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Diabetes gestacional

La diabetes gestacional es una afección en la que una persona sin diabetes desarrolla niveles altos de azúcar en sangre durante el embarazo . [2] La diabetes gestacional generalmente produce pocos síntomas ; [2] sin embargo, aumenta el riesgo de preeclampsia , depresión y de necesitar una cesárea . [2] Los bebés nacidos de personas con diabetes gestacional mal tratada tienen un mayor riesgo de macrosomía , hipoglucemia después del nacimiento e ictericia . [2] Si no se trata, la diabetes también puede provocar muerte fetal . [2] A largo plazo, los niños tienen un mayor riesgo de tener sobrepeso y desarrollar diabetes tipo 2 . [2]

La diabetes gestacional puede ocurrir durante el embarazo debido a la resistencia a la insulina o a la reducción de la producción de insulina . [2] Los factores de riesgo incluyen sobrepeso , haber tenido previamente diabetes gestacional, antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y tener síndrome de ovario poliquístico . [2] El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre. [2] Para aquellas personas con riesgo normal, se recomienda la detección entre las semanas 24 y 28 de gestación . [2] [3] Para aquellas personas con alto riesgo, la prueba puede realizarse en la primera visita prenatal . [2]

Mantener un peso saludable y hacer ejercicio antes del embarazo ayudan en la prevención. [2] La diabetes gestacional se trata con una dieta para diabéticos , ejercicio, medicamentos (como metformina ) y, a veces, inyecciones de insulina. [2] La mayoría de las personas controlan el nivel de azúcar en la sangre con dieta y ejercicio. [3] A menudo se recomienda realizar pruebas de azúcar en sangre entre las personas afectadas cuatro veces al día. [3] Se recomienda amamantar lo antes posible después del nacimiento. [2]

La diabetes gestacional afecta entre el 3 y el 9% de los embarazos, según la población estudiada. [3] Es especialmente común durante el tercer trimestre . [2] Afecta al 1% de los menores de 20 años y al 13% de los mayores de 44 años. [3] Varios grupos étnicos, incluidos asiáticos , indios americanos , australianos indígenas e isleños del Pacífico, corren un mayor riesgo. [3] [2] Sin embargo, las variaciones en la prevalencia también se deben a que se utilizan diferentes estrategias de detección y criterios de diagnóstico. En el 90% de los casos, la diabetes gestacional se resuelve después del nacimiento del bebé. [2] Sin embargo, las personas afectadas tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. [3]

Clasificación

La diabetes gestacional se define formalmente como "cualquier grado de intolerancia a la glucosa que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo". [4] Esta definición reconoce la posibilidad de que una mujer pueda tener diabetes mellitus no diagnosticada previamente o que haya desarrollado diabetes simultáneamente con el embarazo. Que los síntomas desaparezcan después del embarazo también es irrelevante para el diagnóstico. [5] A una mujer se le diagnostica diabetes gestacional cuando la intolerancia a la glucosa continúa más allá de las 24 a 28 semanas de gestación.

La clasificación de White, que lleva el nombre de Priscilla White , [6] quien fue pionera en la investigación sobre el efecto de los tipos de diabetes en el resultado perinatal, se utiliza ampliamente para evaluar el riesgo materno y fetal. [7] Distingue entre diabetes gestacional (tipo A) y diabetes pregestacional (diabetes que existía antes del embarazo). Estos dos grupos se subdividen según sus riesgos y gestión asociados. [8]

Los dos subtipos de diabetes gestacional según este sistema de clasificación son:

La diabetes que existía antes del embarazo también se divide en varios subtipos según este sistema: [ cita médica necesaria ]

Una edad de aparición temprana o una enfermedad de larga duración conlleva mayores riesgos, de ahí los primeros tres subtipos. [ cita médica necesaria ]

Hay otros dos conjuntos de criterios disponibles para el diagnóstico de diabetes gestacional, ambos basados ​​en los niveles de azúcar en sangre. [9]

Criterios para el diagnóstico de diabetes gestacional, mediante la Prueba de Tolerancia a la Glucosa de 100 gramos , según Carpenter y Coustan: [10]

Criterios para el diagnóstico de diabetes gestacional según el National Diabetes Data Group: [9] [11]

El tercer criterio utilizado fue respaldado por el Grupo de Estudio de Diabetes en el Embarazo de la India y aprobado por la Misión Nacional de Salud en sus Directrices [12] DIPSI (Directrices de la India del Grupo de Estudio de la Diabetes en el Embarazo).

