Las adherencias son bandas fibrosas que se forman entre tejidos y órganos, [1] a menudo como resultado de una lesión durante la cirugía. Se pueden considerar como tejido cicatricial interno que conecta tejidos que normalmente no están conectados.
Las adherencias se forman como parte natural del proceso de curación del cuerpo después de la cirugía de manera similar a como se forma una cicatriz . El término "adherencia" se aplica cuando la cicatriz se extiende desde un tejido a otro, generalmente a través de un espacio virtual como la cavidad peritoneal . La formación de adherencias después de la cirugía generalmente ocurre cuando dos superficies lesionadas están cerca una de la otra. Según el "paradigma clásico" de la formación de adherencias, la patogénesis comienza con la inflamación y la activación del sistema de coagulación, lo que provoca depósitos de fibrina en los tejidos dañados. [2] La fibrina luego conecta las dos estructuras adyacentes donde se produjo el daño de los tejidos. La fibrina actúa como un pegamento para sellar la lesión y construye la incipiente adhesión, que en este momento se dice que es "fibrinosa". En cavidades corporales como las cavidades peritoneal, pericárdica y sinovial , una familia de enzimas fibrinolíticas puede actuar para limitar el alcance de la adhesión fibrinosa inicial e incluso puede disolverla. Sin embargo, en muchos casos, la producción o actividad de estas enzimas se ve comprometida debido a la inflamación después de una lesión o infección y la adhesión fibrinosa persiste. Un estudio más reciente sugirió que la formación de adherencias "fibrinosas" está precedida por la agregación de macrófagos de la cavidad, que pueden actuar como plaquetas extravasculares en la cavidad abdominal. [3]
Si se permite que esto suceda, las células reparadoras de tejidos, como macrófagos , fibroblastos y células de los vasos sanguíneos , penetran en la adhesión fibrinosa y depositan colágeno y otras sustancias de la matriz para formar una adhesión fibrosa permanente. En 2002, el grupo de investigación de Giuseppe Martucciello demostró un posible papel que podrían desempeñar los cuerpos extraños microscópicos (CE) que contaminan inadvertidamente el campo operatorio durante la cirugía. [4] Estos datos sugirieron que se necesitan dos estímulos diferentes para la formación de adherencias: una lesión directa de las capas mesoteliales y un cuerpo extraño (CE) de sustrato sólido.
Si bien algunas adherencias no causan problemas, otras pueden impedir que los músculos , nervios y otros tejidos y órganos se muevan libremente, lo que a veces provoca que los órganos se tuerzan o se salgan de sus posiciones normales.
En el caso de la capsulitis adhesiva del hombro (también conocida como hombro congelado), crecen adherencias entre las superficies de las articulaciones del hombro , lo que restringe el movimiento .
Las adherencias abdominales (o adherencias intraabdominales) son causadas con mayor frecuencia por procedimientos quirúrgicos abdominales. Las adherencias comienzan a formarse a las pocas horas de la cirugía y pueden hacer que los órganos internos se adhieran al sitio quirúrgico o a otros órganos de la cavidad abdominal. La torsión y el tirón de los órganos internos relacionados con las adherencias pueden provocar complicaciones como dolor abdominal u obstrucción intestinal.
La obstrucción del intestino delgado (OBI) es una consecuencia importante de las adherencias posquirúrgicas. Una SBO puede ocurrir cuando una adherencia tira o retuerce el intestino delgado e impide el flujo de contenido a través del tracto digestivo. La obstrucción puede ocurrir 20 años o más después del procedimiento quirúrgico inicial, si una adhesión previamente benigna permite que el intestino delgado se gire espontáneamente sobre sí mismo y se obstruya. Sin atención médica inmediata, la OID es una afección emergente y posiblemente mortal.
Según las estadísticas proporcionadas por la Encuesta Nacional de Altas Hospitalarias, aproximadamente 2.000 personas mueren cada año en los EE. UU. por obstrucción debida a adherencias. [5] Dependiendo de la gravedad de la obstrucción, una obstrucción parcial puede aliviarse con una intervención médica conservadora. Sin embargo, muchos eventos obstructivos requieren cirugía para aflojar o disolver las adherencias causantes o para resecar el intestino delgado afectado .
Las adherencias pélvicas son una forma de adherencias abdominales en la pelvis . En las mujeres, por lo general afectan los órganos reproductivos y, por lo tanto, son motivo de preocupación en la reproducción o como causa de dolor pélvico crónico . Además de la cirugía, la endometriosis y la enfermedad inflamatoria pélvica son causas típicas.
La cirugía dentro de la cavidad uterina (p. ej., dilatación y legrado por succión , miomectomía , ablación endometrial ) puede provocar el síndrome de Asherman (también conocido como adherencias intrauterinas, sinequias intrauterinas), una causa de infertilidad.
