Las complicaciones del embarazo son problemas de salud relacionados con el embarazo o que surgen durante él . Las complicaciones que ocurren principalmente durante el parto se denominan complicaciones obstétricas del parto y los problemas que ocurren principalmente después del parto se denominan trastornos puerperales . Si bien algunas complicaciones mejoran o se resuelven por completo después del embarazo, algunas pueden provocar efectos duraderos, morbilidad o, en los casos más graves, mortalidad materna o fetal. [1] [2] [3]
Las complicaciones comunes del embarazo incluyen anemia, diabetes gestacional, infecciones, hipertensión gestacional y preeclampsia. [4] [5] La presencia de este tipo de complicaciones puede tener implicaciones en el control de los análisis de laboratorio, las imágenes y el tratamiento médico durante el embarazo. [4]
En los EE. UU., el 1,6 % de las madres presentan complicaciones graves del embarazo, el parto y el puerperio [6] y en el 1,5 % de las madres en Canadá [7] . En el período posparto inmediato (puerperio), entre el 87 % y el 94 % de las mujeres informan al menos un problema de salud [8] [9] . El 31 % de las mujeres informan problemas de salud a largo plazo (que persisten después de seis meses después del parto). [10]
En 2016, las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio provocaron 230.600 muertes a nivel mundial, frente a las 377.000 muertes en 1990. Las causas más comunes de mortalidad materna son el sangrado materno , las infecciones posparto , incluida la sepsis, las enfermedades hipertensivas del embarazo , el parto obstruido y el aborto inseguro . [11] [12]
Las complicaciones del embarazo a veces pueden surgir de presentaciones anormalmente graves de síntomas y molestias del embarazo , que por lo general no interfieren significativamente con las actividades de la vida diaria ni representan una amenaza significativa para la salud de la persona que da a luz o del feto. Por ejemplo, las náuseas matutinas son un síntoma leve bastante común del embarazo que generalmente se resuelve en el segundo trimestre, pero la hiperémesis gravídica es una forma grave de este síntoma que a veces requiere intervención médica para prevenir desequilibrios electrolíticos por vómitos intensos.
Los siguientes problemas tienen su origen en la madre, pero también pueden tener graves consecuencias para el feto.
La diabetes gestacional es cuando una mujer, sin un diagnóstico previo de diabetes , desarrolla niveles altos de azúcar en sangre durante el embarazo . [13] [14] Hay muchos factores de riesgo no modificables y modificables que conducen al desarrollo de esta complicación. Los factores de riesgo no modificables incluyen antecedentes familiares de diabetes, edad materna avanzada y etnia. Los factores de riesgo modificables incluyen obesidad materna. [14] Existe una demanda elevada de insulina durante el embarazo que conduce a una mayor producción de insulina de las células beta pancreáticas . La demanda elevada es el resultado del aumento de la ingesta calórica materna y el aumento de peso, y el aumento de la producción de prolactina y hormona del crecimiento. La diabetes gestacional aumenta el riesgo de otras complicaciones maternas y fetales, como el desarrollo de preeclampsia, necesidad de parto por cesárea, parto prematuro, polihidramnios, macrosomía, distocia de hombros, hipoglucemia fetal, hiperbilirrubinemia e ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. El aumento del riesgo se correlaciona con qué tan bien se controla la diabetes gestacional durante el embarazo y el control deficiente se asocia con peores resultados. Para tratar la diabetes gestacional se utiliza un enfoque multidisciplinario que implica el control de los niveles de glucosa en sangre, modificaciones nutricionales y dietéticas, cambios en el estilo de vida como el aumento de la actividad física, el control del peso materno y la medicación como la insulina. [14]
