La osteoporosis es un trastorno esquelético sistémico que se caracteriza por baja masa ósea , deterioro microarquitectónico del tejido óseo que conduce a un hueso más poroso y el consiguiente aumento del riesgo de fractura .
Es la causa más común de fractura de hueso entre las personas mayores . [3] Los huesos que comúnmente se rompen incluyen las vértebras de la columna vertebral , los huesos del antebrazo , la muñeca y la cadera . [8] [9] Hasta que se produce una fractura de hueso, normalmente no hay síntomas. Los huesos pueden debilitarse hasta tal punto que se puede producir una fractura con un estrés menor o de forma espontánea. Después de que el hueso roto se cura, la persona puede tener dolor crónico y una capacidad reducida para realizar actividades normales. [3]
La prevención de la osteoporosis incluye una dieta adecuada durante la infancia, terapia de reemplazo hormonal para mujeres menopáusicas y esfuerzos para evitar medicamentos que aumentan la tasa de pérdida ósea. Los esfuerzos para prevenir las fracturas de huesos en personas con osteoporosis incluyen una buena dieta, ejercicio y prevención de caídas . Los cambios en el estilo de vida, como dejar de fumar y no beber alcohol, pueden ayudar. [3] Los medicamentos con bifosfonatos son útiles para disminuir las futuras fracturas de huesos en personas con fracturas previas debido a la osteoporosis. En aquellas personas con osteoporosis pero sin fracturas previas, son menos eficaces. [5] [6] [11] [ necesita actualización ] No parecen afectar el riesgo de muerte. [12]
La osteoporosis se vuelve más común con la edad. Alrededor del 15% de los caucásicos de entre 50 y 70 años y el 70% de los mayores de 80 años se ven afectados. [7] Es más común en mujeres que en hombres. [3] En el mundo desarrollado , dependiendo del método de diagnóstico, del 2% al 8% de los hombres y del 9% al 38% de las mujeres se ven afectados. [13] Las tasas de la enfermedad en el mundo en desarrollo no están claras. [14] Alrededor de 22 millones de mujeres y 5,5 millones de hombres en la Unión Europea tenían osteoporosis en 2010. [15] En los Estados Unidos en 2010, alrededor de 8 millones de mujeres y entre 1 y 2 millones de hombres tenían osteoporosis. [13] [16] Las personas blancas y asiáticas tienen mayor riesgo. [3] La palabra "osteoporosis" proviene de los términos griegos para "huesos porosos". [17]
Signos y síntomas
Ilustración que muestra la postura normal de pie y la osteoporosis
La osteoporosis no presenta síntomas y la persona generalmente no sabe que tiene osteoporosis hasta que se rompe un hueso. Las fracturas osteoporóticas ocurren en situaciones en las que las personas sanas normalmente no se romperían un hueso; por lo tanto, se consideran fracturas por fragilidad . Las fracturas por fragilidad típicas ocurren en la columna vertebral , las costillas , la cadera y la muñeca . [18] Ejemplos de situaciones en las que las personas normalmente no se romperían un hueso incluyen una caída desde una altura de pie, actividades cotidianas normales como levantar, agacharse o toser. [18]
Fracturas
Las fracturas son un síntoma común de osteoporosis y pueden resultar en discapacidad. [19] El dolor agudo y crónico en los ancianos a menudo se atribuye a fracturas por osteoporosis y puede conducir a una mayor discapacidad y mortalidad temprana. [20] Estas fracturas también pueden ser asintomáticas. [21] Las fracturas osteoporóticas más comunes son de muñeca, columna, hombro y cadera. Los síntomas de un colapso vertebral (" fractura por compresión ") son dolor de espalda repentino , a menudo con dolor radicular (dolor punzante debido a la compresión de la raíz nerviosa) y rara vez con compresión de la médula espinal o síndrome de cauda equina . Las fracturas vertebrales múltiples conducen a una postura encorvada, pérdida de altura y dolor crónico con la consiguiente reducción de la movilidad. [22]
Las fracturas de los huesos largos afectan gravemente la movilidad y pueden requerir cirugía . La fractura de cadera , en particular, suele requerir una cirugía rápida, ya que se asocia a riesgos graves, como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar . También existe un mayor riesgo de mortalidad asociado con la cirugía de cadera, con una tasa de mortalidad media promedio para Europa del 23,3%, para Asia del 17,9%, Estados Unidos del 21% y Australia del 24,9%. [23]
Las calculadoras de riesgo de fractura evalúan el riesgo de fractura en función de varios criterios, entre ellos la densidad mineral ósea , la edad, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el peso y el sexo. Las calculadoras reconocidas incluyen FRAX , [24] la calculadora Garvan FRC y QFracture, así como la herramienta de acceso abierto FREM. [25] La herramienta FRAX también se puede aplicar en una modificación adaptada a los datos de salud recopilados de forma rutinaria. [26]
Progresión de la forma de la columna vertebral con la edad en la osteoporosis
Existe un mayor riesgo de caídas asociado con el envejecimiento. Estas caídas pueden provocar daños esqueléticos en la muñeca, la columna vertebral, la cadera, la rodilla, el pie y el tobillo. Parte del riesgo de caída se debe a la visión deteriorada debido a muchas causas (p. ej., glaucoma , degeneración macular ), trastorno del equilibrio , trastornos del movimiento (p. ej., enfermedad de Parkinson ), demencia y sarcopenia (pérdida de músculo esquelético relacionada con la edad ). Colapso (pérdida transitoria del tono postural con o sin pérdida de conciencia). Las causas del síncope son múltiples, pero pueden incluir arritmias cardíacas (latidos cardíacos irregulares), síncope vasovagal , hipotensión ortostática (caída anormal de la presión arterial al ponerse de pie) y convulsiones . La eliminación de obstáculos y alfombras sueltas en el entorno vital puede reducir sustancialmente las caídas. Las personas con caídas previas, así como las que tienen trastornos de la marcha o del equilibrio, son las que corren mayor riesgo. [28]
Complicaciones
Además de la susceptibilidad a fracturas y roturas, la osteoporosis puede provocar otras complicaciones. Las fracturas óseas causadas por osteoporosis pueden provocar discapacidad y un mayor riesgo de muerte después de la lesión en personas mayores. [29] La osteoporosis puede reducir la calidad de vida, aumentar las discapacidades y aumentar los costos financieros de los sistemas de atención de la salud. [30]
