio proporcione la cobertura de "emergencia", mientras que una empresa privada puede encargarse de las "lesiones menores", como cortes, moretones o incluso ayudar a las personas con problemas de movilidad si, por ejemplo, se han caído y simplemente necesitan ayuda para levantarse de nuevo, pero no necesitan tratamiento. Este sistema tiene el beneficio de mantener a los equipos de emergencia disponibles en todo momento para emergencias genuinas. Estas organizaciones también pueden proporcionar servicios conocidos como cobertura de "reserva" en sitios industriales o en eventos especiales. [35] En América Latina, las empresas de ambulancias privadas son a menudo el único servicio de EMS disponible.
Se trata de agencias de servicios de emergencia de servicio completo, que pueden encontrarse en lugares como aeropuertos o grandes universidades como, por ejemplo, UCLA EMS . Su característica principal es que todo el personal está capacitado no solo en atención de ambulancia (EMT), sino también como bombero y agente de paz (función policial). Pueden encontrarse en pueblos y ciudades más pequeñas, donde la demanda o el presupuesto son demasiado bajos para mantener servicios separados. Esta multifuncionalidad permite aprovechar al máximo los recursos o el presupuesto limitados, pero tener un solo equipo que responda a cualquier emergencia.
Los hospitales o los sistemas hospitalarios más grandes pueden proporcionar su propio servicio de ambulancia como un servicio a la comunidad o cuando la atención en ambulancia no es confiable o no se cobra. Muchos departamentos de servicios médicos de urgencias de los hospitales operan únicamente con su hospital, aunque algunos operan de manera más independiente y pueden transportar a los pacientes a cualquier hospital que se necesite o desee.
Muchas grandes fábricas y otros centros industriales, como plantas químicas , refinerías de petróleo , cervecerías y destilerías , cuentan con servicios médicos de emergencia proporcionados por los empleadores como un medio para proteger sus intereses y el bienestar de su personal. Estos suelen utilizarse como vehículos de primera respuesta en caso de incendio o explosión.
Los servicios médicos de emergencia existen para cumplir con los principios básicos de los primeros auxilios , que son preservar la vida, prevenir más lesiones y promover la recuperación. Este tema común en medicina se demuestra con la "estrella de la vida". La Estrella de la Vida que se muestra aquí, donde cada uno de los "brazos" de la estrella representa una de las seis puntas, se utiliza para representar las seis etapas de la atención prehospitalaria de alta calidad, que son: [36]
Aunque en la prestación de servicios médicos de urgencia se utilizan diversos enfoques filosóficos en todo el mundo, por lo general se pueden clasificar en una de dos categorías: uno dirigido por médicos y el otro dirigido por personal sanitario aliado prehospitalario, como técnicos médicos de urgencia o paramédicos . Estos modelos se conocen comúnmente como el modelo franco-alemán y el modelo angloamericano . [37] [38]
Los estudios no han sido concluyentes en cuanto a si un modelo ofrece mejores resultados que el otro. [37] [38] [39] Un estudio de 2010 en el Oman Medical Journal sugirió que el transporte rápido era una mejor estrategia para los casos de trauma, mientras que la estabilización en la escena era una mejor estrategia para los paros cardíacos. [38]
Muchos sistemas tienen niveles de respuesta para emergencias médicas. Por ejemplo, un mecanismo común en los Estados Unidos es que se envíen camiones de bomberos o voluntarios para brindar una respuesta inicial rápida a una emergencia médica, mientras que se envía una ambulancia para brindar tratamiento avanzado y transportar al paciente. En Francia, las ambulancias del servicio de bomberos y de empresas privadas brindan atención básica, mientras que las ambulancias de los hospitales con médicos a bordo brindan atención avanzada. En muchos países, una ambulancia aérea brinda un nivel de atención más alto que una ambulancia regular.
Algunos ejemplos de nivel de atención incluyen:
Los servicios médicos de urgencia más básicos se ofrecen como una operación de transporte, simplemente para llevar a los pacientes desde su ubicación hasta el centro de tratamiento médico más cercano. Históricamente, esto era así en todos los países y sigue siendo así en gran parte del mundo en desarrollo, donde operadores tan diversos como los taxistas [10] y los funerarios pueden transportar a las personas al hospital.
