La endometriosis es una enfermedad del sistema reproductivo femenino. Ocurre en mujeres y en un número limitado de hembras de mamíferos . En la endometriosis, células como las del endometrio , la capa de tejido que normalmente cubre el interior del útero , crecen fuera del útero. [7] [8] Las lesiones se pueden encontrar en los ovarios , las trompas de Falopio , el tejido alrededor del útero y los ovarios ( peritoneo ), los intestinos, la vejiga y el diafragma; y también puede ocurrir en otras partes del cuerpo. [2] Los síntomas incluyen dolor pélvico , períodos abundantes y dolorosos, dolor al defecar, dolor al orinar, dolor durante las relaciones sexuales e infertilidad . [1] [9] Casi la mitad de las afectadas padecen dolor pélvico crónico , mientras que el 70% siente dolor durante la menstruación . [1] Hasta la mitad de las personas afectadas son infértiles. [1] Alrededor del 25% de las personas no presentan síntomas y el 85% de las atendidas con infertilidad en un centro terciario no presentan dolor. [1] [10] La endometriosis puede tener efectos tanto sociales como psicológicos. [11]
El diagnóstico suele basarse en síntomas e imágenes médicas ; [2] pero la biopsia es el método más seguro de diagnóstico. [2] Otras causas de síntomas similares incluyen enfermedad inflamatoria pélvica , síndrome del intestino irritable , cistitis intersticial y fibromialgia . [1] La endometriosis a menudo se diagnostica erróneamente y muchas pacientes informan que se les dice incorrectamente que sus síntomas son triviales o normales. [11] Los pacientes con endometriosis visitan un promedio de siete médicos antes de recibir un diagnóstico correcto, con un retraso promedio de 6,7 años entre el inicio de los síntomas y las biopsias obtenidas quirúrgicamente, el estándar de oro para diagnosticar la afección. Esto sitúa a la endometriosis en el extremo de la ineficiencia diagnóstica. [12]
Casi 11 millones de mujeres se ven afectadas por la endometriosis en todo el mundo. [5] Otras fuentes estiman que entre el 6 y el 10% de la población femenina general podría tener endometriosis. [1] Se han observado diferencias étnicas en la endometriosis, ya que las mujeres del sudeste asiático y del este de Asia tienen significativamente más probabilidades que las mujeres blancas de ser diagnosticadas con endometriosis. [13] [14]
La principal causa de la endometriosis es la exposición a niveles elevados de la hormona sexual femenina estrógeno , así como la sensibilidad del receptor de estrógeno . [15] La exposición al estrógeno empeora los síntomas inflamatorios de la endometriosis al estimular una respuesta inmune. [16] [17]
No existe cura para la endometriosis, pero varios tratamientos pueden mejorar los síntomas. [1] Esto puede incluir analgésicos , tratamientos hormonales o cirugía. [2] El analgésico recomendado suele ser un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), como el naproxeno . [2] También puede ser útil tomar el componente activo de la píldora anticonceptiva de forma continua o usar un dispositivo intrauterino con progestágeno . [2] El agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (agonista de GnRH) puede mejorar la capacidad de las personas infértiles para quedar embarazadas. [2] La extirpación quirúrgica de la endometriosis se puede utilizar para tratar a aquellas personas cuyos síntomas no son manejables con otros tratamientos. [2]
Signos y síntomas
Dibujo que muestra la endometriosis
El dolor y la infertilidad son síntomas comunes, aunque entre el 20 y el 25% de las mujeres afectadas son asintomáticas. [1] La presencia de síntomas de dolor se asocia con el tipo de lesiones endometriales, ya que el 50 % de las mujeres con lesiones típicas, el 10 % de las mujeres con lesiones quísticas de ovario y el 5 % de las mujeres con endometriosis profunda no tienen dolor. [18]
Dolor pélvico
Un síntoma importante de la endometriosis es el dolor pélvico recurrente . El dolor puede variar desde calambres leves hasta intensos o dolor punzante que se produce en ambos lados de la pelvis, en la zona lumbar y rectal, e incluso en las piernas. La cantidad de dolor que siente una persona se correlaciona débilmente con el grado o la etapa (1 a 4) de la endometriosis; algunas personas tienen poco o ningún dolor a pesar de tener endometriosis extensa o endometriosis con cicatrices, mientras que otras pueden tener dolor intenso aunque solo tengan algunas pequeñas áreas de endometriosis. [19] El dolor más intenso suele estar asociado con la menstruación. El dolor también puede comenzar una semana antes del período menstrual, durante e incluso una semana después del período menstrual, o puede ser constante. El dolor puede ser debilitante y provocar estrés emocional. [20] Los síntomas del dolor relacionado con la endometriosis pueden incluir:
dismenorrea (64%) [21] – calambres dolorosos, a veces incapacitantes, durante el período menstrual; El dolor puede empeorar con el tiempo (dolor progresivo), también dolores lumbares relacionados con la pelvis.
disuria : urgencia urinaria, frecuencia y, a veces, micción dolorosa [22]
mittelschmerz – dolor asociado con la ovulación [23]
Dolor por movimientos corporales: presente al hacer ejercicio, estar de pie o caminar [22]
En comparación con las pacientes con endometriosis superficial, aquellas con enfermedad profunda parecen tener más probabilidades de informar un dolor rectal punzante y una sensación de que les tiran el interior. [24] Las áreas de dolor individuales y la intensidad del dolor parecen no estar relacionadas con el diagnóstico quirúrgico, y el área de dolor no está relacionada con el área de la endometriosis. [24]
Existen múltiples causas de dolor. Las lesiones de endometriosis reaccionan a la estimulación hormonal y pueden "sangrar" en el momento de la menstruación. La sangre se acumula localmente si los sistemas inmunológico, circulatorio y linfático no la eliminan en breve. Esto puede provocar además hinchazón, que desencadena la inflamación con la activación de citocinas , lo que provoca dolor. Otra fuente de dolor es la dislocación de órganos que surge de la adhesión que une los órganos internos entre sí. Se pueden unir los ovarios, el útero, los oviductos, el peritoneo y la vejiga. El dolor provocado de esta manera puede durar durante todo el ciclo menstrual, no sólo durante los períodos menstruales. [25]
Además, las lesiones endometriósicas pueden desarrollar su propia inervación, creando así una interacción directa y bidireccional entre las lesiones y el sistema nervioso central , produciendo potencialmente una variedad de diferencias individuales en el dolor que, en algunos casos, pueden volverse independientes de la enfermedad misma. . [19] Se cree que las fibras nerviosas y los vasos sanguíneos crecen hasta convertirse en lesiones de endometriosis mediante un proceso conocido como neuroangiogénesis . [26]
Esterilidad
