El dolor de la cintura pélvica (abreviado como PGP ) puede describirse como una molestia del embarazo para algunas mujeres y una discapacidad grave para otras. El PGP puede causar dolor , inestabilidad y limitación de la movilidad y el funcionamiento en cualquiera de las tres articulaciones pélvicas. El PGP tiene una larga historia de reconocimiento, mencionado por Hipócrates [1] y posteriormente descrito en la literatura médica por Snelling. [2]
La afección parece consistir en una relajación de las articulaciones pélvicas, que se manifiesta repentinamente después del parto o gradualmente durante el embarazo y permite un grado de movilidad de los huesos pélvicos que dificulta eficazmente la locomoción y da lugar a las sensaciones más peculiares y alarmantes.
—Snelling (1870), [2]
Antes del siglo XX, los especialistas en dolor pélvico relacionado con el embarazo utilizaban diferentes terminologías. Ahora se lo conoce como dolor de cintura pélvica relacionado con el embarazo, que puede incluir las siguientes afecciones:
“La clasificación entre inestabilidad de la cintura pélvica hormonal y mecánica ya no se utiliza. Para el tratamiento y/o el pronóstico no tiene importancia si las molestias comenzaron durante el embarazo o después del parto”. Mens (2005) [3]
Una combinación de cambios posturales, la posición y el peso del bebé, articulaciones pélvicas inestables bajo la influencia de las hormonas del embarazo y cambios en el centro de gravedad pueden contribuir a los distintos grados de dolor o malestar. En algunos casos, puede aparecer de repente o después de una caída, una abducción repentina de los muslos (abrir demasiado y demasiado rápido) o una acción que haya forzado la articulación.
El dolor pélvico premenstrual puede comenzar ya en el primer trimestre del embarazo. El dolor suele sentirse en la parte baja de la articulación sínfisaria y esta zona puede ser extremadamente sensible al tacto. También se puede sentir dolor en las caderas , la ingle y la parte inferior del abdomen y puede irradiarse hacia la parte interna de los muslos. Las mujeres con dolor pélvico premenstrual pueden comenzar a caminar como un pato o arrastrar los pies y pueden percibir un sonido de clic audible que proviene de la pelvis. El dolor pélvico premenstrual puede desarrollarse lentamente durante el embarazo y aumentar gradualmente de gravedad a medida que avanza el embarazo.
Durante el embarazo y el posparto , la sínfisis puede moverse o tensarse al caminar, subir escaleras o darse vuelta en la cama; estas actividades pueden resultar difíciles o incluso imposibles. El dolor puede permanecer estático, por ejemplo, en un lugar como la parte delantera de la pelvis, produciendo la sensación de haber recibido una patada; en otros casos puede comenzar en una zona y trasladarse a otras zonas. También es posible que una mujer experimente una combinación de síntomas.
Cualquier actividad que implique soportar peso puede agravar una pelvis ya inestable, lo que produce síntomas que pueden limitar la capacidad de la mujer para realizar muchas actividades cotidianas. Puede sentir dolor al realizar movimientos como vestirse, entrar y salir de la bañera, darse vuelta en la cama, subir escaleras o tener relaciones sexuales. También puede sentir dolor al levantar, cargar, empujar o tirar de objetos.
Los síntomas (y su gravedad) que experimentan las mujeres con PGP varían, pero incluyen:
La gravedad y la inestabilidad de la pelvis se pueden medir en una escala de tres niveles.
Tipo pélvico 1: Los ligamentos pélvicos sostienen la pelvis de forma adecuada. Incluso si los músculos se utilizan de forma incorrecta, no se producen molestias al realizar actividades cotidianas. Esta es la situación más frecuente en personas que nunca han estado embarazadas, que nunca han sufrido un accidente y que no son hiperlaxas.
