El trastorno de estrés postraumático ( TEPT ) [b] es un trastorno mental y conductual [8] que se desarrolla a partir de experimentar un evento traumático , como agresión sexual , guerra , colisiones de tráfico , abuso infantil , violencia doméstica u otras amenazas a la vida o el bienestar de una persona. [1] [9] Los síntomas pueden incluir pensamientos, sentimientos o sueños perturbadores relacionados con los eventos, angustia mental o física ante señales relacionadas con el trauma , intentos de evitar señales relacionadas con el trauma, alteraciones en la forma en que una persona piensa y siente, y un aumento en la respuesta de lucha o huida . [1] [4] [10] Estos síntomas duran más de un mes después del evento y pueden incluir desencadenantes como la misofonía . [1] Los niños pequeños tienen menos probabilidades de mostrar angustia, pero en cambio pueden expresar sus recuerdos a través del juego . [1] Una persona con TEPT tiene un mayor riesgo de suicidio y autolesión intencional . [2] [11]
La mayoría de las personas que experimentan eventos traumáticos no desarrollan TEPT. [2] Las personas que experimentan violencia interpersonal, como violación, otras agresiones sexuales, secuestro, acecho, abuso físico por parte de una pareja íntima y abuso infantil tienen más probabilidades de desarrollar TEPT que aquellas que experimentan traumas no basados en agresiones , como accidentes y desastres naturales . [12] [13] [14] Aquellos que experimentan traumas prolongados, como esclavitud, campos de concentración o abuso doméstico crónico, pueden desarrollar trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT-C). El TEPT-C es similar al TEPT, pero tiene un efecto distintivo en la regulación emocional y la identidad central de una persona . [15] [16]
La prevención puede ser posible cuando el asesoramiento se dirige a aquellos con síntomas tempranos, pero no es eficaz cuando se proporciona a todas las personas expuestas al trauma independientemente de si los síntomas están presentes. [2] Los principales tratamientos para las personas con TEPT son el asesoramiento (psicoterapia) y la medicación. [4] [17] Los antidepresivos del tipo ISRS o IRSN son los medicamentos de primera línea utilizados para el TEPT y son moderadamente beneficiosos para aproximadamente la mitad de las personas. [6] Los beneficios de la medicación son menores que los observados con el asesoramiento. [2] No se sabe si el uso conjunto de medicamentos y asesoramiento tiene un mayor beneficio que cada método por separado. [2] [18] Los medicamentos, distintos de algunos ISRS o IRSN, no tienen suficiente evidencia para respaldar su uso y, en el caso de las benzodiazepinas , pueden empeorar los resultados. [19] [20]
En Estados Unidos, aproximadamente el 3,5% de los adultos padecen TEPT en un año determinado, y el 9% de las personas lo desarrollan en algún momento de su vida. [1] En gran parte del resto del mundo, las tasas durante un año determinado se encuentran entre el 0,5% y el 1%. [1] Pueden darse tasas más altas en regiones de conflicto armado . [2] Es más común en mujeres que en hombres. [4] [21]
Los síntomas de los trastornos mentales relacionados con el trauma se han documentado al menos desde la época de los antiguos griegos . [22] Se ha argumentado que existen algunos casos de evidencia de enfermedad postraumática de los siglos XVII y XVIII, como el diario de Samuel Pepys , quien describió síntomas intrusivos y angustiantes después del incendio de Londres de 1666. [23] Durante las guerras mundiales , la condición se conocía bajo varios términos, incluidos " shock de guerra ", "nervios de guerra", neurastenia y " neurosis de combate ". [24] [25] El término "trastorno de estrés postraumático" comenzó a usarse en la década de 1970, en gran parte debido a los diagnósticos de los veteranos militares estadounidenses de la Guerra de Vietnam . [26] Fue reconocido oficialmente por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 1980 en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III). [27]
Síntomas
Los miembros del servicio utilizan el arte para aliviar los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Los síntomas del TEPT generalmente comienzan dentro de los primeros tres meses después del evento traumático incitante, pero pueden no comenzar hasta años después. [1] [4] En el caso típico, el individuo con TEPT evita persistentemente los pensamientos y emociones relacionados con el trauma o la discusión del evento traumático e incluso puede tener amnesia del evento ( amnesia disociativa ). [1] Sin embargo, el evento es comúnmente revivido por el individuo a través de recuerdos intrusivos y recurrentes, episodios disociativos de revivir el trauma (" flashbacks ") y pesadillas (50 a 70%). [28] [29] [30] Si bien es común tener síntomas después de cualquier evento traumático, estos deben persistir en un grado suficiente (es decir, causar disfunción en la vida o niveles clínicos de angustia) durante más de un mes después del trauma para ser clasificados como TEPT (la disfunción clínicamente significativa o la angustia durante menos de un mes después del trauma puede ser trastorno de estrés agudo ). [1] [31] [32] [33] Algunas personas, después de un evento traumático, experimentan un crecimiento postraumático . [34]
Condiciones médicas asociadas
Los sobrevivientes de traumas a menudo desarrollan depresión, trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo además del TEPT. [35] Más del 50% de aquellos con TEPT tienen ansiedad comórbida , trastornos del estado de ánimo o por consumo de sustancias . [36]
El trastorno por consumo de sustancias , como el trastorno por consumo de alcohol , suele coexistir con el trastorno de estrés postraumático. [37] La recuperación del trastorno por estrés postraumático u otros trastornos de ansiedad puede verse obstaculizada o la afección puede empeorar cuando los trastornos por consumo de sustancias son comórbidos con el trastorno de estrés postraumático. La resolución de estos problemas puede producir una mejora en el estado de salud mental y los niveles de ansiedad de una persona. [38] [39]
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) tiene una fuerte asociación con el tinnitus , [40] e incluso puede ser la causa del tinnitus. [41]
En niños y adolescentes, existe una fuerte asociación entre las dificultades de regulación emocional (por ejemplo, cambios de humor, arrebatos de ira, rabietas ) y los síntomas de estrés postraumático, independientemente de la edad, el sexo o el tipo de trauma. [42]
El daño moral , el sentimiento de angustia moral como vergüenza o culpa que sigue a una transgresión moral, está asociado con el TEPT, pero se distingue de él. El daño moral se asocia con la vergüenza y la culpa, mientras que el TEPT se asocia con la ansiedad y el miedo. [43] : 2,8,11
En un estudio poblacional que examinó a veteranos de la guerra de Vietnam , la presencia de TEPT y la exposición a factores estresantes de alto nivel en el campo de batalla se asociaron con un riesgo dos veces mayor de muerte, siendo las principales causas de muerte la enfermedad cardíaca isquémica o los cánceres del tracto respiratorio, incluido el cáncer de pulmón . [36] [44]
Factores de riesgo
No quieren, de Francisco Goya (1746-1828), representa a una anciana empuñando un cuchillo en defensa de una niña que está siendo atacada por un soldado. [45]
Entre las personas consideradas en riesgo de desarrollar TEPT se encuentran el personal militar de combate, los supervivientes de desastres naturales, los supervivientes de campos de concentración y los supervivientes de delitos violentos. Las personas empleadas en ocupaciones que las exponen a la violencia (como los soldados) o a los desastres (como los trabajadores de servicios de emergencia ) también están en riesgo. [46] Otras ocupaciones con mayor riesgo son los agentes de policía, los bomberos, el personal de ambulancias, los profesionales de la salud, los conductores de trenes, los buzos, los periodistas y los marineros, así como las personas que trabajan en bancos, oficinas de correos o en tiendas. [47] La intensidad del evento traumático también se asocia con un riesgo posterior de desarrollar TEPT, y las experiencias relacionadas con la muerte presenciada o la tortura presenciada o experimentada, las lesiones, la desfiguración corporal y la lesión cerebral traumática están altamente asociadas con el desarrollo de TEPT. De manera similar, las experiencias que son inesperadas o de las que la víctima no puede escapar también se asocian con un alto riesgo de desarrollar TEPT. [36]
Trauma
El TEPT se ha asociado con una amplia gama de eventos traumáticos. El riesgo de desarrollar TEPT después de un evento traumático varía según el tipo de trauma [48] [49] y es más alto después de la exposición a la violencia sexual (11,4 %), en particular la violación (19,0 %). [50] Los hombres tienen más probabilidades de experimentar un evento traumático (de cualquier tipo), pero las mujeres tienen más probabilidades de experimentar el tipo de evento traumático de alto impacto que puede conducir al TEPT, como la violencia interpersonal y la agresión sexual . [51]
Los sobrevivientes de colisiones de vehículos de motor, tanto niños como adultos, tienen un mayor riesgo de TEPT. [52] [53] A nivel mundial, alrededor del 2,6% de los adultos son diagnosticados con TEPT después de un accidente de tráfico que no amenaza la vida, y una proporción similar de niños desarrollan TEPT. [50] El riesgo de TEPT casi se duplica al 4,6% para los accidentes automovilísticos potencialmente mortales. [50] Las mujeres tenían más probabilidades de ser diagnosticadas con TEPT después de un accidente de tráfico , ya sea que el accidente ocurriera durante la infancia o la edad adulta. [52] [53]
