El hígado graso agudo del embarazo es una complicación rara y potencialmente mortal del embarazo que ocurre en el tercer trimestre o en el período inmediatamente posterior al parto. [1] Se cree que es causada por un metabolismo desordenado de los ácidos grasos por las mitocondrias en el feto, causado por una deficiencia de la 3-hidroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga . [2] Esto conduce a una disminución del metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga por la unidad fetoplacentaria, lo que causa un aumento posterior de los ácidos grasos hepatotóxicos en el plasma materno. Anteriormente se pensaba que la afección era universalmente fatal, [3] pero el tratamiento agresivo mediante la estabilización de la madre con líquidos intravenosos y productos sanguíneos en previsión de un parto prematuro ha mejorado el pronóstico . [4]
La esteatosis hepática aguda del embarazo (o lipidosis hepática del embarazo) suele manifestarse en el tercer trimestre del embarazo, pero puede ocurrir en cualquier momento de la segunda mitad del embarazo o en el puerperio , el período inmediatamente posterior al parto. [1] En promedio, la enfermedad se presenta durante la semana 35 o 36 del embarazo. [5] Los síntomas habituales en la madre son inespecíficos e incluyen náuseas , vómitos , anorexia (o falta de deseo de comer) y dolor abdominal; la sed excesiva puede ser el síntoma más temprano sin superponerse con los síntomas del embarazo considerados normales; [5] sin embargo, la ictericia y la fiebre pueden ocurrir en hasta el 70% de los pacientes. [1] [6]
En pacientes con enfermedad más grave, puede producirse preeclampsia , que implica elevación de la presión arterial y acumulación de líquido (denominada edema ). [5] Esto puede progresar hasta afectar otros sistemas, como insuficiencia renal aguda , [7] encefalopatía hepática , [8] y pancreatitis . [9] También ha habido informes de diabetes insípida que complica esta afección. [10]
En la esteatosis hepática aguda del embarazo se observan muchas anomalías de laboratorio. Las enzimas hepáticas están elevadas, y las enzimas AST y ALT varían desde una elevación mínima hasta 1000 UI/L, pero generalmente se mantienen en el rango de 300 a 500. [1] La bilirrubina está elevada casi universalmente. La fosfatasa alcalina a menudo está elevada en el embarazo debido a la producción de la placenta , pero puede estar elevada adicionalmente. [4] Otras anomalías pueden incluir un recuento elevado de glóbulos blancos , hipoglucemia , parámetros de coagulación elevados, incluido el índice internacional normalizado , y disminución del fibrinógeno . [1] [4] [5] La coagulación intravascular diseminada franca , o CID, puede ocurrir en hasta el 70% de las personas. [1]
La ecografía abdominal puede mostrar depósitos de grasa en el hígado , pero, como el sello distintivo de esta afección es la esteatosis microvesicular (ver patología a continuación), esto no se ve en la ecografía. [11] En raras ocasiones, la afección puede complicarse con una ruptura o necrosis del hígado , que puede identificarse mediante ecografía . [ cita requerida ]
Los avances en la bioquímica mitocondrial han permitido comprender mejor las causas del hígado graso agudo del embarazo . La deficiencia de LCHAD (3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa) provoca una acumulación de ácidos grasos de cadena media y larga . Cuando esto ocurre en el feto , los ácidos grasos no metabolizados vuelven a entrar en la circulación materna a través de la placenta y abruman a las enzimas de betaoxidación de la madre. [12] Se ha aislado el gen responsable de LCHAD, y la mutación más común encontrada en el hígado graso agudo del embarazo es la mutación sin sentido E474Q . [13] La deficiencia de LCHAD es autosómica recesiva en la herencia y a menudo se encuentra que las madres son heterocigotas para la mutación afectada. [14]
El diagnóstico de hígado graso agudo del embarazo generalmente lo realiza el médico tratante sobre bases clínicas, pero la diferenciación de otras afecciones que afectan al hígado puede ser difícil. [1] El diagnóstico de hígado graso agudo del embarazo se sugiere por ictericia con una menor elevación de las enzimas hepáticas, recuento elevado de glóbulos blancos, coagulación intravascular diseminada y un paciente clínicamente enfermo. [4]
