La arteritis de Takayasu ( AT ), también conocida como síndrome del arco aórtico , aortoarteritis inespecífica y enfermedad sin pulso , [2] es una forma de vasculitis granulomatosa de grandes vasos [3] con fibrosis íntima masiva y estrechamiento vascular, que afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes o de mediana edad de ascendencia asiática , aunque cualquier persona puede verse afectada. Afecta principalmente a la aorta (el principal vaso sanguíneo que sale del corazón) y sus ramas, así como a las arterias pulmonares . Las mujeres tienen entre 8 y 9 veces más probabilidades de verse afectadas que los hombres. [3] [4]
Las personas que padecen la enfermedad suelen notar los síntomas entre los 15 y los 30 años de edad. En el mundo occidental , la aterosclerosis es una causa más frecuente de obstrucción de los vasos del arco aórtico que la arteritis de Takayasu. La arteritis de Takayasu es similar a otras formas de vasculitis, incluida la arteritis de células gigantes , que suele afectar a personas mayores. [3] Debido a la obstrucción de las principales ramas de la aorta, incluida la arteria carótida común izquierda , la arteria braquiocefálica y la arteria subclavia izquierda , la arteritis de Takayasu puede presentarse como extremidades superiores sin pulso (brazos, manos y muñecas con pulsos débiles o ausentes en el examen físico), lo que puede ser la razón por la que también se la conoce comúnmente como la "enfermedad sin pulso". La afectación de las arterias renales puede dar lugar a una presentación de hipertensión renovascular.
Algunas personas desarrollan una "fase inflamatoria" inicial caracterizada por una enfermedad sistémica con signos y síntomas de malestar , fiebre , sudores nocturnos , pérdida de peso , dolor en las articulaciones , fatiga y desmayos . Los desmayos pueden ser resultado del síndrome de robo de la subclavia o de hipersensibilidad del seno carotídeo . [5] También suele haber anemia y una marcada elevación de la VSG o de la proteína C reactiva (marcadores inespecíficos de inflamación). La "fase inflamatoria" inicial suele ir seguida de una "fase sin pulso" secundaria. [3] La "fase sin pulso" se caracteriza por una insuficiencia vascular por estrechamiento de la íntima de los vasos que se manifiesta como claudicación de brazos o piernas , estenosis de la arteria renal que causa hipertensión y manifestaciones neurológicas debido a la disminución del flujo sanguíneo al cerebro. [3]
Es de destacar la función de la estenosis de la arteria renal en la causa de la hipertensión arterial: los riñones normalmente perfundidos producen una cantidad proporcional de una sustancia llamada renina . La estenosis de las arterias renales causa hipoperfusión (disminución del flujo sanguíneo) del aparato yuxtaglomerular , lo que resulta en una secreción exagerada de renina y altos niveles sanguíneos de aldosterona , que finalmente conducen a retención de agua y sal y presión arterial alta. Los síntomas neurológicos de la enfermedad varían según el grado; la naturaleza de la obstrucción de los vasos sanguíneos; y pueden variar desde mareos hasta convulsiones (en casos graves). Una característica rara e importante de la arteritis de Takayasu es la afectación ocular en forma de defectos del campo visual, pérdida de visión o hemorragia retiniana. [6] [7] Algunas personas con arteritis de Takayasu pueden presentar solo cambios vasculares tardíos, sin una enfermedad sistémica precedente. En la etapa tardía, la debilidad de las paredes arteriales puede dar lugar a aneurismas localizados . Como en todos los aneurismas, existe la posibilidad de rotura y sangrado vascular, que requiere vigilancia. En vista del proceso crónico y la buena evolución de las colaterales, el fenómeno de Raynaud o la gangrena digital son muy poco frecuentes en la arteritis de Takayasu. Una complicación poco frecuente de esta patología son los aneurismas de las arterias coronarias. [8]
La obtención de imágenes Doppler láser mediante holografía digital en el infrarrojo cercano puede revelar formas de onda características del flujo sanguíneo en la arteria y vena centrales de la retina en pacientes con insuficiencia vascular que pueden presentar un pulso sistodiastólico suave en la arteria central de la retina . Esta técnica permite la microangiografía funcional no invasiva mediante la medición de alto contraste de los perfiles de flujo sanguíneo endoluminal en los vasos del segmento posterior del ojo con una resolución espacial comparable a la angiografía con verde de indocianina de última generación . [ cita requerida ]
Aunque se desconoce la causa de la arteritis de Takayasu, la enfermedad se caracteriza por una inflamación granulomatosa segmentaria y en parches de la aorta y sus principales ramas derivadas. Esta inflamación conduce a estenosis arterial , trombosis y aneurismas . [4] Existe una fibrosis irregular de los vasos sanguíneos debido a la vasculitis crónica, que conduce a veces a una fibrosis intimal masiva (fibrosis de la sección interna de los vasos sanguíneos). [6] El estrechamiento prominente debido a la inflamación, el granuloma y la fibrosis se observa a menudo en estudios arteriales como la angiografía por resonancia magnética (ARM), la angiografía por tomografía computarizada (ATC) o la angiografía arterial (ASD). [ cita requerida ]