Se han estudiado las reacciones de estrés postraumático en niños y adolescentes. [54] La tasa de TEPT puede ser menor en niños que en adultos, pero en ausencia de terapia, los síntomas pueden continuar durante décadas. [55] Una estimación sugiere que la proporción de niños y adolescentes que tienen TEPT en una población no devastada por la guerra en un país desarrollado puede ser del 1% en comparación con el 1,5% al 3% de los adultos. [55] En promedio, el 16% de los niños expuestos a un evento traumático desarrollan TEPT, y la incidencia varía según el tipo de exposición y el género. [56] Al igual que en la población adulta, los factores de riesgo para el TEPT en los niños incluyen: género femenino , exposición a desastres (naturales o provocados por el hombre), conductas de afrontamiento negativas y/o falta de sistemas de apoyo social adecuados . [57]
Los modelos predictivos han encontrado consistentemente que el trauma infantil, la adversidad crónica, las diferencias neurobiológicas y los factores estresantes familiares están asociados con el riesgo de TEPT después de un evento traumático en la edad adulta. [58] [59] [60] Ha sido difícil encontrar consistentemente aspectos de los eventos que predigan, pero la disociación peritraumática ha sido un indicador predictivo bastante consistente del desarrollo del TEPT. [61] La proximidad, la duración y la gravedad del trauma tienen un impacto. Se ha especulado que los traumas interpersonales causan más problemas que los impersonales, [62] pero esto es controvertido. [63] El riesgo de desarrollar TEPT aumenta en personas expuestas a abuso físico , agresión física o secuestro . [64] [65] Las mujeres que experimentan violencia física tienen más probabilidades de desarrollar TEPT que los hombres. [64]
Violencia de pareja
Una persona que ha estado expuesta a la violencia doméstica está predispuesta a desarrollar TEPT. Existe una fuerte asociación entre el desarrollo de TEPT en madres que experimentaron violencia doméstica durante el período perinatal de su embarazo. [66]
Las personas que han sufrido una agresión sexual o una violación pueden desarrollar síntomas de TEPT. [67] [68] La probabilidad de que los síntomas de TEPT se mantengan es mayor si el violador confinó o sujetó a la persona, si la persona violada creyó que el violador la mataría, si la persona violada era muy joven o muy mayor y si el violador era alguien que conocía. La probabilidad de que los síntomas se mantengan graves también es mayor si las personas que rodean a la víctima ignoran (o ignoran) la violación o culpan a la víctima de la violación. [69]
Trauma relacionado con la guerra
El servicio militar en combate es un factor de riesgo para desarrollar TEPT. [36] Alrededor del 22% de las personas expuestas al combate desarrollan TEPT; en aproximadamente el 25% del personal militar que desarrolla TEPT, su aparición se retrasa. [36]
Los refugiados también corren un mayor riesgo de sufrir TEPT debido a su exposición a la guerra, las penurias y los acontecimientos traumáticos. Las tasas de TEPT en las poblaciones de refugiados oscilan entre el 4% y el 86%. [70] Si bien el estrés de la guerra afecta a todos los involucrados, se ha demostrado que las personas desplazadas lo sufren más que otras. [71]
Los problemas relacionados con el bienestar psicosocial general de los refugiados son complejos y tienen matices individuales. Los refugiados tienen niveles reducidos de bienestar y una alta tasa de angustia mental debido a traumas pasados y actuales. Los grupos que se ven particularmente afectados y cuyas necesidades a menudo quedan insatisfechas son las mujeres, las personas mayores y los menores no acompañados. [72] El estrés postraumático y la depresión en las poblaciones de refugiados también tienden a afectar su éxito educativo. [72]
Muerte inesperada de un ser querido
La muerte repentina e inesperada de un ser querido es el tipo de evento traumático más común informado en estudios transnacionales. [50] [73] Sin embargo, la mayoría de las personas que experimentan este tipo de evento no desarrollarán TEPT. Un análisis de las Encuestas Mundiales de Salud Mental de la OMS encontró un riesgo del 5,2% de desarrollar TEPT después de enterarse de la muerte inesperada de un ser querido. [73] Debido a la alta prevalencia de este tipo de evento traumático, la muerte inesperada de un ser querido representa aproximadamente el 20% de los casos de TEPT en todo el mundo. [50]
Enfermedad potencialmente mortal
Las condiciones médicas asociadas con un mayor riesgo de TEPT incluyen cáncer, [74] [75] [76] ataque cardíaco, [77] y accidente cerebrovascular. [78] El 22% de los sobrevivientes de cáncer presentan síntomas similares al TEPT de por vida. [79] La hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) también es un factor de riesgo para el TEPT. [80] Algunas mujeres experimentan TEPT por sus experiencias relacionadas con el cáncer de mama y la mastectomía . [81] [82] [74] Los seres queridos de quienes experimentan enfermedades potencialmente mortales también corren el riesgo de desarrollar TEPT, como los padres de un niño con enfermedades crónicas. [83]
Existen investigaciones que demuestran que los sobrevivientes de episodios psicóticos , que existen en enfermedades como la esquizofrenia , el trastorno esquizoafectivo , el trastorno bipolar I y otras, tienen un mayor riesgo de TEPT debido a las experiencias que uno puede tener durante y después de la psicosis. Tales experiencias traumáticas incluyen, pero no se limitan a, el tratamiento que los pacientes experimentan en hospitales psiquiátricos , interacciones con la policía debido al comportamiento psicótico, comportamiento e intentos suicidas, estigma social y vergüenza debido al comportamiento durante la psicosis, experiencias aterradoras frecuentes debido a la psicosis y el miedo a perder el control o la pérdida real del control. La incidencia de TEPT en sobrevivientes de la psicosis puede ser tan baja como 11% y tan alta como 67%. [84] [85] [86]
Cáncer
Las estimaciones de prevalencia del TEPT relacionado con el cáncer varían entre el 7% y el 14%, [87] con un 10% a 20% adicional de pacientes que experimentan síntomas de estrés postraumático subsindrómico (es decir, TEPT). [88] [89] Tanto el TEPT como el TEPT se han asociado con un aumento de la angustia y una calidad de vida deteriorada, [90] y se han informado en pacientes recién diagnosticados, así como en sobrevivientes a largo plazo. [91]
Los ensayos de campo de TEPT para el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV), revelaron que el 22 % de los sobrevivientes de cáncer presentan TEPT relacionado con el cáncer durante su vida (TEPT-CR), lo que respalda el diagnóstico y el tratamiento del cáncer como un factor estresante traumático. [92]
Por lo tanto, a medida que aumenta el número de personas diagnosticadas con cáncer y mejora la supervivencia al cáncer, el trastorno de estrés postraumático relacionado con el cáncer se convierte en un problema más importante y, por lo tanto, satisfacer las necesidades físicas y psicológicas de los pacientes con cáncer se vuelve cada vez más importante. [93]
Existen tratamientos basados en evidencia, como la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y la terapia cognitivo-conductual (TCC), para el TEPT y, de hecho, ha habido informes prometedores sobre su eficacia en pacientes con cáncer. [94] [95] [96]
Trauma relacionado con el embarazo
Las mujeres que sufren un aborto espontáneo corren el riesgo de sufrir TEPT. [97] [98] [99] Aquellas que sufren abortos espontáneos posteriores tienen un mayor riesgo de TEPT en comparación con aquellas que experimentan solo uno. [97] El TEPT también puede ocurrir después del parto y el riesgo aumenta si una mujer ha experimentado un trauma antes del embarazo. [100] [101] Se estima que la prevalencia del TEPT después de un parto normal (es decir, excluyendo la muerte fetal o las complicaciones mayores) es de entre el 2,8 y el 5,6 % a las seis semanas después del parto, [102] con tasas que caen al 1,5 % a los seis meses después del parto. [102] [103] Los síntomas del TEPT son comunes después del parto, con una prevalencia del 24 al 30,1 % [102] a las seis semanas, que cae al 13,6 % a los seis meses. [104] El parto de emergencia también se asocia con el TEPT. [105]
Hay evidencia de que la susceptibilidad al TEPT es hereditaria . Aproximadamente el 30% de la varianza en el TEPT es causada únicamente por la genética . [61] Para pares de gemelos expuestos al combate en Vietnam, tener un gemelo monocigótico (idéntico) con TEPT se asoció con un mayor riesgo de que el co-gemelo tuviera TEPT en comparación con los gemelos que eran dicigóticos (gemelos no idénticos). [106] Las mujeres con un hipocampo más pequeño podrían tener más probabilidades de desarrollar TEPT después de un evento traumático según los hallazgos preliminares. [107] La investigación también ha encontrado que el TEPT comparte muchas influencias genéticas comunes a otros trastornos psiquiátricos. Los trastornos de pánico y ansiedad generalizada y el TEPT comparten el 60% de la misma varianza genética. El alcohol, la nicotina y la dependencia de las drogas comparten más del 40% de similitudes genéticas. [61]
Fisiopatología
Neuroendocrinología
Los síntomas del TEPT pueden aparecer cuando un evento traumático provoca una respuesta hiperactiva de adrenalina, que crea patrones neurológicos profundos en el cerebro. Estos patrones pueden persistir mucho tiempo después del evento que desencadenó el miedo, lo que hace que la persona sea hipersensible a futuras situaciones de miedo. [31] [108] Durante las experiencias traumáticas, los altos niveles de hormonas del estrés secretadas suprimen la actividad hipotalámica que puede ser un factor importante en el desarrollo del TEPT. [109]
