Grande para la edad gestacional ( LGA ) es un término utilizado para describir a los bebés que nacen con un peso anormalmente alto, específicamente en el percentil 90 o superior, en comparación con otros bebés de la misma edad de desarrollo. [1] [2] [3] La macrosomía es un término similar que describe el peso excesivo al nacer, pero se refiere a una medida absoluta, independientemente de la edad gestacional. [4] Normalmente, el umbral para diagnosticar la macrosomía es un peso corporal entre 4.000 y 4.500 gramos (8 lb 13 oz y 9 lb 15 oz), o más, medido al nacer, pero existen dificultades para llegar a un acuerdo universal sobre esta definición. [4]
La evaluación de un bebé para detectar macrosomía o LGA puede ayudar a identificar los riesgos asociados con su nacimiento, incluidas las complicaciones laborales tanto del padre como del niño, posibles complicaciones de salud a largo plazo del niño y mortalidad infantil. [5]
La macrosomía fetal y el feto grande para la edad gestacional a menudo no presentan síntomas perceptibles para la paciente. Los signos importantes incluyen una gran altura del fondo uterino ( tamaño del útero ) y un exceso de líquido amniótico ( polihidramnios ). [6] La altura del fondo uterino se puede medir desde la parte superior del útero hasta el hueso púbico e indica que es probable que el recién nacido tenga un gran volumen. El exceso de líquido amniótico indica que la producción de orina del feto es mayor de lo esperado, lo que indica un bebé más grande de lo normal; algunos síntomas de exceso de líquido amniótico incluyen
Los partos grandes para la edad gestacional o macrosómicos pueden provocar complicaciones tanto para la madre como para el bebé. [7]
Los riesgos comunes en los bebés LGA incluyen distocia de hombros , [5] hipoglucemia , [5] lesiones del plexo braquial , [8] metatarso aducto , subluxación de cadera [9] y talipes calcaneovalgo , debido a la deformación intrauterina. [9]
La distocia de hombros ocurre cuando el hombro del bebé impacta en la sínfisis púbica de la madre durante el parto. [10] Los recién nacidos con distocia de hombros corren el riesgo de sufrir daños temporales o permanentes en los nervios del brazo del bebé u otras lesiones como fracturas. [11] Tanto el aumento de peso al nacer como la diabetes en el progenitor gestacional son factores de riesgo independientes que aumentan el riesgo de distocia de hombros. [11] En mujeres no diabéticas, la distocia de hombros ocurre el 0,65 % de las veces en bebés que pesan menos de 8 libras 13 onzas (4000 g), el 6,7 % de las veces en bebés que pesan entre 8 libras (3600 g) y 9 libras 15 onzas (4500 g) y el 14,5 % de las veces en bebés que pesan más de 9 libras 15 onzas (4500 g). [12] En las mujeres diabéticas, la distocia de hombros ocurre el 2,2 % de las veces en bebés que pesan menos de 8 libras 13 onzas (4000 g), el 13,9 % de las veces en bebés que pesan entre 8 libras (3600 g) y 9 libras 15 onzas (4500 g) y el 52,5 % de las veces en bebés que pesan más de 9 libras 15 onzas (4500 g). [12] Aunque los bebés más grandes tienen un mayor riesgo de distocia de hombros, la mayoría de los casos de distocia de hombros ocurren en bebés más pequeños porque nacen muchos más bebés pequeños y de tamaño normal que bebés grandes. [13]
Los bebés grandes para la edad gestacional tienen mayor riesgo de hipoglucemia en el período neonatal, independientemente de si la madre tiene diabetes. [14] La hipoglucemia, así como la hiperbilirrubinemia y la policitemia, ocurren como resultado de la hiperinsulinemia en el feto. [15]
El alto peso al nacer también puede afectar al bebé a largo plazo, ya que los estudios han demostrado asociaciones con un mayor riesgo de sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus tipo 2. [4] [16] [17] Los estudios han demostrado que el riesgo de sobrepeso a largo plazo se duplica cuando el peso al nacer es mayor de 4000 g. El riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en la edad adulta es un 19% mayor en los bebés que pesan más de 4500 g al nacer en comparación con aquellos con pesos al nacer entre 4000 g y 4500 g. [18]
Las complicaciones de la madre embarazada incluyen: cesárea de emergencia , hemorragia posparto y lesión obstétrica del esfínter anal . [7] En comparación con los embarazos sin macrosomía, las mujeres embarazadas que dan a luz a recién nacidos que pesan entre 4.000 gramos y 4.500 gramos tienen un riesgo dos veces mayor de complicaciones, y las que dan a luz a bebés que pesan más de 4.500 gramos tienen un riesgo tres veces mayor. [7]
Se ha demostrado que múltiples factores aumentan la probabilidad de macrosomía infantil, entre ellos la obesidad preexistente, la diabetes o la dislipidemia de la madre, la diabetes gestacional, el embarazo prolongado, los antecedentes de un parto macrosómico, la genética y otros factores. [4]
Uno de los principales factores de riesgo de los nacimientos de fetos grandes para la edad gestacional y de la macrosomía es la diabetes materna mal controlada, en particular la diabetes gestacional (DG), así como la diabetes mellitus tipo 2 preexistente . [19] El riesgo de tener un feto macrosómico es tres veces mayor en las madres con diabetes que en las que no la padecen. [20]