Factores de riesgo
El riesgo de padecer osteoporosis incluye la edad y el sexo. Los factores de riesgo incluyen tanto los no modificables (por ejemplo, la edad y algunos medicamentos que pueden ser necesarios para tratar una afección diferente) como los modificables (por ejemplo, el consumo de alcohol, el tabaquismo, la deficiencia de vitaminas). Además, la osteoporosis es una complicación reconocida de enfermedades y trastornos específicos. El uso de medicamentos es teóricamente modificable, aunque en muchos casos, el uso de medicamentos que aumentan el riesgo de osteoporosis puede ser inevitable. La cafeína no es un factor de riesgo de osteoporosis. [31]
No modificable
La densidad ósea alcanza su punto máximo alrededor de los 30 años de edad. Las mujeres pierden masa ósea más rápidamente que los hombres. [32]
Etnicidad: Si bien la osteoporosis se presenta en personas de todos los grupos étnicos, la ascendencia europea o asiática predispone a la osteoporosis. [35]
Herencia: Las personas con antecedentes familiares de fracturas u osteoporosis tienen un mayor riesgo; la heredabilidad de la fractura, así como la baja densidad mineral ósea, es relativamente alta y oscila entre el 25 y el 80 %. Al menos 30 genes están asociados con el desarrollo de la osteoporosis. [36]
Aquellos que ya han tenido una fractura tienen al menos el doble de probabilidades de tener otra fractura en comparación con alguien de la misma edad y sexo. [37]
Complexión: La baja estatura también es un factor de riesgo no modificable asociado al desarrollo de osteoporosis. [38]
Potencialmente modificable
Alcohol: La ingesta de alcohol mayor a tres unidades/día) puede aumentar el riesgo de osteoporosis y las personas que consumen entre 0,5 y 1 bebida al día pueden tener 1,38 veces más riesgo en comparación con las personas que no consumen alcohol. [39] [40]
Deficiencia de vitamina D : [41] [42] La deficiencia de vitamina D circulante es común entre los ancianos en todo el mundo. [4] La insuficiencia leve de vitamina D se asocia con un aumento de la producción de hormona paratiroidea (PTH). [4] La PTH aumenta la resorción ósea, lo que conduce a la pérdida ósea. Existe una asociación positiva entre los niveles séricos de 1,25-dihidroxicolecalciferol y la densidad mineral ósea, mientras que la PTH se asocia negativamente con la densidad mineral ósea. [4]
Fumar tabaco : muchos estudios han asociado el tabaquismo con una disminución de la salud ósea, pero los mecanismos no están claros. [43] [44] [45] Se ha propuesto que fumar tabaco inhibe la actividad de los osteoblastos y es un factor de riesgo independiente para la osteoporosis. [39] [46] Fumar también produce un aumento de la descomposición de estrógeno exógeno, menor peso corporal y menopausia más temprana, todo lo cual contribuye a una menor densidad mineral ósea. [4]
Desnutrición : La nutrición tiene un papel importante y complejo en el mantenimiento de los huesos en buen estado. Los factores de riesgo identificados incluyen un bajo aporte dietético de calcio y/o fósforo, magnesio, zinc, boro, hierro, flúor, cobre, vitaminas A, K, E y C (y D, cuando la exposición de la piel a la luz solar proporciona un aporte inadecuado). El exceso de sodio es un factor de riesgo. La acidez sanguínea elevada puede estar relacionada con la dieta y es un antagonista conocido de los huesos. [47] El desequilibrio de las grasas poliinsaturadas omega-6 y omega-3 es otro factor de riesgo identificado. [48]
Un metaanálisis de 2017 de estudios médicos publicados muestra que una dieta más rica en proteínas ayuda levemente con una densidad espinal más baja, pero no muestra una mejora significativa con otros huesos. [49] Un metaanálisis de 2023 no ve evidencia de la relación entre la ingesta de proteínas y la salud ósea. [50]
Bajo peso / inactividad : La remodelación ósea ocurre en respuesta al estrés físico, por lo que la inactividad física puede conducir a una pérdida ósea significativa. [4] El ejercicio con pesas puede aumentar la masa ósea máxima alcanzada en la adolescencia, [4] y se ha determinado una correlación altamente significativa entre la fuerza ósea y la fuerza muscular. [51] La incidencia de osteoporosis es menor en personas con sobrepeso. [52]
Entrenamiento de resistencia : En las atletas de resistencia femeninas, grandes volúmenes de entrenamiento pueden conducir a una disminución de la densidad ósea y un mayor riesgo de osteoporosis. [53] Este efecto podría ser causado por un entrenamiento intenso que suprime la menstruación, produciendo amenorrea , y es parte de la tríada de la atleta femenina . [54] Sin embargo, para los atletas masculinos, la situación es menos clara, y aunque algunos estudios han informado de una baja densidad ósea en atletas de resistencia masculinos de élite, [55] otros han visto en cambio un aumento de la densidad ósea de las piernas. [56] [57]
Metales pesados : Se ha establecido una fuerte asociación entre el cadmio y el plomo y las enfermedades óseas. Una exposición baja al cadmio se asocia con una mayor pérdida de densidad mineral ósea en ambos sexos, lo que provoca dolor y un mayor riesgo de fracturas, especialmente en los ancianos y en las mujeres. Una mayor exposición al cadmio produce osteomalacia (ablandamiento de los huesos). [58]
Refrescos: Algunos estudios indican que los refrescos (muchos de los cuales contienen ácido fosfórico ) pueden aumentar el riesgo de osteoporosis, al menos en las mujeres . [59] Otros sugieren que los refrescos pueden desplazar a las bebidas que contienen calcio de la dieta en lugar de causar directamente osteoporosis. [60]
El cuerpo regula la homeostasis del calcio con dos vías: una se activa cuando los niveles de calcio en sangre caen por debajo de lo normal y la otra se activa cuando los niveles de calcio en sangre aumentan.
Se han asociado muchas enfermedades y trastornos con la osteoporosis. [62] Para algunos, el mecanismo subyacente que influye en el metabolismo óseo es sencillo, mientras que para otros las causas son múltiples o desconocidas.