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) provoca cambios bioquímicos en el cerebro y el cuerpo que difieren de otros trastornos psiquiátricos como la depresión mayor . Las personas diagnosticadas con TEPT responden con mayor intensidad a una prueba de supresión con dexametasona que las personas diagnosticadas con depresión clínica . [110] [111]
La mayoría de las personas con TEPT muestran una baja secreción de cortisol y una alta secreción de catecolaminas en la orina , [112] con una relación noradrenalina /cortisol consecuentemente más alta que la de individuos comparables no diagnosticados. [113] Esto contrasta con la respuesta normativa de lucha o huida , en la que los niveles de catecolaminas y cortisol se elevan después de la exposición a un factor estresante. [114]
Se ha demostrado que el mantenimiento del miedo incluye el eje HPA, el locus coeruleus - sistemas noradrenérgicos y las conexiones entre el sistema límbico y la corteza frontal . El eje HPA que coordina la respuesta hormonal al estrés, [118] que activa el sistema LC-noradrenérgico, está implicado en la sobreconsolidación de recuerdos que se produce como consecuencia de un trauma. [119] Esta sobreconsolidación aumenta la probabilidad de desarrollar TEPT. La amígdala es responsable de la detección de amenazas y de las respuestas de miedo condicionadas e incondicionadas que se llevan a cabo como respuesta a una amenaza. [61]
El eje HPA es responsable de coordinar la respuesta hormonal al estrés. [61] Dada la fuerte supresión del cortisol a la dexametasona en el TEPT, las anormalidades del eje HPA probablemente se predigan en una fuerte inhibición de retroalimentación negativa del cortisol, probablemente debida a una mayor sensibilidad de los receptores de glucocorticoides . [120]
Se ha planteado la hipótesis de que el TEPT es una vía de aprendizaje desadaptativa a la respuesta al miedo a través de un eje HPA hipersensible, hiperreactivo e hiperreactivo. [121]
Los niveles bajos de cortisol pueden predisponer a las personas al TEPT: después de un trauma de guerra, los soldados suecos que sirvieron en Bosnia y Herzegovina con niveles bajos de cortisol salival antes del servicio tenían un mayor riesgo de reaccionar con síntomas de TEPT, después del trauma de guerra, que los soldados con niveles normales antes del servicio. [122] Debido a que el cortisol normalmente es importante para restablecer la homeostasis después de la respuesta al estrés, se cree que los sobrevivientes de trauma con cortisol bajo experimentan una respuesta mal contenida, es decir, más larga y más angustiante, lo que prepara el escenario para el TEPT.
Se cree que el sistema noradrenérgico del locus coeruleus media la sobreconsolidación de la memoria del miedo. Los altos niveles de cortisol reducen la actividad noradrenérgica y, como las personas con TEPT tienden a tener niveles reducidos de cortisol, se ha propuesto que las personas con TEPT no pueden regular la respuesta noradrenérgica aumentada al estrés traumático. [109] Se cree que los recuerdos intrusivos y las respuestas de miedo condicionado son el resultado de la respuesta a los desencadenantes asociados. Se ha informado que el neuropéptido Y (NPY) reduce la liberación de norepinefrina y se ha demostrado que tiene propiedades ansiolíticas en modelos animales. Los estudios han demostrado que las personas con TEPT muestran niveles reducidos de NPY, lo que posiblemente indique sus mayores niveles de ansiedad. [61]
Otros estudios indican que las personas con TEPT tienen niveles crónicamente bajos de serotonina , lo que contribuye a los síntomas conductuales comúnmente asociados, como ansiedad, rumiaciones, irritabilidad, agresión, tendencia suicida e impulsividad. [123] La serotonina también contribuye a la estabilización de la producción de glucocorticoides.
Estudios experimentales describieron concentraciones elevadas de la hormona tiroidea triyodotironina en el TEPT. [124] Este tipo de adaptación alostática tipo 2 puede contribuir a una mayor sensibilidad a las catecolaminas y otros mediadores del estrés.
La hiperreactividad del sistema de noradrenalina también puede ser causada por la exposición continua a un alto nivel de estrés. La hiperactivación de los receptores de noradrenalina en la corteza prefrontal puede estar relacionada con los flashbacks y las pesadillas que experimentan con frecuencia las personas con TEPT. Una disminución de otras funciones de la noradrenalina (conciencia del entorno actual) impide que los mecanismos de memoria del cerebro procesen la experiencia, y las emociones que la persona experimenta durante un flashback no están asociadas con el entorno actual. [123]
Existe una considerable controversia dentro de la comunidad médica con respecto a la neurobiología del TEPT. Una revisión de 2012 no mostró una relación clara entre los niveles de cortisol y el TEPT. La mayoría de los informes indican que las personas con TEPT tienen niveles elevados de hormona liberadora de corticotropina , niveles basales más bajos de cortisol y una mayor supresión de retroalimentación negativa del eje HPA por la dexametasona . [61] [125]
Neuroinmunología
Los estudios sobre el sistema inmunológico periférico han encontrado disfunción con niveles elevados de citocinas y un mayor riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con el sistema inmunológico entre las personas con TEPT. [126] También se ha encontrado disfunción neuroinmune en el TEPT, lo que aumenta la posibilidad de una respuesta inmunitaria central suprimida debido a la actividad reducida de la microglía en el cerebro en respuesta a los desafíos inmunológicos. Las personas con TEPT, en comparación con los controles, tienen un menor aumento de un marcador de activación microglial ( proteína translocadora de 18 kDa ) después de la administración de lipopolisacáridos . [127] Esta supresión neuroinmune también se asocia con una mayor gravedad de los síntomas anhedónicos. Los investigadores sugieren que los tratamientos destinados a restaurar la función neuroinmune podrían ser beneficiosos para aliviar los síntomas del TEPT. [127]
Neuroanatomía
Regiones del cerebro asociadas con el estrés y el trastorno de estrés postraumático [128]
Un metaanálisis de estudios de resonancia magnética estructural encontró una asociación con una reducción del volumen cerebral total, el volumen intracraneal y los volúmenes del hipocampo , la corteza insular y el cíngulo anterior . [129] Gran parte de esta investigación se origina en el trastorno de estrés postraumático (TEPT) en aquellos expuestos a la guerra de Vietnam. [130] [131]
La amígdala está fuertemente involucrada en la formación de recuerdos emocionales, especialmente los relacionados con el miedo. Durante un alto nivel de estrés, el hipocampo , que está asociado con la ubicación de los recuerdos en el contexto correcto de espacio y tiempo y con la recuperación de la memoria, se suprime. Según una teoría, esta supresión puede ser la causa de los flashbacks que pueden afectar a las personas con TEPT. Cuando una persona con TEPT se somete a estímulos similares al evento traumático, el cuerpo percibe el evento como si ocurriera nuevamente porque el recuerdo nunca se registró correctamente en la memoria de la persona. [61] [133]
El modelo amigdalocéntrico del TEPT propone que la amígdala está muy activa y no está suficientemente controlada por la corteza prefrontal medial y el hipocampo, en particular durante la extinción . [134] Esto es coherente con una interpretación del TEPT como un síndrome de capacidad de extinción deficiente. [134] [135]
El núcleo basolateral (BLA) de la amígdala es responsable de la comparación y el desarrollo de asociaciones entre las respuestas condicionadas e incondicionadas a los estímulos, lo que da lugar al condicionamiento del miedo presente en el TEPT. El BLA activa el núcleo central (CeA) de la amígdala, que elabora la respuesta al miedo (incluida la respuesta conductual a la amenaza y la respuesta de sobresalto elevada). Las entradas inhibitorias descendentes de la corteza prefrontal medial (mPFC) regulan la transmisión desde el BLA al CeA, que se plantea la hipótesis de que desempeña un papel en la extinción de las respuestas de miedo condicionadas. [61]
Si bien, en general, los metanálisis de neuroimagen funcional informan hiperactividad de la amígdala en el TEPT, existe un alto grado de heterogeneidad, más que en el trastorno de ansiedad social o el trastorno fóbico. Al comparar los grupos dorsal (aproximadamente la CeA) y ventral (aproximadamente la BLA), la hiperactividad es más robusta en el grupo ventral, mientras que la hipoactividad es evidente en el grupo dorsal. La distinción puede explicar las emociones embotadas en el TEPT (a través de la desensibilización en la CeA), así como el componente relacionado con el miedo. [136]
En un estudio de 2007, los veteranos de guerra de Vietnam con TEPT mostraron una reducción del 20% en el volumen de su hipocampo en comparación con los veteranos que no tenían tales síntomas. [137] Este hallazgo no se repitió en pacientes con TEPT crónico traumatizados en un accidente aéreo en 1988 (Ramstein, Alemania). [138]
La evidencia sugiere que los niveles de cannabinoides endógenos se reducen en el TEPT, particularmente la anandamida , y que los receptores de cannabinoides (CB1) aumentan para compensar. [139] Parece haber un vínculo entre la mayor disponibilidad del receptor CB1 en la amígdala y el procesamiento anormal de amenazas y la hiperactivación, pero no la disforia, en los sobrevivientes de traumas.