Una biopsia de hígado puede proporcionar un diagnóstico definitivo, [15] pero no siempre se realiza, debido a la mayor probabilidad de sangrado en el hígado graso agudo del embarazo. [16] A menudo se realizarán pruebas para excluir afecciones más comunes que se presentan de manera similar, incluida la hepatitis viral , [17] preeclampsia , [5] síndrome HELLP , [4] colestasis intrahepática del embarazo , [1] y hepatitis autoinmune . [3]
Si se necesita una biopsia hepática para diagnosticar la afección, la madre debe ser estabilizada y tratada adecuadamente para reducir las complicaciones relacionadas con el sangrado. El diagnóstico se puede realizar mediante una sección congelada (a diferencia de una muestra en formalina) que se tiñe con la tinción Oil Red O , que muestra esteatosis microvesicular (o pequeñas acumulaciones de grasa dentro de las células hepáticas). La esteatosis microvesicular generalmente respeta la zona uno del hígado, que es el área más cercana a la arteria hepática . En la tinción tricrómica regular, el citoplasma de las células hepáticas muestra un aspecto espumoso debido a la prominencia de la grasa. La necrosis rara vez se ve. El diagnóstico se puede mejorar mediante microscopía electrónica que se puede utilizar para confirmar la presencia de esteatosis microvesicular y, específicamente, la presencia de megamitocondrias e inclusiones paracristalinas. [18] [19] Las enfermedades hepáticas con apariencias similares incluyen el síndrome de Reye , la hepatitis inducida por fármacos con toxicidad mitocondrial, incluidos los inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos utilizados para tratar el VIH , [20] y una afección poco común conocida como enfermedad del vómito jamaicano , que es causada por comer la fruta Ackee sin madurar . [21]
El hígado graso agudo del embarazo se trata mejor en un centro con experiencia en hepatología , obstetricia de alto riesgo , medicina materno-fetal y neonatología . Los médicos que tratan esta afección suelen consultar con expertos en trasplante de hígado en casos graves. Se recomienda el ingreso en la unidad de cuidados intensivos . [1]
El tratamiento inicial consiste en medidas de apoyo con líquidos intravenosos , glucosa intravenosa y productos sanguíneos, incluido plasma fresco congelado y crioprecipitado para corregir la CID. Se debe controlar al feto con cardiotocografía . Una vez que la madre se estabiliza, generalmente se hacen los arreglos para el parto. Esto puede ocurrir por vía vaginal, pero, en casos de sangrado severo o compromiso del estado de la madre, puede ser necesaria una cesárea . [1] A menudo, la AFLP no se diagnostica hasta que la madre y el bebé están en problemas, por lo que es muy probable que se necesite una cesárea de emergencia. [ cita requerida ]
Las complicaciones del hígado graso agudo del embarazo pueden requerir tratamiento después del parto, especialmente si se produce pancreatitis. [9] El trasplante de hígado rara vez se requiere para el tratamiento de la afección, pero puede ser necesario para madres con CID grave, aquellas con ruptura del hígado o aquellas con encefalopatía grave . [22]
La esteatosis hepática aguda del embarazo es una enfermedad poco frecuente que se presenta en aproximadamente una de cada 7.000 a una de cada 15.000 embarazos. [3] [19] La mortalidad por esteatosis hepática aguda del embarazo se ha reducido significativamente hasta el 18%, y ahora está relacionada principalmente con complicaciones, en particular la coagulación intravascular diseminada (CID) y las infecciones. [1] [3] Después del parto, la mayoría de las madres evolucionan bien, ya que se elimina el estímulo de la sobrecarga de ácidos grasos. La enfermedad puede volver a aparecer en futuros embarazos, con una probabilidad genética calculada del 25%; sin embargo, la tasa real es menor. [12] La mortalidad del feto también ha disminuido significativamente, pero sigue siendo del 23%, [23] y puede estar relacionada con la necesidad de un parto prematuro. [1]
La enfermedad fue descrita por primera vez en 1940 por HL Sheehan como una "atrofia amarilla aguda" del hígado, que entonces se pensó que estaba relacionada con un envenenamiento tardío con cloroformo . [1] [24]