Aproximadamente un tercio de las mujeres con infertilidad tienen endometriosis. [1] Entre las personas con endometriosis, alrededor del 40% son infértiles. [1] La patogénesis de la infertilidad depende de la etapa de la enfermedad: en la etapa inicial de la enfermedad, se plantea la hipótesis de que esto es secundario a una respuesta inflamatoria que afecta varios aspectos de la concepción, mientras que en la etapa posterior de la enfermedad, la anatomía pélvica distorsionada y las adherencias contribuyen a fertilización alterada. [27]
Otro
Otros síntomas incluyen diarrea o estreñimiento , fatiga crónica, náuseas y vómitos, migrañas, febrículas, períodos abundantes (44%) y/o irregulares (60%) e hipoglucemia. [21] [28] [29] [22] Existe una asociación entre la endometriosis y ciertos tipos de cánceres, en particular algunos tipos de cáncer de ovario , [30] linfoma no Hodgkin y cáncer cerebral . [31] La endometriosis no está relacionada con el cáncer de endometrio . [32]
En raras ocasiones, la endometriosis puede provocar que se encuentre tejido similar al endometrio en otras partes del cuerpo. La endometriosis torácica ocurre cuando un tejido similar al endometrio se implanta en los pulmones o la pleura. Las manifestaciones de esto incluyen tos con sangre , colapso pulmonar o sangrado en el espacio pleural . [13] [33] La endometriosis también puede afectar el colon cercano que, en raras ocasiones, puede progresar a una obstrucción parcial que requiere cirugía de emergencia. [34]
El estrés puede ser una causa o una consecuencia de la endometriosis. [35]
Complicaciones
Salud física
Las complicaciones de la endometriosis incluyen cicatrices internas, adherencias , quistes pélvicos, quistes color chocolate de los ovarios , quistes rotos y obstrucción intestinal y uréter resultante de adherencias pélvicas. [36] La infertilidad asociada a la endometriosis puede estar relacionada con la formación de cicatrices y distorsiones anatómicas debido a la endometriosis. [2]
La endometriosis ovárica puede complicar el embarazo por decidualización , absceso y/o rotura. [37]
Un estudio de 20 años de duración de 12.000 mujeres con endometriosis encontró que las personas menores de 40 años a las que se les diagnostica endometriosis tienen tres veces más probabilidades de tener problemas cardíacos que sus pares sanas. [40]
En el congreso anual de 2015 de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) se presentaron los resultados de un estudio de 30 años de duración sobre resultados reproductivos y del embarazo, en el que participaron más de 14.000 mujeres en edad fértil. [41] El 39 % del grupo de estudio tenía endometriosis no graduada confirmada quirúrgicamente. El subgrupo de endometriosis tenía un riesgo 270% mayor de embarazo ectópico y un riesgo 76% mayor de aborto espontáneo en comparación con sus pares. El riesgo de aborto espontáneo aumentó al 298% para las mujeres con endometriosis profunda con invasión >5 mm (ASRM estadio II y superior). [42]
Las mujeres con endometriosis también tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir hemorragia ante y posparto [41] y un riesgo 170 % mayor de preeclampsia grave [43] durante el embarazo.
La endometriosis puede aumentar alrededor del 1% o menos la probabilidad de padecer cáncer de ovario, mama y tiroides en mujeres en comparación con aquellas que no la padecen. [44]
Da como resultado pocas muertes con tasas de mortalidad no ajustadas y estandarizadas por edad de 0,1 y 0,0 por 100.000. [5]
La endometriosis ciática también llamada ciática catamenial o cíclica es una ciática cuya causa es la endometriosis y cuya incidencia se desconoce. El diagnóstico generalmente se realiza mediante una resonancia magnética o mielografía por tomografía computarizada. [45]
"La endometriosis se asocia con un riesgo elevado de desarrollar depresión y trastornos de ansiedad". [46] Los estudios sugieren que esto se debe en parte al dolor pélvico que experimentan las pacientes con endometriosis.
"Se ha demostrado que el dolor pélvico tiene efectos negativos significativos en la salud mental y la calidad de vida de las mujeres; en particular, las mujeres que sufren de dolor pélvico reportan altos niveles de ansiedad y depresión, pérdida de la capacidad laboral, limitaciones en las actividades sociales y un pobre calidad de vida" [47]
Factores de riesgo
Genética
La endometriosis es una afección hereditaria influenciada por factores genéticos y ambientales, [48] un trastorno genético de herencia poligénica/multifactorial [49] adquirido a través de genes afectados del padre o de la madre de una persona . Por ejemplo, los hijos o hermanos de mujeres con endometriosis tienen un mayor riesgo de desarrollar endometriosis ellos mismos; Los niveles bajos de progesterona pueden ser genéticos y pueden contribuir a un desequilibrio hormonal. [50] Existe una incidencia de endometriosis aproximadamente seis veces mayor en personas que tienen un familiar de primer grado afectado . [51]
La herencia es un factor de riesgo importante, pero no el único, para la endometriosis. Los estudios atribuyen el 50% del riesgo a la genética y el otro 50% probablemente a factores ambientales. [52] Se ha propuesto que la endometriosis es el resultado de una serie de múltiples impactos, es decir, múltiples mutaciones diferentes, dentro de los genes diana, en un mecanismo similar al desarrollo del cáncer. [48] En este caso, las mutaciones pueden ser somáticas o hereditarias . [48]
Hay muchos hallazgos de expresión genética y epigenética alteradas , pero ambos también pueden ser un resultado secundario de, por ejemplo, factores ambientales y metabolismo alterado. Ejemplos de expresión genética alterada incluyen la de los miARN . [48]
Toxinas ambientales
Algunos factores asociados con la endometriosis incluyen:
Dioxinas : varios estudios han investigado el vínculo potencial entre la exposición a las dioxinas y la endometriosis, pero la evidencia es equívoca y los mecanismos potenciales no se comprenden bien. [61] Una revisión de 2004 de estudios sobre dioxinas y endometriosis concluyó que "los datos en humanos que respaldan la asociación dioxina-endometriosis son escasos y contradictorios", [62] y una revisión de seguimiento de 2009 también encontró que había "evidencia insuficiente" en apoyo de un vínculo entre la exposición a dioxinas y el desarrollo de endometriosis. [63]
Productos químicos disruptores endocrinos (EDC) : una clase más amplia de agentes hormonalmente activos, a la que pertenece la dioxina, está compuesta por compuestos tanto naturales como artificiales, por ejemplo, bisfenoles, ftalatos , pesticidas ( clorpirifos , hexaclorobenceno ) y bifenilos policlorados (PCB). [64] La ingesta dietética representa una fuente importante de exposición a EDC a través del consumo de alimentos, agua y bebidas, pero la exposición también puede ocurrir mediante la ingestión de polvo de EDC y la inhalación de sus gases o partículas en el aire. [64] La mayoría de los EDC son lipófilos , lo que les permite bioacumularse en el tejido adiposo (grasa corporal) y aumentar su concentración. [65] El bisfenol A (BPA), el bisfenol S (BPS), los ftalatos, los pesticidas y los PCB tienen un vínculo sospechoso con la endometriosis, [64] aunque no se ha demostrado definitivamente que sean causantes. [sesenta y cinco]
