La vasculitis necrosante , también llamada vasculitis necrosante sistémica , [1] es un término general para la inflamación de venas y arterias que evoluciona hacia la necrosis y estrecha los vasos. [2]
Los tumores , los medicamentos, las reacciones alérgicas y los organismos infecciosos son algunos de los desencadenantes reconocidos de estas afecciones, aunque se desconoce la causa precisa de muchas de ellas. La enfermedad por complejos inmunitarios, los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos , los anticuerpos antiendoteliales y la inmunidad mediada por células son ejemplos de factores patogénicos. [2]
Pueden aparecer numerosos síntomas secundarios de vasculitis, como trombosis , formación de aneurisma , sangrado, oclusión de una arteria, pérdida de peso, agotamiento , depresión , fiebre y dolor generalizado que empeora por la mañana. [2]
Las vasculitis sistémicas se clasifican en pequeñas, medianas, grandes o variables según el diámetro del vaso que afectan principalmente. [3]
La Conferencia de Consenso de Chapel Hill de 2012 define la vasculitis de grandes vasos (VGV) como un tipo de vasculitis que puede afectar a arterias de cualquier tamaño , pero que suele afectar a la aorta y sus ramas principales con mayor frecuencia que otras vasculitis. [4] La arteritis de Takayasu (AT) y la arteritis de células gigantes (ACG) son las dos formas principales de VGV. [5]
La arteritis de Takayasu (AT) es una arteritis granulomatosa idiopática de grandes vasos que afecta principalmente a la aorta , ramas importantes de esta y (con menor frecuencia) las arterias pulmonares . [6] Los síntomas de la enfermedad pueden variar desde un deterioro neurológico catastrófico hasta una condición asintomática provocada por pulsos o soplos impalpables . [7] Las características no específicas incluyen anemia leve , mialgia , artralgia , pérdida de peso , malestar , sudores nocturnos y fiebre . [8]
La arteritis de células gigantes (ACG) es el tipo más común de vasculitis sistémica en adultos. La polimialgia reumática (PMR), la cefalea, la claudicación mandibular y los síntomas visuales son las manifestaciones clásicas; sin embargo, el 40% de los pacientes presentan una variedad de manifestaciones ocultas. [9]
La vasculitis de vasos medianos (MVV) es un tipo de vasculitis que afecta principalmente a las arterias medianas , que son las arterias principales que irrigan las vísceras y sus ramas. Sin embargo, puede afectar arterias de cualquier tamaño. [4] Los dos tipos principales son la poliarteritis nodosa (PAN) y la enfermedad de Kawasaki (KD). [5]
La poliarteritis nodosa (PAN) es un tipo de vasculitis necrosante sistémica que afecta principalmente a las arterias de tamaño mediano. Si bien los vasos pequeños como las arteriolas , los capilares y las vénulas no se ven afectados, las arterias pequeñas sí pueden verse afectadas. El espectro de la enfermedad varía desde la insuficiencia de múltiples órganos hasta la afectación de un solo órgano. Casi cualquier órgano podría verse afectado; sin embargo, la poliarteritis nodosa no afecta a los pulmones por razones desconocidas. [10]
La enfermedad de Kawasaki (EK) es un tipo de vasculitis sistémica de vasos medianos con un inicio agudo que afecta principalmente a niños pequeños. Fiebre , conjuntivitis , infección de la piel y las membranas mucosas y linfadenopatía cervical son los síntomas principales. [11]
La vasculitis de vasos pequeños (SVV) se divide en SVV por complejos inmunes y vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) (AAV). [4]
La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) es una vasculitis necrosante relacionada con MPO-ANCA o PR3-ANCA que afecta principalmente a los vasos pequeños y tiene pocos o ningún depósito inmunitario. La AAV se clasifica además como granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), granulomatosis con poliangeítis (GPA) y poliangeítis microscópica (MPA). [4]
La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA) es una vasculitis sistémica de vasos pequeños relacionada con la eosinofilia y el asma . La neuropatía periférica , la afectación cardíaca, las lesiones cutáneas, la afectación del tracto respiratorio superior y el pulmón son presentaciones típicas de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis . [12]
La granulomatosis con poliangeítis (GPA), anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener (GW), es una enfermedad sistémica inmunomediada poco frecuente con una etiología poco clara. Se manifiesta patológicamente como un patrón de respuesta inflamatoria en los riñones, las vías respiratorias superiores e inferiores y una inflamación granulomatosa, que incluye necrosis . [13]