En general, la inmovilización provoca pérdida ósea. Por ejemplo, puede producirse osteoporosis localizada tras la inmovilización prolongada de una extremidad fracturada con un yeso. Esto también es más frecuente en personas activas con un alto recambio óseo (por ejemplo, deportistas). Otros ejemplos incluyen la pérdida ósea durante los vuelos espaciales o en personas que están postradas en cama o utilizan sillas de ruedas por diversos motivos. [ cita requerida ]
Las personas con enfermedad de Parkinson tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas óseas. Esto está relacionado con un mal equilibrio y una baja densidad ósea. [73] En la enfermedad de Parkinson puede haber una relación entre la pérdida de neuronas dopaminérgicas y la alteración del metabolismo del calcio [74] (y del hierro ), lo que provoca un endurecimiento del esqueleto y cifosis .
Medicamento
Se han asociado ciertos medicamentos con un aumento del riesgo de osteoporosis; sólo los glucocorticosteroides y los anticonvulsivos se asocian clásicamente, pero están surgiendo evidencias con respecto a otros medicamentos.
La osteoporosis inducida por esteroides (SIOP) surge debido al uso de glucocorticoides, análogos al síndrome de Cushing y que afectan principalmente al esqueleto axial. El fármaco de prescripción de glucocorticoides sintéticos prednisona es un candidato principal después de la ingesta prolongada. Algunas pautas profesionales recomiendan profilaxis en pacientes que toman el equivalente a más de 30 mg de hidrocortisona (7,5 mg de prednisolona), especialmente cuando esto sucede durante más de tres meses. [75] Se recomienda utilizar calcio o vitamina D como prevención. [76] El uso en días alternos puede no prevenir esta complicación. [77]
Anticoagulantes : el uso a largo plazo de heparina se asocia con una disminución de la densidad ósea, [79] y la warfarina (y las cumarinas relacionadas) se han vinculado con un mayor riesgo de fractura osteoporótica en el uso a largo plazo. [80]
La terapia crónica con litio se ha asociado con osteoporosis. [62]
Osteoporosis asociada al embarazo
La osteoporosis debida al embarazo y la lactancia es una enfermedad poco frecuente de causa desconocida. [83] [84] [85] [86] [87]
Evolutivo
La pérdida ósea relacionada con la edad es común entre los humanos debido a que exhiben huesos menos densos que otras especies de primates. [88] Debido a los huesos más porosos de los humanos, la frecuencia de osteoporosis severa y fracturas relacionadas con la osteoporosis es mayor. [89] La vulnerabilidad humana a la osteoporosis es un costo obvio, pero puede justificarse por la ventaja del bipedalismo, infiriendo que esta vulnerabilidad es el subproducto de tal. [89] Se ha sugerido que los huesos porosos ayudan a absorber el mayor estrés que tenemos en dos superficies en comparación con nuestros homólogos primates que tienen cuatro superficies para dispersar la fuerza. [88] Además, la porosidad permite una mayor flexibilidad y un esqueleto más ligero que es más fácil de sostener. [89] Otra consideración puede ser que las dietas actuales tienen cantidades mucho menores de calcio que las dietas de otros primates o los ancestros tetrapédicos de los humanos, lo que puede llevar a una mayor probabilidad de mostrar signos de osteoporosis. [90]
Evaluación del riesgo de fractura
En ausencia de factores de riesgo distintos del sexo y la edad, se recomienda una medición de la densidad mineral ósea mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) para mujeres a los 65 años. Para mujeres con factores de riesgo, se recomienda una FRAX clínica a los 50 años.
Mecánica
La osteoporosis ocurre cuando la reducción de la masa ósea supera un umbral crítico con mayor susceptibilidad a la fractura. [91] Las fracturas ocurren cuando la fuerza que actúa sobre un hueso es mayor que la resistencia del hueso. [92] Para comprender la patología de la osteoporosis y la degradación esquelética, estudiar las propiedades mecánicas y el comportamiento del hueso es crucial, debido al subdiagnóstico de la osteoporosis. [93] Las propiedades mecánicas de un material dependen de la geometría y la estructura inherente de los materiales. [94] El hueso como material es muy complejo debido a su estructura jerárquica en la que las características varían a través de escalas de longitud. [94] [95] En la escala básica, el hueso está compuesto de una matriz orgánica de colágeno tipo I. [94] Las moléculas de colágeno tipo I forman un material compuesto con hidroxiapatita para formar fibrillas de colágeno. [95] La estructura jerárquica continúa con las fibrillas dispuestas en diferentes patrones como láminas. [95] La microestructura del hueso forma entonces canales vasculares, llamados osteonas, que están rodeados por láminas. [95] En la escala posterior de los huesos, existen diferentes tipos de hueso según su morfología: cortical (sólido), esponjoso (esponja) o trabecular (placas delgadas). [95]
Una imagen básica de la estructura jerárquica de los huesos es esencial porque la estructura se traducirá en el comportamiento mecánico de los huesos. Trabajos previos indican que los huesos osteoporóticos experimentan cambios estructurales específicos que contribuyen a alterar el comportamiento mecánico. Por ejemplo, un estudio demostró que el hueso osteoporótico exhibe fracción de volumen óseo, espesor trabecular y conectividad reducidos. [96] En otro estudio, la osteoporosis en el hueso esponjoso humano condujo a una variabilidad de 3-27% en la rigidez y fuerza en comparación con el hueso sano. [97] Además, la densidad mineral ósea (DMO) es un parámetro utilizado para evaluar el riesgo de fractura en los huesos y se utiliza como predictor de la osteoporosis. [92] Un valor de DMO más bajo se correlaciona con una disminución del hueso y una mayor fragilidad ósea. [92] Además, se sabe que las enfermedades óseas, como la osteoporosis, alteran la composición del colágeno y otras proteínas que forman la matriz ósea. [98] Estas alteraciones en la composición contribuyen a cómo el hueso puede manejar la carga mecánica. [98] Por lo tanto, los cambios inducidos por la osteoporosis a nivel macroscópico y microscópico afectan significativamente las propiedades mecánicas del hueso, predisponiendo a las personas a sufrir fracturas incluso bajo cargas mecánicas relativamente bajas. Comprender estas alteraciones estructurales es vital para desarrollar estrategias diagnósticas y terapéuticas eficaces para la osteoporosis.