El modelo angloamericano también se conoce como "cargar y listo" o "recoger y correr". [38] En este modelo, las ambulancias están dotadas de paramédicos y/o técnicos médicos de emergencia . Tienen formación médica especializada, pero no al mismo nivel que un médico. En este modelo es raro encontrar un médico trabajando de manera rutinaria en ambulancias, aunque pueden ser enviados a casos importantes o complejos. Los médicos que trabajan en EMS supervisan el trabajo de los equipos de ambulancia. Esto puede incluir el control médico fuera de línea, donde diseñan protocolos u "órdenes permanentes" (procedimientos para el tratamiento). Esto también puede incluir el control médico en línea, en el que se contacta al médico por radio o teléfono para brindar asesoramiento y autorización para diversas intervenciones médicas o para el deseo de un paciente de rechazar la atención.
En algunos casos, como en el Reino Unido, Sudáfrica y Australia, un paramédico puede ser un profesional médico autónomo y no necesita el permiso de un médico para administrar intervenciones o medicamentos de una lista acordada, y puede desempeñar funciones como suturar o recetar medicamentos al paciente. [41] Recientemente, la "telemedicina" ha estado haciendo su aparición en las ambulancias. De manera similar al control médico en línea, esta práctica permite a los paramédicos transmitir de forma remota datos como signos vitales y ECG de 12 y 15 derivaciones al hospital desde el campo. Esto permite que el departamento de emergencias se prepare para tratar a los pacientes antes de su llegada. [42] Esto está permitiendo que los proveedores de nivel inferior (como EMT-B) en los Estados Unidos utilicen estas tecnologías avanzadas y hagan que el médico las interprete, lo que brinda una rápida identificación de ritmos a áreas donde los paramédicos están sobrecargados. [43] Si bien la mayoría de las compañías de seguros solo reembolsan a los proveedores de EMS por transportar pacientes a las instalaciones receptoras del 911 (por ejemplo, los departamentos de emergencia ), el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid está en proceso de evaluar un modelo de pago para permitir el reembolso de los pacientes evaluados y tratados en el lugar. [44]
La decisión esencial en la atención prehospitalaria es si el paciente debe ser trasladado inmediatamente al hospital o si se deben llevar recursos de cuidados avanzados al lugar donde se encuentra. El enfoque de "recoger y correr" se ejemplifica con el helicóptero de evacuación aeromédica MEDEVAC , mientras que el enfoque de "quedarse y jugar" se ejemplifica con la unidad móvil de reanimación de emergencia SMUR francesa y belga o el sistema alemán "Notarzt" (médico de emergencia preclínica).
La estrategia desarrollada para la atención prehospitalaria de traumatismos en América del Norte se basa en la teoría de la hora dorada , es decir, que la mejor oportunidad de supervivencia de una víctima de traumatismo es en un quirófano , con el objetivo de tener al paciente en cirugía dentro de una hora después del evento traumático. Esto parece ser cierto en casos de hemorragia interna , especialmente traumatismos penetrantes como heridas de bala o arma blanca. Por lo tanto, se dedica un tiempo mínimo a proporcionar atención prehospitalaria (inmovilización de la columna vertebral; "ABC", es decir, asegurar una vía aérea, respiración y circulación ; control de hemorragia externa; intubación endotraqueal ) y la víctima es transportada lo más rápido posible a un centro de traumatología . [45]
El objetivo del tratamiento "Scoop and Run" es generalmente transportar al paciente dentro de los diez minutos posteriores a su llegada, de ahí el nacimiento de la frase "los diez minutos de platino" (además de la "hora de oro"), que ahora se usa comúnmente en los programas de capacitación de EMT. El "Scoop and Run" es un método desarrollado para tratar traumas , en lugar de situaciones estrictamente médicas (por ejemplo, emergencias cardíacas o respiratorias), sin embargo, esto puede estar cambiando. Cada vez más, la investigación sobre el manejo de los infartos de miocardio con elevación del segmento ST ( STEMI ) que ocurren fuera del hospital, o incluso dentro de hospitales comunitarios sin sus propios laboratorios de PCI , sugiere que el tiempo hasta el tratamiento es un factor clínicamente significativo en los ataques cardíacos, y que los pacientes con traumatismos pueden no ser los únicos pacientes para los que "cargar y salir" es clínicamente apropiado. En tales condiciones, el estándar de oro es el tiempo