La contribución genética a la patogenia de la arteritis de Takayasu está respaldada por la asociación genética con HLA-B∗52. Un estudio colaborativo a gran escala de 2013 descubrió múltiples loci de susceptibilidad adicionales para esta enfermedad, lo que aumentó su número de loci genéticos a cinco loci de riesgo en todo el genoma. [9] Se genotipificaron alrededor de 200 000 variantes genéticas en dos cohortes de arteritis de Takayasu étnicamente divergentes de Turquía y América del Norte utilizando una plataforma de genotipificación diseñada a medida (Immunochip). Se imputaron y analizaron variantes genéticas adicionales y los alelos HLA clásicos. El estudio identificó y confirmó dos locus de susceptibilidad independientes dentro de la región HLA (r2 < 0,2): HLA-B/MICA (rs12524487, OR = 3,29, p = 5,57 × 10-16) y HLA-DQB1/HLA-DRB1 (rs113452171, OR = 2,34, p = 3,74 × 10-9; y rs189754752, OR = 2,47, p = 4,22 × 10-9). Además, se identificó y confirmó una asociación genética entre la arteritis de Takayasu y el locus FCGR2A/FCGR3A en el cromosoma 1 (rs10919543, OR = 1,81, p = 5,89 × 10-12). El alelo de riesgo en este locus produce una mayor expresión del ARNm de FCGR2A. Además, se estableció una asociación genética entre IL12B y la arteritis de Takayasu (rs56167332, OR = 1,54, p = 2,18 × 10-8). Se reveló un quinto locus genético para la enfermedad en una región intergénica en el cromosoma 21q22 aguas abajo de PSMG1 (P = 4,39X10-7). [9] Un estudio reciente de asociación de todo el genoma (GWAS) identificó locus de susceptibilidad genética para la arteritis de Takayasu con un nivel de significancia de todo el genoma en IL6 (rs2069837) ( odds ratio [OR] 2,07, P = 6,70 × 10(-9)), RPS9/LILRB3 (rs11666543) (OR 1,65, P = 2,34 × 10(-8)) y el locus intergénico en el cromosoma 21q22 (rs2836878) (OR 1,79, P = 3,62 × 10(-10)). El locus de susceptibilidad genética en RPS9/LILRB3 se encuentra dentro del grupo de genes del complejo del receptor leucocitario en el cromosoma 19q13.4, y la variante de riesgo de enfermedad en este locus se correlaciona con la expresión reducida de múltiples genes, incluido el gen inhibidor del receptor de inmunoglobulina leucocitaria LILRB3 (P = 2,29 × 10(-8)). Además, este estudio identificó genes de susceptibilidad candidatos adicionales con niveles sugerentes de asociación (P < 1 × 10(-5)), incluidos PCSK5, LILRA3, PPM1G/NRBP1 y PTK2B. [10]
Otro gen asociado con esta condición es MLX (Max-like protein X) [11]
El diagnóstico se basa en la demostración de lesiones vasculares en vasos grandes y medianos en angiografía, tomografía computarizada , angiografía por resonancia magnética o FDG PET . [12] Ver un engrosamiento difuso anormal de la pared arterial, el "signo de los macarrones", con ecografía es altamente sugestivo de la afección. [13] La FDG PET puede ayudar en el diagnóstico de inflamación activa no solo en pacientes con arteritis de Takayasu activa antes del tratamiento, sino también en pacientes recidivantes que reciben agentes inmunosupresores. [5] [14]
La angiografía con contraste ha sido el método de referencia. La lesión más temprana que se detecta es un estrechamiento local o irregularidad del lumen, que puede evolucionar hacia una estenosis y una oclusión. El hallazgo característico es la presencia de "lesiones salteadas", en las que la estenosis o los aneurismas se alternan con vasos normales. La angiografía proporciona información sobre la anatomía y la permeabilidad de los vasos, pero no sobre el grado de inflamación de la pared. [12]
La edad de aparición ayuda a diferenciar la arteritis de Takayasu de otros tipos de vasculitis de grandes vasos. Por ejemplo, la arteritis de Takayasu tiene una edad de aparición <40 años, mientras que la arteritis de células gigantes tiene una edad de aparición >60 años. [12]
La arteritis de Takayasu no está asociada con ANCA , factor reumatoide , ANA y anticuerpos anticardiolipina . [12]
La mayoría de las personas con arteritis de Takayasu responden a esteroides como la prednisona . La dosis inicial habitual es de aproximadamente 1 miligramo por kilogramo de peso corporal por día (para la mayoría de las personas, esto es aproximadamente 60 miligramos por día). Debido a los efectos secundarios significativos del uso prolongado de prednisona en dosis altas, la dosis inicial se reduce gradualmente durante varias semanas hasta una dosis que controle los síntomas y limite los efectos secundarios de los esteroides. [ cita requerida ]
Se obtienen resultados prometedores con micofenolato y tocilizumab . [15] Si el tratamiento no se mantiene a un alto nivel, pueden producirse daños a largo plazo o la muerte. [ cita requerida ]
Los pacientes que no responden a los esteroides pueden requerir revascularización, ya sea mediante bypass vascular o angioplastia y colocación de stent . Los resultados después de la revascularización varían según la gravedad de la enfermedad subyacente. [16]
El primer caso de arteritis de Takayasu fue descrito en 1908 por el oftalmólogo japonés Mikito Takayasu en la Reunión Anual de la Sociedad Japonesa de Oftalmología. [17] [18] Takayasu describió una peculiar apariencia de "corona" de los vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo ( retina ). Dos médicos japoneses en la misma reunión (los doctores Onishi y Kagoshima) informaron hallazgos oculares similares en individuos cuyos pulsos en las muñecas estaban ausentes. [ cita requerida ]
Ahora se sabe que las malformaciones de los vasos sanguíneos que se producen en la retina son una respuesta angiogénica a los estrechamientos arteriales en el cuello y que la ausencia de pulsos que se observa en algunas personas se debe a estrechamientos de los vasos sanguíneos de los brazos. Los hallazgos oculares descritos por Takayasu rara vez se observan en pacientes de América del Norte y Columbia Británica. [ cita requerida ]