Un estudio de 2020 no encontró evidencia de conclusiones de investigaciones anteriores que sugerían que un coeficiente intelectual bajo es un factor de riesgo para desarrollar TEPT. [140]
Diagnóstico
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede ser difícil de diagnosticar debido a:
la naturaleza subjetiva de la mayoría de los criterios diagnósticos (aunque esto es cierto para muchos trastornos mentales);
la posibilidad de sobredeclarar datos , por ejemplo, al solicitar beneficios por discapacidad, o cuando el TEPT podría ser un factor atenuante en la sentencia penal [141]
la posibilidad de que no se informen todos los casos, por ejemplo, el estigma, el orgullo, el miedo a que un diagnóstico de TEPT pueda excluir ciertas oportunidades de empleo;
Los síntomas se superponen con otros trastornos mentales, como el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de ansiedad generalizada; [142]
asociación con otros trastornos mentales como el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada;
Trastornos por consumo de sustancias, que a menudo producen algunos de los mismos signos y síntomas que el TEPT; y
Los trastornos por consumo de sustancias pueden aumentar la vulnerabilidad al trastorno de estrés postraumático o exacerbar los síntomas del trastorno de estrés postraumático o ambos; y
El trastorno de estrés postraumático aumenta el riesgo de desarrollar trastornos por consumo de sustancias. [143]
La expresión diferencial de los síntomas a nivel cultural (específicamente con respecto a los síntomas de evitación y entumecimiento, los sueños angustiantes y los síntomas somáticos) [144]
Cribado
Existen varios instrumentos de detección del TEPT para adultos, como la Lista de verificación del TEPT para el DSM-5 (PCL-5) [145] [146] y la Prueba de detección del TEPT para atención primaria para el DSM-5 (PC-PTSD-5). [147] La lista de verificación del TEPT de 17 elementos también es capaz de monitorear la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento. [36]
También existen varios instrumentos de detección y evaluación para su uso con niños y adolescentes, entre ellos la Escala de síntomas de TEPT infantil (CPSS), [148] [149] el Cuestionario de detección de trauma infantil [150] [151] y el Índice de reacción al trastorno de estrés postraumático de la UCLA para el DSM-IV . [152] [153]
Además, también existen instrumentos de detección y evaluación para los cuidadores de niños muy pequeños (de seis años o menos). Entre ellos se incluyen el Young Child PTSD Screen, [154] la Young Child PTSD Checklist [154] y la Diagnostic Infant and Preschool Assessment [155] .
Evaluación
Los principios de evaluación basados en evidencia , incluido un enfoque de evaluación multimétodo, forman la base de la evaluación del TEPT. [156] [157] [158] : 25 Quienes realizan evaluaciones para el TEPT pueden utilizar varias entrevistas e instrumentos administrados por el médico para proporcionar un diagnóstico oficial de TEPT. [159] Algunos instrumentos de evaluación comúnmente utilizados, confiables y válidos para el diagnóstico del TEPT, de acuerdo con el DSM-5, incluyen la Escala de TEPT administrada por el médico para el DSM-5 (CAPS-5), la Entrevista de escala de síntomas de TEPT (PSS-I-5) y la Entrevista clínica estructurada para el DSM-5 - Módulo de TEPT (Módulo de TEPT SCID-5). [160] [161] [162] [163]
Manual diagnóstico y estadístico
El TEPT se clasificó como un trastorno de ansiedad en el DSM-IV , pero desde entonces se ha reclasificado como un "trastorno relacionado con el trauma y los factores estresantes" en el DSM-5 . [1] Los criterios de diagnóstico del DSM-5 para el TEPT incluyen cuatro grupos de síntomas: reexperimentación, evitación, alteraciones negativas en la cognición/estado de ánimo y alteraciones en la excitación y la reactividad. [1] [4]
Clasificación internacional de enfermedades
La Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud 10 (CIE-10) clasifica el TEPT bajo "Reacción al estrés severo y trastornos de adaptación". [164] Los criterios de la CIE-10 para el TEPT incluyen reexperimentación, evitación y mayor reactividad o incapacidad para recordar ciertos detalles relacionados con el evento. [164]
La descripción diagnóstica del TEPT según la CIE-11 contiene tres componentes o grupos de síntomas (1) reexperimentación, (2) evitación y (3) mayor sensación de amenaza. [165] [166] La CIE-11 ya no incluye los pensamientos verbales sobre el evento traumático como síntoma. [166] Se prevé una tasa menor de TEPT diagnosticado utilizando la CIE-11 en comparación con la CIE10 o el DSM-5. [166] La CIE-11 también propone identificar un grupo distinto con trastorno de estrés postraumático complejo (TEPTC), que con mayor frecuencia ha experimentado varios traumas o los ha mantenido y tiene un mayor deterioro funcional que aquellos con TEPT. [166]
Diagnóstico diferencial
Para diagnosticar el trastorno de estrés postraumático es necesario que la persona haya estado expuesta a un factor estresante extremo. Cualquier factor estresante puede dar lugar a un diagnóstico de trastorno de adaptación y es un diagnóstico adecuado para un factor estresante y un patrón de síntomas que no cumple los criterios del trastorno de estrés postraumático.