disbiosis vaginal
Un creciente conjunto de pruebas ha demostrado una correlación entre un desequilibrio en el microbioma vaginal y la aparición de endometriosis. [66] Esta correlación está mediada por una sobrecarga del sistema inmunológico en el contexto de la menstruación retrógrada , en la que no logra detectar ni matar las células que salen del entorno vaginal. Al alterar la función inmune normal, la disbiosis conduce a niveles elevados de citocinas proinflamatorias, un sistema de inmunovigilancia comprometido y perfiles de células inmunes alterados. De hecho, la activación de los receptores tipo Toll en los macrófagos conduce a una mayor actividad de este tipo de células inmunes. Estos, a su vez, secretan factores (como la citoquina proinflamatoria interleucina 8 ) que ayudan a crear un ambiente inflamatorio, favoreciendo en última instancia la proliferación y adhesión de las células endometriales. [66] [67]
Si bien aún se desconoce la causa exacta de la endometriosis, se han presentado muchas teorías para comprender y explicar mejor su desarrollo. Estos conceptos no necesariamente se excluyen entre sí. Es probable que la fisiopatología de la endometriosis sea multifactorial e implique una interacción entre varios factores. [48]
Formación
Las principales teorías para la formación del tejido similar al endometrio ectópico incluyen la menstruación retrógrada, la müllerianosis, la metaplasia celómica, la diseminación vascular de células madre y el trasplante quirúrgico que se postularon ya en 1870. Cada una de ellas se describe con más detalle a continuación. [13] [68] [69]
Teoría de la menstruación retrógrada
La teoría de la menstruación retrógrada (también llamada teoría de la implantación o teoría del trasplante ) es la teoría más comúnmente aceptada para la diseminación y transformación del endometrio ectópico en endometriosis. Sugiere que durante el flujo menstrual de una mujer , algunos de los desechos endometriales fluyen hacia atrás a través de las trompas de Falopio y hacia la cavidad peritoneal, adhiriéndose a la superficie peritoneal (el revestimiento de la cavidad abdominal) donde puede proceder a invadir el tejido como o transformarse en endometriosis. No está claro en qué etapa comienza la transformación del endometrio, o de cualquier célula de origen, como las células madre o las células celómicas (consulte esas teorías a continuación), en endometriosis. [48] [68] [70]
Las pruebas que respaldan la teoría se basan en estudios epidemiológicos retrospectivos que muestran una asociación con implantes endometriales adheridos a la cavidad peritoneal, que se desarrollarían en lesiones endometriales y menstruación retrógrada; y el hecho de que animales como los roedores y los primates no humanos cuyo endometrio no se elimina durante el ciclo estral no desarrollan endometriosis de forma natural, a diferencia de los animales que tienen un ciclo menstrual natural como los monos rhesus y los babuinos. [71]
La menstruación retrógrada por sí sola no puede explicar todos los casos de endometriosis, y se necesitan factores adicionales como la genética, la inmunología, la migración de células madre y la metaplasia celómica (consulte "Otras teorías" en esta página) para explicar la enfermedad diseminada y por qué tantas personas con menstruación retrógrada no se les diagnostica endometriosis. Además, la endometriosis ha aparecido en personas que nunca han experimentado la menstruación, incluidos hombres cisgénero, [72] fetos, [73] y niñas prepúberes. [74] [75] Se necesitan más adiciones teóricas para complementar la teoría de la menstruación retrógrada y explicar por qué los casos de endometriosis aparecen en el cerebro [76] y los pulmones. [77]
Los investigadores están investigando la posibilidad de que el sistema inmunológico no pueda hacer frente al ataque cíclico del fluido menstrual retrógrado. En este contexto existe interés en estudiar la relación de la endometriosis con las enfermedades autoinmunes , las reacciones alérgicas y el impacto de los materiales tóxicos. [16] [78] Aún no está claro qué relación causal, si existe alguna, existe entre los materiales tóxicos o las enfermedades autoinmunes y la endometriosis. Hay cambios en el sistema inmunológico en personas con endometriosis, como un aumento de productos de secreción derivados de macrófagos, pero se desconoce si estos contribuyen al trastorno o son reacciones del mismo. [79]
Las lesiones endometriósicas difieren en su bioquímica, respuesta hormonal, inmunología y respuesta inflamatoria en comparación con el endometrio. [13] [80] Esto probablemente se debe a que las células que dan lugar a la endometriosis son una población secundaria de células. [48] De manera similar, hay cambios en, por ejemplo, el mesotelio del peritoneo en personas con endometriosis, como la pérdida de uniones estrechas , pero se desconoce si estas son causas o efectos del trastorno. [79]
En casos raros en los que el himen imperforado no se resuelve por sí solo antes del primer ciclo menstrual y pasa desapercibido, la sangre y el endometrio quedan atrapados dentro del útero hasta que el problema se resuelve mediante una incisión quirúrgica. Muchos profesionales de la salud nunca encuentran este defecto y, debido a los síntomas similares a los de la gripe, a menudo se diagnostica erróneamente o se pasa por alto hasta que han pasado varios ciclos menstruales. Para cuando se ha realizado un diagnóstico correcto, el endometrio y otros líquidos han llenado el útero y las trompas de Falopio con resultados similares a la menstruación retrógrada que resulta en endometriosis. La etapa inicial de la endometriosis puede variar según el tiempo transcurrido entre el inicio y el procedimiento quirúrgico. [ cita necesaria ]
La teoría de la menstruación retrógrada como causa de la endometriosis fue propuesta por primera vez por John A. Sampson . [68] [81]
Otras teorías
Células madre: la endometriosis puede surgir de células madre de la médula ósea y potencialmente de otras fuentes. En particular, esta teoría explica la endometriosis que se encuentra en áreas alejadas de la pelvis como el cerebro o los pulmones. [69] Las células madre pueden provenir de células locales como el peritoneo (ver metaplasia celómica a continuación) o células diseminadas en el torrente sanguíneo (ver diseminación vascular a continuación), como las de la médula ósea . [68] [69] [82]