La OGTT se realiza en mujeres embarazadas midiendo la glucosa plasmática después de 2 horas de ayuno o sin ayuno después de ingerir 75 gramos de glucosa (Monohidrato Dextrosa Anhidra). Las pautas indias (prueba DIPSI) son sencillas para diagnosticar la diabetes gestacional (DMG). Se pueden realizar rápidamente en entornos de bajos recursos, donde muchas mujeres embarazadas acuden para controles de atención prenatal sin estar en ayunas. Un valor único de ≥140 mg/dl es diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo clásicos para desarrollar diabetes gestacional son: [13]

Además de esto, las estadísticas muestran un doble riesgo de DMG en los fumadores . [19] Algunos estudios han analizado factores de riesgo potenciales más controvertidos, como la baja estatura . [20]

Alrededor del 40 al 60% de las mujeres con DMG no tienen ningún factor de riesgo demostrable; Por este motivo, muchos abogan por realizar pruebas de detección a todas las mujeres. [21] Por lo general, las mujeres con DMG no presentan síntomas (otro motivo para la detección universal), pero algunas mujeres pueden presentar aumento de la sed , aumento de la micción , fatiga , náuseas y vómitos , infección de la vejiga , infecciones por hongos y visión borrosa . [22]

Fisiopatología

Efecto de la insulina sobre la captación y el metabolismo de la glucosa. La insulina se une a su receptor (1) en la membrana celular, lo que a su vez inicia muchas cascadas de activación de proteínas (2). Estos incluyen: translocación del transportador Glut-4 a la membrana plasmática y afluencia de glucosa (3), síntesis de glucógeno (4), glucólisis (5) y síntesis de ácidos grasos (6).

Los mecanismos precisos que subyacen a la diabetes gestacional siguen siendo desconocidos. El sello distintivo de la DMG es una mayor resistencia a la insulina . Se cree que las hormonas del embarazo y otros factores interfieren con la acción de la insulina cuando se une al receptor de insulina . La interferencia probablemente ocurre a nivel de la vía de señalización celular más allá del receptor de insulina. [23] Dado que la insulina promueve la entrada de glucosa en la mayoría de las células, la resistencia a la insulina impide que la glucosa ingrese a las células correctamente. Como resultado, la glucosa permanece en el torrente sanguíneo, donde aumentan los niveles de glucosa. Se necesita más insulina para superar esta resistencia; Se produce entre 1,5 y 2,5 veces más insulina que en un embarazo normal. [23]

La resistencia a la insulina es un fenómeno normal que surge en el segundo trimestre del embarazo, que en los casos de DMG progresa posteriormente hasta niveles observados en una mujer no embarazada con diabetes tipo 2. Se cree que asegura el suministro de glucosa al feto en crecimiento. Las mujeres con DMG tienen una resistencia a la insulina que no pueden compensar con una mayor producción de células β del páncreas. Las hormonas placentarias y, en menor medida, el aumento de los depósitos de grasa durante el embarazo parecen mediar en la resistencia a la insulina durante el embarazo. El cortisol y la progesterona son los principales culpables, pero el lactógeno placentario humano , la prolactina y el estradiol también contribuyen. El análisis de regresión multivariada por pasos revela que, en combinación con otras hormonas placentarias, la leptina , el factor de necrosis tumoral alfa y la resistina están implicados en la disminución de la sensibilidad a la insulina que se produce durante el embarazo, siendo el factor de necrosis tumoral alfa el predictor independiente más fuerte de la sensibilidad a la insulina en el embarazo. [24] Una correlación inversa con los cambios en la sensibilidad a la insulina desde el momento anterior a la concepción hasta el final de la gestación explica aproximadamente la mitad de la varianza en la disminución de la sensibilidad a la insulina durante la gestación: en otras palabras, los niveles bajos o la alteración de los factores alfa de TNF se corresponden con una mayor probabilidad o predisposición a sufrir resistencia o sensibilidad a la insulina. [25]

No está claro por qué algunas mujeres no pueden equilibrar sus necesidades de insulina y desarrollan DMG; sin embargo, se han dado una serie de explicaciones similares a las de la diabetes tipo 2: autoinmunidad , mutaciones de un solo gen , obesidad, entre otros mecanismos. [26]