Patogenesia
Localizaciones de la osteoporosis
El mecanismo subyacente en todos los casos de osteoporosis es un desequilibrio entre la resorción ósea y la formación ósea . [99] [100] En el hueso normal, la remodelación de la matriz ósea es constante; hasta el 10% de toda la masa ósea puede estar experimentando remodelación en cualquier momento. El proceso tiene lugar en unidades multicelulares óseas (UMB), como lo describieron por primera vez Frost y Thomas en 1963. [101] Los osteoclastos son asistidos por el factor de transcripción PU.1 para degradar la matriz ósea, mientras que los osteoblastos reconstruyen la matriz ósea. La baja densidad de masa ósea puede ocurrir cuando los osteoclastos están degradando la matriz ósea más rápido de lo que los osteoblastos están reconstruyendo el hueso. [99] [102]
Los tres mecanismos principales por los cuales se desarrolla la osteoporosis son una masa ósea pico inadecuada (el esqueleto desarrolla una masa y fuerza insuficientes durante el crecimiento), una resorción ósea excesiva y una formación inadecuada de hueso nuevo durante la remodelación, probablemente debido a que las células madre mesenquimales se alejan del osteoblasto y se acercan al linaje de adipocitos de la médula ósea . [103] Una interacción de estos tres mecanismos subyace al desarrollo de tejido óseo frágil. [36] Los factores hormonales determinan fuertemente la tasa de resorción ósea; la falta de estrógeno (por ejemplo, como resultado de la menopausia) aumenta la resorción ósea, así como también disminuye la deposición de hueso nuevo que normalmente tiene lugar en los huesos que soportan peso. La cantidad de estrógeno necesaria para suprimir este proceso es menor que la que normalmente se necesita para estimular el útero y la glándula mamaria . La forma α del receptor de estrógeno parece ser la más importante en la regulación del recambio óseo. [36] Además del estrógeno, el metabolismo del calcio juega un papel significativo en el recambio óseo, y la deficiencia de calcio y vitamina D conduce a una deposición ósea deteriorada; Además, las glándulas paratiroides reaccionan a los niveles bajos de calcio secretando hormona paratiroidea (parathormona, PTH), que aumenta la resorción ósea para asegurar la cantidad suficiente de calcio en la sangre. El papel de la calcitonina , una hormona generada por la tiroides que aumenta la deposición ósea, es menos claro y probablemente no tan significativo como el de la PTH. [36]
La activación de los osteoclastos está regulada por varias señales moleculares, de las cuales RANKL ( ligando del activador del receptor del factor nuclear kappa-B ) es una de las mejor estudiadas. [100] Esta molécula es producida por osteoblastos y otras células (p. ej., linfocitos ), y estimula RANK (activador del receptor del factor nuclear κB). La osteoprotegerina (OPG) se une a RANKL antes de que tenga la oportunidad de unirse a RANK y, por lo tanto, suprime su capacidad para aumentar la resorción ósea. RANKL, RANK y OPG están estrechamente relacionados con el factor de necrosis tumoral y sus receptores. El papel de la vía de señalización de Wnt es reconocido, pero menos comprendido. Se cree que la producción local de eicosanoides e interleucinas participa en la regulación del recambio óseo, y la producción excesiva o reducida de estos mediadores puede ser la base del desarrollo de la osteoporosis. [36] La maduración y la actividad de los osteoclastos también están reguladas por la activación del receptor del factor estimulante de colonias 1 (CSF1R). [104] El aumento de la producción de TNF-α asociado con la menopausia estimula las células del estroma para producir el factor estimulante de colonias 1 (CSF-1), que activa el CSF1R y estimula a los osteoclastos para reabsorber el hueso. [105]
El hueso trabecular (o hueso esponjoso) es el hueso esponjoso que se encuentra en los extremos de los huesos largos y las vértebras. El hueso cortical es la capa exterior dura de los huesos y la parte media de los huesos largos. Debido a que los osteoblastos y osteoclastos habitan en la superficie de los huesos, el hueso trabecular es más activo y está más sujeto al recambio y remodelación ósea. No solo disminuye la densidad ósea, sino que también se altera la microarquitectura del hueso. Las espículas más débiles del hueso trabecular se rompen ("microfisuras") y son reemplazadas por hueso más débil. Los sitios de fractura osteoporótica comunes, la muñeca, la cadera y la columna vertebral, tienen una proporción relativamente alta de hueso trabecular a hueso cortical. Estas áreas dependen del hueso trabecular para su fuerza, por lo que la remodelación intensa hace que estas áreas se degeneren más cuando la remodelación está desequilibrada. [ cita requerida ] Alrededor de los 30 a 35 años, comienza la pérdida de hueso esponjoso o trabecular. Las mujeres pueden perder hasta el 50%, mientras que los hombres pierden alrededor del 30%. [38]
Micrografía óptica de un osteoclasto que muestra características distintivas típicas: una célula grande con múltiples núcleos y un citosol "espumoso".