El patrón de síntomas del trastorno de estrés agudo debe aparecer y resolverse dentro de las cuatro semanas posteriores al trauma. Si dura más tiempo y el patrón de síntomas se ajusta a las características del TEPT, se puede cambiar el diagnóstico. [29]
En casos extremos de traumatización prolongada y repetida donde no hay posibilidad viable de escape, los sobrevivientes pueden desarrollar un trastorno de estrés postraumático complejo . [167] Esto ocurre como resultado de capas de trauma en lugar de un evento traumático único, e incluye sintomatología adicional, como la pérdida de un sentido coherente de sí mismo. [168]
Las personas expuestas a traumas a menudo reciben un tratamiento llamado debriefing psicológico en un esfuerzo por prevenir el TEPT, que consiste en entrevistas que tienen como objetivo permitir que las personas confronten directamente el evento y compartan sus sentimientos con el consejero y ayudar a estructurar sus recuerdos del evento. [175] Sin embargo, varios metanálisis encuentran que el debriefing psicológico no es útil, es potencialmente dañino y no reduce el riesgo futuro de desarrollar TEPT. [36] [175] [176] [177] Esto es cierto tanto para el debriefing de una sola sesión como para las intervenciones de múltiples sesiones. [171] A partir de 2017, la Asociación Estadounidense de Psicología evaluó el debriefing psicológico como Sin apoyo de investigación/tratamiento es potencialmente dañino . [178]
Intervención temprana
Se ha demostrado que la intervención centrada en el trauma, realizada en los días o semanas posteriores al evento potencialmente traumático, disminuye los síntomas del TEPT. [179] De manera similar al debriefing psicológico, el objetivo de la intervención temprana es disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas de estrés, con el objetivo de prevenir la aparición o la recaída de trastornos mentales y una mayor angustia más adelante en el proceso de curación. [180]
Intervenciones orientadas al riesgo
Las intervenciones orientadas al riesgo son aquellas que intentan mitigar información o eventos formativos específicos. Pueden apuntar a modelar conductas normales, dar instrucciones sobre una tarea o brindar información sobre el evento. [181] [182]
Gestión
Las revisiones de estudios han encontrado que la terapia combinada (psicológica y farmacoterapia) no es más efectiva que la terapia psicológica sola. [18]
Una revisión Cochrane de 2019 evaluó las terapias de pareja y familiares en comparación con ninguna atención y terapias individuales y grupales para el tratamiento del TEPT . [190] Hubo muy pocos estudios sobre terapias de pareja para determinar si se obtuvieron beneficios sustanciales, pero los ECA preliminares sugirieron que las terapias de pareja pueden ser beneficiosas para reducir los síntomas del TEPT. [190]
Una comparación metaanalítica de EMDR y terapia cognitivo conductual (TCC) encontró que ambos protocolos eran indistinguibles en términos de efectividad en el tratamiento del TEPT; sin embargo, "la contribución del componente de movimiento ocular en EMDR al resultado del tratamiento" no está clara. [191] Un metaanálisis en niños y adolescentes también encontró que EMDR era tan eficaz como la TCC. [192]
Los niños con trastorno de estrés postraumático tienen muchas más probabilidades de buscar tratamiento en la escuela (debido a su proximidad y facilidad) que en una clínica gratuita. [193]
Terapia cognitivo conductual
El diagrama muestra cómo las emociones, los pensamientos y las conductas se influyen entre sí. El triángulo del medio representa el principio de la TCC de que las creencias fundamentales de todos los seres humanos se pueden resumir en tres categorías: uno mismo, los demás y el futuro.
La TCC busca cambiar la forma en que una persona siente y actúa modificando los patrones de pensamiento o comportamiento, o ambos, responsables de las emociones negativas. Los resultados de una revisión sistemática de 2018 encontraron evidencia sólida que respalda la eficacia de la terapia de exposición a la TCC para reducir los síntomas de TEPT y depresión, así como la pérdida del diagnóstico de TEPT. [10] Se ha demostrado que la TCC es un tratamiento eficaz para el TEPT y actualmente el Departamento de Defensa de los Estados Unidos la considera el estándar de atención para el TEPT . [194] [195]
En la TCC, las personas aprenden a identificar los pensamientos que les hacen sentir miedo o malestar y los reemplazan por pensamientos menos angustiantes. El objetivo es comprender cómo ciertos pensamientos sobre los eventos causan estrés relacionado con el TEPT. [196] [197] Un estudio que evaluó una versión en línea de la TCC para personas con TEPT leve a moderado encontró que el enfoque en línea era tan efectivo y más económico que la misma terapia administrada presencialmente. [198] [199] Una revisión Cochrane de 2021 evaluó la provisión de TCC en un formato basado en Internet y encontró efectos beneficiosos similares para la terapia basada en Internet y la presencial. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue baja debido al pequeño número de ensayos revisados. [200]
La terapia de exposición es un tipo de terapia cognitivo conductual [201] que consiste en ayudar a los supervivientes de un trauma a revivir recuerdos y recordatorios angustiosos relacionados con el trauma para facilitar la habituación y el procesamiento emocional exitoso del recuerdo del trauma. La mayoría de los programas de terapia de exposición incluyen tanto la confrontación imaginaria con los recuerdos traumáticos como la exposición en la vida real a recordatorios del trauma; este tipo de TCC ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento del TEPT . [202] [36]
Algunas organizaciones [ ¿cuáles? ] han respaldado la necesidad de la exposición. [203] [204] El Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. ha estado capacitando activamente al personal de tratamiento de salud mental en terapia de exposición prolongada [205] y terapia de procesamiento cognitivo [206] en un esfuerzo por tratar mejor a los veteranos estadounidenses con TEPT.
Investigaciones recientes sobre terapias conductuales de tercera generación basadas en el contexto sugieren que pueden producir resultados comparables a algunas de las terapias mejor validadas. [207] Muchos de estos métodos de terapia tienen un elemento significativo de exposición [208] y han demostrado éxito en el tratamiento de los problemas primarios del TEPT y los síntomas depresivos coexistentes. [209]
Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares
La desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (EMDR) es una forma de psicoterapia desarrollada y estudiada por Francine Shapiro . [210] Ella había notado que, cuando pensaba en recuerdos perturbadores, sus ojos se movían rápidamente. Cuando controlaba los movimientos oculares mientras pensaba, los pensamientos eran menos angustiantes. [210]
En 2002, Shapiro y Maxfield publicaron una teoría de por qué esto podría funcionar, llamada procesamiento adaptativo de la información. [211] Esta teoría propone que el movimiento ocular se puede utilizar para facilitar el procesamiento emocional de los recuerdos, cambiando la memoria de la persona para que preste atención a información más adaptativa. [212] El terapeuta inicia movimientos oculares rápidos voluntarios mientras la persona se concentra en recuerdos, sentimientos o pensamientos sobre un trauma particular. [55] [213] El terapeuta utiliza movimientos de la mano para hacer que la persona mueva los ojos hacia atrás y hacia adelante, pero también se pueden utilizar golpecitos con la mano o tonos. [55] EMDR se parece mucho a la terapia cognitiva conductual , ya que combina la exposición (revisitar el evento traumático), trabajar en procesos cognitivos y relajación/autocontrol. [55] Sin embargo, la exposición a través de pedirle que piense en la experiencia en lugar de hablar de ella se ha destacado como uno de los elementos distintivos más importantes de EMDR. [214]
Se han realizado varios ensayos pequeños y controlados de cuatro a ocho semanas de EMDR en adultos [215], así como en niños y adolescentes. [213] Existe una solidez moderada de evidencia que respalda la eficacia de EMDR "para la reducción de los síntomas de TEPT, la pérdida de diagnóstico y la reducción de los síntomas depresivos", según una actualización de la revisión sistemática de 2018. [10] EMDR redujo los síntomas de TEPT lo suficiente en el corto plazo como para que uno de cada dos adultos ya no cumpliera los criterios de TEPT, pero el número de personas involucradas en estos ensayos fue pequeño y, por lo tanto, los resultados deben interpretarse con cautela en espera de más investigaciones. [215] No hubo suficiente evidencia para saber si EMDR podría eliminar el TEPT en adultos. [215]