Aunque la presentación clínica de la diabetes gestacional está bien caracterizada, el mecanismo bioquímico detrás de la enfermedad no se conoce bien. Un mecanismo bioquímico propuesto implica la adaptación de las células β productoras de insulina controlada por la vía de señalización HGF/c-MET. La adaptación de las células β se refiere al cambio que sufren las células de los islotes pancreáticos durante el embarazo en respuesta a las hormonas maternas para compensar las mayores necesidades fisiológicas de la madre y el bebé. Estos cambios en las células β provocan un aumento de la secreción de insulina como resultado del aumento de la proliferación de las células β. [27] HGF/ c-MET también ha sido implicado en la regeneración de células β, lo que sugiere que HGF/c-MET puede ayudar a aumentar la masa de células β para compensar las necesidades de insulina durante el embarazo. Estudios recientes respaldan que la pérdida de la señalización de HGF/c-MET da como resultado una adaptación aberrante de las células β. [28] [29]

c-MET es un receptor tirosina quinasa (RTK) que se activa por su ligando, el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF), y participa en la activación de varios procesos celulares. Cuando HGF se une a c-MET, el receptor se homodimeriza y se autofosforila para formar un dominio de reconocimiento SH2. Las vías posteriores activadas incluyen moléculas de señalización comunes como RAS y MAPK, que afectan la motilidad celular y la progresión del ciclo celular. [30]

Los estudios han demostrado que el HGF es una molécula de señalización importante en situaciones relacionadas con el estrés en las que se necesita más insulina. El embarazo provoca una mayor resistencia a la insulina y, por tanto, una mayor demanda de insulina. Las células β deben compensar esto aumentando la producción de insulina o proliferando. Si ninguno de los procesos ocurre, entonces se observan marcadores de diabetes gestacional. Se ha observado que el embarazo aumenta los niveles de HGF, mostrando una correlación que sugiere una conexión entre la vía de señalización y el aumento de las necesidades de insulina. De hecho, cuando no hay señales presentes, es más probable que ocurra diabetes gestacional. [28]

Aún no se conoce el mecanismo exacto de adaptación de las células β reguladas por HGF/c-MET, pero existen varias hipótesis sobre cómo las moléculas de señalización contribuyen a los niveles de insulina durante el embarazo. c-MET puede interactuar con FoxM1, una molécula importante en el ciclo celular, ya que los niveles de FOXM1 disminuyen cuando c-MET no está presente. Además, c-MET puede interactuar con p27 a medida que los niveles de proteína aumentan cuando c-MET no está presente. Otra hipótesis dice que c-MET puede controlar la apoptosis de las células β porque la falta de c-MET aumenta la muerte celular, pero los mecanismos de señalización no se han dilucidado. [29]

Aunque el mecanismo de control de la diabetes gestacional con HGF/c-MET aún no se comprende bien, existe una fuerte correlación entre la vía de señalización y la incapacidad de producir una cantidad adecuada de insulina durante el embarazo y, por lo tanto, puede ser el objetivo para futuros pacientes diabéticos. terapias. [28] [29]

Debido a que la glucosa viaja a través de la placenta (mediante difusión facilitada por el portador GLUT1 ), que se encuentra en el sincitiotrofoblasto tanto en las microvellosidades como en las membranas basales, estas membranas pueden ser el paso limitante de la velocidad en el transporte placentario de glucosa. Hay un aumento de dos a tres veces en la expresión de los transportadores de glucosa del sincitiotrofoblasto a medida que avanza la gestación. Finalmente, el papel del transporte GLUT3/GLUT4 sigue siendo especulativo. Si el feto con diabetes gestacional no tratado está expuesto a niveles de glucosa constantemente más altos, esto conduce a un aumento de los niveles fetales de insulina (la insulina por sí sola no puede atravesar la placenta). Los efectos estimulantes del crecimiento de la insulina pueden provocar un crecimiento excesivo y un cuerpo grande ( macrosomía ). Después del nacimiento, el entorno de alto contenido de glucosa desaparece, lo que deja a estos recién nacidos con una producción alta de insulina y susceptibilidad a niveles bajos de glucosa en sangre ( hipoglucemia ). [31]

Poner en pantalla

Se han utilizado varias pruebas de detección y diagnóstico para buscar niveles elevados de glucosa en plasma o suero en circunstancias definidas. Un método es un enfoque gradual en el que a un resultado sospechoso en una prueba de detección le sigue una prueba de diagnóstico. Alternativamente, se puede utilizar una prueba de diagnóstico más complicada directamente en la primera visita prenatal para una mujer con un embarazo de alto riesgo. (por ejemplo en aquellas con síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans ). [31]

Las pruebas de glucosa en sangre sin provocación implican medir los niveles de glucosa en muestras de sangre sin desafiar al sujeto con soluciones de glucosa. El nivel de glucosa en sangre se determina en ayunas, dos horas después de una comida o simplemente en cualquier momento aleatorio. Por el contrario, las pruebas de provocación implican beber una solución de glucosa y luego medir la concentración de glucosa en la sangre; en la diabetes, tienden a permanecer altos. La solución de glucosa tiene un sabor muy dulce que algunas mujeres encuentran desagradable; a veces, por lo tanto, se añaden sabores artificiales. Algunas mujeres pueden experimentar náuseas durante la prueba, y más con niveles de glucosa más altos. [32] [33]