Diseminación vascular: la diseminación vascular es una teoría de 1927 que ha sido revivida con nuevos estudios de células madre de la médula ósea involucradas en la patogénesis. [69] [82]
Medio ambiente: las toxinas ambientales (p. ej., dioxinas, níquel ) pueden causar endometriosis. [83] [84] Las toxinas como las dioxinas y los compuestos similares a las dioxinas tienden a bioacumularse dentro del cuerpo humano. Se necesita más investigación, pero "es posible que procesos de tipo inflamatorio, causados por sustancias químicas ambientales similares a las dioxinas, puedan alterar la fisiología normal del endometrio y de las células inmunitarias, permitiendo la persistencia y el desarrollo del tejido endometrial dentro de la cavidad peritoneal, normalmente eliminado por las células del sistema inmunitario". . [85]
Müllerianosis: una teoría respaldada por la autopsia fetal es que las células con potencial para convertirse en endometriales, que se depositan en tractos durante el desarrollo embrionario llamado tracto reproductor femenino (mülleriano) a medida que migran hacia abajo entre las 8 y 10 semanas de vida embrionaria, podrían convertirse en se dislocan del útero en migración y actúan como semillas o células madre . [68] [73]
Metaplasia celómica: las células celómicas , que son el ancestro común de las células endometriales y peritoneales , pueden sufrir metaplasia (transformación) de un tipo de célula a otro, tal vez provocada por una inflamación. [68] [86]
Crecimiento neuronal: en la endometriosis se encuentra una mayor expresión de nuevas fibras nerviosas, pero no explica completamente la formación de tejido endometriósico ectópico y no se correlaciona definitivamente con la cantidad de dolor percibido. [88] [ se necesita aclaración ]
Autoinmune: la enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune caracterizada por hipertiroidismo, bocio, oftalmopatía y dermopatía. Las personas con endometriosis tenían tasas más altas de enfermedad de Graves. Uno de estos vínculos potenciales entre la enfermedad de Graves y la endometriosis es la autoinmunidad . [89] [90]
La endometriosis puede extenderse al cuello uterino y la vagina o a los sitios de una incisión abdominal quirúrgica, lo que se conoce como "endometriosis cicatricial". [92] La endometriosis rectovaginal o intestinal afecta aproximadamente al 5-12% de las personas con endometriosis y puede causar dolor intenso al defecar. [93] [ cita necesaria ]
La endometriosis infiltrante profunda (EED) se ha definido como la presencia de glándulas endometriales y estroma que se infiltran más de 5 mm en el tejido subperitoneal. Se estima que la prevalencia de DIE es del 1 al 2% en mujeres en edad reproductiva. La endometriosis profunda típicamente se presenta como un nódulo único en el pliegue vesicouterino o en los 20 cm inferiores del intestino. La endometriosis profunda puede asociarse con dolor intenso. Sin embargo, puede presentarse sin niveles intensos de dolor. [94]
endometriosis extrapélvica
En raras ocasiones, la endometriosis aparece en partes extrapélvicas del cuerpo, como los pulmones , el cerebro y la piel . [2] [39] [92] La "endometriosis cicatricial" puede ocurrir en incisiones abdominales quirúrgicas. [92] Los factores de riesgo para la endometriosis cicatricial incluyen cirugías abdominales previas, como histerotomía o cesárea, o embarazos ectópicos, esterilización puerperal por salpingostomía, laparoscopia, amniocentesis, apendicectomía, episiotomía, histerectomías vaginales y reparación de hernias. [95] [96] [97]
La endometriosis también puede presentarse con lesiones cutáneas en la endometriosis cutánea . [92]
Con menos frecuencia se pueden encontrar lesiones en el diafragma o los pulmones. La endometriosis diafragmática es rara, casi siempre en el hemidiafragma derecho, y puede causar dolor cíclico en la escápula derecha (hombro) o en el área cervical (cuello) durante el período menstrual. [98] La endometriosis pulmonar se puede asociar con un síndrome de endometriosis torácica que puede incluir neumotórax catamenial (ocurre durante la menstruación) observado en el 73 % de las mujeres con el síndrome, hemotórax catamenial en el 14 %, hemoptisis catamenial en el 7 % y nódulos pulmonares en 6. %. [39]
Una historia clínica y un examen físico pueden llevar al médico a sospechar de endometriosis. Existe un claro beneficio al realizar una ecografía transvaginal (TVUS) como primer paso en la prueba de endometriosis. [94]
El diagnóstico definitivo se basa en la morfología (forma y estructura) de la región pélvica, determinada por observación (quirúrgica o por imágenes no invasivas), clasificada en cuatro etapas diferentes de la endometriosis. La escala de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva, revisada en 1996, otorga puntuaciones más altas a las lesiones o intrusiones profundas y gruesas en los ovarios y a las adherencias densas y envolventes en los ovarios o las trompas de Falopio. [99] Además, los estudios histológicos , cuando se realizan, deben mostrar hallazgos específicos.
Para muchos pacientes, existen retrasos importantes en el diagnóstico. Los estudios muestran un retraso promedio de 11,7 años en Estados Unidos. Los pacientes en el Reino Unido tienen un retraso medio de 8 años y en Noruega de 6,7 años. [100] Un tercio de las mujeres había consultado a su médico de cabecera seis o más veces antes de ser diagnosticadas. [100]
Los sitios más comunes de endometriosis son los ovarios, seguidos por la bolsa de Douglas, las hojas posteriores de los ligamentos anchos y los ligamentos sacrouterinos. [21]
En cuanto a la endometriosis infiltrante profunda, TVUS , TRUS y MRI son las técnicas de elección para el diagnóstico no invasivo con una alta sensibilidad y especificidad. [101]
La laparoscopia , un procedimiento quirúrgico en el que se utiliza una cámara para observar el interior de la cavidad abdominal, es la única forma de diagnosticar con precisión el alcance y la gravedad de la endometriosis pélvica/abdominal. [102] La laparoscopia no es una prueba aplicable para sitios extrapélvicos como el ombligo, los sacos herniarios, la pared abdominal, los pulmones o los riñones. [102]
Las revisiones de 2019 y 2020 concluyeron que 1) con los avances en imágenes, el diagnóstico de endometriosis ya no debe considerarse sinónimo de laparoscopia inmediata para el diagnóstico, y 2) la endometriosis debe clasificarse como un síndrome que requiere confirmación de las lesiones visibles observadas en la laparoscopia además de las características. síntomas. [103] [104]
La laparoscopia permite la visualización de la lesión a menos que la lesión sea visible externamente (p. ej., un nódulo endometriósico en la vagina) o sea extraabdominal. [102] Si los crecimientos (lesiones) no son visibles, se debe tomar una biopsia para determinar el diagnóstico. [105] La cirugía para el diagnóstico también permite el tratamiento quirúrgico de la endometriosis al mismo tiempo.