En niños y adolescentes, un metaanálisis reciente de ensayos controlados aleatorios que utilizaron MetaNSUE para evitar sesgos relacionados con la información faltante encontró que la EMDR era al menos tan eficaz como la TCC y superior a la lista de espera o al placebo. [192] Hubo cierta evidencia de que la EMDR podría prevenir la depresión. [215] No hubo estudios que compararan la EMDR con otros tratamientos psicológicos o con medicamentos. [215] Los efectos adversos no fueron estudiados en gran medida. [215] Los beneficios fueron mayores para las mujeres con antecedentes de agresión sexual en comparación con las personas que habían experimentado otros tipos de eventos traumáticos (como accidentes, agresiones físicas y guerra). Hay una pequeña cantidad de evidencia de que la EMDR puede mejorar los síntomas de reexperimentación en niños y adolescentes, pero no se ha demostrado que la EMDR mejore otros síntomas de TEPT, ansiedad o depresión. [213]
El componente de movimiento ocular de la terapia puede no ser crítico para el beneficio. [55] [212] Como no ha habido ningún ensayo aleatorizado importante y de alta calidad de EMDR con movimientos oculares versus EMDR sin movimientos oculares, es probable que la controversia sobre la efectividad continúe. [214] Los autores de un metaanálisis publicado en 2013 [185] afirmaron: "Encontramos que las personas tratadas con terapia de movimiento ocular tuvieron una mayor mejoría en sus síntomas de trastorno de estrés postraumático que las personas que recibieron terapia sin movimientos oculares... En segundo lugar, encontramos que en estudios de laboratorio la evidencia concluye que pensar en recuerdos perturbadores y al mismo tiempo hacer una tarea que facilita los movimientos oculares reduce la viveza y la angustia asociadas con los recuerdos perturbadores". [216]
Psicoterapia interpersonal
También pueden ser importantes otros enfoques, en particular los que implican apoyo social [217] [218] . Un ensayo abierto de psicoterapia interpersonal [219] informó altas tasas de remisión de los síntomas de TEPT sin utilizar la exposición. [220]
Medicamento
Si bien muchos medicamentos no tienen evidencia suficiente para respaldar su uso, cuatro de ellos (sertralina, fluoxetina, paroxetina y venlafaxina) han demostrado tener un beneficio pequeño a modesto sobre el placebo. [20] Con muchos medicamentos, los síntomas residuales de TEPT después del tratamiento son la regla más que la excepción. [221]
Las benzodiazepinas no se recomiendan para el tratamiento del TEPT debido a la falta de evidencia de beneficio y riesgo de empeoramiento de los síntomas del TEPT. [226] Algunos autores creen que el uso de benzodiazepinas está contraindicado para el estrés agudo, ya que este grupo de fármacos puede causar disociación . [227] Sin embargo, algunos usan benzodiazepinas con precaución para la ansiedad y el insomnio a corto plazo. [228] [229] [230] Si bien las benzodiazepinas pueden aliviar la ansiedad aguda, no hay evidencia consistente de que puedan detener el desarrollo del TEPT y, de hecho, pueden aumentar el riesgo de desarrollar TEPT de 2 a 5 veces. [19] Las benzodiazepinas no deben usarse inmediatamente después de un evento traumático, ya que pueden aumentar los síntomas relacionados con el TEPT. [36]
Las benzodiazepinas pueden reducir la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas y hay algunas pruebas de que las benzodiazepinas pueden contribuir al desarrollo y cronificación del TEPT. Para quienes ya padecen TEPT, las benzodiazepinas pueden empeorar y prolongar el curso de la enfermedad, al empeorar los resultados de la psicoterapia y causar o exacerbar la agresión, la depresión (incluida la tendencia suicida) y el consumo de sustancias. [19] Las desventajas incluyen el riesgo de desarrollar una dependencia de las benzodiazepinas , tolerancia (es decir, los beneficios a corto plazo desaparecen con el tiempo) y síndrome de abstinencia ; además, las personas con TEPT (incluso aquellas sin antecedentes de abuso de alcohol o drogas) tienen un mayor riesgo de abusar de las benzodiazepinas . [6] [231]
Debido a que existen otros tratamientos con mayor eficacia para el TEPT y menos riesgos, las benzodiazepinas deben considerarse relativamente contraindicadas hasta que se agoten todas las demás opciones de tratamiento. [17] [232]
Las benzodiazepinas también conllevan un riesgo de desinhibición (asociado con tendencias suicidas, agresión y delitos) y su uso puede retrasar o inhibir tratamientos más definitivos para el TEPT . [6] [232] [233]
Prazosina
La prazosina , un antagonista adrenérgico alfa-1, se ha utilizado en veteranos con TEPT para reducir las pesadillas. Los estudios muestran variabilidad en la mejoría de los síntomas, las dosis adecuadas y la eficacia en esta población. [234] [235] [28]
Glucocorticoides
Los glucocorticoides pueden ser útiles como terapia a corto plazo para proteger contra la neurodegeneración causada por la respuesta de estrés prolongada que caracteriza al TEPT, pero su uso a largo plazo en realidad puede promover la neurodegeneración. [236]
Cannabinoides
No se recomienda el cannabis como tratamiento para el TEPT porque actualmente no existe evidencia científica que demuestre la eficacia del tratamiento con cannabinoides. [237] [238] [c] Sin embargo, el uso de cannabis o productos derivados está muy extendido entre los veteranos estadounidenses con TEPT. [239]
El cannabinoide nabilona se utiliza a veces para las pesadillas en el trastorno de estrés postraumático. Aunque se ha demostrado que tiene algún beneficio a corto plazo, los efectos adversos son comunes y no se ha estudiado adecuadamente para determinar su eficacia. [240] Un número cada vez mayor de estados permiten y han legalizado el uso de cannabis medicinal para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático . [241]
Otro
Ejercicio, deporte y actividad física
La actividad física puede influir en la salud psicológica [242] y física de las personas . [243] El Centro Nacional de EE. UU. para el TEPT recomienda el ejercicio moderado como una forma de distraerse de las emociones perturbadoras, desarrollar la autoestima y aumentar la sensación de volver a tener el control. Recomiendan hablar con un médico antes de comenzar un programa de ejercicios. [244]
Terapia de juego para niños
Se cree que el juego ayuda a los niños a vincular sus pensamientos internos con su mundo exterior, conectando experiencias reales con pensamientos abstractos. [245] El juego repetitivo también puede ser una forma en que un niño revive eventos traumáticos, y eso puede ser un síntoma de trauma en un niño o joven. [246] Aunque se usa comúnmente, no ha habido suficientes estudios que comparen los resultados en grupos de niños que reciben y no reciben terapia de juego , por lo que aún no se comprenden los efectos de la terapia de juego. [55] [245]
Programas militares
Muchos veteranos de las guerras de Irak y Afganistán han afrontado importantes trastornos físicos, emocionales y relacionales. En respuesta, el Cuerpo de Marines de los Estados Unidos ha instituido programas para ayudarlos a readaptarse a la vida civil, especialmente en sus relaciones con sus cónyuges y seres queridos, para ayudarlos a comunicarse mejor y comprender lo que ha pasado el otro. [247] El Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed (WRAIR) desarrolló el programa Battlemind para ayudar a los miembros del servicio a evitar o mejorar el TEPT y los problemas relacionados. El Proyecto Guerrero Herido se asoció con el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos para crear Warrior Care Network , un sistema nacional de salud de centros de tratamiento del TEPT. [248] [249]
Pesadillas
En 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos otorgó la aprobación para la comercialización de una aplicación para Apple Watch llamada NightWare. La aplicación tiene como objetivo mejorar el sueño de las personas que sufren pesadillas relacionadas con el trastorno de estrés postraumático (TEPT), al vibrar cuando detecta una pesadilla en curso en función del monitoreo de la frecuencia cardíaca y el movimiento corporal. [250]
La "cura del color"
Hacia el final de la Primera Guerra Mundial, el experto en arte Howard Kemp Prossor ideó lo que llamó la "cura del color": el uso de colores específicos para aliviar el sufrimiento de las personas con neurosis de guerra. [251]
Existe un debate sobre las tasas de TEPT encontradas en las poblaciones, pero, a pesar de los cambios en el diagnóstico y los criterios utilizados para definir el TEPT entre 1997 y 2013, las tasas epidemiológicas no han cambiado significativamente. [253] [254] La mayoría de los datos confiables actuales sobre la epidemiología del TEPT se basan en los criterios del DSM-IV, ya que el DSM-5 no se introdujo hasta 2013.