Actualmente no hay suficientes investigaciones para mostrar cuál es la mejor manera de diagnosticar la diabetes gestacional. [34] La detección sistemática de mujeres con una prueba de provocación de glucosa puede encontrar más mujeres con diabetes gestacional que la detección sistemática de mujeres con factores de riesgo. [35] La hemoglobina A 1c (HbA1c) no se recomienda para diagnosticar la diabetes gestacional, ya que es un marcador de glucemia menos confiable durante el embarazo que la prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT). [36]

Debido a que las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional (DMG) durante el embarazo tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 después del embarazo, es necesario realizar pruebas de tolerancia a la glucosa después del embarazo. [37] Según el reciente metanálisis realizado por el Patient-Centered Outcomes Research Institute, la investigación ha demostrado que los recordatorios de las pruebas posteriores al embarazo se asocian con una mayor adherencia a las pruebas de tolerancia oral a la glucosa hasta 1 año después del parto. [38]

Caminos

Las opiniones difieren sobre las medidas óptimas de detección y diagnóstico, en parte debido a diferencias en los riesgos de la población, consideraciones de costo-efectividad y falta de una base de evidencia para respaldar grandes programas nacionales de detección. [39] El régimen más elaborado implica una prueba aleatoria de glucosa en sangre durante una visita de reserva, una prueba de detección de glucosa alrededor de las 24 a 28 semanas de gestación, seguida de una OGTT si las pruebas están fuera de los límites normales. Si hay una alta sospecha, es posible que la mujer se haga la prueba antes. [5]

En los Estados Unidos , la mayoría de los obstetras prefieren la detección universal con una prueba de detección de glucosa. [40] En el Reino Unido , las unidades obstétricas a menudo dependen de factores de riesgo y de una prueba aleatoria de glucosa en sangre. [31] [41] La Asociación Estadounidense de Diabetes y la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá recomiendan exámenes de detección de rutina a menos que la mujer tenga un riesgo bajo (esto significa que la mujer debe ser menor de 25 años y tener un índice de masa corporal inferior a 27, con sin factores de riesgo personales, étnicos o familiares) [5] [39] La Asociación Canadiense de Diabetes y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan la detección universal. [42] [43] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. encontró que no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de las pruebas de detección de rutina, [44] y una revisión Cochrane de 2017 encontró que no hay evidencia para determinar qué método de detección es mejor para las mujeres y sus bebes. [35]

Algunas mujeres embarazadas y proveedores de atención optan por renunciar a los exámenes de detección de rutina debido a la ausencia de factores de riesgo; sin embargo, esto no se recomienda debido a la gran proporción de mujeres que desarrollan diabetes gestacional a pesar de no tener factores de riesgo presentes y los peligros para la madre y el bebé en caso de diabetes gestacional. la diabetes sigue sin tratarse. [21]

Pruebas de glucosa en sangre sin provocación

Cuando se encuentre un nivel de glucosa plasmática superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L) después del ayuno, o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en cualquier ocasión, y si esto se confirma al día siguiente, Se realiza el diagnóstico de DMG y no se requieren más pruebas. [5] Estas pruebas generalmente se realizan en la primera visita prenatal. Son fáciles de administrar y económicas, pero tienen un rendimiento de prueba inferior en comparación con otras pruebas, con una sensibilidad moderada , una especificidad baja y altas tasas de falsos positivos . [45] [46] [47]

Prueba de provocación de glucosa

La prueba de detección de glucosa (a veces llamada prueba de O'Sullivan) se realiza entre las semanas 24 y 28 y puede verse como una versión simplificada de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT). No se requiere ayuno previo para esta prueba de detección, [48] a diferencia de la OGTT. La prueba de O'Sullivan consiste en beber una solución que contiene 50 gramos de glucosa y medir los niveles en sangre una hora después. [49]

Si el punto de corte se fija en 140 mg/dL (7,8 mmol/L), se detectará el 80% de las mujeres con DMG. [5] Si este umbral para pruebas adicionales se reduce a 130 mg/dL, se detectará el 90% de los casos de DMG, pero también habrá más mujeres que serán sometidas a una OGTT consiguiente innecesariamente.

