El angioedema es un área de hinchazón ( edema ) de la capa inferior de la piel y del tejido justo debajo de la piel o las membranas mucosas . [1] [3] La hinchazón puede ocurrir en la cara, la lengua, la laringe , el abdomen o los brazos y piernas. [1] A menudo se asocia con urticaria , que es una hinchazón en la parte superior de la piel . [1] [3] El inicio suele ser de minutos a horas. [1]
El mecanismo subyacente suele implicar histamina o bradicinina . [1] La versión relacionada con la histamina se debe a una reacción alérgica a agentes como picaduras de insectos, alimentos o medicamentos . [1] La versión relacionada con la bradicinina puede ocurrir debido a un problema hereditario conocido como deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 , medicamentos conocidos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o un trastorno linfoproliferativo . [1]
El tratamiento para proteger las vías respiratorias puede incluir intubación o cricotiroidotomía . [1] El angioedema relacionado con la histamina se puede tratar con antihistamínicos , corticosteroides y epinefrina . [1] En aquellos con enfermedad relacionada con la bradicinina, se puede usar un inhibidor de la esterasa C1 , ecallantida o icatibant . [1] En su lugar, se puede utilizar plasma fresco congelado . [1] En los Estados Unidos, la enfermedad afecta a unas 100.000 personas al año. [1]
La piel de la cara, normalmente alrededor de la boca, y la mucosa de la boca y/o garganta, así como la lengua , se hinchan en el transcurso de minutos a horas. La hinchazón también puede ocurrir en otros lugares, generalmente en las manos. La hinchazón puede causar picazón o dolor. También puede haber una ligera disminución de la sensación en las zonas afectadas debido a la compresión de los nervios. La urticaria (urticaria) puede desarrollarse simultáneamente.
En casos graves, se produce estridor de las vías respiratorias, con jadeos o sibilancias en la respiración y disminución de los niveles de oxígeno . En estas situaciones se requiere intubación traqueal para prevenir un paro respiratorio y riesgo de muerte.
A veces, la causa es la exposición reciente a un alérgeno (p. ej., maní ), pero más a menudo es idiopática (desconocida) o tiene una correlación débil con la exposición al alérgeno.
En el angioedema hereditario (AEH), a menudo no se puede identificar una causa directa, aunque un traumatismo leve , incluido el trabajo dental y otros estímulos, puede provocar ataques. [4] Por lo general, no hay picazón o urticaria asociada, ya que no es una respuesta alérgica. Los pacientes con AEH también pueden tener episodios recurrentes (a menudo llamados "ataques") de dolor abdominal , generalmente acompañados de vómitos intensos, debilidad y, en algunos casos, diarrea acuosa y una erupción con manchas o remolinos que no pica y no aumenta. Estos ataques estomacales pueden durar de uno a cinco días en promedio y pueden requerir hospitalización para un manejo agresivo del dolor e hidratación. También se sabe que los ataques abdominales causan un aumento significativo en el recuento de glóbulos blancos del paciente, generalmente entre 13.000 y 30.000. A medida que los síntomas comienzan a disminuir, el recuento de leucocitos comienza a disminuir lentamente y vuelve a la normalidad cuando el ataque desaparece. Como los síntomas y las pruebas de diagnóstico son casi indistinguibles de un abdomen agudo (por ejemplo, apendicitis perforada ), es posible que los pacientes con AEH no diagnosticados se sometan a una laparotomía (operaciones en el abdomen) o laparoscopia (cirugía de ojo de cerradura) que resulta innecesaria.
El AEH también puede causar hinchazón en una variedad de otros lugares, más comúnmente en las extremidades, los genitales, el cuello, la garganta y la cara. El dolor asociado con estas inflamaciones varía desde un dolor levemente incómodo hasta un dolor agonizante, según su ubicación y gravedad. Es imposible predecir dónde y cuándo ocurrirá el próximo episodio de edema. La mayoría de los pacientes tienen un promedio de un episodio por mes, pero también hay pacientes que tienen episodios semanales o solo uno o dos episodios por año. Los desencadenantes pueden variar e incluir infecciones, lesiones menores, irritación mecánica, operaciones o estrés. En la mayoría de los casos, el edema se desarrolla en un período de 12 a 36 horas y luego cede en 2 a 5 días.
La bradicinina desempeña un papel fundamental en todas las formas de angioedema hereditario. [5] Este péptido es un potente vasodilatador y aumenta la permeabilidad vascular, lo que lleva a una rápida acumulación de líquido en el intersticio. Esto es más evidente en la cara, donde la piel tiene relativamente poco tejido conectivo de soporte y el edema se desarrolla fácilmente. La bradicinina es liberada por varios tipos de células en respuesta a numerosos estímulos diferentes; también es un mediador del dolor . Se ha demostrado que humedecer o inhibir la bradicinina alivia los síntomas del AEH.