La Organización Mundial de la Salud de las Naciones Unidas publica estimaciones del impacto del TEPT en cada uno de sus estados miembros; los últimos datos disponibles son de 2004. Si se consideran sólo los 25 países más poblados clasificados por la tasa general de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) estandarizada por edad , la mitad superior de la lista está dominada por los países asiáticos y del Pacífico, los EE.UU. y Egipto. [252] La clasificación de los países por las tasas de sólo hombres o sólo mujeres produce un resultado muy similar, pero con menos significado, ya que el rango de puntuación en las clasificaciones de un solo sexo es mucho más reducido (4 para mujeres, 3 para hombres, en comparación con 14 para el rango de puntuación general), lo que sugiere que las diferencias entre las tasas de mujeres y hombres, dentro de cada país, es lo que impulsa las distinciones entre los países. [255] [256]
En 2017, la prevalencia transnacional de TEPT a lo largo de la vida fue del 3,9 %, según una encuesta en la que el 5,6 % había estado expuesto a un trauma. [257] El factor principal que influyó en el comportamiento de búsqueda de tratamiento, que puede ayudar a mitigar el desarrollo del TEPT después de un trauma, fue el ingreso, mientras que ser más joven, mujer y tener un menor estatus social (menor educación, menores ingresos individuales y estar desempleado) fueron todos factores asociados con un menor comportamiento de búsqueda de tratamiento. [257]
Estados Unidos
El TEPT afecta a alrededor del 5% de la población adulta de los EE. UU. cada año. [258]
La National Comorbidity Survey Replication ha estimado que la prevalencia de por vida del TEPT entre los adultos estadounidenses es del 6,8%, y que las mujeres (9,7%) tienen más del doble de probabilidades que los hombres [123] (3,6%) de tener TEPT en algún momento de sus vidas. [64] Más del 60% de los hombres y más del 60% de las mujeres experimentan al menos un evento traumático en su vida. Los eventos traumáticos informados con mayor frecuencia por los hombres son la violación, el combate y el abandono o abuso físico infantil. Las mujeres informan con mayor frecuencia casos de violación, abuso sexual, ataque físico, amenazas con un arma y abuso físico infantil. [123] El 88% de los hombres y el 79% de las mujeres con TEPT de por vida tienen al menos un trastorno psiquiátrico comórbido . El trastorno depresivo mayor, que afecta al 48% de los hombres y al 49% de las mujeres, y el trastorno por consumo o dependencia del alcohol a lo largo de la vida, que afecta al 51,9% de los hombres y al 27,9% de las mujeres, son los trastornos comórbidos más comunes. [259]
Combate militar
El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos estima que 830.000 veteranos de la guerra de Vietnam tenían síntomas de TEPT. [260] El Estudio Nacional de Readaptación de Veteranos de Vietnam (NVVRS) encontró que el 15% de los hombres y el 9% de las mujeres veteranos de Vietnam tenían TEPT en el momento del estudio. La prevalencia de por vida del TEPT fue del 31% para los hombres y del 27% para las mujeres. En un nuevo análisis de los datos del NVVRS, junto con el análisis de los datos del Proyecto de Veteranos de Vietnam de Matsunaga, Schnurr, Lunney, Sengupta y Waelde encontraron que, contrariamente al análisis inicial de los datos del NVVRS, una gran mayoría de los veteranos de Vietnam tenían síntomas de TEPT (pero no el trastorno en sí). Cuatro de cada cinco informaron síntomas recientes cuando fueron entrevistados 20 a 25 años después de Vietnam. [261]
Un estudio de 2011 de la Universidad Estatal de Georgia y la Universidad Estatal de San Diego concluyó que las tasas de diagnóstico de TEPT aumentaron significativamente cuando las tropas estaban estacionadas en zonas de combate, habían estado en misiones de más de un año, habían experimentado combate o habían resultado heridas. El personal militar que prestaba servicio en zonas de combate tenía 12,1 puntos porcentuales más de probabilidades de recibir un diagnóstico de TEPT que sus homólogos en servicio activo en zonas sin combate. Aquellos que prestaban servicio durante más de 12 meses en una zona de combate tenían 14,3 puntos porcentuales más de probabilidades de ser diagnosticados con TEPT que aquellos que habían prestado servicio durante menos de un año. [262]
La experiencia de un tiroteo enemigo se asoció con un aumento de 18,3 puntos porcentuales en la probabilidad de TEPT, mientras que ser herido o lesionado en combate se asoció con un aumento de 23,9 puntos porcentuales en la probabilidad de un diagnóstico de TEPT. Para los 2,16 millones de tropas estadounidenses desplegadas en zonas de combate entre 2001 y 2010, los costos totales estimados de dos años de tratamiento para el TEPT relacionado con el combate están entre $1.54 mil millones y $2.69 mil millones. [262]
En 2013, se estima que las tasas de TEPT entre los veteranos que regresaban de Irak y Afganistán eran de hasta un 20%. [263] En 2013, el 13% de los veteranos que regresaban de Irak estaban desempleados . [264]
Desastres provocados por el hombre
Los ataques del 11 de septiembre se cobraron la vida de casi 3.000 personas, dejando 6.000 heridos. [265] Los socorristas ( policía , bomberos y técnicos de emergencias médicas ), los trabajadores de saneamiento y los voluntarios participaron en los esfuerzos de recuperación. La prevalencia de TEPT probable en estas poblaciones altamente expuestas se estimó en varios estudios utilizando entrevistas y cuestionarios en persona, por teléfono y en línea . [265] [266] [267] La prevalencia general de TEPT fue más alta inmediatamente después de los ataques y disminuyó con el tiempo. Sin embargo, se encontraron disparidades entre los diferentes tipos de trabajadores de recuperación. [265] [266] La tasa de TEPT probable para los primeros intervinientes fue más baja directamente después de los ataques y aumentó de rangos de 4.8-7.8% a 7.4-16.5% entre el seguimiento de 5 a 6 años y una evaluación posterior. [265]
Al comparar a los respondedores tradicionales con los no tradicionales (voluntarios), la prevalencia probable de TEPT 2,5 años después de la visita inicial fue mayor en los voluntarios con estimaciones de 11,7% y 17,2% respectivamente. [265] La participación de los voluntarios en tareas atípicas para el rol ocupacional definido fue un factor de riesgo significativo para el TEPT. [266] Otros factores de riesgo incluyeron la intensidad de la exposición, la fecha de inicio más temprana, la duración del tiempo pasado en el sitio y recordatorios negativos constantes del trauma. [265] [266]
Se han realizado investigaciones adicionales para comprender las consecuencias sociales de los ataques del 11 de septiembre. El consumo de alcohol se evaluó en una cohorte de trabajadores del World Trade Center utilizando el cuestionario CAGE (cut-annoyed-guilty-eye) para el trastorno por consumo de alcohol . Casi el 50% de los trabajadores del World Trade Center que se identificaron como consumidores de alcohol informaron haber bebido más durante los esfuerzos de rescate. [267] Casi una cuarta parte de estos individuos informaron haber bebido más después de la recuperación. [267] Si se determinaba que tenían un estado probable de TEPT, el riesgo de desarrollar un problema de alcohol era el doble en comparación con aquellos sin morbilidad psicológica . [267] La discapacidad social también se estudió en esta cohorte como una consecuencia social de los ataques del 11 de septiembre. Definida por la interrupción de la vida familiar, laboral y social, el riesgo de desarrollar discapacidad social aumentó 17 veces cuando se categorizó como tener un probable TEPT. [267]
Antropología
Los antropólogos culturales y médicos han cuestionado la validez de aplicar los criterios de diagnóstico del TEPT transculturalmente. [268]
El trauma (y el TEPT resultante) se experimenta a menudo a través de los límites más extremos del sufrimiento, el dolor y el miedo. Las imágenes y experiencias revividas a través del TEPT a menudo desafían la descripción fácil a través del lenguaje. Por lo tanto, la traducción de estas experiencias de un idioma a otro es problemática, y la investigación principalmente euroamericana sobre el trauma es necesariamente limitada. [269] La hipótesis de Sapir-Whorf sugiere que las personas perciben el mundo de manera diferente según el idioma que hablan: el idioma y el mundo en el que existe reflejan las percepciones del hablante. [270]
Por ejemplo, los estudios etnopsicológicos en Nepal han descubierto que los modismos y conceptos culturales relacionados con el trauma a menudo no se traducen a las terminologías occidentales: piDaa es un término que puede alinearse con el trauma/sufrimiento, pero también las personas que sufren de piDaa son consideradas paagal (locas) y están sujetas a un estigma social negativo, lo que indica la necesidad de intervenciones de apoyo culturalmente apropiadas y cuidadosamente adaptadas. [271] De manera más general, diferentes culturas recuerdan experiencias traumáticas dentro de diferentes paradigmas lingüísticos y culturales. Como tal, los antropólogos culturales y médicos han cuestionado la validez de aplicar los criterios de diagnóstico del TEPT de manera transcultural, tal como se define en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III), [ necesita actualización ] y se construye a través del paradigma euroamericano de la psicología. [268]
Sigue habiendo una escasez de estudios sobre los marcos conceptuales que rodean el trauma en culturas no occidentales. [268] Hay poca evidencia que sugiera un beneficio terapéutico en sintetizar los modismos locales de angustia en un trastorno culturalmente construido de la era posterior a Vietnam, una práctica que los antropólogos creen que contribuye a la falacia de categoría. [ aclaración necesaria ] [268] Para muchas culturas no existe un corolario lingüístico único para el TEPT, siendo el trauma psicológico un concepto multifacético con variaciones de expresión correspondientes. [271]