Tipo 2 de inestabilidad pélvica: los ligamentos por sí solos no sostienen la articulación de manera suficiente. Un uso coordinado de los músculos que rodean la articulación compensará la debilidad de los ligamentos. En caso de que los músculos que rodean la articulación no funcionen, el paciente experimentará dolor y debilidad al realizar las actividades cotidianas. Este tipo se presenta a menudo después de dar a luz a un niño que pesa 3000 gramos o más, en casos de hipermovilidad y, a veces, después de un accidente que afecte a la pelvis. El tipo 2 es la forma más común de inestabilidad pélvica. El tratamiento se basa en aprender a utilizar los músculos que rodean la pelvis de manera más eficiente.
Tipo 3 de pelvis: los ligamentos no sostienen la articulación lo suficiente. Se trata de una situación grave en la que los músculos que rodean la articulación no pueden compensar la debilidad de los ligamentos. Este tipo de inestabilidad pélvica suele aparecer solo después de un accidente o, en ocasiones, después de un accidente (pequeño) en combinación con el parto. A veces, se olvida un pequeño accidente ocurrido mucho antes del parto, de modo que la inestabilidad pélvica se atribuye únicamente al parto. Aunque la diferencia entre el tipo 2 y el 3 suele ser difícil de establecer, en caso de duda, un programa de ejercicios puede ayudar a la paciente. Sin embargo, si se ha diagnosticado el tipo 3 de pelvis, la única opción es un tratamiento invasivo: en este caso, se atornillan partes de la pelvis. (Mens 2005) [3]
El dolor pélvico posterior durante el embarazo interfiere gravemente en la participación en la sociedad y en las actividades de la vida diaria; la baja laboral media debida al dolor pélvico posterior durante el embarazo es de 7 a 12 semanas. [4]
En algunos casos, las mujeres con PGP también pueden experimentar problemas emocionales como ansiedad por la causa del dolor, resentimiento, ira, falta de autoestima, frustración y depresión ; tiene tres veces más probabilidades de desarrollar síntomas depresivos posparto . [5] Otros factores de riesgo psicosocial asociados con la mujer que experimenta PGP incluyen un mayor nivel de estrés, baja satisfacción laboral y peor relación con el cónyuge. [6]
A veces no existe una explicación obvia para la causa del PGP pero normalmente hay una combinación de factores como:
El dolor de la cintura pélvica relacionado con el embarazo (PGP) puede ser específico (traumatismo o lesión en las articulaciones pélvicas o genético, es decir, enfermedad del tejido conectivo ) y no específico. El trastorno de PGP es complejo y multifactorial y es probable que también esté representado por una serie de subgrupos impulsados por el dolor que varía desde el sistema nervioso periférico o central , [9] laxitud/rigidez alterada de los músculos , [10] laxitud a lesión de las estructuras tendinosas /ligamentosas [11] a la mecánica corporal "maladaptativa". [12]
El embarazo inicia los cambios fisiológicos a través de un patrón de secreción hormonal y transducción de señales , lo que inicia la remodelación de los tejidos blandos, el cartílago y los ligamentos. Con el tiempo, los ligamentos pueden estirarse debido a una lesión o a un exceso de tensión y, a su vez, pueden causar PGP.
La pelvis es la parte ósea más grande del esqueleto y contiene tres articulaciones: la sínfisis púbica y dos articulaciones sacroilíacas . Una red de ligamentos muy duradera rodea estas articulaciones, lo que les otorga una enorme resistencia.
La sínfisis púbica tiene una articulación fibrocartilaginosa que puede contener una cavidad llena de líquido y es avascular ; está sostenida por los ligamentos superior y arqueado . Las articulaciones sacroilíacas son sinoviales , pero su movimiento está restringido a lo largo de la vida y se obliteran progresivamente por adherencias . La naturaleza del anillo pélvico óseo con sus tres articulaciones determina que ninguna articulación pueda moverse independientemente de las otras dos. [13]
La relaxina es una hormona producida principalmente por el cuerpo lúteo del ovario y la mama, tanto en mujeres embarazadas como no embarazadas. Durante el embarazo también la producen la placenta , el corion y la decidua . El cuerpo produce relaxina durante la menstruación, que aumenta hasta un pico aproximadamente a los 14 días de la ovulación y luego disminuye. En los ciclos de embarazo, en lugar de disminuir, la secreción de relaxina continúa aumentando durante el primer trimestre y luego nuevamente en las últimas semanas. Durante el embarazo, la relaxina tiene una amplia gama de efectos, incluida la producción y remodelación del colágeno, lo que aumenta la elasticidad de los músculos, tendones , ligamentos y tejidos del canal del parto en vista del parto.