de puerta a balón . Cuanto más largo sea el intervalo de tiempo, mayor será el daño al miocardio y peor será el pronóstico a largo plazo para el paciente. [46] Las investigaciones actuales en Canadá han sugerido que los tiempos puerta-balón son significativamente menores cuando los pacientes apropiados son identificados por paramédicos en el campo, en lugar de en la sala de emergencias, y luego transportados directamente a un laboratorio de PCI en espera. [47] El programa STEMI ha reducido las muertes por STEMI en la región de Ottawa en un 50 por ciento. [48] En un programa relacionado en Toronto, EMS ha comenzado a utilizar un procedimiento de "rescate" de pacientes con STEMI de las salas de emergencia de hospitales sin laboratorios de PCI y transportarlos, en caso de emergencia, a laboratorios de PCI en espera en otros hospitales. [49]
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El sistema de emergencias médicas dirigido por médicos también se conoce como el modelo franco-alemán, "quedarse y jugar", "quedarse y estabilizar" o "retrasar y tratar". [38] En un sistema dirigido por médicos, los médicos responden directamente a todas las emergencias importantes que requieren algo más que primeros auxilios simples . Los médicos intentarán tratar a las víctimas en el lugar y solo las transportarán al hospital si se considera necesario. Si los pacientes son trasladados al hospital, es más probable que vayan directamente a una sala en lugar de a un departamento de emergencias . [38] Los países que utilizan este modelo incluyen Austria, Francia, Bélgica, Luxemburgo, Italia, España, Brasil y Chile.
En algunos casos de este modelo, como en Francia, no existe un equivalente directo de un paramédico. [50] Los médicos y (en algunos casos) las enfermeras brindan todas las intervenciones médicas para el paciente. Otro personal de ambulancia no tiene capacitación no médica y solo proporciona conducción y levantamiento de pesas. En otras aplicaciones de este modelo, como en Alemania, existe un equivalente paramédico, pero es un asistente del médico con un alcance de práctica restringido . Solo se les permite realizar procedimientos de soporte vital avanzado (SVA) si lo autoriza el médico o en casos de condiciones de amenaza inmediata para la vida. [51] Las ambulancias en este modelo tienden a estar mejor equipadas con dispositivos médicos más avanzados, en esencia, llevando el departamento de emergencias al paciente. El transporte de alta velocidad a los hospitales se considera, en la mayoría de los casos, innecesariamente inseguro, y la preferencia es permanecer y brindar atención definitiva al paciente hasta que esté médicamente estable, y luego realizar el transporte. En este modelo, el médico y la enfermera pueden, en realidad, trabajar en una ambulancia junto con un conductor, o pueden trabajar en un vehículo de respuesta rápida en lugar de una ambulancia, brindando apoyo médico a varias ambulancias.
El personal de ambulancias es generalmente profesional y en algunos países su empleo está controlado mediante formación y registro. Si bien estos títulos laborales están protegidos por la legislación en algunos países, esta protección no es en absoluto universal y cualquiera puede, por ejemplo, llamarse a sí mismo "EMT" o "paramédico", independientemente de su formación o de la falta de ella. En algunas jurisdicciones, tanto los técnicos como los paramédicos pueden definirse además por el entorno en el que operan, incluidas designaciones como "Wilderness", "Tactical", etc. [52]
Un aspecto único del EMS es que existen dos jerarquías de autoridad, ya que la cadena de mando está separada de la autoridad médica. [53]
El operador de emergencias médicas también recibe el nombre de EMD. Una incorporación cada vez más habitual al sistema EMS es el uso de personal de despacho altamente capacitado que puede proporcionar instrucciones "previas a la llegada" a quienes llaman para informar sobre emergencias médicas. Utilizan técnicas de interrogatorio cuidadosamente estructuradas y proporcionan instrucciones preestablecidas para permitir que quienes llaman o los transeúntes comiencen a brindar atención definitiva para problemas tan críticos como obstrucciones de las vías respiratorias, hemorragias, partos y paros cardíacos. Incluso con un tiempo de respuesta rápido por parte de un socorrista medido en minutos, algunas emergencias médicas evolucionan en segundos. Un sistema de este tipo proporciona, en esencia, un "tiempo de respuesta cero" y puede tener un enorme impacto en los resultados positivos para los pacientes.