La hiperémesis gravídica es la presencia de vómitos graves y persistentes, que causan deshidratación y pérdida de peso. Es similar aunque más grave que las náuseas matutinas comunes . [15] [16] Se estima que afecta al 0,3-3,6% de las mujeres embarazadas y es la mayor causa de hospitalizaciones antes de las 20 semanas de gestación. Con mayor frecuencia, los síntomas de náuseas y vómitos durante el embarazo se resuelven en el primer trimestre, sin embargo, algunas continúan experimentando síntomas. La hiperémesis gravídica se diagnostica mediante los siguientes criterios: más de 3 episodios de vómitos por día, cetonuria y pérdida de peso de más de 3 kg o 5% del peso corporal. Existen varios factores de riesgo no modificables y modificables que predisponen a las mujeres al desarrollo de esta afección, como feto femenino, antecedentes de enfermedades psiquiátricas, IMC alto o bajo antes del embarazo, edad joven, etnia afroamericana o asiática, diabetes tipo I, embarazos múltiples y antecedentes de embarazo afectado por hiperémesis gravídica. Actualmente no se conocen los mecanismos que provocan esta afección. Esta complicación puede causar deficiencia nutricional, bajo aumento de peso durante el embarazo, deshidratación y alteraciones de las vitaminas, electrolitos y ácidos en la madre. Se ha demostrado que causa bajo peso al nacer, edad gestacional pequeña, parto prematuro y puntuaciones APGAR bajas en el lactante. Los tratamientos para esta afección se centran en prevenir el daño al feto y, al mismo tiempo, mejorar los síntomas y, por lo general, incluyen la reposición de líquidos y el consumo de comidas pequeñas, frecuentes y blandas. Los tratamientos de primera línea incluyen jengibre y acupuntura. Los tratamientos de segunda línea incluyen vitamina B 6 +/- doxilamina, antihistamínicos, antagonistas de la dopamina y antagonistas de la serotonina. Los tratamientos de tercera línea incluyen corticosteroides, clonidina transdérmica y gabapentina. Los tratamientos elegidos dependen de la gravedad de los síntomas y la respuesta a las terapias. [17]
El trastorno de dolor de cintura pélvica (PGP) es un dolor en el área entre la cresta ilíaca posterior y el pliegue glúteo que comienza en el peri o posparto causado por inestabilidad y limitación de la movilidad. Se asocia con dolor en la sínfisis púbica y, a veces, dolor que se irradia hacia las caderas y los muslos. Para la mayoría de las personas embarazadas, el PGP se resuelve dentro de los tres meses posteriores al parto, pero para algunas puede durar años, lo que resulta en una tolerancia reducida para las actividades de carga de peso. El PGP afecta a alrededor del 45% de las personas durante el embarazo: el 25% informa dolor intenso y el 8% está gravemente discapacitado. [18] [19] Los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones incluyen multiparidad, aumento del IMC, trabajo físicamente extenuante, tabaquismo, angustia, antecedentes de traumatismo de espalda y pelvis, y antecedentes de dolor pélvico y lumbar. Este síndrome es el resultado de un útero en crecimiento durante el embarazo que causa un mayor estrés en las regiones lumbar y pélvica de la madre, lo que resulta en cambios posturales y una fuerza muscular lumbopélvica reducida que conduce a inestabilidad pélvica y dolor. No está claro si las hormonas específicas del embarazo están asociadas con el desarrollo de complicaciones. El PGP puede provocar una mala calidad de vida, predisposición al síndrome de dolor crónico, licencia prolongada del trabajo y angustia psicosocial . Hay muchas opciones de tratamiento disponibles según la gravedad de los síntomas. Las opciones de tratamiento no invasivo incluyen modificación de la actividad, prendas de soporte pélvico, analgesia con o sin períodos cortos de reposo en cama y fisioterapia para aumentar la fuerza de los músculos de los glúteos y aductores reduciendo la tensión en la columna lumbar. El tratamiento quirúrgico invasivo se considera un tratamiento de última línea si todas las demás modalidades de tratamiento han fallado y los síntomas son graves. [19]