Aunque la principal acción celular de la relaxina en el embarazo es la de remodelar el colágeno por biosíntesis (facilitando así los cambios del tejido conectivo), no parece generar problemas musculoesqueléticos. Investigaciones europeas han determinado que los niveles de relaxina no son un predictor de PGP durante el embarazo. [14] [15] [16] [17]
La mujer embarazada tiene un patrón de " marcha " diferente. El paso se alarga a medida que avanza el embarazo debido al aumento de peso y a los cambios de postura. Tanto la longitud como la altura de la pisada se acortan con el PGP. A veces, el pie puede girarse hacia dentro debido a la rotación de las caderas cuando las articulaciones pélvicas son inestables. En promedio, el pie de una mujer puede crecer hasta la mitad de su tamaño o más durante el embarazo. Las hormonas del embarazo que se liberan para adaptarse a los cambios corporales también remodelan los ligamentos del pie. Además, el aumento de peso corporal del embarazo, la retención de líquidos y el aumento de peso bajan los arcos, lo que aumenta aún más la longitud y la anchura del pie. Hay un aumento de carga en el lado lateral del pie y en el retropié. Estos cambios también pueden ser responsables de las molestias musculoesqueléticas de dolor en las extremidades inferiores en las mujeres embarazadas.
Durante el movimiento de caminar, se requiere un movimiento ascendente de la pelvis, de un lado y luego del otro, para permitir que la pierna siga el movimiento. Cuanto más rápido o más largo sea cada paso, la pelvis se ajustará en consecuencia. La flexibilidad de las rodillas, los tobillos y las caderas se estabilizan mediante la pelvis. La marcha normal tiende a minimizar el desplazamiento del centro de gravedad, mientras que la marcha anormal debido a la inestabilidad pélvica tiende a amplificar el desplazamiento. Durante el embarazo, puede haber una mayor demanda sobre los músculos abductores de cadera, extensores de cadera y flexores plantares del tobillo durante la marcha. Para evitar el dolor en las estructuras que soportan el peso, se produce una fase de apoyo muy corta y cojea en el lado o los lados lesionados; esto se denomina marcha antálgica .
Hay varios tratamientos que tienen cierta evidencia de beneficios, incluido un programa de ejercicios. [18] No se ha demostrado que el paracetamol (acetaminofén) sea eficaz, pero es seguro. [18] Los AINE a veces son eficaces, pero no deben usarse después de las 30 semanas de embarazo. [18] Hay evidencia tentativa de la acupuntura . [18]
Algunos traumatismos de las articulaciones pélvicas no responderán a tratamientos de tipo conservador y la cirugía ortopédica podría convertirse en la única opción para estabilizar las articulaciones.
En la mayoría de las mujeres, el dolor posparto desaparece en cuestión de semanas después del parto, pero en algunas puede durar años y provocar una menor tolerancia a las actividades con carga de peso . El dolor posparto puede tardar entre 11 semanas, 6 meses o incluso hasta 2 años en desaparecer. [19] Sin embargo, algunas investigaciones indican que el tiempo promedio de recuperación completa es de 6,25 años y que cuanto más grave es el caso, más largo es el período de recuperación. [20]
En general, aproximadamente el 45% de todas las mujeres embarazadas y el 25% de todas las mujeres en el posparto tienen PGP. [21] Durante el embarazo, aproximadamente el 25% de las pacientes sufren dolor intenso y aproximadamente el 8% sufren discapacidad grave. Después del embarazo, aproximadamente el 7% de las pacientes sufren problemas graves. [22] No existe correlación entre la edad, la cultura, la nacionalidad y el número de embarazos que determine una mayor incidencia de PGP. [23] [24]
Si una mujer experimenta PGP durante un embarazo, es más probable que lo experimente en embarazos posteriores; pero no se puede determinar la gravedad. [25]
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