Además de la detección de una DMO anormal, el diagnóstico de osteoporosis requiere investigaciones sobre causas subyacentes potencialmente modificables; esto puede hacerse con análisis de sangre . Dependiendo de la probabilidad de un problema subyacente, pueden realizarse investigaciones para cáncer con metástasis en el hueso, mieloma múltiple, enfermedad de Cushing y otras causas mencionadas anteriormente. [107]
Radiografía convencional
La radiografía convencional es útil, tanto por sí sola como en combinación con la TC o la RMN, para detectar complicaciones de la osteopenia (reducción de la masa ósea; preosteoporosis), como fracturas; para el diagnóstico diferencial de la osteopenia; o para exámenes de seguimiento en entornos clínicos específicos, como calcificaciones de tejidos blandos, hiperparatiroidismo secundario u osteomalacia en la osteodistrofia renal. Sin embargo, la radiografía es relativamente insensible a la detección de la enfermedad temprana y requiere una cantidad sustancial de pérdida ósea (alrededor del 30%) para que sea evidente en las imágenes de rayos X. [108] [109]
Las principales características radiográficas de la osteoporosis generalizada son el adelgazamiento cortical y el aumento de la radiolucidez. Las complicaciones frecuentes de la osteoporosis son las fracturas vertebrales, para las que la radiografía de columna puede ayudar considerablemente en el diagnóstico y el seguimiento. Las mediciones de la altura vertebral se pueden realizar de forma objetiva utilizando radiografías simples mediante el uso de varios métodos, como la pérdida de altura junto con la reducción del área, en particular cuando se observa la deformidad vertical en T4-L4, o determinando un índice de fractura espinal que tenga en cuenta el número de vértebras afectadas. La afectación de múltiples cuerpos vertebrales conduce a la cifosis de la columna torácica, lo que conduce a lo que se conoce como joroba de viuda . [110] [111]
Rayos X de energía dual
La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) se considera el estándar de oro para el diagnóstico de osteoporosis. La osteoporosis se diagnostica cuando la densidad mineral ósea es menor o igual a 2,5 desviaciones estándar por debajo de la de una población de referencia de mujeres adultas jóvenes (30-40 años [4] :58 ), sanas. Esto se traduce como un puntaje T. Pero debido a que la densidad ósea disminuye con la edad, más personas se vuelven osteoporóticas con el aumento de la edad. [4] :58 La Organización Mundial de la Salud ha establecido las siguientes pautas de diagnóstico: [4] [27]
La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica sostiene que el diagnóstico de osteoporosis en hombres menores de 50 años no debe basarse únicamente en criterios densitométricos. También afirma que, en el caso de las mujeres premenopáusicas, se deben utilizar los puntajes Z (comparación con el grupo de edad en lugar de la masa ósea máxima) en lugar de los puntajes T, y que el diagnóstico de osteoporosis en esas mujeres tampoco debe basarse únicamente en criterios densitométricos. [112]
Biomarcadores
Los biomarcadores químicos son una herramienta útil para detectar la degradación ósea. La enzima catepsina K descompone el colágeno tipo I , un componente importante de los huesos. Los anticuerpos preparados pueden reconocer el fragmento resultante, llamado neoepítopo , como una forma de diagnosticar la osteoporosis. [113] El aumento de la excreción urinaria de C-telopéptidos , un producto de degradación del colágeno tipo I, también sirve como biomarcador de la osteoporosis. [114]
Otras herramientas de medición
La tomografía computarizada cuantitativa (TCC) se diferencia de la DXA en que proporciona estimaciones separadas de la DMO para el hueso trabecular y cortical e informa la densidad mineral volumétrica precisa en mg/cm3 en lugar de la puntuación Z relativa de la DMO. Entre las ventajas de la TCC: se puede realizar en sitios axiales y periféricos, se puede calcular a partir de tomografías computarizadas existentes sin una dosis de radiación separada, es sensible al cambio a lo largo del tiempo, puede analizar una región de cualquier tamaño o forma, excluye tejido irrelevante como grasa, músculo y aire, y no requiere conocimiento de la subpoblación del paciente para crear una puntuación clínica (por ejemplo, la puntuación Z de todas las mujeres de una determinada edad). Entre las desventajas de la TCC: requiere una dosis de radiación alta en comparación con la DXA, los escáneres de TC son grandes y costosos, y debido a que su práctica ha sido menos estandarizada que la DMO, sus resultados dependen más del operador. La TCC periférica se ha introducido para mejorar las limitaciones de la DXA y la TCC. [106]
La ecografía cuantitativa tiene muchas ventajas en la evaluación de la osteoporosis. La modalidad es pequeña, no implica radiación ionizante, las mediciones se pueden realizar de forma rápida y sencilla, y el coste del dispositivo es bajo en comparación con los dispositivos DXA y QCT. El calcáneo es el sitio esquelético más común para la evaluación ecográfica cuantitativa porque tiene un alto porcentaje de hueso trabecular que se reemplaza con más frecuencia que el hueso cortical, lo que proporciona evidencia temprana de cambio metabólico. Además, el calcáneo es bastante plano y paralelo, lo que reduce los errores de reposicionamiento. El método se puede aplicar a niños, neonatos y bebés prematuros, así como a adultos. [106] Algunos dispositivos de ultrasonido se pueden utilizar en la tibia . [115]
Cribado
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda que todas las mujeres de 65 años o más se sometan a pruebas de detección de densitometría ósea . [116] Además, recomiendan realizar pruebas de detección a mujeres más jóvenes con factores de riesgo. [116] No hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones sobre los intervalos para realizar pruebas de detección repetidas y la edad apropiada para dejar de realizarlas. [117]
En los hombres, se desconoce el daño versus el beneficio de la detección de osteoporosis. [116] Prescrire afirma que no está clara la necesidad de realizar pruebas de osteoporosis en aquellos que no han tenido una fractura ósea previa. [118] La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica sugiere realizar pruebas de DMO a hombres de 70 años o más, o aquellos que están indicados por un riesgo igual al de una persona de 70 años. [119] Existe una serie de herramientas para ayudar a determinar quién es razonable para realizar pruebas. [120]
Prevención
La prevención de la osteoporosis mediante el estilo de vida es en muchos aspectos lo opuesto a los factores de riesgo potencialmente modificables. [121] Como el tabaquismo y el consumo elevado de alcohol se han relacionado con la osteoporosis, se recomiendan comúnmente el abandono del hábito de fumar y la moderación del consumo de alcohol como formas de ayudar a prevenirla. [122]
En personas celíacas la adherencia a una dieta sin gluten disminuye el riesgo de desarrollar osteoporosis [123] y aumenta la densidad ósea. [65] La dieta debe asegurar un aporte óptimo de calcio (de al menos un gramo diario) y se recomienda medir los niveles de vitamina D y tomar suplementos específicos si es necesario. [123]
Nutrición
Los estudios sobre los beneficios de la suplementación con calcio y vitamina D son contradictorios, posiblemente porque la mayoría de los estudios no incluyeron personas con ingestas dietéticas bajas. [124] Una revisión de 2018 realizada por el USPSTF encontró evidencia de baja calidad de que el uso rutinario de suplementos de calcio y vitamina D (o ambos suplementos juntos) no redujo el riesgo de tener una fractura osteoporótica en adultos hombres y mujeres que vivían en la comunidad que no tenían antecedentes conocidos de deficiencia de vitamina D, osteoporosis o fractura. [125] El USPSTF no recomienda la suplementación de dosis baja (menos de 1 g de calcio y 400 UI de vitamina D) en mujeres posmenopáusicas, ya que no parece haber una diferencia en el riesgo de fractura. [126] Una revisión de 2015 encontró pocos datos de que la suplementación de calcio disminuya el riesgo de fracturas. [127] Si bien algunos metanálisis han encontrado un beneficio de los suplementos de vitamina D combinados con calcio para las fracturas, no encontraron un beneficio de los suplementos de vitamina D (800 UI/día o menos) solos. [128] [129] Si bien la suplementación no parece afectar el riesgo de muerte, [125] [129] un mayor riesgo de infartos de miocardio [130] [131] cálculos renales [ 125] y problemas estomacales [129] está asociado con la suplementación de calcio.