El deterioro del rendimiento reproductivo debido a las adherencias puede ocurrir a través de muchos mecanismos, todos los cuales generalmente surgen de la distorsión de la relación tubo-ovárica normal. Esta distorsión puede impedir que el óvulo viaje hasta el extremo fimbriado de la trompa de Falopio . [6]
Un metaanálisis realizado en 2012 llegó a la conclusión de que hay poca evidencia del principio quirúrgico de que utilizar técnicas menos invasivas, introducir menos cuerpos extraños o causar menos isquemia reduce la extensión y la gravedad de las adherencias en la cirugía pélvica. [7]
Las adherencias que se forman entre el corazón y el esternón después de una cirugía cardíaca ponen al corazón en riesgo de sufrir una lesión catastrófica durante el reingreso para un procedimiento posterior.
Pueden producirse adherencias y cicatrices como fibrosis epidural después de una cirugía de columna que restringe el libre movimiento de las raíces nerviosas, provocando anclajes y provocando dolor.
Las adherencias y cicatrices que se producen alrededor de los tendones después de una cirugía de la mano restringen el deslizamiento de los tendones en sus vainas y comprometen la movilidad digital.
La aplicación de barreras contra adherencias durante la cirugía puede ayudar a prevenir la formación de adherencias. [8] Hay dos métodos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU . (FDA) para la prevención de adherencias: Intercede y Seprafilm. [9] Un estudio encontró que Seprafilm es dos veces más efectivo para prevenir la formación de adherencias en comparación con la técnica quirúrgica sola. [9] La terapia de humidificación quirúrgica también puede minimizar la incidencia de formación de adherencias. [10] La cirugía laparoscópica tiene un riesgo reducido de crear adherencias. [11] Se pueden tomar medidas durante la cirugía para ayudar a prevenir adherencias, como manipular los tejidos y órganos con cuidado, usar guantes sin almidón y látex, no permitir que los tejidos se sequen y acortar el tiempo de la cirugía. [12]
Un hecho desafortunado es que las adherencias son inevitables en la cirugía y el tratamiento principal para las adherencias es más cirugía. Además de las obstrucciones intestinales causadas por adherencias que pueden verse en una radiografía, no existen pruebas de diagnóstico disponibles para diagnosticar con precisión una adherencia. [ dudoso ]
Un estudio demostró que más del 90% de las personas desarrollan adherencias después de una cirugía abdominal abierta y que entre el 55% y el 100% de las mujeres desarrollan adherencias después de una cirugía pélvica. [13] Las adherencias de una cirugía abdominal o pélvica previa pueden oscurecer la visibilidad y el acceso en una cirugía abdominal o pélvica posterior. En un estudio muy amplio (29.790 participantes) publicado en la revista médica británica The Lancet , el 35% de los pacientes que se sometieron a una cirugía abdominal o pélvica abierta fueron reingresados al hospital un promedio de dos veces después de la cirugía, debido a adherencias o adherencias. sospecha de complicaciones. [14] Más del 22% de todos los reingresos ocurrieron en el primer año después de la cirugía inicial. [14] La complejidad relacionada con la adherencia en la reoperación agrega un riesgo significativo a los procedimientos quirúrgicos posteriores. [15]
Ciertos órganos y estructuras del cuerpo son más propensos a la formación de adherencias que otros. El epiplón es particularmente susceptible a la formación de adherencias; Un estudio encontró que el 92% de las adherencias posoperatorias se encontraban en el epiplón. [16] Parece que el epiplón es el principal órgano responsable de la formación de adherencias "espontáneas" (es decir, sin antecedentes de cirugía). En otro estudio, el 100% de las formaciones de adherencias espontáneas se asociaron con el epiplón. [2]
Un método para reducir la formación de adherencias después de una cirugía abdominal es la hidroflotación , en la que los órganos se separan entre sí haciéndolos flotar en una solución. [17]
El uso prolongado de una férula para la muñeca durante la recuperación de una cirugía del túnel carpiano puede provocar la formación de adherencias. [18] Por esa razón, se recomienda que las férulas para las muñecas se utilicen solo como protección a corto plazo en entornos de trabajo, pero por lo demás, las férulas no mejoran la fuerza de agarre , la fuerza del pellizco lateral ni la cuerda del arco. [18] Más allá de la adhesión, también pueden causar problemas de rigidez o flexibilidad . [18]
Hay tres tipos generales de adherencias: transparentes, vasculares y cohesivas; sin embargo, su fisiopatología es similar. [19] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Las adherencias finas no suelen plantear problemas. Las adherencias vasculares son problemáticas.
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