Varios mecanismos que interfieren con la producción o degradación de bradicinina pueden provocar angioedema. Los inhibidores de la ECA bloquean la ECA , la enzima que, entre otras acciones, degrada la bradicinina. En el angioedema hereditario , la formación de bradicinina es causada por la activación continua del sistema del complemento debido a una deficiencia en uno de sus principales inhibidores, la esterasa C1 (también conocida como inhibidor de C1 o C1INH), y la producción continua de calicreína , otro proceso inhibido por C1INH. . Este inhibidor de la serina proteasa (serpina) normalmente inhibe la asociación de C1r y C1s con C1q para prevenir la formación del complejo C1, que, a su vez, activa otras proteínas del sistema del complemento. Además, inhibe diversas proteínas de la cascada de la coagulación , aunque los efectos de su deficiencia sobre el desarrollo de hemorragias y trombosis parecen ser limitados.
Los tres tipos de angioedema hereditario son:
El angioedema puede deberse a la formación de anticuerpos contra C1INH; Este es un trastorno autoinmune . Este angioedema adquirido se asocia con el desarrollo de linfoma .
El consumo de alimentos que son en sí mismos vasodilatadores, como bebidas alcohólicas o canela , puede aumentar la probabilidad de sufrir un episodio de angioedema en pacientes susceptibles. Si el episodio se produce después del consumo de estos alimentos, su aparición puede retrasarse durante la noche o algunas horas, lo que dificulta un poco la correlación con su consumo. Por el contrario, el consumo de bromelina en combinación con cúrcuma puede resultar beneficioso para reducir los síntomas. [8]
El uso de ibuprofeno o aspirina puede aumentar la probabilidad de un episodio en algunos pacientes. El uso de paracetamol generalmente tiene un aumento menor, pero aún presente, en la probabilidad de un episodio.
El diagnóstico se realiza sobre la base del cuadro clínico. Por lo general, se realizan análisis de sangre de rutina ( hemograma completo , electrolitos , función renal , enzimas hepáticas ). Los niveles de triptasa de los mastocitos pueden estar elevados si el ataque se debió a una reacción alérgica (anafiláctica) aguda. Cuando el paciente ha sido estabilizado, investigaciones particulares pueden aclarar la causa exacta; Los niveles del complemento , especialmente el agotamiento de los factores 2 y 4 del complemento, pueden indicar una deficiencia del inhibidor de C1 . El AEH tipo III es un diagnóstico de exclusión que consiste en angioedema observado junto con niveles y función de C1 normales. [ cita necesaria ]
La forma hereditaria (AEH) suele pasar desapercibida durante mucho tiempo, ya que sus síntomas se parecen a los de trastornos más comunes, como la alergia o los cólicos intestinales. Una pista importante es la falta de respuesta del angioedema hereditario a los antihistamínicos o esteroides , característica que lo distingue de las reacciones alérgicas. Es particularmente difícil diagnosticar AEH en pacientes cuyos episodios se limitan al tracto gastrointestinal. Además de los antecedentes familiares de la enfermedad, sólo un análisis de laboratorio puede proporcionar una confirmación definitiva. En este análisis, lo que generalmente se detecta es un factor C4 del complemento reducido, en lugar de la deficiencia de C1-INH en sí. El primero se utiliza durante la cascada de reacciones en el sistema de defensa inmune del complemento, que está permanentemente hiperactivo debido a la falta de regulación por el C1-INH.
El angioedema se clasifica en hereditario o adquirido.