Durante un procedimiento laparoscópico, las lesiones pueden aparecer de color azul oscuro, negro como quemaduras de polvo, rojas, blancas, amarillas, marrones o no pigmentadas. Las lesiones varían en tamaño. [106] Es posible que algunas partes dentro de las paredes de la pelvis no sean visibles, ya que el peritoneo de apariencia normal de mujeres infértiles revela endometriosis en la biopsia en 6 a 13% de los casos. [107] La endometriosis temprana generalmente ocurre en las superficies de los órganos en las áreas pélvica e intraabdominal. [106] Los proveedores de atención médica pueden llamar a las áreas de endometriosis con diferentes nombres, como implantes, lesiones o nódulos. Las lesiones más grandes pueden verse dentro de los ovarios como endometriomas o "quistes de chocolate", "chocolate" porque contienen un líquido espeso de color marrón, principalmente sangre vieja. [106]
La ecografía vaginal se puede utilizar para diagnosticar la endometriosis o para localizar el endometrioma antes de la cirugía. [109] Esto se puede utilizar para identificar la propagación de la enfermedad en personas con sospecha clínica bien establecida de endometriosis. [109] La ecografía vaginal es económica, de fácil acceso, no tiene contraindicaciones y no requiere preparación. [109] Al extender la evaluación ecográfica a los compartimentos pélvicos anterior y posterior, un ecografista puede evaluar la movilidad estructural y buscar nódulos endometriósicos infiltrantes profundos. [110] Una mejor detección ecográfica de la endometriosis infiltrante profunda podría reducir el número de laparoscopias de diagnóstico, así como guiar el manejo de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente. [110]
Imagen de resonancia magnética
La resonancia magnética es otro medio para detectar lesiones de forma no invasiva. [102] La resonancia magnética no se usa ampliamente debido a su costo y disponibilidad limitada, aunque puede usarse para detectar la forma más común de endometriosis (endometrioma) con suficiente precisión. [102] Un artículo de 2020 recomendó administrar un agente antiespasmódico (es decir, butilbromuro de hioscina ) y un vaso grande de agua (si la vejiga está vacía) y escanear en posición supina con una correa abdominal para obtener una mejor calidad de imagen. [111] También recomendó el uso de bobinas de matriz en fase pélvica y escaneo ponderado en T1 (rejilla de giro), con y sin supresión de grasa para endometriomas, y ponderación T2 sagital, axial y oblicua 2D (giro-giro) para endometriosis infiltrante profunda. [111]
Etapas de la enfermedad
Mediante observación quirúrgica, la endometriosis se puede clasificar en estadios I a IV según la escala de 1996 de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM). [99] La escala utiliza un sistema de puntos que evalúa lesiones y adherencias en los órganos pélvicos. Es importante señalar que la estadificación evalúa únicamente la enfermedad física, no el nivel de dolor o infertilidad. [112] Una persona con endometriosis en etapa I puede tener una enfermedad leve y dolor intenso, mientras que una persona con endometriosis en etapa IV puede tener una enfermedad grave y ningún dolor o viceversa. Las distintas etapas se resumen en:
Etapa I (Mínimo)
Los hallazgos se limitan sólo a lesiones superficiales y posiblemente a unas pocas adherencias vaporosas .
Etapa II (leve)
Además, algunas lesiones profundas están presentes en el callejón sin salida .
Etapa III (moderada)
Como arriba, más la presencia de endometriomas en el ovario y más adherencias.
Estadio IV (grave)
Como arriba, además de endometriomas grandes, adherencias extensas. Se pueden encontrar implantes y adherencias más allá del útero. Los quistes ováricos grandes son comunes.
Marcadores
Un área de investigación es la búsqueda de marcadores de endometriosis . [113]
En 2010, prácticamente todos los biomarcadores propuestos para la endometriosis tenían un uso médico poco claro, aunque algunos parecen prometedores. [113] El único biomarcador que se ha utilizado durante los últimos 20 años es CA-125 . [113] Una revisión de 2016 encontró que este biomarcador estaba presente en personas con síntomas de endometriosis; y, una vez descartado el cáncer de ovario , un CA-125 positivo puede confirmar el diagnóstico. [114] Su rendimiento para descartar la endometriosis es bajo. [114] Los niveles de CA-125 parecen disminuir durante el tratamiento de la endometriosis, pero no ha mostrado una correlación con la respuesta a la enfermedad. [113]
Otra revisión realizada en 2011 identificó varios biomarcadores putativos en la biopsia, incluidos hallazgos de pequeñas fibras nerviosas sensoriales o subunidad de integrina β3 expresada de manera defectuosa . [115] Se ha postulado que una futura herramienta de diagnóstico para la endometriosis consistirá en un panel de varios biomarcadores específicos y sensibles, incluidas las concentraciones de sustancias y la predisposición genética. [113]
Una revisión de 2016 de biomarcadores endometriales para diagnosticar la endometriosis no pudo sacar conclusiones debido a la baja calidad de la evidencia. [116]
Los microARN tienen el potencial de usarse en decisiones diagnósticas y terapéuticas. [117]
histopatología
Para un diagnóstico histopatológico, deben estar presentes al menos dos de los tres criterios siguientes: [118]
Evidencia de hemorragia crónica, principalmente depósitos de hemosiderina .
Se ha descubierto que la inmunohistoquímica es útil en el diagnóstico de la endometriosis, ya que las células del estroma tienen un antígeno de superficie peculiar, CD10, lo que permite al patólogo ir directamente al área de tinción y confirmar la presencia de células del estroma y, a veces, se identifica tejido glandular que no se detectó en la H&E de rutina. tinción . [119]
Endometriosis, pared abdominal
Micrografía que muestra endometriosis (derecha) y estroma ovárico (izquierda)
La evidencia limitada indica que el uso de anticonceptivos orales combinados se asocia con un riesgo reducido de endometriosis, al igual que el ejercicio regular y evitar el alcohol y la cafeína. [2] Hay poca información conocida sobre la prevención de la endometriosis. [121]
Gestión
Si bien no existe cura para la endometriosis, existen dos tipos de intervenciones; tratamiento del dolor y tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis . [122] En muchos casos, la menopausia (natural o quirúrgica) disminuirá el proceso. [123] En los años reproductivos, la endometriosis simplemente se controla: el objetivo es proporcionar alivio del dolor, restringir la progresión del proceso y restaurar o preservar la fertilidad cuando sea necesario. En personas más jóvenes, algunos tratamientos quirúrgicos intentan extirpar el tejido endometriósico y preservar los ovarios sin dañar el tejido normal. [13] [124]
La farmacoterapia para el manejo del dolor se puede iniciar en función de la presencia de síntomas y de los hallazgos de la exploración y la ecografía que descarten otras causas potenciales. [125]
En general, el diagnóstico de endometriosis se confirma durante la cirugía, momento en el que se puede realizar la extirpación. Los pasos adicionales dependen de las circunstancias: una persona sin infertilidad puede controlar los síntomas con analgésicos y medicamentos hormonales que suprimen el ciclo natural, mientras que una persona infértil puede recibir tratamiento expectante después de la cirugía, con medicamentos para la fertilidad o con fertilización in vitro (FIV).