Los posibles estados hipertensivos graves del embarazo son principalmente:
Las mujeres que tienen hipertensión crónica antes del embarazo tienen un mayor riesgo de complicaciones como parto prematuro , bajo peso al nacer o muerte fetal . [26] Las mujeres que tienen presión arterial alta y tuvieron complicaciones en su embarazo tienen tres veces más riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en comparación con las mujeres con presión arterial normal que no tuvieron complicaciones en el embarazo. Monitorear la presión arterial de las mujeres embarazadas puede ayudar a prevenir tanto complicaciones como enfermedades cardiovasculares futuras. [27] [28]
La tromboembolia venosa , que consiste en trombosis venosa profunda y embolia pulmonar , es un factor de riesgo importante para la morbilidad y mortalidad posparto, especialmente en países altamente desarrollados. Una combinación de hipercoagulabilidad exacerbada por el embarazo y factores de riesgo adicionales como la obesidad y las trombofilias hace que las mujeres embarazadas sean vulnerables a eventos trombóticos [29]. Las medidas profilácticas que incluyen el uso de heparina de bajo peso molecular, de hecho, pueden reducir significativamente los riesgos asociados con la cirugía, particularmente en pacientes de alto riesgo. La conciencia entre los proveedores de atención médica y la respuesta rápida en la identificación temprana y el manejo de la tromboembolia venosa durante el embarazo y el período posparto son cruciales para una respuesta rápida . La trombosis venosa profunda, una forma de tromboembolia venosa, tiene una incidencia de 0,5 a 7 por 1000 embarazos y es la segunda causa más común de muerte materna en los países desarrollados después del sangrado. [30]
La anemia es una complicación del embarazo reconocida mundialmente y es una condición que se caracteriza por una cantidad baja de hemoglobina en uno de los trimestres. Estas modificaciones fisiológicas son más pronunciadas entre las personas que sufren de desnutrición, así como enfermedades crónicas asociadas con la reubicación de la hemoglobina, como la anemia de células falciformes. La prevención de la anemia durante el embarazo es complicada y, a menudo, se trata mediante un esfuerzo en equipo de suplementación dietética, terapia con hierro y evaluación continua de los índices maternos y fetales en un enfoque multidisciplinario. [31] Como medida adicional, se hace hincapié en la determinación astuta de los respectivos puntos desencadenantes y la aplicación de una atención prenatal óptima para un mejor resultado materno y fetal.
Los niveles de hemoglobina son más bajos en el tercer trimestre. Según estimaciones de las Naciones Unidas (ONU), aproximadamente la mitad de las embarazadas en todo el mundo desarrollan anemia. La prevalencia de anemia durante el embarazo varía del 18% en los países desarrollados al 75% en el sur de Asia; culminando con una tasa global del 38% de los embarazos en todo el mundo. [1] [5] [32]
El tratamiento varía según la gravedad de la anemia y puede utilizarse aumentando la ingesta de alimentos que contengan hierro, tomando comprimidos de hierro por vía oral o utilizando hierro parenteral . [13]
El embarazo es un período crítico para que la futura mamá experimente peligros adicionales asociados con las infecciones. Además, la salud de la madre y el bebé están expuestos a peligro cuando ella está en esta condición. La complejidad de la fisiología prenatal y la modulación de la inmunidad aumentan inherentemente el riesgo de transmisión de influenza , hepatitis E y citomegalovirus. [33] Las acciones de prevención como las vacunas y los protocolos estrictos de control de infecciones pueden tener prioridad en las políticas destinadas a limitar el riesgo de transmisión entre las poblaciones de alto riesgo. Además, el diagnóstico y el manejo tempranos de las infecciones maternas se encuentran entre los principales métodos para aplanar la transmisión vertical y las aberraciones fetales.