El angioedema adquirido (AAE) puede ser inmunológico, no inmunológico o idiopático. [9] Generalmente es causada por alergia y ocurre junto con otros síntomas alérgicos y urticaria . También puede ocurrir como efecto secundario de ciertos medicamentos, particularmente los inhibidores de la ECA . Se caracteriza por episodios repetitivos de hinchazón, frecuentemente de la cara, labios, lengua, extremidades y genitales. El edema de la mucosa gastrointestinal suele provocar dolor abdominal intenso; en el tracto respiratorio superior puede poner en peligro la vida. [10]
El angioedema hereditario (AEH) existe en tres formas, todas las cuales son causadas por una mutación genética heredada de forma autosómica dominante . Se distinguen por la anomalía genética subyacente. Los tipos I y II son causados por mutaciones en el gen SERPING1 , que resultan en niveles disminuidos de la proteína inhibidora de C1 (AEH tipo I) o formas disfuncionales de la misma proteína (AEH tipo II). El AEH tipo III se ha relacionado con mutaciones en el gen F12 , que codifica la proteína de coagulación factor XII . Todas las formas de AEH provocan una activación anormal del sistema del complemento y todas las formas pueden causar inflamación en otras partes del cuerpo, como el tracto digestivo . Si el AEH afecta la laringe , puede causar asfixia potencialmente mortal . [11] Se sospecha que la patogénesis de este trastorno está relacionada con la activación sin oposición de la vía de contacto mediante la generación inicial de calicreína y/o factor XII de coagulación por células endoteliales dañadas. El producto final de esta cascada, la bradicinina, se produce en grandes cantidades y se cree que es el mediador predominante que conduce al aumento de la permeabilidad vascular y la vasodilatación que induce "ataques" típicos de angioedema. [12]
En el angioedema alérgico, evitar el alérgeno y utilizar antihistamínicos puede prevenir futuros ataques. La cetirizina es un antihistamínico comúnmente recetado para el angioedema. Algunos pacientes han informado de éxito con la combinación de una dosis baja nocturna de cetirizina para moderar la frecuencia y gravedad de los ataques, seguida de una dosis mucho más alta cuando aparece un ataque. Los casos de angioedema grave pueden requerir desensibilización al supuesto alérgeno, ya que puede producirse mortalidad. Los casos crónicos requieren terapia con esteroides , que generalmente conduce a una buena respuesta. En los casos en que el ataque alérgico avanza hacia la obstrucción de las vías respiratorias, la epinefrina puede salvar la vida. [ cita necesaria ]
Los inhibidores de la ECA pueden inducir angioedema. [13] [14] [15] Los inhibidores de la ECA bloquean la enzima ECA para que ya no pueda degradar la bradicinina; por tanto, la bradicinina se acumula y puede provocar angioedema. [13] [14] Esta complicación parece más común en afroamericanos . [16] En personas con angioedema por inhibidor de la ECA, es necesario suspender el medicamento y encontrar un tratamiento alternativo, como un bloqueador del receptor de angiotensina II (BRA), [17] que tiene un mecanismo similar pero no afecta la bradicinina. Sin embargo, esto es controvertido, ya que pequeños estudios han demostrado que algunos pacientes con angioedema por inhibidores de la ECA también pueden desarrollarlo con los BRA. [18] [19]
En el angioedema hereditario (AEH), es posible que en el futuro sea necesario evitar estímulos específicos que previamente hayan provocado ataques. No responde a antihistamínicos, corticosteroides ni epinefrina. El tratamiento agudo consiste en concentrado de C1-INH (inhibidor de la esterasa C1) procedente de sangre de donante, que debe administrarse por vía intravenosa. En caso de emergencia, también se puede utilizar plasma sanguíneo fresco congelado, que también contiene C1-INH. Sin embargo, en la mayoría de los países europeos, el concentrado de C1-INH sólo está disponible para pacientes que participan en programas especiales. [ cita necesaria ] Los medicamentos ecallantida e icatibant se pueden usar para tratar los ataques. [1] En 2017 estos medicamentos costaban entre 5.700 y 14.000 dólares por dosis en Estados Unidos, precios que se triplicaron en dos años. [20] [ cita médica necesaria ] En aquellos que reciben icatibant, se recomienda un seguimiento por parte de especialistas. [21]
En el angioedema adquirido, AEH tipos I y II y angioedema no histaminérgico, los antifibrinolíticos como el ácido tranexámico o el ácido ε-aminocaproico pueden ser eficaces. La cinarizina también puede ser útil porque bloquea la activación de C4 y puede usarse en pacientes con enfermedad hepática, mientras que los andrógenos no pueden. [22]
Los futuros ataques de AEH pueden prevenirse mediante el uso de andrógenos como el danazol , la oxandrolona o la metiltestosterona . Estos agentes aumentan el nivel de aminopeptidasa P, una enzima que inactiva las cininas ; [23] las cininas (especialmente la bradicinina) son responsables de las manifestaciones del angioedema.
En 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó lanadelumab , un anticuerpo monoclonal inyectable , para prevenir ataques de AEH tipos I y II en personas mayores de 12 años. Lanadelumab inhibe la enzima plasmática calicreína , que libera las cininas bradicinina y calidina de sus precursores cininógenos . y se produce en exceso en personas con AEH tipos I y II. [24] [25]
En los EE. UU., hay entre 80.000 y 112.000 visitas al departamento de emergencias (SU) anualmente por angioedema, y se ubica como el principal trastorno alérgico que resulta en hospitalización . [26]
Heinrich Quincke describió por primera vez el cuadro clínico del angioedema en 1882, [27] aunque ya existían algunas descripciones anteriores de la afección. [28] [29] [30]
William Osler señaló en 1888 que algunos casos pueden tener una base hereditaria; acuñó el término "edema angioneurótico hereditario". [31]
El vínculo con la deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 se demostró en 1963. [32]
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