Los primeros intervinientes certificados pueden ser enviados para proporcionar primeros auxilios, a veces a un nivel avanzado. Sus deberes incluyen la prestación de atención inmediata para salvar vidas en caso de una emergencia médica; comúnmente primeros auxilios avanzados, administración de oxígeno, reanimación cardiopulmonar (RCP) y uso de desfibrilador externo automático (DEA). La capacitación de primeros intervinientes se considera un mínimo indispensable para los trabajadores de servicios de emergencia que pueden ser enviados en respuesta a una llamada de emergencia . Los primeros intervinientes son enviados comúnmente por el servicio de ambulancia para llegar rápidamente y estabilizar al paciente antes de que llegue la ambulancia, y luego para ayudar a la tripulación de la ambulancia. [54]
Algunas agencias de servicios médicos de urgencia han establecido programas de voluntarios que pueden ser enviados a una emergencia médica antes de que llegue la ambulancia. Algunos ejemplos de esto incluyen programas de primeros auxilios comunitarios dirigidos por servicios de ambulancia en el Reino Unido y programas de voluntarios similares operados por los servicios de bomberos en Francia. En algunos países como los EE. UU., puede haber grupos autónomos de voluntarios para responder, como los escuadrones de rescate . Los oficiales de policía y los bomberos que están de servicio para otro servicio de emergencia también pueden ser enviados a esta función, aunque algunos bomberos están capacitados a un nivel médico más avanzado.
Además de los socorristas que se despliegan en caso de emergencia, hay otros que pueden estar destinados en eventos públicos. El Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y St John Ambulance proporcionan socorristas en estas funciones.
Algunas agencias separan las funciones de "conductor" y "asistente", y emplean a personal de ambulancias sin cualificación médica (o con certificados de primeros auxilios y reanimación cardiopulmonar), cuyo trabajo es conducir ambulancias. Si bien este enfoque persiste en algunos países, como la India, en general se está volviendo cada vez más raro. Los conductores de ambulancias pueden recibir capacitación en comunicaciones por radio, operaciones de ambulancia y habilidades de conducción en situaciones de emergencia. [55]
Muchos países emplean personal de ambulancia que solo realiza tareas de transporte de pacientes que no son de emergencia (que pueden incluir casos de camilla o silla de ruedas). Dependiendo del proveedor (y de los recursos disponibles), pueden estar capacitados en primeros auxilios o habilidades extendidas como el uso de un DEA , terapia de oxígeno, alivio del dolor y otras habilidades paliativas o para salvar vidas . En algunos servicios, también pueden brindar cobertura de emergencia cuando otras unidades no están disponibles, o cuando están acompañados por un técnico o paramédico completamente calificado. El puesto se conoce como asistente de atención de ambulancia en el Reino Unido. [56] [57]
Los auxiliares de atención de urgencias están en primera línea en situaciones de emergencia y no emergencia. Su función es ayudar al médico con el que trabajan, ya sea un técnico o un paramédico, en sus tareas, ya sea preparando medicamentos, preparando líquidos (pero no colocando), haciendo observaciones básicas o realizando evaluaciones de ECG de 12 derivaciones.
Los técnicos de emergencias médicas suelen ser capaces de realizar una amplia gama de habilidades de atención de emergencia, como desfibrilación automática , atención de lesiones de la columna y oxigenoterapia . [58] [59] En algunas jurisdicciones, algunos EMT pueden realizar tareas como canulación intravenosa e intraósea, administración de una cantidad limitada de medicamentos (incluidos, entre otros, epinefrina, Narcan, oxígeno, aspirina, nitroglicerina, según el país, el estado y la dirección médica), procedimientos de vías respiratorias más avanzados, CPAP y monitorización cardíaca limitada. [60] La mayoría de los procedimientos y habilidades más avanzados no están dentro del alcance nacional de la práctica de un EMT. [61] Como tal, la mayoría de los estados requieren capacitación y certificaciones adicionales para desempeñarse por encima de los estándares curriculares nacionales. [62] [63] En los Estados Unidos, una certificación EMT requiere cursos intensos y capacitación en habilidades de campo. Una certificación vence después de dos años y tiene el requisito de tomar 48 CEU (créditos de educación continua). 24 de estos créditos deben ser en cursos de actualización, mientras que los otros 24 se pueden tomar de diversas maneras, como capacitación en conducción de emergencia, atención pediátrica, geriátrica o bariátrica, traumas específicos, etc. Por lo general, se compone de 3 niveles en los EE. UU. EMT-B, EMT-I (EMT-A en algunos estados) y EMT-Paramédico. El Registro Nacional de Nuevos Estándares Educativos de EMT para EMS renombró los niveles de proveedor de la siguiente manera: Respondedor médico de emergencia (EMR), Técnico médico de emergencia (EMT-B), EMT avanzado (AEMT) y Paramédico (EMT-P).