Una mujer embarazada es más susceptible a ciertas infecciones . Este mayor riesgo es causado por una mayor tolerancia inmunológica en el embarazo para prevenir una reacción inmunológica contra el feto, así como secundario a cambios fisiológicos maternos que incluyen una disminución en los volúmenes respiratorios y estasis urinaria debido a un útero en crecimiento. [34] Las personas embarazadas se ven más gravemente afectadas por, por ejemplo, influenza , hepatitis E , herpes simple y malaria . [34] La evidencia es más limitada para coccidioidomicosis , sarampión , viruela y varicela . [34] La mastitis , o inflamación de la mama, ocurre en el 20% de las personas lactantes. [35]
Algunas infecciones son transmisibles verticalmente , lo que significa que también pueden afectar al niño. [36]
La miocardiopatía periparto es una insuficiencia cardíaca causada por una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) a <45% que ocurre hacia el final del embarazo o unos meses después del parto. Los síntomas incluyen dificultad para respirar en varias posiciones y/o con el esfuerzo, fatiga, edema pedio y opresión en el pecho. Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de esta complicación incluyen edad materna mayor de 30 años, embarazo multigestacional, antecedentes familiares de miocardiopatía, diagnóstico previo de miocardiopatía, preeclampsia , hipertensión y ascendencia africana. La patogenia de la miocardiopatía periparto aún no se conoce, sin embargo, se sugiere que las posibles causas multifactoriales podrían incluir procesos autoinmunes, miocarditis viral, deficiencias nutricionales y cambios cardiovasculares máximos durante los cuales aumenta la precarga cardíaca. La miocardiopatía periparto puede provocar muchas complicaciones, como paro cardiopulmonar, edema pulmonar , tromboembolias , lesión cerebral y muerte. El tratamiento de esta afección es muy similar al de las pacientes con insuficiencia cardíaca no gestante, pero se debe priorizar la seguridad del feto. Por ejemplo, para la anticoagulación debido al mayor riesgo de tromboembolia, se utiliza heparina de bajo peso molecular, que es segura para su uso durante el embarazo, en lugar de warfarina, que atraviesa la placenta. [37]
El hipotiroidismo (comúnmente causado por la enfermedad de Hashimoto ) es una enfermedad autoinmune que afecta la tiroides al causar niveles bajos de hormona tiroidea. Los síntomas del hipotiroidismo pueden incluir baja energía, intolerancia al frío, calambres musculares, estreñimiento y problemas de memoria y concentración. [38] Se diagnostica por la presencia de niveles elevados de hormona estimulante de la tiroides o TSH. Los pacientes con TSH elevada y niveles disminuidos de tiroxina libre o T4 se considera que tienen hipotiroidismo manifiesto. Mientras que aquellos con TSH elevada y niveles normales de T4 libre se considera que tienen hipotiroidismo subclínico. [39] Los factores de riesgo para desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo incluyen deficiencia de yodo, antecedentes de enfermedad tiroidea, bocio visible, síntomas de hipotiroidismo, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, antecedentes de diabetes tipo 1 o condiciones autoinmunes y antecedentes de infertilidad o pérdida fetal. Varias hormonas durante el embarazo afectan la tiroides y aumentan la demanda de hormona tiroidea. Por ejemplo, durante el embarazo, hay un aumento de la excreción urinaria de yodo, así como un aumento de la globulina transportadora de tiroxina y de la degradación de la hormona tiroidea, lo que aumenta las demandas de hormona tiroidea. [40] Esta afección puede tener un profundo efecto durante el embarazo en la madre y el feto. El bebé puede verse gravemente afectado y tener una variedad de defectos de nacimiento. Las complicaciones en la madre y el feto pueden incluir preeclampsia, anemia, aborto espontáneo, bajo peso al nacer, muerte fetal, insuficiencia cardíaca congestiva , deterioro del desarrollo neurointelectual y, si es grave, síndrome de deficiencia congénita de yodo . [38] [40] Esta complicación se trata con suplementos de yodo, levotiroxina, que es una forma de reemplazo de la hormona tiroidea, y un estrecho seguimiento de la función tiroidea. [40]
Los siguientes problemas ocurren en el feto o la placenta , pero también pueden tener consecuencias graves en la madre.
El embarazo ectópico es la implantación del embrión fuera del útero. Esta forma de embarazo complicado, en la que no se implanta un óvulo fecundado de forma normal en ningún lugar que no sea el útero, implica un fracaso de la operación, lo que puede provocar afecciones potencialmente mortales. Sin embargo, las razones subyacentes no se conocen con exactitud. Este fenómeno suele ir acompañado de EIP (enfermedad inflamatoria pélvica) o salpingectomía (cirugía).
El aborto espontáneo es la pérdida de un embarazo antes de las 20 semanas. [43] [44] En el Reino Unido, el aborto espontáneo se define como la pérdida de un embarazo durante las primeras 23 semanas. [45] El apoyo integral consiste en la consulta con el genómico , así como en la provisión de las operaciones médicas o quirúrgicas necesarias. La relevancia psicológica de los familiares, parientes y amigos para los dolientes también es una necesidad. Las herramientas más eficaces que se pueden utilizar para minimizar las implicaciones psicológicas de los dolientes incluyen la autopsia y el asesoramiento sobre el duelo .