Test oral de tolerancia a la glucosa

Se debe realizar una prueba estandarizada de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) [50] por la mañana después de un ayuno nocturno de entre 8 y 14 horas. Durante los tres días anteriores el sujeto debe tener una dieta libre (que contenga al menos 150 g de carbohidratos por día) y actividad física ilimitada. El sujeto deberá permanecer sentado durante la prueba y no deberá fumar durante toda la prueba.

IADPSG (Asociación Internacional de Grupos de Estudio sobre Diabetes y Embarazo) ha desarrollado criterios de diagnóstico para DMG, basados ​​en los resultados de resultados adversos del embarazo en el estudio Hiperglucemia y Resultados Adversos del Embarazo (HAPO). [51] Estos fueron recomendados por la OMS 2013. [52]

Según estos, la diabetes mellitus gestacional debe diagnosticarse en cualquier momento del embarazo si se cumple uno de los siguientes criterios, utilizando una OGTT de 75 g de glucosa:

Prueba de glucosa en orina

Las mujeres con DMG pueden tener niveles altos de glucosa en la orina ( glucosuria ). Aunque la prueba con tira reactiva se practica ampliamente, su rendimiento es deficiente y no se ha demostrado que suspender la prueba de rutina con tira reactiva cause un subdiagnóstico cuando se realiza una detección universal. [53] El aumento de las tasas de filtración glomerular durante el embarazo contribuye a que alrededor del 50% de las mujeres tengan glucosa en la orina en las pruebas con tira reactiva en algún momento durante el embarazo. La sensibilidad de la glucosuria para la DMG en los dos primeros trimestres es sólo de alrededor del 10% y el valor predictivo positivo es de alrededor del 20%. [54] [55]

Prevención

La suplementación con vitamina D durante el embarazo puede ayudar a prevenir la diabetes gestacional. [56] Una revisión de 2015 encontró que cuando se realiza durante el embarazo, el ejercicio físico moderado es eficaz para la prevención de la diabetes gestacional. [57] Sin embargo, una revisión de 2014 no encontró un efecto significativo. [58] No está claro si las intervenciones adicionales de asesoramiento dietético ayudan a reducir el riesgo de diabetes gestacional. [59] Sin embargo, los datos del Estudio de salud de enfermeras muestran que la adherencia a una dieta saludable basada en plantas se asocia con un menor riesgo de DMG. [60] Las intervenciones dietéticas y de actividad física diseñadas para prevenir el aumento excesivo de peso gestacional reducen las tasas de diabetes gestacional. Sin embargo, el impacto de estas intervenciones varía según el índice de masa corporal de la persona y la región en la que se realizaron los estudios. [61]

La evidencia de calidad moderada sugiere que existe un riesgo reducido de diabetes mellitus gestacional y cesárea con intervenciones combinadas de dieta y ejercicio durante el embarazo, así como reducciones en el aumento de peso gestacional, en comparación con la atención estándar. [62]

Una revisión de 2023 encontró que una dieta basada en plantas (que incluye frutas, verduras, cereales integrales, nueces y semillas y té) rica en fitoquímicos reduce el riesgo de DMG. [63] Una revisión Cochrane, actualizada en 2023, afirmó que el mioinositol tiene un efecto beneficioso potencial al mejorar la sensibilidad a la insulina, lo que sugirió que puede ser útil para las mujeres en la prevención de la diabetes gestacional”. [64]

Se ha sugerido que, para las mujeres que han tenido diabetes gestacional, los cambios en la dieta, el ejercicio, la educación y el estilo de vida entre embarazos pueden reducir sus posibilidades de volver a tener diabetes gestacional en futuros embarazos. [65] Sin embargo, no hay investigaciones que demuestren si las intervenciones entre embarazos reducen el número de mujeres que desarrollan diabetes gestacional nuevamente. [sesenta y cinco]

Gestión

Un kit con medidor de glucosa y diario utilizado por una mujer con diabetes gestacional

El tratamiento de la DMG con dieta e insulina reduce los problemas de salud de la madre y el niño. [66] El tratamiento de la DMG también va acompañado de más inducciones del parto . [66]

Se debe repetir la OGTT 6 semanas después del parto para confirmar que la diabetes ha desaparecido. Posteriormente, se recomienda realizar pruebas periódicas de detección de diabetes tipo 2. [13]