La poliangeítis microscópica (PAM) pertenece al grupo de vasculitis asociadas a ANCA. Su histología distintiva revela una vasculitis pauciinmune o vasculitis necrosante de vasos pequeños, con depósitos inmunitarios mínimos o nulos. [14] Las características más típicas de la poliangeítis microscópica son las manifestaciones renales y los síntomas generales; también se observa con frecuencia afectación pulmonar. [15]
La vasculitis de vasos pequeños por complejos inmunes (SVV) es una vasculitis que afecta principalmente a los vasos pequeños y presenta depósitos de inmunoglobulina y componentes del complemento de moderados a significativos en la pared vascular. [4] La vasculitis urticarial hipocomplementémica (HUV) (vasculitis anti-C1q), la vasculitis crioglobulinémica (CV), la vasculitis por IgA (Henoch-Schönlein) (IgAV) y la enfermedad anti-membrana basal glomerular (anti-GBM) son las categorías de SVV por complejos inmunes. [5]
El síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica (SVHU) es una enfermedad rara mediada por complejos inmunes que presenta hipocomplementemia adquirida persistente y urticaria . Muchas manifestaciones sistémicas están relacionadas con el síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica, como vasculitis leucocitoclástica , glomerulonefritis , edema laríngeo , angioedema grave , afectación pulmonar, artritis , artralgia y uveítis . [16]
La vasculitis crioglobulinémica (CryoVas) es un tipo de vasculitis de vasos pequeños que afecta principalmente a los riñones, la piel, las articulaciones y el sistema nervioso periférico . Las inmunoglobulinas monoclonales asociadas con un trastorno linfoproliferativo de células B subyacente se conocen como vasculitis criovalente de tipo I (CryoVas). Las crioglobulinas de tipo II y III, también conocidas como crioglobulinemia mixta , están compuestas de inmunoglobulina policlonal (Ig)G y de IgM monoclonal o de ambas con actividad del factor reumatoide . La enfermedad puede presentarse con una amplia gama de síntomas, desde los menores como fatiga , púrpura o artralgia hasta los más graves como glomerulonefritis y vasculitis generalizada que pueden ser fatales. [17]
La vasculitis por inmunoglobulina A (IgA) , antes denominada púrpura de Henoch-Schönlein , es un tipo de vasculitis por complejos inmunes que afecta principalmente a los depósitos de IgA en los vasos pequeños. La enteritis aguda , la glomerulonefritis , las artralgias y/o artritis y la púrpura cutánea son las manifestaciones clínicas más comunes. Los niños tienen más probabilidades que los adultos de desarrollar vasculitis por IgA, y los adultos tienden a tener un caso más grave. [18]
La enfermedad anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) es un tipo poco común de vasculitis de vasos pequeños que afecta los lechos capilares de los riñones y los pulmones. Esta enfermedad también se conoce por su epónimo, " síndrome de Goodpasture ". [19]
La vasculitis de vasos variables (VVV) es un tipo de vasculitis que puede afectar vasos de todos los tamaños (pequeños, medianos y grandes) y de cualquier tipo ( arterias , venas y capilares ), sin que se afecte predominantemente un tipo particular de vaso. [4] Esta categoría incluye la enfermedad de Behcet (EB) y el síndrome de Cogan (SC). [5]
La enfermedad de Behçet (EB) es una enfermedad sistémica que se caracteriza por episodios frecuentes de inflamación grave. Los síntomas principales son ulceraciones genitales, uveítis , aftas orales y lesiones cutáneas. [20]
El síndrome de Cogan (SC) es un tipo poco común de vasculitis sistémica autoinmune que causa inflamación dentro de los ojos y mal funcionamiento del sistema vestíbulo-auditivo, generalmente resultando en sordera neurosensorial pero también tinnitus y vértigo . [21] Una infección del tracto respiratorio superior , o con menor frecuencia, diarrea , una infección dental o una inmunización , preceden la aparición de la enfermedad. [22]
Los síntomas prodrómicos , las anomalías constitucionales y las manifestaciones específicas de órganos son comunes en los pacientes con vasculitis . Los pacientes pueden presentarse en la sala de emergencias con síntomas potencialmente mortales (como hemoptisis masiva o insuficiencia renal ) o con signos y síntomas inespecíficos (como erupción cutánea , fiebre , mialgia , artralgia , malestar o pérdida de peso ) en el consultorio de su médico de familia. El tamaño, la ubicación y la extensión de los vasos involucrados afectan las manifestaciones. [23]
La arteritis de Takayasu (TA) se documenta típicamente en tres fases distintas. Hay síntomas inflamatorios constitucionales generalizados durante la primera etapa. Los pacientes pueden referir fiebre de causa desconocida durante esta fase. Los pacientes pueden referir dolor dorsal y torácico en la fase siguiente, y con poca frecuencia, también dolor de cuello . Los soplos arteriales , la claudicación intermitente de las extremidades , los pulsos disminuidos o ausentes y/o las variaciones en la presión arterial entre las extremidades superiores son los sellos distintivos de la fase final. [24]