Una revisión sistemática Cochrane de 2020 encontró que para todos los tipos de endometriosis, "no está claro si la cirugía laparoscópica mejora el dolor general en comparación con la laparoscopia diagnóstica". [126]
Cirugía
Con base en evidencia sólida, los expertos recomiendan que la cirugía se realice por vía laparoscópica (mediante cirugía mínimamente invasiva) en lugar de abierta. [105] El tratamiento consiste en la ablación o escisión de la endometriosis, electrocoagulación , [127] lisis de adherencias , resección de endometriomas y restauración de la anatomía pélvica normal tanto como sea posible. [105] [128] Cuando se utiliza la cirugía laparoscópica, se insertan pequeños instrumentos a través de las incisiones para eliminar el tejido de la endometriosis y las adherencias. Debido a que las incisiones son muy pequeñas, solo quedarán pequeñas cicatrices en la piel después del procedimiento, y la mayoría de las personas se recuperan rápidamente de la cirugía y tienen un riesgo reducido de adherencias. [129] Muchos especialistas en endometriosis creen que la escisión es el método quirúrgico ideal para tratar la endometriosis. [130] Una revisión de la literatura de 2017 encontró que la escisión mejoró algunos resultados en comparación con la ablación. [131] En los Estados Unidos, algunos especialistas capacitados en la escisión de la endometriosis no aceptan seguros médicos, porque las compañías de seguros no reembolsan los costos más altos de este procedimiento en comparación con la ablación. [132]
En cuanto a la endometriosis profunda, la resección segmentaria o el afeitado de los nódulos es eficaz, pero se asocia con una mayor tasa de complicaciones, de las cuales alrededor del 4,6% son graves. [133]
Históricamente, se pensaba que una histerectomía (extirpación del útero) era una cura para la endometriosis en personas que no deseaban concebir. La extirpación del útero puede ser beneficiosa como parte del tratamiento, si el útero mismo está afectado por adenomiosis. Sin embargo, esto sólo debe hacerse en combinación con la extirpación de la endometriosis mediante escisión. Si no se elimina también la endometriosis en el momento de la histerectomía, el dolor puede persistir. [105] Un estudio de pacientes de histerectomía encontró que aquellas con endometriosis no usaban menos analgésicos 3 años después del procedimiento. [134]
Se puede realizar una neurectomía presacra donde se cortan los nervios que van al útero. Sin embargo, esta técnica no suele utilizarse debido a la alta incidencia de complicaciones asociadas, incluido el hematoma presacro y problemas irreversibles para orinar y estreñimiento. [105]
Reaparición
Es posible que el proceso subyacente que causa la endometriosis no cese después de una intervención quirúrgica o médica. Un estudio ha demostrado que la dismenorrea recurre a una tasa del 30 por ciento dentro de un año después de la cirugía laparoscópica. El resurgimiento de las lesiones tiende a aparecer en el mismo lugar si las lesiones no se eliminaron por completo durante la cirugía. Se ha demostrado que la ablación con láser produjo tasas de recurrencia más altas y más tempranas en comparación con la cistectomía del endometrioma; y la recurrencia después de la laparoscopia repetida fue similar a la de la primera cirugía. La endometriosis tiene una tasa de recurrencia del 10% después de la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral. [135]
La recurrencia de la endometriosis después de la cirugía conservadora se estima en un 21,5% a los 2 años y un 40-50% a los 5 años. [136]
La tasa de recurrencia de DIE después de la cirugía es inferior al 1%. [137]
Riesgos y seguridad de la cirugía pélvica
El riesgo de desarrollar complicaciones después de la cirugía depende del tipo de lesión que se haya sometido a cirugía. [127] Del 55 % al 100 % de las personas desarrollan adherencias después de una cirugía pélvica, [138] lo que puede provocar infertilidad, dolor abdominal y pélvico crónico y una cirugía reoperatoria difícil. La suspensión ovárica temporal de Trehan, una técnica en la que los ovarios se suspenden durante una semana después de la cirugía, puede usarse para reducir la incidencia de adherencias después de la cirugía de endometriosis. [139] [140] La extirpación de quistes en el ovario sin extirpar el ovario es un procedimiento seguro. [127]
Medicamentos hormonales
Terapia anticonceptiva hormonal : las píldoras anticonceptivas reducen el dolor menstrual y la tasa de recurrencia del endometrioma después de una cirugía conservadora para la endometriosis. [141] Una revisión sistemática Cochrane de 2018 encontró que no hay evidencia suficiente para emitir un juicio sobre la efectividad de la píldora anticonceptiva oral combinada en comparación con placebo u otro tratamiento médico para controlar el dolor asociado con la endometriosis, en parte debido a la falta de estudios incluidos para el análisis de datos. (sólo dos para AOC versus placebo). [142]
Progestágenos : La progesterona contrarresta los estrógenos e inhibe el crecimiento del endometrio. [143] El danazol y la gestrinona son esteroides supresores con cierta actividad androgénica. [124] Ambos agentes inhiben el crecimiento de la endometriosis, pero su uso ha disminuido, debido en parte a efectos secundarios virilizantes como el crecimiento excesivo del cabello y cambios en la voz . [144] Existe evidencia provisional basada en estudios de cohortes de que el dienogest y el acetato de noretisterona (NETA) pueden ayudar a los pacientes con DIE en términos de dolor. [145] Existe evidencia provisional basada en un estudio prospectivo de que el danazol vaginal reduce el dolor en las personas afectadas por DIE. [145]
Moduladores de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) : estos medicamentos incluyen agonistas de GnRH como la leuprorelina y antagonistas de GnRH como elagolix y se cree que actúan disminuyendo los niveles de estrógeno. [146] Una revisión Cochrane de 2010 encontró que los moduladores de GnRH eran más efectivos para aliviar el dolor en la endometriosis que ningún tratamiento o placebo , pero no eran más efectivos que el danazol o el progestágeno intrauterino, y tenían más efectos secundarios que el danazol. [146] Una revisión sistemática sueca de 2018 encontró que los moduladores de GnRH tenían efectos analgésicos similares a los gestágenos, pero también disminuían la densidad ósea. [109]
Los inhibidores de la aromatasa son medicamentos que bloquean la formación de estrógeno y se han vuelto de interés para los investigadores que tratan la endometriosis. [147] Ejemplos de inhibidores de la aromatasa incluyen anastrozol y letrozol . La evidencia de los inhibidores de la aromatasa está confirmada por numerosos estudios controlados que muestran beneficios en términos de control del dolor y calidad de vida cuando se usan en combinación con gestágenos o anticonceptivos orales con menos efectos secundarios cuando se usan en combinación con anticonceptivos orales como el acetato de noretisterona. [148] A pesar de los múltiples beneficios, hay muchas cosas a considerar antes de usar inhibidores de la aromatasa para la endometriosis, ya que es común que induzcan quistes funcionales como efectos adversos. Además, todavía se están investigando las dosis, la duración del tratamiento, las terapias complementarias adecuadas y el modo de administración. [149]
Los moduladores del receptor de progesterona como la mifepristona y la gestrinona tienen el potencial (basado en un solo ensayo controlado aleatorio cada uno) de usarse como tratamiento para controlar el dolor causado por la endometriosis. [150]
Otros medicamentos
Melatonina , existe evidencia provisional de su uso (en dosis de 10 mg) para reducir el dolor relacionado con la endometriosis. [151]
Opioides : las tabletas de sulfato de morfina y otros analgésicos opioides actúan imitando la acción de sustancias químicas naturales que reducen el dolor llamadas " endorfinas ". Existen diferentes medicamentos de acción prolongada y de acción corta que se pueden usar solos o en combinación para proporcionar un control adecuado del dolor.