La obesidad antes del embarazo y el aumento de peso materno por encima de las pautas recomendadas durante el embarazo son otro factor de riesgo clave para la macrosomía o los bebés grandes para la edad gestacional. [21] [22] [23] Se ha demostrado que, si bien la obesidad materna y la diabetes gestacional son factores de riesgo independientes para los bebés grandes para la edad gestacional y la macrosomía, pueden actuar sinérgicamente, con un riesgo incluso mayor de macrosomía cuando ambos están presentes. [4] [20]
La genética también puede desempeñar un papel en tener un bebé LGA y se ha visto que los padres más altos y pesados tienden a tener bebés más grandes. [24] Los trastornos genéticos de sobrecrecimiento (por ejemplo, síndrome de Beckwith-Wiedemann , síndrome de Sotos , síndrome de Perlman , síndrome de Simpson-Golabi-Behmel ) a menudo se caracterizan por macrosomía. [25] [26]
La forma en que cada uno de estos factores conduce al crecimiento fetal excesivo es compleja y no se comprende del todo. [4] [30]
Tradicionalmente, se ha utilizado la hipótesis de Pedersen para explicar el mecanismo por el cual la diabetes gestacional no controlada puede conducir a la macrosomía, y muchos aspectos de ella se han confirmado con estudios posteriores. [20] Esta explicación propone que el control deficiente de la glucosa en la madre conduce a un estado hiperglucémico para el feto, lo que conduce a una respuesta de hiperinsulinemia, que a su vez causa un aumento del metabolismo de la glucosa, la deposición de grasa y un crecimiento excesivo. [20] [30] [31]
También se ha demostrado que se observan diferentes patrones de crecimiento fetal excesivo en la macrosomía asociada a la diabetes en comparación con otros factores predisponentes, lo que sugiere diferentes mecanismos subyacentes. [4] [30] Específicamente, se observa que los bebés macrosómicos asociados con anomalías de la glucosa tienen mayor grasa corporal, hombros más grandes y circunferencia abdominal. [4] [30]
El diagnóstico de la macrosomía fetal no se puede realizar hasta después del nacimiento, ya que la evaluación del peso de un bebé en el útero puede ser inexacta. [20] Si bien la ecografía ha sido el método principal para diagnosticar a los bebés grandes para la edad gestacional, esta forma de evaluación del peso fetal sigue siendo imprecisa, ya que el feto es una estructura muy variable en cuanto a densidad y peso, sin importar la edad gestacional. [20] La ecografía implica un algoritmo que incorpora mediciones biométricas del feto, como el diámetro biparietal (BPD), la circunferencia de la cabeza (HC), la circunferencia abdominal (AC) y la longitud del fémur (FL), para calcular el peso fetal estimado (EFW). [32] La variabilidad de las estimaciones del peso fetal se ha relacionado con las diferencias debidas a la sensibilidad y especificidad de los algoritmos de ecografía, así como al individuo que realiza el examen de ecografía. [33]
Además de la ecografía, el peso fetal también se puede evaluar utilizando métodos clínicos y maternos. Los métodos clínicos para estimar el peso fetal implican la medición de la altura de la sínfisis uterina de la madre y la realización de las maniobras de Leopold , que pueden ayudar a determinar la posición del feto en el útero además del tamaño. [33] Sin embargo, como este método depende en gran medida de la experiencia y la técnica del médico, no proporciona un diagnóstico preciso y definitivo de un bebé grande para la edad gestacional y solo serviría como una indicación potencial de macrosomía sospechada. [33] El peso fetal también se puede estimar a través de la evaluación subjetiva de la madre del tamaño del feto, pero este método depende de la experiencia de la madre con embarazos anteriores y puede no ser clínicamente útil. [33] Hay nuevos métodos que se están estudiando por su precisión en la predicción del peso fetal, como la medición del tejido blando fetal, pero se necesita realizar más investigación para encontrar un método consistente y confiable. [34]
La macrosomía fetal asociada a un control glucémico deficiente y el desarrollo de bebés grandes para la edad gestacional pueden prevenirse mediante un control eficaz de la glucemia por debajo de un nivel medio de glucemia de 100 mg/dl antes y durante el embarazo; además, controlar de cerca el aumento de peso y la dieta durante el embarazo puede ayudar a prevenir la macrosomía fetal y el desarrollo de bebés grandes para la edad gestacional. [35] [36] Las mujeres obesas que pierden peso pueden reducir en gran medida sus probabilidades de tener un bebé macrosómico o grande para la edad gestacional. [36] Además, la atención prenatal regular y los controles de rutina con el médico son importantes para planificar el embarazo, especialmente si una mujer tiene obesidad, diabetes, hipertensión u otras afecciones antes de la concepción. [35]