La deficiencia de vitamina K también es un factor de riesgo para las fracturas osteoporóticas. [132] El gen gamma-glutamil carboxilasa (GGCX) depende de la vitamina K. Los polimorfismos funcionales en el gen podrían atribuirse a la variación en el metabolismo óseo y la DMO. [133] La vitamina K2 también se utiliza como un medio de tratamiento para la osteoporosis y los polimorfismos de GGCX podrían explicar la variación individual en la respuesta al tratamiento con vitamina K. [134]
Las fuentes dietéticas de calcio incluyen productos lácteos, verduras de hoja verde, legumbres y frijoles. [135] Hay evidencia contradictoria sobre si los productos lácteos son o no una fuente adecuada de calcio para prevenir fracturas. La Academia Nacional de Ciencias recomienda 1000 mg de calcio para personas de entre 19 y 50 años, y 1200 mg para personas de 50 años o más. [136] Una revisión de la evidencia no muestra ningún efecto adverso de una mayor ingesta de proteínas en la salud ósea. [137]
Ejercicio físico
Hay evidencia limitada que indica que el ejercicio es útil para promover la salud ósea. [138] Hay cierta evidencia de que el ejercicio físico puede ser beneficioso para la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas y conducir a un riesgo ligeramente reducido de una fractura ósea (diferencia absoluta del 4%). [139] Se ha descubierto que el ejercicio con pesas causa una respuesta adaptativa en el esqueleto. [140] El ejercicio con pesas promueve la actividad de los osteoblastos, protegiendo la densidad ósea. [141] Una declaración de posición concluyó que el aumento de la actividad ósea y los ejercicios con pesas a una edad temprana previenen la fragilidad ósea en adultos. [142] El ciclismo y la natación no se consideran ejercicios con pesas. Ninguno contribuye a frenar la pérdida ósea con la edad, y las carreras ciclistas profesionales tienen un efecto negativo en la densidad ósea. [143]
La evidencia de baja calidad sugiere que el ejercicio puede reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de las personas con fracturas vertebrales y hay evidencia de calidad moderada de que el ejercicio probablemente mejorará el rendimiento físico en individuos con fracturas vertebrales. [144]
Fisioterapia
Las personas con osteoporosis tienen un mayor riesgo de caídas debido al control postural deficiente, la debilidad muscular y el desacondicionamiento general. [145] El control postural es importante para mantener movimientos funcionales como caminar y estar de pie. La fisioterapia puede ser una forma eficaz de abordar la debilidad postural que puede resultar de las fracturas vertebrales, que son comunes en personas con osteoporosis. Los planes de tratamiento de fisioterapia para personas con fracturas vertebrales incluyen entrenamiento del equilibrio, corrección postural, ejercicios de fortalecimiento muscular del tronco y las extremidades inferiores y actividad física aeróbica de intensidad moderada. [144] El objetivo de estas intervenciones es recuperar las curvaturas normales de la columna, aumentar la estabilidad de la columna y mejorar el rendimiento funcional. [144] Las intervenciones de fisioterapia también fueron diseñadas para disminuir la tasa de pérdida ósea a través de programas de ejercicios en el hogar. [145]
También se ha sugerido la terapia de vibración de cuerpo entero como una intervención de fisioterapia. La evidencia de calidad moderada a baja indica que la terapia de vibración de cuerpo entero puede reducir el riesgo de caídas. [146] Existen revisiones contradictorias sobre si la terapia de vibración mejora la densidad mineral ósea. [146] [147]
La fisioterapia puede ayudar a prevenir en general el desarrollo de la osteoporosis mediante ejercicios terapéuticos. Las cantidades prescritas de carga mecánica o el aumento de las fuerzas sobre los huesos promueven la formación ósea y la vascularización de diversas maneras, ofreciendo así una medida preventiva que no depende de medicamentos. El ejercicio específico interactúa con las hormonas y las vías de señalización del cuerpo, lo que favorece el mantenimiento de un esqueleto sano. [148]
Los ejercicios de resistencia con pesas y/o ejercicios para fortalecer los músculos mejoran la fortaleza ósea en aquellas personas con osteoporosis. [139] [149] Los ejercicios aeróbicos, con pesas y de resistencia mantienen o aumentan la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas . [139] [150] Se recomienda la ingesta diaria de calcio y vitamina D para mujeres posmenopáusicas. [150] La prevención de caídas puede ayudar a prevenir las complicaciones de la osteoporosis. Existe cierta evidencia a favor de los protectores de cadera específicamente entre aquellas personas que se encuentran en hogares de cuidado. [151]
Terapia farmacológica
La Fundación Nacional de Osteoporosis de Estados Unidos recomienda el tratamiento farmacológico para pacientes con fractura de cadera o columna vertebral que se cree que está relacionada con la osteoporosis, aquellos con DMO 2,5 DE o más por debajo de la media normal joven (puntuación T -2,5 o inferior) y aquellos con DMO entre 1 y 2,5 DE por debajo de la media normal cuyo riesgo a 10 años, utilizando FRAX, de fractura de cadera es igual o superior al 3%. [152] Los bifosfonatos son útiles para disminuir el riesgo de fracturas futuras en aquellos que ya han sufrido una fractura debido a la osteoporosis. [5] [6] [122] [153] Este beneficio está presente cuando se toma durante tres a cuatro años. [154] [155] No parecen cambiar el riesgo general de muerte. [12] La evidencia tentativa no respalda el uso de bifosfonatos como tratamiento estándar para la osteoporosis secundaria en niños. [155] No se han comparado directamente diferentes bifosfonatos, por lo tanto, se desconoce si uno es mejor que otro. [122] La reducción del riesgo de fractura es de entre el 25 y el 70% dependiendo del hueso afectado. [122] Existen preocupaciones de fracturas femorales atípicas y osteonecrosis de la mandíbula con el uso a largo plazo, pero estos riesgos son bajos. [122] [156] Con evidencia de poco beneficio cuando se usa por más de tres a cinco años y en vista de los posibles eventos adversos, puede ser apropiado suspender el tratamiento después de este tiempo. [154] Una organización médica recomienda que después de cinco años de medicación por vía oral o tres años de medicación intravenosa entre aquellos con bajo riesgo, se puede suspender el tratamiento con bifosfonatos. [157] [158] En aquellos con mayor riesgo recomiendan hasta diez años de medicación por vía oral o seis años de tratamiento intravenoso. [157]