La arteritis de células gigantes (ACG) suele presentar una amplia gama de síntomas en sus primeras etapas, todos ellos relacionados con las consecuencias localizadas de la inflamación sistémica y vascular. Los síntomas de la ACG incluyen claudicación mandibular , dolores de cabeza y sensibilidad en el cuero cabelludo. El síntoma más común es el dolor de cabeza , que se limita a la región temporal. [3]
La poliarteritis nodosa (PAN) puede afectar un órgano o causar una falla sistémica como su manifestación clínica. [25] Aunque cualquier tejido puede verse afectado, la PAN no afecta los pulmones por razones poco claras. [26] Una variedad de indicadores clínicos, incluidos síntomas comunes como fiebre , escalofríos , pérdida de peso , mialgia y artralgia , suelen estar presentes cuando la PAN se manifiesta por primera vez. Los nervios periféricos y la piel suelen estar afectados en la PAN. Las manifestaciones cutáneas incluyen púrpura , úlceras necróticas, nódulos subcutáneos y livedoide. La mononeuritis múltiple es el síntoma neurológico principal, que generalmente se presenta como una caída del pie o la muñeca. [3]
Los pacientes con enfermedad de Kawasaki suelen tener fiebre de entre 38 y 40 grados Celsius y no suelen mostrar síntomas prodrómicos . Entre dos y cuatro días después del inicio de la enfermedad, se hacen visibles inyecciones conjuntivales bilaterales sin exudado . El término "modificaciones de la cavidad oral" generalmente se refiere a afecciones como eritema difuso de la mucosa orofaríngea, lengua con aspecto de fresa sin vesículas ni formación de pseudomembranas, sangrado de los labios, enrojecimiento, fisuras y sequedad. Desde el primer hasta el quinto día después del inicio de la fiebre, aparece un eritema polimorfo en el cuerpo y/o las extremidades. [3]
Al comienzo de la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), suelen presentarse malestar , artralgia , sinusitis y rinitis . Los pródromos suelen aparecer semanas o meses antes del síndrome pulmonar-renal . [3]
Los pacientes con vasculitis anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) suelen presentar aparición repentina de anuria u oliguria . Por lo general, se observa hematuria u orina de color té. [3]
Muchos casos de vasculitis por crioglobulinemia son asintomáticos. [27] La hiperviscosidad y/o trombosis son los principales signos y síntomas de la crioglobulinemia tipo I. Como resultado, las afecciones que se manifiestan con mayor frecuencia son fenómeno de Raynaud , gangrena distal , úlceras isquémicas, púrpura , livedo reticularis , dolor de cabeza , hemorragias retinianas y encefalopatía . También se pueden observar síntomas sistémicos y musculoesqueléticos no específicos, como vasculitis cutánea y neuropatía , en pacientes con crioglobulinemia mixta. [28]
El noventa y cinco por ciento de los casos de vasculitis por inmunoglobulina A (IgAV) comienzan con una erupción cutánea. [29] Además, la enfermedad se manifiesta como el tripartito estándar de síntomas relacionados con los sistemas gastrointestinal, renal y musculoesquelético. [30]
La urticaria recurrente , con erupciones cutáneas que afectan principalmente el tronco, la cara y las extremidades superiores, es la manifestación clínica primaria de la vasculitis urticarial hipocomplementémica (VHU). [31]
Las aftas orales son la característica definitoria de la enfermedad de Behçet y se manifiestan en el 98% de los pacientes. En comparación con las lesiones orales, las aftas genitales son menos frecuentes. [3]
A menudo, la infección del tracto respiratorio superior es el signo inicial del síndrome de Cogan. [3] Los síntomas oculares y audiovestibulares son indicadores típicos. La queratitis intersticial no sifilítica (IK), la uveítis , la vasculitis retiniana , la conjuntivitis , la escleritis , el tinnitus , la pérdida de audición y el vértigo se encuentran entre las manifestaciones oculares. [32]
Para confirmar el diagnóstico, la evaluación inicial consiste en una evaluación clínica exhaustiva, pruebas serológicas , histología cuando sea posible y radiografía cuando sea necesario. [33]
Las personas que padecen vasculitis activa presentan con frecuencia anemia , trombocitopenia y leucocitosis . Una de las principales características de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis es la eosinofilia . [23]