Un paramédico tiene un alto nivel de formación médica prehospitalaria y normalmente implica habilidades clave que no realizan los técnicos, que a menudo incluyen la canulación (y con ella la capacidad de usar una variedad de medicamentos para aliviar el dolor, corregir problemas cardíacos y realizar intubación endotraqueal ), monitorización cardíaca , interpretación de ECG de 12 derivaciones, ecografía , intubación , pericardiocentesis, cardioversión, toracostomía y otras habilidades como realizar una cricotirotomía quirúrgica . [64] La función más importante del paramédico es identificar y tratar cualquier afección potencialmente mortal y luego evaluar cuidadosamente al paciente para detectar otras quejas o hallazgos que puedan requerir tratamiento de emergencia. [65] En muchos países, este es un título protegido y su uso sin la cualificación pertinente puede dar lugar a un proceso penal. [66] En los Estados Unidos, los paramédicos representan el nivel de licencia más alto de atención de emergencia prehospitalaria. Además, existen varias certificaciones para paramédicos, como Wilderness ALS Care, [67] certificación de paramédico de vuelo ( FP-C ), [68] y certificación del programa de transporte médico de emergencia para cuidados críticos. [69]
Un paramédico de cuidados críticos, también conocido como paramédico de práctica avanzada o paramédico especialista, es un paramédico con capacitación adicional para tratar con pacientes gravemente enfermos. [69] [70] [71] Los paramédicos de cuidados críticos a menudo trabajan en ambulancias aéreas , que tienen más probabilidades de ser enviadas a emergencias que requieren habilidades de atención avanzada. También pueden trabajar en ambulancias terrestres. [72] La capacitación, las habilidades permitidas y los requisitos de certificación varían de una jurisdicción a otra. También varía si son capacitados externamente por una universidad o un organismo profesional [72] [73] [74] [75] o "internamente" por su agencia de EMS. [76] [77]
Estos proveedores tienen una amplia gama de medicamentos para tratar a pacientes médicos y traumatizados complejos. Algunos ejemplos de medicamentos son dobutamina , dopamina , propofol , sangre y productos sanguíneos , por nombrar solo algunos. Algunos ejemplos de habilidades incluyen, entre otros, sistemas de soporte vital normalmente restringidos a la UCI o al entorno hospitalario de cuidados críticos, como ventiladores mecánicos , bomba de balón intraaórtico (IABP) y monitoreo de marcapasos externo . Dependiendo de la dirección médica del servicio, estos proveedores están capacitados en la colocación y el uso de UVC ( catéter venoso umbilical ), UAC ( catéter arterial umbilical ), vías respiratorias quirúrgicas , líneas centrales , líneas arteriales y tubos torácicos .
En el Reino Unido y Sudáfrica, algunos paramédicos en servicio reciben educación universitaria adicional para convertirse en profesionales por derecho propio, lo que les da absoluta responsabilidad por su juicio clínico, incluida la capacidad de prescribir medicamentos de forma autónoma. Un profesional de atención de emergencia o un profesional paramédico es un puesto que está diseñado para tender un puente entre la atención de ambulancia y la atención de un médico general . Los profesionales de atención médica de emergencia son graduados universitarios en atención médica de emergencia o paramédicos calificados que han recibido capacitación adicional [78] y están autorizados para realizar técnicas especializadas. Además, algunos pueden prescribir medicamentos para cuidados a largo plazo, como antibióticos, y en el Reino Unido pueden prescribir una amplia gama de medicamentos. Con respecto a un entorno de atención primaria de salud, también están capacitados en una variedad de técnicas de diagnóstico.