El objetivo del tratamiento de la osteoporosis es prevenir las fracturas osteoporóticas, pero para aquellos que ya han sufrido una es más urgente prevenir una fractura secundaria. [159] Esto se debe a que los pacientes con una fractura tienen más probabilidades de experimentar una fractura recurrente, con un marcado aumento de la morbilidad y la mortalidad en comparación. [159] Entre los cinco bifosfonatos, no se encontraron diferencias significativas para una fractura secundaria para todos los puntos finales de fractura combinados. [159] Dicho esto, el alendronato fue identificado como el más eficaz para la prevención secundaria de fracturas vertebrales y de cadera, mientras que el zoledronato mostró un mejor rendimiento para la prevención de fracturas no vertebrales que no sean de cadera. [159] Existe la preocupación de que muchas personas no reciben la terapia farmacológica adecuada después de una fractura de bajo impacto. [160]
En el caso de las personas con osteoporosis que no han tenido una fractura, la evidencia no respalda una reducción del riesgo de fractura con risedronato [6] o etidronato . [11] El alendronato disminuye las fracturas de la columna vertebral , pero no tiene ningún efecto sobre otros tipos de fracturas. [5] La mitad de los pacientes dejan de tomar sus medicamentos en el plazo de un año. [161] Cuando se está en tratamiento con bifosfonatos, no es necesario volver a controlar la densidad mineral ósea. [158] Hay evidencia tentativa de beneficio en hombres con osteoporosis. [162]
La suplementación con flúor no parece ser eficaz en la osteoporosis posmenopáusica, ya que si bien aumenta la densidad ósea, no disminuye el riesgo de fracturas. [163] [164]
Se ha demostrado que la teriparatida (una hormona paratiroidea recombinante ) es eficaz en el tratamiento de mujeres con osteoporosis posmenopáusica. [165] [153] Algunas evidencias también indican que el ranelato de estroncio es eficaz para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. [166] La terapia de reemplazo hormonal, aunque es eficaz para la osteoporosis, solo se recomienda en mujeres que también tienen síntomas menopáusicos. [122] No se recomienda para la osteoporosis por sí sola. [158] El raloxifeno , aunque es eficaz para disminuir las fracturas vertebrales, no afecta el riesgo de fracturas no vertebrales. [122] Y aunque reduce el riesgo de cáncer de mama , aumenta el riesgo de coágulos sanguíneos y accidentes cerebrovasculares . [122] Si bien el denosumab es eficaz para prevenir fracturas en mujeres, [122] no hay evidencia clara de beneficio en los hombres. [162] En hombres hipogonadales, se ha demostrado que la testosterona mejora la cantidad y calidad ósea, pero, hasta 2008, ningún estudio evaluó su efecto sobre el riesgo de fractura o en hombres con niveles normales de testosterona. [64] La calcitonina, si bien alguna vez se recomendó, ya no se recomienda debido al riesgo asociado de cáncer y su efecto cuestionable sobre el riesgo de fractura. [167] Se puede tomar ácido alendrónico/colecalciferol para tratar esta afección en mujeres posmenopáusicas. [168]
El romosozumab (que se comercializa bajo la marca Evenity) es un anticuerpo monoclonal contra la esclerostina . El romosozumab suele reservarse para pacientes con un riesgo muy alto de fractura y es el único tratamiento farmacológico disponible para la osteoporosis que produce una inhibición simultánea de la resorción ósea junto con un efecto anabólico. [169] [170]
Ciertos medicamentos como el alendronato, el etidronato, el risedronato, el raloxifeno y el ranelato de estroncio pueden ayudar a prevenir las fracturas por fragilidad osteoporótica en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. [171] La evidencia tentativa sugiere que las medicinas herbales chinas pueden tener beneficios potenciales en la densidad mineral ósea. [172]
Pronóstico
Aunque las personas con osteoporosis tienen una mayor mortalidad debido a las complicaciones de la fractura, la fractura en sí rara vez es letal.
Las fracturas de cadera pueden provocar una disminución de la movilidad y riesgos adicionales de numerosas complicaciones (como trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar y neumonía ). Se encontró que la tasa de mortalidad a los seis meses para las personas de 50 años o más después de una fractura de cadera era de alrededor del 13,5%, y una proporción sustancial (casi el 13%) necesitaba asistencia total para movilizarse después de una fractura de cadera. [174]
Las fracturas vertebrales, si bien tienen un impacto menor en la mortalidad, pueden provocar dolor crónico intenso de origen neurogénico, que puede ser difícil de controlar, así como deformidad. Aunque es poco frecuente, las fracturas vertebrales múltiples pueden provocar una joroba tan grave ( cifosis ), y la presión resultante sobre los órganos internos puede afectar la capacidad de respirar.
Además del riesgo de muerte y otras complicaciones, las fracturas osteoporóticas se asocian con una calidad de vida relacionada con la salud reducida . [175]
Esta afección es responsable de millones de fracturas al año, la mayoría de ellas en las vértebras lumbares, la cadera y la muñeca. Las fracturas por fragilidad de las costillas también son comunes en los hombres.