Se informó que la medicina herbaria china tenía beneficios comparables a la gestrinona y el danazol en pacientes que se habían sometido a cirugía laparoscópica, aunque la revisión señala que los dos ensayos fueron pequeños y de "mala calidad metodológica" y los resultados deben "interpretarse con cautela" como investigación de mejor calidad. es necesario. [152]
Serrapeptasa , una enzima digestiva que se encuentra en los intestinos de los gusanos de seda. La serrapeptasa se utiliza ampliamente en Japón y Europa como tratamiento antiinflamatorio. [153] Se necesita más investigación, pero las pacientes con endometriosis pueden utilizar la serrapeptasa para reducir la inflamación. [154]
Se ha teorizado que la pentoxifilina , un agente inmunomodulador, mejora el dolor y las tasas de embarazo en personas con endometriosis. No hay evidencia suficiente para respaldar la efectividad o seguridad de ninguno de estos usos. [158] Las pautas actuales del Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) no incluyen inmunomoduladores, como la pentoxifilina, en los protocolos de tratamiento estándar. [159]
Los AINE son medicamentos antiinflamatorios que se utilizan habitualmente en pacientes con endometriosis a pesar de su eficacia no probada y de sus efectos adversos no deseados. [160]
Los neuromoduladores como la gabapentina no demostraron ser superiores al placebo para controlar el dolor causado por la endometriosis. [161]
Aún no se ha identificado la eficacia general de la fisioterapia manual para tratar la endometriosis. [162]
Comparación de intervenciones
Un metanálisis de 2021 encontró que los análogos de GnRH y los anticonceptivos hormonales combinados eran el mejor tratamiento para reducir la dispareunia y el dolor pélvico menstrual y no menstrual. [163] Una revisión sistemática sueca de 2018 encontró una gran cantidad de estudios, pero una falta general de evidencia científica para la mayoría de los tratamientos. [109] Sólo hubo un estudio de suficiente calidad y relevancia que comparó el efecto de la cirugía y la no cirugía. [164] Los estudios de cohortes indican que la cirugía es eficaz para disminuir el dolor. [164] La mayoría de las complicaciones ocurrieron en casos de anastomosis intestinal baja, mientras que el riesgo de fístula ocurrió en casos de cirugía abdominal o vaginal combinada, y los problemas del tracto urinario fueron comunes en la cirugía intestinal. [164] Se encontró que la evidencia era insuficiente con respecto a la intervención quirúrgica. [164]
Las ventajas de las técnicas de fisioterapia son un menor costo, la ausencia de efectos secundarios importantes, no interfiere con la fertilidad y un aumento casi universal de la función sexual. [165] Las desventajas son que no existen estudios grandes o a largo plazo sobre su uso para tratar el dolor o la infertilidad relacionados con la endometriosis. [165]
Tratamiento de la infertilidad
La cirugía es más eficaz que la intervención medicinal para abordar la infertilidad asociada con la endometriosis. [124] La cirugía intenta extirpar tejido similar al endometrio [13] y preservar los ovarios sin dañar el tejido normal. [124] Recibir terapia de supresión hormonal después de la cirugía podría ser positivo con respecto a la recurrencia de la endometriosis y el embarazo. [166] Los procedimientos de fertilización in vitro (FIV) son eficaces para mejorar la fertilidad en muchas personas con endometriosis. [1]
Durante el tratamiento de fertilidad, el pretratamiento ultralargo con agonistas de GnRH tiene una mayor probabilidad de provocar un embarazo en personas con endometriosis, en comparación con el pretratamiento corto. [109]
Investigación
La investigación preliminar en modelos de ratón mostró que los anticuerpos monoclonales, así como los inhibidores de la vía de señalización descendente de MyD88 , pueden reducir el volumen de la lesión. Gracias a ello, se están realizando ensayos clínicos sobre el uso de un anticuerpo monoclonal dirigido contra la IL-33 y el uso de anakinra , un antagonista del receptor de IL-1. [161]
Los resultados preclínicos prometedores están impulsando los ensayos clínicos para probar extractos de cannabinoides, ácido dicloroacético y cápsulas de cúrcuma . [161]
Epidemiología
Determinar cuántas personas tienen endometriosis es un desafío porque el diagnóstico definitivo requiere visualización quirúrgica mediante cirugía laparoscópica. [167] Los criterios que se utilizan comúnmente para establecer un diagnóstico incluyen dolor pélvico, infertilidad, evaluación quirúrgica y, en algunos casos, imágenes por resonancia magnética. Una ecografía puede identificar grandes grupos de tejido como posibles lesiones de endometriosis y quistes ováricos, pero no es eficaz para todas las pacientes, especialmente en casos con lesiones superficiales más pequeñas. [168]
Se han observado diferencias étnicas en la endometriosis. La afección es más común en mujeres de ascendencia del este y sudeste asiático que en mujeres blancas. [13] Los factores de riesgo incluyen tener antecedentes familiares de la afección. [14]
Una estimación es que, en 2015, 10,8 millones de personas se vieron afectadas en todo el mundo [actualizar]. [5] Otras fuentes estiman que entre el 6 y el 10% de la población femenina general [1] y entre el 2 y el 11% de las mujeres asintomáticas [13] están afectadas. Además, el 11% de las mujeres en la población general tienen endometriosis no diagnosticada que se puede observar en imágenes por resonancia magnética (MRI). [169] [167] La endometriosis es más común en personas de entre 30 y 40 años; sin embargo, puede comenzar en niñas a partir de los ocho años. [2] [3] Resulta en pocas muertes con tasas de mortalidad no ajustadas y estandarizadas por edad de 0,1 y 0,0 por 100.000. [5] En la década de 1920 se determinó por primera vez que la endometriosis era una afección separada. [170] Antes de ese momento, la endometriosis y la adenomiosis se consideraban juntas. [170] No está claro quién describió por primera vez la enfermedad.