Las intervenciones en el estilo de vida incluyen ejercicio, asesoramiento dietético, intervenciones conductuales, relajación, autocontrol de la glucosa e intervenciones combinadas. [67] Las mujeres con diabetes gestacional que reciben intervenciones en el estilo de vida parecen tener menos depresión posparto y tenían más probabilidades de alcanzar sus objetivos de pérdida de peso después del parto, que las mujeres que no recibieron ninguna intervención. [67] Sus bebés también tienen menos probabilidades de ser grandes para su edad gestacional y tienen menos porcentaje de grasa cuando nacen. [67] Se necesita más investigación para determinar qué intervenciones en el estilo de vida son mejores. [67] Algunas mujeres con DMG usan probióticos , pero no está claro si hay algún beneficio en términos de niveles de glucosa en sangre, trastornos de presión arterial alta o inducción del parto. [68]

Si una dieta para diabéticos o una dieta gastrointestinal , ejercicio y medicación oral son inadecuados para controlar los niveles de glucosa, puede ser necesaria la terapia con insulina. [ cita necesaria ]

El desarrollo de la macrosomía se puede evaluar durante el embarazo mediante ecografía . Las mujeres que usan insulina, con antecedentes de muerte fetal o con hipertensión son tratadas como mujeres con diabetes manifiesta. [21]

Estilo de vida

El asesoramiento antes del embarazo (por ejemplo, sobre suplementos preventivos de ácido fólico ) y el tratamiento multidisciplinario son importantes para lograr buenos resultados en el embarazo. [69] La mayoría de las mujeres pueden controlar su DMG con cambios en la dieta y ejercicio. El autocontrol de los niveles de glucosa en sangre puede guiar la terapia. Algunas mujeres necesitarán medicamentos antidiabéticos , más comúnmente terapia con insulina . [ cita necesaria ]

Cualquier dieta debe proporcionar suficientes calorías para el embarazo, normalmente entre 2.000 y 2.500 kcal, con exclusión de los carbohidratos simples. [21] El objetivo principal de las modificaciones dietéticas es evitar picos en los niveles de azúcar en sangre. Esto se puede lograr distribuyendo la ingesta de carbohidratos entre las comidas y refrigerios a lo largo del día y utilizando fuentes de carbohidratos de liberación lenta, conocidas como Dieta GI . Dado que la resistencia a la insulina es mayor por las mañanas, es necesario restringir más los carbohidratos del desayuno. [13]

La dieta mediterránea puede estar asociada con una menor incidencia de diabetes gestacional. [70] Sin embargo, no hay suficiente evidencia para indicar si un tipo de consejo dietético es mejor que otro. [71]

Se aconseja ejercicio físico regular de intensidad moderada, aunque no existe consenso sobre la estructura específica de los programas de ejercicio para la DMG. [13] [72] Las mujeres embarazadas que hacen ejercicio tienen niveles más bajos de azúcar en sangre en ayunas y después de las comidas en comparación con aquellas que no hacen ejercicio. [73] No está claro qué forma de ejercicio es mejor durante el embarazo. [73]

La automonitorización se puede lograr utilizando un sistema portátil de dosificación de glucosa capilar. El cumplimiento de estos sistemas de glucómetro puede ser bajo. [74] No hay mucha investigación sobre cuáles deberían ser los niveles objetivo de azúcar en sangre para las mujeres con diabetes gestacional y los objetivos recomendados para las mujeres varían en todo el mundo. [75] Los rangos objetivo recomendados por la Sociedad Australasia de Diabetes durante el Embarazo son los siguientes: [13]

Se pueden utilizar muestras de sangre periódicas para determinar los niveles de HbA1c , lo que da una idea del control de la glucosa durante un período de tiempo más largo. [13]

Las investigaciones sugieren un posible beneficio de la lactancia materna para reducir el riesgo de diabetes y los riesgos relacionados tanto para la madre como para el niño. [76]

Medicamento

Si el seguimiento revela un control deficiente de los niveles de glucosa con estas medidas, o si hay evidencia de complicaciones como un crecimiento fetal excesivo, podría ser necesario un tratamiento con insulina. Por lo general, se trata de insulina de acción rápida que se administra justo antes de comer para mitigar los aumentos de glucosa después de las comidas. [13] Se debe tener cuidado para evitar niveles bajos de azúcar en la sangre debido al exceso de insulina. La terapia con insulina puede ser normal o muy estricta; más inyecciones pueden dar lugar a un mejor control, pero requiere más esfuerzo y no hay consenso en que tenga grandes beneficios. [31] [77] Una revisión Cochrane de 2016 (actualizada en 2023) concluyó que aún no hay evidencia de calidad disponible para determinar el mejor rango de azúcar en sangre para mejorar la salud de las mujeres embarazadas con DMG y sus bebés. [75]

