Grande para la edad gestacional ( LGA ) es un término utilizado para describir a los bebés que nacen con un peso anormalmente alto, específicamente en el percentil 90 o más, en comparación con otros bebés de la misma edad de desarrollo. [1] [2] [3] Macrosomía es un término similar que describe el peso excesivo al nacer, pero se refiere a una medida absoluta, independientemente de la edad gestacional. [4] Normalmente, el umbral para diagnosticar la macrosomía es un peso corporal de entre 4000 y 4500 gramos (8 lb 13 oz y 9 lb 15 oz), o más, medido al nacer, pero existen dificultades para llegar a un acuerdo universal sobre esta definición. [4]
La evaluación de macrosomía o LGA de un bebé puede ayudar a identificar los riesgos asociados con su nacimiento, incluidas las complicaciones del parto tanto para los padres como para el niño, posibles complicaciones de salud a largo plazo del niño y la mortalidad infantil. [5]
La macrosomía fetal y la LGA a menudo no se presentan con síntomas perceptibles en el paciente. Los signos importantes incluyen altura del fondo uterino grande ( tamaño del útero ) y exceso de líquido amniótico ( polihidramnios ). [6] La altura del fondo uterino se puede medir desde la parte superior del útero hasta el hueso púbico e indica que es probable que el recién nacido tenga un gran volumen. El exceso de líquido amniótico indica que la producción de orina del feto es mayor de lo esperado, lo que indica un bebé más grande de lo normal; Algunos síntomas de exceso de líquido amniótico incluyen
Los partos LGA o macrosómicos pueden provocar complicaciones tanto para la madre como para el bebé. [7]
Los riesgos comunes en los bebés LGA incluyen distocia de hombros , [5] hipoglucemia , [5] lesiones del plexo braquial , [8] metatarso aducto , subluxación de cadera [9] y talipes calcaneovalgus , debido a la deformación intrauterina. [9]
La distocia de hombros ocurre cuando el hombro del bebé impacta en la sínfisis púbica de la madre durante el nacimiento. [10] Los recién nacidos con distocia de hombros corren el riesgo de sufrir daño temporal o permanente a los nervios del brazo del bebé u otras lesiones como fracturas. [11] Tanto el aumento de peso al nacer como la diabetes en la madre gestacional son factores de riesgo independientes que aumentan el riesgo de distocia de hombros. [11] En mujeres no diabéticas, la distocia de hombros ocurre el 0,65% del tiempo en bebés que pesan menos de 8 libras y 13 onzas (4000 g), el 6,7% del tiempo en bebés que pesan entre 8 libras (3600 g) y 9 libras. 15 onzas (4500 g) y el 14,5% del tiempo en bebés que pesan más de 9 libras y 15 onzas (4500 g). [12] En las mujeres diabéticas, la distocia de hombros ocurre el 2,2% del tiempo en bebés que pesan menos de 8 libras y 13 onzas (4000 g), el 13,9% del tiempo en bebés que pesan entre 8 libras (3600 g) y 9 libras y 15 onzas. (4500 g), y el 52,5% del tiempo en bebés que pesan más de 9 libras y 15 onzas (4500 g). [12] Aunque los bebés más grandes tienen un mayor riesgo de sufrir distocia de hombros, la mayoría de los casos de distocia de hombros ocurren en bebés más pequeños porque nacen muchos más bebés pequeños y de tamaño normal que bebés grandes. [13]
Los bebés LGA tienen mayor riesgo de hipoglucemia en el período neonatal, independientemente de si la madre tiene diabetes. [14] La hipoglucemia, así como la hiperbilirrubinemia y la policitemia, se producen como resultado de la hiperinsulinemia en el feto. [15]
El alto peso al nacer también puede afectar al bebé a largo plazo, ya que los estudios han demostrado asociaciones con un mayor riesgo de sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus tipo 2. [4] [16] [17] Los estudios han demostrado que el riesgo de sobrepeso a largo plazo se duplica cuando el peso al nacer es superior a 4000 g. El riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en la edad adulta es un 19% mayor en bebés que pesan más de 4.500 g al nacer en comparación con aquellos con pesos al nacer entre 4.000 gy 4.500 g. [18]
Las complicaciones de la madre embarazada incluyen: cesárea de emergencia , hemorragia posparto y lesión obstétrica del esfínter anal . [7] En comparación con los embarazos sin macrosomía, las mujeres embarazadas que dan a luz a recién nacidos que pesan entre 4.000 y 4.500 gramos tienen un riesgo dos veces mayor de sufrir complicaciones, y aquellas que dan a luz a bebés de más de 4.500 gramos tienen un riesgo tres veces mayor. [7]
Se ha demostrado que múltiples factores aumentan la probabilidad de macrosomía infantil, incluida la obesidad preexistente, la diabetes o la dislipidemia de la madre, la diabetes gestacional, el embarazo postérmino, los antecedentes de un parto macrosómico, la genética y otros factores. [4]