El uso de enfermeras registradas (RN) en el entorno prehospitalario es común en muchos países en ausencia de paramédicos. En algunas regiones del mundo, las enfermeras son el personal de atención primaria que proporciona servicios médicos de emergencia. En países europeos como Francia o Italia, también se utilizan enfermeras como un medio para proporcionar servicios de SVA. Estas enfermeras pueden trabajar bajo la supervisión directa de un médico o, en casos más raros, de forma independiente. En algunos lugares de Europa, especialmente Noruega, existen paramédicos, pero el papel de la "enfermera de ambulancia" continúa desarrollándose, [79] ya que se cree que las enfermeras pueden aportar habilidades únicas a algunas situaciones a las que se enfrentan los equipos de ambulancia.
En América del Norte, y en menor medida en otras partes del mundo de habla inglesa, algunas jurisdicciones utilizan enfermeras especialmente capacitadas para el trabajo de transporte médico. Se trata principalmente de personal médico aéreo o proveedores de transporte de cuidados críticos, que a menudo trabajan en conjunto con un técnico, paramédico o médico en transportes de emergencia entre instalaciones. En los Estados Unidos, los usos más comunes de enfermeras registradas basadas en ambulancia son en el transporte de cuidados críticos / cuidados intensivos móviles y en EMS aeromédicos. Normalmente, sus empleadores (en los EE. UU.) exigen a estas enfermeras que busquen certificaciones adicionales más allá de la licencia de enfermería primaria. Cuatro estados individuales tienen una licencia de enfermería de cuidados intensivos o prehospitalaria. Muchos estados permiten que las enfermeras registradas también se conviertan en paramédicos registrados según su papel en el equipo de servicios médicos de emergencia. En Estonia, el 60% de los equipos de ambulancia están dirigidos por enfermeras. Las enfermeras de ambulancia pueden realizar casi todos los procedimientos de emergencia y administrar medicamentos prehospitalarios, como los médicos en Estonia. En los Países Bajos , todas las ambulancias están dotadas de una enfermera titulada con formación adicional en enfermería de urgencias, anestesia o cuidados intensivos, y un conductor-EMT. [80] En Suecia , desde 2005, todas las ambulancias de urgencias deben estar dotadas de al menos una enfermera titulada, ya que solo las enfermeras pueden administrar medicamentos. [81] [82] Y todas las ambulancias de soporte vital avanzado están dotadas de al menos una enfermera titulada en España. [83] En Francia, desde 1986, las ambulancias de rescate basadas en el departamento de bomberos han tenido la opción de proporcionar un servicio de reanimación utilizando enfermeras especialmente capacitadas, que operan según protocolos, [84] mientras que las unidades SAMU-SMUR están dotadas de médicos y enfermeras [85]
En países con un modelo de SEM dirigido por médicos , como Francia, Italia, los países de habla alemana (Alemania, Suiza, Austria) y España, los médicos responden a todos los casos que requieren más que primeros auxilios básicos. En algunas versiones de este modelo (como Francia, Italia y España), no existe un equivalente directo a un paramédico , ya que los SEM son realizados por médicos. En los países de habla alemana, los paramédicos son asistentes de los médicos de ambulancia (llamados Notarzt). En estos países, si hay un médico presente, los paramédicos necesitan permiso del médico para administrar tratamientos como desfibrilación y medicamentos. Si no hay un médico en la escena y existe una condición potencialmente mortal, pueden administrar tratamientos que sigan las instrucciones del médico. [51]
En los países donde los servicios médicos de urgencia están dirigidos por paramédicos, el servicio de ambulancias puede seguir empleando médicos. Estos pueden prestar servicios en vehículos de respuesta especializados, como las ambulancias aéreas en el Reino Unido. [86] [87] También pueden proporcionar asesoramiento y diseñar protocolos para el tratamiento, y un director médico actúa como el asesor médico de mayor rango del servicio de ambulancias. En los Estados Unidos, los servicios médicos de urgencia se convirtieron en una subespecialidad oficialmente reconocida por la Junta Estadounidense de Medicina de Emergencia en 2010, y los primeros exámenes se llevaron a cabo en 2013. [88] Muchos estados ahora recomiendan la certificación de la junta de servicios médicos de urgencia para los directores médicos recién contratados de las agencias de servicios médicos de urgencia.