Los pacientes con vasculitis frecuentemente presentan una velocidad de sedimentación globular aumentada y niveles elevados de proteína C reactiva ; sin embargo, estos síntomas no son específicos y pueden surgir en una variedad de circunstancias, especialmente en una infección. Cuando la vasculitis no está activa, puede haber una velocidad de sedimentación globular normal o un nivel de proteína C reactiva normal , lo que no debe descartar el diagnóstico. Cuando se combina con características clínicas congruentes, una velocidad de sedimentación globular elevada en pacientes con arteritis de células gigantes puede respaldar el diagnóstico y ayudar en el seguimiento de la enfermedad. [23]
En cualquier paciente con sospecha de vasculitis , se deben tomar mediciones de nitrógeno ureico en sangre , creatinina sérica y orina. La hematuria y la proteinuria aumentan el riesgo de glomerulonefritis . Los niveles séricos de bilirrubina y enzimas hepáticas ( ó-glutamiltransferasa , fosfatasa alcalina y aspartato y alanina transaminasas ) pueden dar indicaciones de vasculitis relacionada con el hígado, como la poliarteritis nodosa . [23]
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) son una colección diversa de autoanticuerpos que atacan a las enzimas de los neutrófilos y se han detectado en el suero de muchos pacientes con vasculitis. Las afecciones conocidas como vasculitis asociadas a ANCA, que se caracterizan por la presencia de ANCA circulantes, comprenden la granulomatosis con poliangeítis , la poliangeítis microscópica y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. [23]
La radiografía de tórax puede revelar anomalías inespecíficas, como cardiomegalia , consolidación irregular, nódulos e infiltrados. Estos resultados pueden aparecer en diversas situaciones, pero si no se diagnostican, podrían indicar vasculitis. [23]
Los aneurismas y la oclusión vascular se pueden observar con angiografía . La poliarteritis nodosa se puede verificar buscando aneurismas en las arterias renales y mesentéricas. Si bien la angiografía convencional sigue siendo la modalidad de diagnóstico estándar aceptada, existe un potencial de superioridad con la angiografía por tomografía computarizada y la angiografía por resonancia magnética , ya que pueden ofrecer información importante sobre la patología intraluminal y el engrosamiento de la pared vascular. Estos métodos se han aplicado al diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de Kawasaki y la arteritis de Takayasu . [23]
Cuando hay enfermedad de Kawasaki , la ecocardiografía transtorácica puede identificar anomalías en las arterias coronarias. [23] La ecocardiografía revela lesiones en las arterias coronarias ( ectasia o aneurisma ) en aproximadamente el 40% de los niños con enfermedad de Kawasaki . [34] En pacientes con arteritis de Takayasu , la ecocardiografía se utiliza para medir el grado de estenosis coronaria y el flujo sanguíneo de las arterias coronarias . [35]
Para el diagnóstico y la observación continua de la vasculitis de grandes vasos, la ecografía puede ser útil. Las personas con diagnóstico de arteritis de células gigantes pueden presentar estenosis de la arteria temporal superficial , oclusión o signo del halo (una mancha oscura que rodea la arteria debido al edema de la pared del vaso ). [23]
En el diagnóstico de pacientes con granulomatosis con poliangeítis , la tomografía computarizada es útil. Los resultados incluyen destrucción del hueso puntiforme, principalmente en la línea media, y engrosamiento de la mucosa nasal . [23] En aproximadamente el 90% de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis, una tomografía computarizada de tórax mostrará nódulos o masas. [36]
Las vasculitis sistémicas, como la poliarteritis nodosa , la granulomatosis con poliangeítis y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis , pueden provocar neuropatía motora y sensitiva . Las manifestaciones neurológicas deben evaluarse mediante pruebas de conducción nerviosa . [23]
Se utiliza una biopsia del tejido afectado (como la piel, los senos nasales, el pulmón, la arteria, el nervio o el riñón) para hacer un diagnóstico definitivo de vasculitis mediante la identificación del patrón de inflamación de los vasos. La determinación del tipo preciso de vasculitis puede resultar más sencilla si se buscan inmunoglobulinas y complemento en la sección de tejido detectada por inmunofluorescencia . Aunque una biopsia negativa no puede descartar la vasculitis, las biopsias son especialmente útiles para descartar otras causas. [23]
El tratamiento se dirige a la causa subyacente. Sin embargo, la mayoría de las vasculitis, en general, se tratan con esteroides (p. ej., metilprednisolona ) porque la causa subyacente de la vasculitis se debe a un daño inmunológico hiperactivo. También se pueden administrar inmunosupresores como ciclofosfamida y azatioprina .
Una revisión sistemática de vasculitis con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos positivos identificó los mejores tratamientos dependiendo de si el objetivo es inducir la remisión o el mantenimiento y dependiendo de la gravedad de la vasculitis. [37]