Existe cierta evidencia de que ciertos medicamentos por vía oral pueden ser seguros durante el embarazo o, al menos, son menos peligrosos para el feto en desarrollo que la diabetes mal controlada. Al comparar qué tabletas para la diabetes (medicamentos orales) funcionan mejor y son más seguras, no hay suficiente investigación de calidad para respaldar un medicamento sobre otro. [78] El medicamento metformina es mejor que la gliburida . [79] Si la glucosa en sangre no se puede controlar adecuadamente con un solo agente, la combinación de metformina e insulina puede ser mejor que la insulina sola. [79] Otra revisión encontró buena seguridad a corto plazo tanto para la madre como para el bebé con metformina, pero no estaba clara la seguridad a largo plazo. [80]

Las personas pueden preferir la metformina por vía oral a las inyecciones de insulina. [3] Se ha observado que el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico con metformina durante el embarazo disminuye los niveles de DMG. [81]

Casi la mitad de las mujeres no alcanzaron un control suficiente con metformina sola y necesitaron terapia suplementaria con insulina; en comparación con los tratados con insulina sola, necesitaron menos insulina y ganaron menos peso. [82] Sin estudios a largo plazo en hijos de mujeres tratadas con el medicamento, sigue existiendo la posibilidad de complicaciones a largo plazo por el tratamiento con metformina. [3] Se ha descubierto que los bebés nacidos de mujeres tratadas con metformina desarrollan menos grasa visceral, lo que los hace menos propensos a la resistencia a la insulina en el futuro. [82]

Pronóstico

La diabetes gestacional generalmente se resuelve una vez que nace el bebé. Según diferentes estudios, las posibilidades de desarrollar DMG en un segundo embarazo, si una mujer tuvo DMG en su primer embarazo, están entre el 30 y el 84%, dependiendo del origen étnico. Un segundo embarazo dentro del año posterior al embarazo anterior tiene una gran probabilidad de recurrencia de DMG. [83]

Las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus en el futuro. El riesgo es mayor en mujeres que necesitaron tratamiento con insulina, tenían anticuerpos asociados con la diabetes (como anticuerpos contra la glutamato descarboxilasa , anticuerpos contra las células de los islotes y/o antígeno 2 del insulinoma), mujeres con más de dos embarazos previos y mujeres obesas ( en orden de importancia). [84] [85] Las mujeres que requieren insulina para controlar la diabetes gestacional tienen un riesgo del 50% de desarrollar diabetes en los próximos cinco años. [86] Dependiendo de la población estudiada, los criterios de diagnóstico y la duración del seguimiento, el riesgo puede variar enormemente. [87] El riesgo parece ser mayor en los primeros 5 años, alcanzando una meseta a partir de entonces. [87] Uno de los estudios más largos siguió a un grupo de mujeres de Boston, Massachusetts ; la mitad de ellos desarrolló diabetes después de 6 años y más del 70% tenía diabetes después de 28 años. [87] En un estudio retrospectivo en mujeres navajo , se estimó que el riesgo de diabetes después de DMG era del 50 al 70% después de 11 años. [88] Otro estudio encontró un riesgo de diabetes después de DMG de más del 25% después de 15 años. [89] En poblaciones con bajo riesgo de diabetes tipo 2 , en sujetos delgados y en mujeres con autoanticuerpos , hay una tasa más alta de mujeres que desarrollan diabetes tipo 1 (LADA) . [85]

Los hijos de mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de obesidad infantil y adulta y un mayor riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2 en el futuro. [90] Este riesgo se relaciona con el aumento de los valores de glucosa materna. [91] Actualmente no está claro en qué medida la susceptibilidad genética y los factores ambientales contribuyen a este riesgo, y si el tratamiento de la DMG puede influir en este resultado. [92]

Los beneficios y daños relativos de los diferentes medicamentos antidiabéticos orales aún no se comprenden bien en 2017. [78]

Existen escasos datos estadísticos sobre el riesgo de otras afecciones en mujeres con DMG; En el estudio Jerusalem Perinatal, se informó que 410 de 37,962 mujeres tenían DMG y había una tendencia hacia más cáncer de mama y de páncreas, pero se necesita más investigación para confirmar este hallazgo. [93] [94]

Se están llevando a cabo investigaciones para desarrollar un sistema de apoyo a las decisiones clínicas basado en la web para la predicción de la DMG mediante técnicas de aprendizaje automático. Hasta ahora, los resultados demostraron un gran potencial en la práctica clínica para el pronóstico automático de DMG. [95]

Complicaciones

La DMG supone un riesgo para la madre y el niño. Este riesgo está relacionado en gran medida con los niveles de glucosa en sangre descontrolados y sus consecuencias. El riesgo aumenta con niveles más altos de glucosa en sangre. [96] El tratamiento que resulta en un mejor control de estos niveles puede reducir considerablemente algunos de los riesgos de la DMG. [74]