Uno de los principales factores de riesgo de los nacimientos de LGA y la macrosomía es la diabetes materna mal controlada, en particular la diabetes gestacional (DG), así como la diabetes mellitus (DM) tipo 2 preexistente. [19] El riesgo de tener un feto macrosómico es tres veces mayor en madres con diabetes que en aquellas sin diabetes. [20]
La obesidad antes del embarazo y el aumento de peso materno por encima de las pautas recomendadas durante el embarazo son otro factor de riesgo clave para la macrosomía o los bebés LGA. [21] [22] [23] Se ha demostrado que, si bien la obesidad materna y la diabetes gestacional son factores de riesgo independientes para LGA y macrosomía, pueden actuar sinérgicamente, con un riesgo aún mayor de macrosomía cuando ambos están presentes. [4] [20]
La genética también puede influir en el nacimiento de un bebé LGA y se ha visto que los padres más altos y pesados tienden a tener bebés más grandes. [24] Los trastornos genéticos de crecimiento excesivo (p. ej., síndrome de Beckwith-Wiedemann , síndrome de Sotos , síndrome de Perlman , síndrome de Simpson-Golabi-Behmel ) a menudo se caracterizan por macrosomía. [25] [26]
La forma en que cada uno de estos factores conduce al crecimiento fetal excesivo es compleja y no se comprende completamente. [4] [29]
Tradicionalmente, la hipótesis de Pedersen se ha utilizado para explicar el mecanismo por el cual la diabetes gestacional no controlada puede conducir a la macrosomía, y muchos aspectos de la misma se han confirmado con estudios adicionales. [20] Esta explicación propone que el control deficiente de la glucosa en la madre conduce a un estado hiperglucémico para el feto, lo que conduce a una respuesta de hiperinsulinemia, lo que a su vez provoca un aumento del metabolismo de la glucosa, la deposición de grasa y un crecimiento excesivo. [20] [29] [30]
También se ha demostrado que se observan diferentes patrones de exceso de crecimiento fetal en la macrosomía asociada a la diabetes en comparación con otros factores predisponentes, lo que sugiere diferentes mecanismos subyacentes. [4] [29] Específicamente, se observa que los bebés macrosómicos asociados con anomalías de la glucosa tienen un aumento de grasa corporal, hombros y circunferencia abdominal más grandes. [4] [29]
El diagnóstico de macrosomía fetal no se puede realizar hasta después del nacimiento, ya que la evaluación del peso de un bebé en el útero puede ser inexacta. [20] Si bien la ecografía ha sido el método principal para diagnosticar LGA, esta forma de evaluación del peso fetal sigue siendo imprecisa, ya que el feto es una estructura muy variable en cuanto a densidad y peso, sin importar la edad gestacional. [20] La ecografía implica un algoritmo que incorpora mediciones biométricas del feto, como el diámetro biparietal (BPD), la circunferencia de la cabeza (HC), la circunferencia abdominal (AC) y la longitud del fémur (FL), para calcular el peso fetal estimado (EFW). ). [31] La variabilidad de las estimaciones del peso fetal se ha relacionado con diferencias debidas a la sensibilidad y especificidad de los algoritmos de ultrasonido, así como al individuo que realiza el examen de ultrasonido. [32]
Además de la ecografía, el peso fetal también se puede evaluar mediante métodos clínicos y maternos. Los métodos clínicos para estimar el peso fetal implican medir la altura de la sínfisis y el fondo de la madre y realizar las maniobras de Leopold , que pueden ayudar a determinar la posición del feto en el útero además del tamaño. [32] Sin embargo, como este método depende en gran medida de la experiencia y la técnica del médico, no proporciona un diagnóstico preciso y definitivo de un bebé LGA y solo serviría como una indicación potencial de sospecha de macrosomía. [32] El peso fetal también se puede estimar mediante la evaluación subjetiva del tamaño del feto por parte de la madre, pero este método depende de la experiencia de la madre con embarazos anteriores y puede no ser clínicamente útil. [32] Se están estudiando nuevos métodos para determinar su precisión en la predicción del peso fetal, como la medición del tejido blando fetal, pero es necesario realizar más investigaciones para encontrar un método consistente y confiable. [33]
La LGA y la macrosomía fetal asociadas con un control glucémico deficiente se pueden prevenir mediante un control eficaz de la glucosa en sangre por debajo de un nivel medio de glucosa en sangre de 100 mg/dl antes y durante el embarazo; Además, controlar de cerca el aumento de peso y la dieta durante el embarazo puede ayudar a prevenir la LGA y la macrosomía fetal. [34] [35] Las mujeres con obesidad que pierden peso pueden disminuir en gran medida sus posibilidades de tener un bebé macrosómico o LGA. [35] Además, la atención prenatal regular y los controles de rutina con el médico son importantes para planificar el embarazo, especialmente si se tiene obesidad, diabetes, hipertensión u otras afecciones antes de la concepción. [34]