Fracturas
Las fracturas de cadera son responsables de las consecuencias más graves de la osteoporosis. En los Estados Unidos, más de 250.000 fracturas de cadera al año son atribuibles a la osteoporosis. [176] Se estima que una mujer blanca de 50 años tiene un riesgo de por vida del 17,5 % de sufrir una fractura del fémur proximal . La incidencia de fracturas de cadera aumenta cada década desde la sexta hasta la novena, tanto para mujeres como para hombres, en todas las poblaciones. La incidencia más alta se encuentra entre hombres y mujeres de 80 años o más. [177]
Entre el 35 y el 50% de todas las mujeres mayores de 50 años han tenido al menos una fractura vertebral . En los Estados Unidos, se producen 700.000 fracturas vertebrales al año, pero solo se reconoce alrededor de un tercio. En una serie de 9704 mujeres de 68,8 años de edad en promedio estudiadas durante 15 años, 324 ya habían sufrido una fractura vertebral al ingresar al estudio y el 18,2% desarrolló una fractura vertebral, pero ese riesgo aumentó al 41,4% en las mujeres que habían tenido una fractura vertebral previa. [178]
En los Estados Unidos, 250.000 fracturas de muñeca al año son atribuibles a la osteoporosis. [176] Las fracturas de muñeca son el tercer tipo más común de fracturas osteoporóticas. El riesgo de sufrir una fractura de Colles a lo largo de la vida es de alrededor del 16% para las mujeres blancas. Cuando las mujeres llegan a los 70 años, alrededor del 20% ha tenido al menos una fractura de muñeca. [177]
Las fracturas por fragilidad de las costillas son comunes en hombres tan jóvenes como de 35 años. [ cita requerida ] Estas a menudo se pasan por alto como signos de osteoporosis, ya que estos hombres suelen ser físicamente activos y desarrollan la fractura en el curso de la actividad física, como caerse mientras practican esquí acuático o moto acuática.
Epidemiología
Tasas de fractura de cadera estandarizadas por edad en 2012. [179]
Bajo (< 150 / 100 000)
Mediano (150–250 / 100 000)
Alto (> 250 / 100 000)
Se estima que 200 millones de personas padecen osteoporosis. [180] La osteoporosis se vuelve más común con la edad. [3] Alrededor del 15% de los caucásicos de entre 50 y 70 años y el 70% de los mayores de 80 años se ven afectados. [7] Es más común en mujeres que en hombres. [3] En el mundo desarrollado , dependiendo del método de diagnóstico, del 2% al 8% de los hombres y del 9% al 38% de las mujeres se ven afectados. [13] Las tasas de la enfermedad en el mundo en desarrollo no están claras. [14]
Las mujeres posmenopáusicas tienen una mayor tasa de osteoporosis y fracturas que los hombres mayores. [181] Las mujeres posmenopáusicas tienen niveles reducidos de estrógeno, lo que contribuye a sus mayores tasas de osteoporosis. [181] Una mujer de 60 años tiene un 44% de riesgo de fractura, mientras que un hombre de 60 años tiene un 25% de riesgo de fractura. [181]
Cada año se producen 8,9 millones de fracturas en todo el mundo debido a la osteoporosis. [182] A nivel mundial, 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años tendrán una fractura osteoporótica. [182] Los datos de los Estados Unidos muestran una disminución de la osteoporosis en la población general y en las mujeres blancas, del 18% en 1994 al 10% en 2006. [183] Las personas blancas y asiáticas tienen un mayor riesgo. [3] Las personas de ascendencia africana tienen un menor riesgo de fracturas debido a la osteoporosis, aunque tienen el mayor riesgo de muerte después de una fractura osteoporótica. [183]
Se ha demostrado que la latitud afecta el riesgo de fractura osteoporótica. [179] Las áreas de mayor latitud, como el norte de Europa, reciben menos vitamina D a través de la luz solar en comparación con las regiones más cercanas al ecuador y, en consecuencia, tienen tasas de fractura más altas en comparación con las latitudes más bajas. [179] Por ejemplo, los hombres y las mujeres suecos tienen un riesgo de fractura de cadera del 13% y el 28,5% a los 50 años, respectivamente, mientras que este riesgo es solo del 1,9% y el 2,4% en los hombres y las mujeres chinos. [183] La dieta también puede ser un factor responsable de esta diferencia, ya que la vitamina D, el calcio, el magnesio y el folato están relacionados con la densidad mineral ósea. [184]
También existe una asociación entre la enfermedad celíaca y un mayor riesgo de osteoporosis. [185] En estudios con mujeres y hombres premenopáusicos, hubo una correlación entre la enfermedad celíaca y la osteoporosis y la osteopenia. [185] La enfermedad celíaca puede disminuir la absorción de nutrientes en el intestino delgado, como el calcio, y una dieta sin gluten puede ayudar a las personas con enfermedad celíaca a volver a la absorción normal en el intestino. [186]
En 2010, en la Unión Europea, aproximadamente 22 millones de mujeres y 5,5 millones de hombres padecían osteoporosis . [15] En Estados Unidos, en 2010, aproximadamente 8 millones de mujeres y entre uno y dos millones de hombres padecían osteoporosis. [13] [16] Esto supone una gran carga económica para el sistema sanitario debido a los costes del tratamiento, la discapacidad a largo plazo y la pérdida de productividad de la población activa. La UE gasta 37.000 millones de euros al año en costes sanitarios relacionados con la osteoporosis, y Estados Unidos gasta unos 19.000 millones de dólares anuales en costes sanitarios relacionados con esta enfermedad. [182]
Historia
Las investigaciones sobre las reducciones de la densidad ósea relacionadas con la edad se remontan a principios del siglo XIX. El patólogo francés Jean Lobstein acuñó el término osteoporosis . [17] El endocrinólogo estadounidense Fuller Albright relacionó la osteoporosis con el estado posmenopáusico. [187]
Los antropólogos han estudiado restos óseos que mostraban pérdida de densidad ósea y cambios estructurales asociados que estaban vinculados a una desnutrición crónica en la zona agrícola en la que vivían estos individuos. "De ello se deduce que la deformación esquelética puede atribuirse a su trabajo pesado en la agricultura, así como a su desnutrición crónica", lo que provocó la osteoporosis observada cuando se realizaron radiografías de los restos. [188]
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Enlaces externos
Medios relacionados con Osteoporosis en Wikimedia Commons
Folleto sobre salud: Osteoporosis – Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel de EE. UU.
Osteoporosis – l NIH Osteoporosis y enfermedades óseas relacionadas – Centro Nacional de Recursos