Las ambulancias aéreas (también conocidas como medevac ) a menudo complementan un servicio de ambulancia terrestre. En algunas áreas remotas, incluso pueden formar el servicio de ambulancia principal. Al igual que muchas innovaciones en EMS, los aviones médicos se utilizaron por primera vez en el ejército. Uno de los primeros rescates aéreos registrados de una víctima fue en 1917 en Turquía , cuando un soldado del Camel Corps que había recibido un disparo en el tobillo fue trasladado al hospital en un de Havilland DH9 . [89] En 1928, se fundó el primer servicio médico aéreo civil en Australia para brindar atención médica a las personas que vivían en partes remotas del interior del país . Este servicio se convirtió en el Royal Flying Doctor Service . [90] El uso de helicópteros fue pionero en la Guerra de Corea , cuando el tiempo para llegar a un centro médico se redujo de 8 horas a 3 horas en la Segunda Guerra Mundial , y nuevamente a 2 horas en la Guerra de Vietnam . [91]
Las aeronaves pueden viajar más rápido y operar en un área de cobertura más amplia que una ambulancia terrestre. Tienen una ventaja particular para las lesiones por traumatismos importantes , especialmente cuando ocurren en áreas rurales o aisladas. La teoría bien establecida de la hora dorada sugiere que los pacientes con traumatismos importantes deben ser transportados lo más rápido posible a un centro de traumatología especializado . [92] [93] Por lo tanto, los socorristas médicos en un helicóptero pueden proporcionar un mayor nivel de atención en el lugar, un transporte más rápido a un hospital especializado [94] y cuidados críticos durante el viaje. [95] Una desventaja es que puede ser peligroso y potencialmente no les será posible volar de noche o con mal tiempo. [96] [97]
Algunas agencias de servicios médicos de urgencia han creado equipos especializados para ayudar a los heridos en un incidente importante o una situación peligrosa. [98] Estos incluyen operaciones policiales tácticas , tiradores activos , atentados con bombas , situaciones con materiales peligrosos , derrumbes de edificios, incendios y desastres naturales . En los EE. UU., estos a menudo se conocen como equipos de servicios médicos de urgencia tácticos y a menudo se despliegan junto con los equipos SWAT de la policía . [98] El equivalente en los servicios de ambulancia del Reino Unido es un equipo de respuesta a áreas peligrosas (HART).
Se han desarrollado sistemas similares a los de los servicios médicos de urgencia en zonas remotas (WEMS, por sus siglas en inglés) para brindar respuestas médicas en áreas remotas, que pueden tener necesidades significativamente diferentes a las de una zona urbana. Algunos ejemplos son la Patrulla Nacional de Esquí o la Conferencia de Búsqueda y Rescate de los Apalaches, que responde a nivel regional (con sede en EE. UU.). Al igual que los proveedores tradicionales de servicios médicos de urgencia, todos los proveedores de servicios médicos de urgencia en zonas remotas (WEM, por sus siglas en inglés) deben seguir operando bajo supervisión médica en línea o fuera de línea. Para ayudar a los médicos en las habilidades necesarias para proporcionar esta supervisión, la Wilderness Medical Society y la National Association of EMS Physicians apoyaron conjuntamente el desarrollo en 2011 de un curso de certificación único de "Director médico de Wilderness EMS", [99] que fue citado por el Journal of EMS como una de las 10 principales innovaciones de EMS de 2011. [100] Las habilidades enseñadas en los cursos WEMT que exceden el alcance de práctica EMT-Basic incluyen cateterización, administración de antibióticos, uso de dispositivos intermedios de inserción ciega para vías respiratorias (es decir, tubo laríngeo King ), intubación nasogástrica y sutura simple; [101] sin embargo, el alcance de la práctica para el WEMT todavía cae dentro del nivel de atención BLS. Una multitud de organizaciones ofrecen capacitación WEM, incluidas escuelas privadas, organizaciones sin fines de lucro como el Appalachian Center for Wilderness Medicine [102] y el Wilderness EMS Institute, [103] ramas militares, colegios comunitarios y universidades, [104] [105] colaboraciones entre colegios y hospitales de EMS, [106] y otros.
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