En un estudio realizado en España con más de 500 participantes sanas embarazadas, se analizó si el ejercicio regular de intensidad moderada ayudaba a reducir el riesgo de diabetes mellitus gestacional (DMG). [37] En conclusión, aunque el ejercicio ayuda a reducir algunos de los factores de riesgo asociados con la DMG, no la previene por completo. [37] El estudio también concluyó que el entrenamiento regular de intensidad moderada ayuda a disminuir el riesgo de aumento de peso materno, cesáreas y macrosomía. [37]
La mayoría de las pruebas de detección de LGA y macrosomía se realizan durante los controles prenatales, en los que tanto la altura del fondo uterino como las ecografías pueden dar una medida aproximada de las proporciones del bebé. [38] La ecografía bidimensional se puede utilizar para detectar macrosomía y LGA, pero las estimaciones generalmente no son precisas en ninguna edad gestacional hasta el nacimiento. [36]
Un enfoque que a veces se sugiere es inducir el parto cerca de la fecha prevista de parto (a término) o cerca de esa fecha. La razón es que al nacer el bebé con un peso menor, habría un menor riesgo de partos prolongados, cesáreas, fracturas óseas y distocia de hombros. [10] Sin embargo, este método podría aumentar el número de mujeres con desgarros perineales, y las inducciones fallidas pueden provocar la necesidad de cesáreas de emergencia. [10] No hay evidencia sólida de que un parto inducido aumente el riesgo de que la persona requiera una cesárea. Otra consideración es que, dado que puede haber imprecisiones en la estimación o predicción del peso del neonato en el útero , existe el riesgo de inducir el parto innecesariamente. [10] Los médicos no están de acuerdo sobre si se debe inducir el parto a las mujeres por sospecha de macrosomía y se necesita más investigación para averiguar qué es lo mejor para las mujeres y sus bebés. [10]
La cesárea electiva también se ha presentado como un método de parto potencial para bebés con sospecha de macrosomía, ya que puede servir para prevenir un posible traumatismo durante el nacimiento. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que la cesárea solo se considere si el peso estimado del feto es de al menos 5000 gramos en madres no diabéticas y de al menos 4500 gramos en madres diabéticas. [39] Un análisis del número necesario para tratar determinó que aproximadamente 3700 mujeres con sospecha de macrosomía fetal tendrían que someterse a una cesárea innecesaria para prevenir un incidente de lesiones del plexo braquial secundario a distocia de hombros. [8]
Se ha demostrado que el manejo de la diabetes gestacional mediante modificaciones dietéticas y medicamentos antidiabéticos reduce la incidencia de bebés LGA. [40] El uso de metformina para controlar los niveles de glucosa en sangre materna ha demostrado ser más eficaz que el uso de insulina sola para reducir la probabilidad de macrosomía fetal. [41] Hay un 20% menos de probabilidades de tener un bebé LGA cuando se usa metformina para controlar la diabetes en comparación con el uso de insulina. [42]
Los factores de riesgo modificables que aumentan la incidencia de nacimientos de bebés LGA, como el aumento de peso gestacional por encima de las pautas recomendadas de IMC, se pueden controlar con modificaciones del estilo de vida, que incluyen mantener una dieta equilibrada y hacer ejercicio. [43] [44] Estas intervenciones pueden ayudar a las madres a alcanzar el peso gestacional recomendado y reducir la incidencia de macrosomía fetal en mujeres obesas y con sobrepeso. [43] [44] La Organización Mundial de la Salud también recomienda que las madres apunten a su IMC recomendado antes de la concepción. [23] En general, las madres obesas o las mujeres con un aumento excesivo de peso gestacional pueden tener un mayor riesgo de complicaciones del embarazo (que van desde LGA, distocia de hombros, etc.). [45]
En embarazos saludables sin complicaciones de salud prematuras o postérmino, se ha observado que la macrosomía fetal afecta a alrededor del 12% de los recién nacidos. [10] En comparación, las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de dar a luz bebés LGA, donde ~15-45% de los neonatos pueden verse afectados. [10] En 2017, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud encontró que el 7,8% de los bebés nacidos vivos en los Estados Unidos cumplen con la definición de macrosomía, donde su peso al nacer supera el umbral de 4000 gramos (aproximadamente 8,8 libras). [10] Las mujeres en Europa y los Estados Unidos tienden a tener un mayor peso corporal prematuro y un mayor peso gestacional durante el embarazo en comparación con las mujeres en el este de Asia. [46] Por lo tanto, las mujeres en Europa y los Estados Unidos, con un mayor aumento de peso gestacional, tienden a tener un mayor riesgo asociado de bebés LGA, macrosomía y cesárea. [46] En los países europeos, la prevalencia de nacimientos de recién nacidos que pesan entre 4.000 g y 4.499 g es del 8% al 21%, y en los países asiáticos la prevalencia está entre el 1% y el 8%. [47] En general, las tasas de bebés LGA han aumentado entre un 15% y un 25% en muchos países, incluidos Estados Unidos, Canadá, Alemania, Dinamarca, Escocia y más en los últimos 20 a 30 años, lo que sugiere un aumento en los nacimientos LGA en todo el mundo. [48]
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