Aproximadamente el 80% de las pérdidas de embarazo ocurren en el primer trimestre, con una disminución del riesgo después de las 12 semanas de gestación. Algunas variables, como la edad de la madre o las anomalías cromosómicas , tienen una mayor probabilidad de causar abortos múltiples . [46] Los abortos espontáneos se pueden clasificar en abortos completos, inevitables, fallidos y amenaza de aborto: [ cita requerida ]
La muerte fetal se define como la pérdida o muerte fetal después de las 20 semanas de gestación. La muerte fetal temprana es entre las 20 y 27 semanas de gestación, mientras que la muerte fetal tardía es entre las 28 y 36 semanas de gestación. Una muerte fetal a término es cuando el feto muere a las 37 semanas o más. [47] Este fenómeno puede ir más allá del duelo y puede generar preocupaciones sobre sentimientos maternos extraños o tratamiento posparto con respecto a complicaciones del parto. [48] Estos padres requerirían más que empatía; en general, se deben considerar programas médicos adecuados para padres que tienen un duelo tan insoportable. Junto con la ayuda psiquiátrica, el asesoramiento y el apoyo de pares , que deberían ser útiles en el proceso de ayudar a los padres que han perdido a sus hijos.
El desprendimiento de placenta, definido como la separación de la placenta del útero antes del parto, es una de las principales causas de sangrado vaginal en el tercer trimestre y complica aproximadamente el 1 % de los embarazos. [13] [50] Las presentaciones sintomáticas son variables: algunas mujeres pueden ignorar por completo los síntomas, mientras que otras presentan sangrado leve o malestar y dolor abdominal. Por lo tanto, aunque la variación en la gravedad de los síntomas y la separación precipitada de la placenta no son relevantes, aún pueden hacer que el diagnóstico y el tratamiento clínico sean complicados.
Varios factores pueden provocar un desprendimiento de placenta. Entre ellos se incluyen: factores maternos preexistentes (p. ej., tabaquismo , hipertensión , edad avanzada), [51] así como factores relacionados con el embarazo, como embarazos múltiples o la presencia de infecciones intrauterinas . Es esencial identificar los factores de riesgo de antemano para tomar medidas y reaccionar rápidamente para minimizar la probabilidad de resultados desfavorables para la madre o el feto. Las técnicas de tratamiento de la rotura placentaria se basan en la edad gestacional del feto y en el estado tanto de la madre como del bebé. El parto instantáneo debe estar justificado médicamente para los bebés nacidos a término (36 semanas o más) y en caso de sufrimiento. Los casos más leves con embriones inmaduros se controlan de cerca y cualquier intervención necesaria se realiza a tiempo después de una observación cuidadosa.
La implementación de medidas preventivas, que incluyen asesoramiento previo a la concepción para abordar los factores de riesgo modificables, puede contribuir significativamente a la reducción de los incidentes de desprendimiento de placenta. Es esencial conocer los impactos a largo plazo en la madre y el bebé después del parto. La investigación continua y los enfoques basados en evidencia ayudan a brindar un tratamiento que funcione. La colaboración entre los proveedores de atención médica y los pacientes es la base de los resultados del desprendimiento de placenta.
La placenta previa es una afección que se produce cuando la placenta cubre total o parcialmente el cuello uterino. [13] La placenta previa se puede clasificar en placenta previa completa, placenta previa parcial, placenta previa marginal y placenta baja, según el grado en que la placenta cubra el orificio cervical interno. La placenta previa se diagnostica principalmente mediante ecografía, ya sea durante un examen de rutina o después de un episodio de sangrado vaginal anormal, a menudo en el segundo trimestre del embarazo. La mayoría de los diagnósticos de placenta previa se producen durante el segundo trimestre. [ cita requerida ]
Los tratamientos se adaptan según la gravedad y el estado de salud de la madre, desde un seguimiento estricto hasta la cesárea.