La mayoría de las pruebas de detección de LGA y macrosomía se realizan durante los controles prenatales, donde tanto la altura del fondo como las ecografías pueden dar una medida aproximada de las proporciones del bebé. [36] La ecografía bidimensional se puede utilizar para detectar macrosomía y LGA, pero las estimaciones generalmente no son precisas en ninguna edad gestacional hasta el nacimiento. [35]
Un enfoque que a veces se sugiere es inducir el parto cerca de la fecha estimada de parto (a término) o cerca de esa fecha. La razón es que si el bebé naciera con un peso más bajo, habría un menor riesgo de partos prolongados, cesárea, fracturas óseas y distocia de hombros. [10] Sin embargo, este método podría aumentar el número de mujeres con desgarros perineales, y las inducciones fallidas pueden provocar la necesidad de cesáreas de emergencia. [10] No hay pruebas sólidas de que un parto inducido aumente el riesgo de que la persona requiera una cesárea. Otra consideración es que, dado que puede haber imprecisiones al estimar o predecir el peso del recién nacido en el útero , existe el riesgo de inducir el parto innecesariamente. [10] Los médicos no están de acuerdo sobre si las mujeres deben ser inducidas por sospecha de macrosomía y se necesita más investigación para descubrir qué es lo mejor para las mujeres y sus bebés. [10]
La cesárea electiva también se ha presentado como un posible método de parto para bebés con sospecha de macrosomía, ya que puede servir para prevenir posibles traumatismos en el parto. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que el parto por cesárea sólo se debe considerar si el feto tiene un peso estimado de al menos 5000 gramos en madres no diabéticas y al menos 4500 gramos en madres diabéticas. [37] Un análisis de número necesario para tratar determinó que aproximadamente 3700 mujeres con sospecha de macrosomía fetal tendrían que someterse a una cesárea innecesaria para prevenir un incidente de lesiones del plexo braquial secundarias a la distocia de hombros. [8]
Se ha demostrado que el tratamiento de la diabetes gestacional mediante modificaciones dietéticas y medicamentos antidiabéticos disminuye la incidencia de LGA. [38] El uso de metformina para controlar los niveles de glucosa en sangre materna ha demostrado ser más eficaz que el uso de insulina sola para reducir la probabilidad de macrosomía fetal. [39] Hay un 20% menos de posibilidades de tener un bebé LGA cuando se usa metformina para controlar la diabetes en comparación con el uso de insulina. [40]
Los factores de riesgo modificables que aumentan la incidencia de nacimientos LGA, como el aumento de peso gestacional por encima de las pautas de IMC recomendadas, se pueden controlar con modificaciones en el estilo de vida, incluido el mantenimiento de una dieta equilibrada y el ejercicio. [41] [42] Estas intervenciones pueden ayudar a las madres a alcanzar el peso gestacional recomendado y reducir la incidencia de macrosomía fetal en mujeres obesas y con sobrepeso. [41] [42] La Organización Mundial de la Salud también recomienda que las madres intenten alcanzar el IMC recomendado antes de la concepción. [23] En general, las madres obesas o las mujeres con un aumento excesivo de peso gestacional pueden tener un mayor riesgo de complicaciones en el embarazo (que van desde LGA, distocia de hombros, etc.). [43]
En embarazos sanos sin complicaciones de salud prematuros o postérmino, se ha observado que la macrosomía fetal afecta alrededor del 12% de los recién nacidos. [10] En comparación, las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de dar a luz a bebés LGA, donde ~15-45% de los recién nacidos pueden verse afectados. [10] En 2017, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud encontró que el 7,8% de los bebés nacidos vivos en los Estados Unidos cumplen con la definición de macrosomía, donde su peso al nacer supera el umbral de 4000 gramos (aproximadamente 8,8 libras). [10] Las mujeres de Europa y Estados Unidos tienden a tener un mayor peso corporal prematuro y un mayor peso gestacional durante el embarazo en comparación con las mujeres del este de Asia. [44] Por lo tanto, las mujeres en Europa y Estados Unidos, con mayor aumento de peso gestacional, tienden a tener un mayor riesgo asociado de bebés LGA, macrosomía y cesárea. [44] En los países europeos, la prevalencia de nacimientos de recién nacidos que pesan entre 4.000 gy 4.499 g es del 8% al 21%, y en los países asiáticos la prevalencia es del 1% al 8%. [45] En general, las tasas de bebés LGA han aumentado entre un 15% y un 25% en muchos países, incluidos Estados Unidos, Canadá, Alemania, Dinamarca, Escocia y más en los últimos 20 a 30 años, lo que sugiere un aumento de los nacimientos LGA en todo el mundo. [46]
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: otros ( enlace ){{cite book}}: Mantenimiento CS1: falta el editor de la ubicación ( enlace )