Afecta principalmente a adultos desde la premenarquia hasta la posmenopausia , independientemente de su raza o etnia o de si han tenido hijos o no, y se estima que afecta a más de 190 millones de mujeres en sus años reproductivos. [171] Se han producido incidencias de endometriosis en personas posmenopáusicas, [172] y en casos menos comunes, las personas pueden haber tenido síntomas de endometriosis incluso antes de llegar a la menarquia. [173] [75]
Se estima que la tasa de recurrencia de la endometriosis es del 40 al 50 % en adultos durante un período de 5 años. [174] Se ha demostrado que la tasa de recurrencia aumenta con el tiempo desde la cirugía y no está asociada con la etapa de la enfermedad, el sitio inicial, el método quirúrgico utilizado o el tratamiento posquirúrgico. [174]
Historia
La endometriosis fue descubierta microscópicamente por primera vez por Karl von Rokitansky en 1860, [175] aunque los primeros antecedentes pueden provenir de conceptos publicados hace casi 4.000 años. [176] El Corpus hipocrático describe síntomas similares a la endometriosis, incluidas úlceras uterinas, adherencias e infertilidad. [176] Históricamente, las mujeres con estos síntomas eran tratadas con sanguijuelas , camisas de fuerza , sangrías , duchas químicas , mutilación genital , embarazo (como forma de tratamiento), colgar boca abajo, intervención quirúrgica e incluso matar por sospecha de posesión demoníaca . [176] Los médicos hipocráticos reconocieron y trataron el dolor pélvico crónico como un verdadero trastorno orgánico hace 2.500 años, pero durante la Edad Media, hubo un cambio hacia la creencia de que las mujeres con dolor pélvico estaban locas, eran inmorales, imaginaban el dolor o simplemente se portaban mal. [176] Los síntomas del dolor pélvico crónico inexplicable a menudo se atribuían a locura imaginada, debilidad femenina, promiscuidad o histeria . [176] El diagnóstico histórico de la histeria, que se pensaba que era una enfermedad psicológica, puede haber sido endometriosis. [176] La idea de que el dolor pélvico crónico estaba relacionado con una enfermedad mental influyó en las actitudes modernas con respecto a las personas con endometriosis, lo que provocó retrasos en el diagnóstico correcto e indiferencia hacia el verdadero dolor de los pacientes a lo largo del siglo XX y XXI. [176]
Los médicos hipocráticos creían que retrasar la maternidad podría desencadenar enfermedades del útero, que provocaban síntomas similares a los de la endometriosis. Se animaba a las mujeres con dismenorrea a casarse y tener hijos a una edad temprana. [176] El hecho de que los hipocráticos recomendaran cambios en las prácticas matrimoniales debido a una enfermedad similar a la endometriosis implica que esta enfermedad probablemente era común, con tasas superiores a la prevalencia del 5-15% que a menudo se cita hoy en día. [176] Si de hecho este trastorno fue tan común históricamente, esto puede alejarse de las teorías modernas que sugieren vínculos entre la endometriosis y las dioxinas, los PCB y las sustancias químicas. [176]
El tratamiento inicial de la endometriosis fue quirúrgico e incluyó ooforectomía (extirpación de los ovarios) e histerectomía (extirpación del útero). [177] En la década de 1940, las únicas terapias hormonales disponibles para la endometriosis eran altas dosis de testosterona y altas dosis de estrógeno . [178] Karnaky informó por primera vez la terapia de estrógenos en dosis altas con dietilestilbestrol para la endometriosis en 1948 y fue el principal tratamiento farmacológico para la afección a principios de la década de 1950. [179] [180] [181] Kistner describió por primera vez el pseudoembarazo (terapia con dosis altas de estrógeno y progestágeno) para la endometriosis a finales de la década de 1950. [179] [180] El pseudoembarazo y la monoterapia con progestágenos dominaron el tratamiento de la endometriosis en las décadas de 1960 y 1970. [181] Estos agentes, aunque eficaces, se asociaron con efectos secundarios intolerables. El danazol se describió por primera vez para la endometriosis en 1971 y se convirtió en la terapia principal en las décadas de 1970 y 1980. [179] [180] [181] En la década de 1980, los agonistas de GnRH ganaron prominencia para el tratamiento de la endometriosis y en la década de 1990 se habían convertido en la terapia más utilizada. [180] [181] Los antagonistas orales de GnRH, como elagolix, se introdujeron para el tratamiento de la endometriosis en 2018. [182]
sociedad y Cultura
Figuras públicas
Varias figuras públicas han hablado sobre su experiencia con la endometriosis, entre ellas:
La carga económica de la endometriosis es generalizada y multifacética. [224] La endometriosis es una enfermedad crónica que tiene costos directos e indirectos que incluyen pérdida de días laborales, costos directos de tratamiento, manejo de síntomas y tratamiento de otras condiciones asociadas como depresión o dolor crónico. [224] Un factor que parece estar asociado con costos especialmente altos es el retraso entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico.
Los costos varían mucho entre países. [225] Dos factores que contribuyen a la carga económica incluyen los costos de atención médica y las pérdidas de productividad. Un estudio sueco de 400 pacientes con endometriosis encontró que "el 32% de las mujeres informaron ausencia del trabajo, mientras que el 36% informó una reducción del tiempo en el trabajo debido a la endometriosis". [226] Un estudio transversal adicional con mujeres puertorriqueñas "encontró que los síntomas coexistentes y relacionados con la endometriosis alteraban todos los aspectos de la vida diaria de las mujeres, incluidas las limitaciones físicas que afectaban las tareas domésticas y el empleo remunerado. La mayoría de las mujeres (85%) experimentó una disminución en la calidad de su trabajo; el 20% informó que no podía trabajar debido al dolor, y más de dos tercios de la muestra continuaron trabajando a pesar del dolor". [227]
Cultura médica
Hay una serie de barreras a las que se enfrentan las personas afectadas para recibir un diagnóstico y tratamiento de la endometriosis. Algunos de ellos incluyen estándares obsoletos para la evaluación laparoscópica, estigma sobre hablar de menstruación y sexo, falta de comprensión de la enfermedad, falta de conocimiento de los médicos de atención primaria y suposiciones sobre el dolor menstrual típico. [228] En promedio, las personas diagnosticadas posteriormente con endometriosis esperaron 2,3 años después de la aparición de los síntomas antes de buscar tratamiento y casi tres cuartas partes de las mujeres reciben un diagnóstico erróneo antes de la endometriosis. [229] Los grupos de autoayuda dicen que los profesionales retrasan la realización del diagnóstico, a menudo porque no lo consideran una posibilidad. Hay un retraso típico de 7 a 12 años desde la aparición de los síntomas en los individuos afectados hasta el diagnóstico profesional. [230] Existe una falta general de conocimiento sobre la endometriosis entre los médicos de atención primaria. La mitad de los proveedores de atención médica general encuestados en un estudio de 2013 no pudieron nombrar tres síntomas de endometriosis. [231] También es probable que los proveedores de atención médica descarten los síntomas descritos como menstruación normal. [232] Los pacientes más jóvenes también pueden sentirse incómodos al hablar sobre los síntomas con un médico. [232]
Raza y etnia
La raza y el origen étnico pueden influir en cómo la endometriosis afecta la vida. La endometriosis se estudia menos a fondo entre las personas de raza negra y las investigaciones que se han realizado están desactualizadas. [233] Las personas negras con endometriosis pueden enfrentar barreras para recibir atención debido a conceptos erróneos racistas sobre cómo las personas negras sienten el dolor. [234] Dado que el dolor es el síntoma principal de la endometriosis, esto hace que sea cada vez más posible que los médicos descarten los síntomas de dolor cuando su paciente es negra. [234]
Las diferencias culturales entre los grupos étnicos también contribuyen a las actitudes y el tratamiento de la endometriosis, especialmente en las comunidades hispana o latina. Un estudio realizado en Puerto Rico en 2020 encontró que la atención médica y las interacciones con amigos y familiares relacionadas con la conversación sobre la endometriosis se vieron afectadas por el estigma. [235] El hallazgo más común fue una remisión a quienes expresaban dolor relacionado con la endometriosis como "changuería" o "changas", términos utilizados en Puerto Rico para describir lloriqueos y quejas inútiles, a menudo dirigidas a niños. [235]
Estigma
El estigma existente en torno a la salud de las mujeres, específicamente la endometriosis, puede llevar a que los pacientes no busquen diagnósticos, a una menor calidad de la atención médica, a mayores barreras para la atención y el tratamiento, y a una recepción negativa por parte de los miembros de la sociedad. [236] Además, es fundamental señalar que el estigma menstrual contribuye significativamente al problema más amplio del estigma de la endometriosis, creando un desafío interconectado que se extiende más allá de la salud reproductiva. [237] [238] Campañas de concientización
generalizadas , desarrollos e implementaciones destinadas a cambios organizativos y estructurales antiestigma en múltiples niveles, así como estudios más cualitativos sobre el estigma de la endometriosis, ayudan a superar el daño del fenómeno. [239]
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