Los dos riesgos principales que la DMG impone al bebé son las anomalías del crecimiento y los desequilibrios químicos después del nacimiento, que pueden requerir el ingreso a una unidad de cuidados intensivos neonatales . Los bebés nacidos de madres con DMG corren el riesgo de ser grandes para la edad gestacional (macrosómica) [96] en la DMG no controlada y pequeños para la edad gestacional y retraso del crecimiento intrauterino [97] en la DMG controlada. La macrosomía a su vez aumenta el riesgo de partos instrumentales (por ejemplo, fórceps , ventosa y cesárea ) o problemas durante el parto vaginal (como distocia de hombros ). La macrosomía puede afectar al 12% de las mujeres normales en comparación con el 20% de las mujeres con DMG. [31] Sin embargo, la evidencia para cada una de estas complicaciones no es igualmente sólida; en el estudio Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO), por ejemplo, hubo un mayor riesgo de que los bebés fueran grandes pero no pequeños para la edad gestacional en mujeres con DMG no controlada. [96] En un estudio reciente de cohortes de nacimiento de 5150 partos, un grupo de investigación activo en la Universidad de Helsinki y el Hospital Universitario de Helsinki, Finlandia, demostró que la DMG de la madre es un factor independiente que aumenta el riesgo de hipoxia fetal durante el parto. El estudio se publicó en Acta Diabetologica en junio de 2021. [98] Otro hallazgo fue que la DMG aumentaba la susceptibilidad del feto a la hipoxia intraparto, independientemente del tamaño del feto. [98] El riesgo de hipoxia y el riesgo resultante de mala condición en los recién nacidos fue casi 7 veces mayor en los fetos de madres con DMG en comparación con los fetos de madres no diabéticas. [98] Además, según los hallazgos, el riesgo de necesitar reanimación en el recién nacido después del nacimiento era 10 veces mayor. [98]

Otro hallazgo fue que la diabetes gestacional aumentaba la susceptibilidad del feto a la hipoxia intraparto, independientemente del tamaño del feto. [ cita necesaria ]

"El riesgo de hipoxia y el consiguiente riesgo de mala condición en los recién nacidos era casi siete veces mayor en los fetos de madres con diabetes gestacional en comparación con los fetos de madres no diabéticas", afirma el investigador Mikko Tarvonen. Según los resultados, el riesgo de necesitar reanimación en el recién nacido era diez veces mayor. La investigación de las complicaciones de la DMG es difícil debido a los numerosos factores de confusión (como la obesidad). Etiquetar a una mujer como portadora de DMG puede en sí mismo aumentar el riesgo de sufrir una cesárea innecesaria. [99] [100]

Los recién nacidos de mujeres con niveles constantemente altos de azúcar en sangre también tienen un mayor riesgo de niveles bajos de glucosa en sangre ( hipoglucemia ), ictericia , masa alta de glóbulos rojos ( policitemia ) y niveles bajos de calcio ( hipocalcemia ) y magnesio ( hipomagnesemia ). [101] La DMG no tratada también interfiere con la maduración, causando bebés dismaduros propensos al síndrome de dificultad respiratoria debido a la maduración pulmonar incompleta y la síntesis alterada de surfactante . [101]

A diferencia de la diabetes pregestacional, no se ha demostrado claramente que la diabetes gestacional sea un factor de riesgo independiente de defectos congénitos . Los defectos de nacimiento generalmente se originan en algún momento durante el primer trimestre (antes de la semana 13) del embarazo, mientras que la DMG se desarrolla gradualmente y es menos pronunciada durante el primer y principios del segundo trimestre. Los estudios han demostrado que los hijos de mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de sufrir malformaciones congénitas. [102] [103] [104] Un gran estudio de casos y controles encontró que la diabetes gestacional estaba relacionada con un grupo limitado de defectos congénitos y que esta asociación generalmente se limitaba a mujeres con un índice de masa corporal más alto (≥ 25 kg/m 2 ). [105] Es difícil asegurarse de que esto no se deba en parte a la inclusión de mujeres con diabetes tipo 2 preexistente que no fueron diagnosticadas antes del embarazo.

Debido a estudios contradictorios, por el momento no está claro si las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de preeclampsia . [106] En el estudio HAPO, el riesgo de preeclampsia fue entre 13% y 37% mayor, aunque no se corrigieron todos los posibles factores de confusión. [96]

Epidemiología

La diabetes gestacional afecta entre el 3 y el 10% de los embarazos, según la población estudiada. [3] [107]

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