La placenta accreta es una adherencia anormal de la placenta a la pared uterina. [53] Específicamente, la placenta accreta implica una adherencia anormal del trofoblasto placentario al miometrio uterino. [54]
Los factores de riesgo de placenta accreta incluyen placenta previa, niveles anormalmente elevados de AFP y β-hCG libre en el segundo trimestre y edad gestacional avanzada de los padres, específicamente mayores de 35 años. [55] [56] Además, el parto por cesárea previo es uno de los factores de riesgo más comunes para la placenta accreta, debido a la presencia de una cicatriz uterina que conduce a una decidualización anormal de la placenta. [57]
Debido a la adherencia anormal de la placenta a la pared uterina, a menudo se indica el parto por cesárea, así como la histerectomía por cesárea. [54]
Los partos múltiples pueden volverse monocoriónicos , compartiendo el mismo corion , con el riesgo resultante de síndrome de transfusión feto-fetal . Los partos múltiples monocoriónicos pueden incluso volverse monoamnióticos , compartiendo el mismo saco amniótico , lo que resulta en riesgo de compresión y enredo del cordón umbilical . En casos muy raros, puede haber gemelos unidos , posiblemente afectando la función de los órganos internos. [ cita requerida ] El control de los embarazos múltiples, como la atención prenatal especial y los planes de parto, pueden ayudar en el control de la placenta accreta. [58] Además, la detección temprana y la respuesta a los problemas de salud que surgen de los embarazos múltiples pueden ayudar tanto a los futuros padres como a los proveedores de atención médica a abordar este aspecto particular de la salud reproductiva de manera consciente.
Dado que el embrión y el feto tienen poca o ninguna función inmunitaria , dependen de la función inmunitaria de su madre. Varios patógenos pueden atravesar la placenta y causar una infección (perinatal). A menudo, los microorganismos que producen enfermedades menores en la madre son muy peligrosos para el embrión o el feto en desarrollo. Esto puede provocar un aborto espontáneo o trastornos importantes del desarrollo . En el caso de muchas infecciones, el bebé corre más riesgo en determinadas etapas del embarazo. Los problemas relacionados con la infección perinatal no siempre son directamente perceptibles. [ cita requerida ]
El término complejo TORCH se refiere a un conjunto de varias infecciones diferentes que pueden ser causadas por una infección transplacentaria:
Los bebés también pueden infectarse por su madre durante el parto . Durante el nacimiento, los bebés están expuestos a la sangre y los fluidos corporales maternos sin que intervenga la barrera placentaria y al tracto genital materno. [59] Debido a esto, los microorganismos transmitidos por la sangre ( hepatitis B , VIH ), los organismos asociados con las enfermedades de transmisión sexual ( p. ej., gonorrea y clamidia ) y la fauna normal del tracto genitourinario ( p. ej., Candida ) se encuentran entre los que se observan comúnmente en la infección de los recién nacidos. Además, la vacunación, el compromiso con las prácticas de parto seguro y la detección y el tratamiento prenatales de las infecciones también son medidas estratégicas que pueden ayudar a reducir el riesgo de infecciones en los recién nacidos.
Los factores que aumentan el riesgo (ya sea para la embarazada, el feto o ambos) de sufrir complicaciones durante el embarazo más allá del nivel normal de riesgo pueden estar presentes en el perfil médico de la embarazada, ya sea antes de quedar embarazada o durante el embarazo. [60] Estos factores preexistentes pueden estar relacionados con la genética, la salud física o mental, el entorno y los problemas sociales de la persona, o una combinación de ellos. [61]
Algunos factores de riesgo biológicos comunes incluyen:
Algunos factores de riesgo ambientales comunes durante el embarazo incluyen:
Algunos trastornos y afecciones pueden hacer que el embarazo se considere de alto riesgo (alrededor del 6-8% de los embarazos en los EE. UU.) y, en casos extremos, puede estar contraindicado . Los embarazos de alto riesgo son el principal foco de atención de los médicos especializados en medicina materno-fetal . Los trastornos preexistentes graves que pueden reducir la capacidad física de una mujer para sobrevivir al embarazo incluyen una variedad de defectos congénitos (es decir, afecciones con las que la propia mujer nació, por ejemplo, las del corazón o los órganos reproductivos, algunas de las cuales se enumeran anteriormente) y enfermedades adquiridas en cualquier momento durante la vida de la mujer.
Las complicaciones obstétricas son aquellas que se desarrollan durante el embarazo. Una mujer puede desarrollar una infección, síndrome o complicación que no es exclusiva del embarazo y que puede haber existido antes del embarazo. El embarazo suele complicarse por afecciones preexistentes y concurrentes. Aunque estas afecciones preexistentes y concurrentes pueden tener un gran impacto en el embarazo, no se incluyen en la siguiente lista.
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