La designación de los efectos del trauma como una aflicción del espíritu es común en muchas culturas no occidentales, donde expresiones como "pérdida del alma" y "corazón débil" indican una preferencia por atribuir el sufrimiento a un cuerpo-espíritu o a un cuerpo-corazón diametralmente opuesto. Estas expresiones reflejan el énfasis que las culturas colectivistas ponen en la curación del trauma a través de actividades familiares, culturales y religiosas, evitando al mismo tiempo el estigma que acompaña a un enfoque mente-cuerpo. [268] La prescripción de diagnósticos de TEPT dentro de estas comunidades es ineficaz y a menudo perjudicial. [ cita requerida ] Para el trauma que se extiende más allá del individuo, como los efectos de la guerra, los antropólogos creen que aplicar el término "sufrimiento social" o "duelo cultural" es más beneficioso. [272]
Cada faceta de la sociedad se ve afectada por el conflicto; la exposición prolongada a la violencia masiva puede conducir a un "sufrimiento continuo" entre civiles, soldados y países limítrofes. [273] Introducido en el DSM en 1980, los médicos y psiquiatras basaron los criterios de diagnóstico para el TEPT en los veteranos estadounidenses de la guerra de Vietnam. [274] Aunque el DSM se revisa y actualiza periódicamente, no puede abarcar completamente el trastorno debido a su americanización (u occidentalización). [275] Es decir, lo que se puede considerar características del TEPT en la sociedad occidental, puede no traducirse directamente a otras culturas alrededor del mundo. Las personas desplazadas del país africano Burundi experimentaron síntomas de depresión y ansiedad, aunque se observaron pocos síntomas específicos del TEPT. [276]
En una revisión similar, los refugiados sudaneses reubicados en Uganda estaban "preocupados por los efectos materiales" (falta de alimentos, refugio y atención médica), más que por la angustia psicológica. [276] En este caso, muchos refugiados no presentaron síntomas en absoluto, y unos pocos desarrollaron ansiedad y depresión. [276] El estrés y los traumas relacionados con la guerra estarán arraigados en el individuo, [273] sin embargo, se verán afectados de manera diferente de una cultura a otra, y la rúbrica "clara" para diagnosticar el TEPT no permite que se produzcan reacciones contextualizadas culturalmente. [ cita requerida ]
Estados Unidos ofrece una serie de beneficios a los veteranos que el Departamento de Asuntos de Veteranos ha determinado que padecen trastorno de estrés postraumático (TEPT) que se desarrolló durante o como resultado de su servicio militar. Estos beneficios pueden incluir pagos en efectivo libres de impuestos, [277] tratamiento de salud mental gratuito o de bajo costo y otros servicios de atención médica, [278] servicios de rehabilitación vocacional, [279] asistencia para el empleo, [280] y apoyo para una vida independiente. [281] [282]
Reino Unido
En el Reino Unido, existen varias organizaciones benéficas y de servicios dedicadas a ayudar a los veteranos a readaptarse a la vida civil. La Legión Real Británica y la más reciente Help for Heroes son dos de las organizaciones de veteranos más destacadas de Gran Bretaña que han defendido activamente a los veteranos a lo largo de los años. Ha habido cierta controversia sobre el hecho de que el NHS no ha hecho lo suficiente para abordar los problemas de salud mental y, en cambio, está "abandonando" a los veteranos a organizaciones benéficas como Combat Stress . [283] [284]
Canadá
Asuntos de Veteranos de Canadá ofrece un nuevo programa que incluye rehabilitación, beneficios financieros, colocación laboral, programa de beneficios de salud, premios por discapacidad, apoyo de pares [285] [286] [287] y apoyo familiar. [288]
Historia
Se han identificado aspectos del trastorno de estrés postraumático en los soldados de la antigua Asiria utilizando fuentes escritas de 1300 a 600 a. C. Estos soldados asirios se sometían a una rotación de combate de tres años antes de que se les permitiera regresar a casa, y se informó que se enfrentaron a enormes desafíos para reconciliar sus acciones pasadas en la guerra con sus vidas civiles. [289]
También se han establecido conexiones entre las acciones de los berserkers vikingos y la hiperactivación del trastorno de estrés postraumático. [290]
Un estudio basado en cartas personales de soldados del ejército prusiano del siglo XVIII concluye que los combatientes pueden haber sufrido TEPT. [293]
Las correlaciones entre el combate y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) son innegables; según Stéphane Audoin-Rouzeau y Annette Becker, "una décima parte de los hombres estadounidenses movilizados fueron hospitalizados por trastornos mentales entre 1942 y 1945 y, después de treinta y cinco días de combate ininterrumpido, el 98% de ellos manifestaron trastornos psiquiátricos en diversos grados". [296]
El DSM-I (1952) incluye un diagnóstico de "reacción de estrés grave", que tiene similitudes con la definición y comprensión modernas del TEPT. [297] La reacción de estrés grave se define como una personalidad normal que utiliza patrones establecidos de reacción para lidiar con un miedo abrumador como respuesta a condiciones de gran estrés. [298] El diagnóstico incluye un lenguaje que relaciona la condición con el combate así como con una "catástrofe civil". [298]
Estatua de los tres militares en el monumento conmemorativo a los veteranos de Vietnam
La adición del término al DSM-III estuvo muy influenciada por las experiencias y condiciones de los veteranos militares estadounidenses de la Guerra de Vietnam . [299] De hecho, gran parte de la investigación publicada disponible sobre el TEPT se basa en estudios realizados sobre veteranos de la guerra de Vietnam.
Debido al enfoque inicial abierto en el TEPT como un trastorno relacionado con el combate cuando se desarrolló por primera vez en los años posteriores a la guerra de Vietnam, en 1975 Ann Wolbert Burgess y Lynda Lytle Holmstrom definieron el síndrome de trauma por violación (STR) para llamar la atención sobre las sorprendentes similitudes entre las experiencias de los soldados que regresaban de la guerra y las de las víctimas de violación. [300] Esto allanó el camino para una comprensión más integral de las causas del TEPT.
A principios de 1978, el término diagnóstico "trastorno de estrés postraumático" se recomendó por primera vez en las conclusiones de un grupo de trabajo presentado al Comité de Trastornos Reactivos. [301]
Un estudio de la USAF realizado en 1979 se centró en individuos (civiles y militares) que habían trabajado para recuperar o identificar los restos de quienes murieron en Jonestown . Los cuerpos habían estado muertos durante varios días y un tercio de ellos eran niños. El estudio utilizó el término "disforia" para describir síntomas similares al TEPT. [302]
Después de que el TEPT se convirtiera en un diagnóstico psiquiátrico estadounidense oficial con la publicación del DSM-III (1980), el número de demandas por lesiones personales (reclamaciones por agravio ) que afirmaban que el demandante tenía TEPT aumentó rápidamente. Sin embargo, los juzgadores de hechos (jueces y jurados) a menudo consideraban que los criterios de diagnóstico del TEPT eran imprecisos, una opinión compartida por académicos legales, especialistas en trauma, psicólogos forenses y psiquiatras forenses . La afección se denominó "trastorno de estrés postraumático" en el DSM-III (1980). [297] [301]
Las discusiones y debates profesionales en revistas académicas, en congresos y entre líderes de opinión condujeron a un conjunto de criterios diagnósticos más claramente definidos en el DSM-IV (1994), en particular la definición de un "acontecimiento traumático". [303] El DSM-IV clasificó el TEPT dentro de los trastornos de ansiedad. En la CIE-10 (usada por primera vez en 1994), la ortografía de la afección era "trastorno de estrés postraumático". [304]
En 2012, los investigadores del Proyecto Grady Trauma destacaron la tendencia que tienen las personas a centrarse en el lado bélico del TEPT: "menos conciencia pública se ha centrado en el TEPT civil, que resulta de la exposición a traumas que no están relacionados con el combate..." y "gran parte de la investigación sobre el TEPT civil se ha centrado en las secuelas de un único evento desastroso, como el atentado de Oklahoma City , los ataques del 11 de septiembre y el huracán Katrina ". [305] La disparidad en el enfoque de la investigación sobre el TEPT afectó a la percepción ya popular de la interconexión exclusiva del combate y el TEPT. Esto es engañoso cuando se trata de comprender las implicaciones y el alcance del TEPT como trastorno neurológico.
El DSM-5 (2013) creó una nueva categoría llamada “trastornos relacionados con traumas y factores de estrés”, en la que ahora se clasifica el TEPT. [1]
La Encuesta Nacional de Comorbilidad de Estados Unidos de 2014 informa que "los traumas más comúnmente asociados con el TEPT son la exposición y el testimonio de combate entre los hombres y la violación y el abuso sexual entre las mujeres". [64]
Terminología
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales no separa con guión "post" y "traumático", por lo que el DSM-5 clasifica el trastorno como trastorno de estrés postraumático . [306] Sin embargo, muchos artículos de revistas científicas y otras publicaciones académicas sí separan con guión el nombre del trastorno, a saber , "trastorno de estrés postraumático". [307] Los diccionarios también difieren con respecto a la ortografía preferida del trastorno: el Collins English Dictionary – Complete and Unabridged utiliza la ortografía con guión, y el American Heritage Dictionary of the English Language, Fifth Edition y el Random House Kernerman Webster's College Dictionary dan la ortografía sin guión. [308]
Algunos autores han utilizado los términos " síndrome de estrés postraumático " o " síntomas de estrés postraumático " (" PTSS "), [309] o simplemente " estrés postraumático " (" PTS ") en el caso del Departamento de Defensa de los Estados Unidos , [310] para evitar el estigma asociado a la palabra "trastorno".
El comediante George Carlin criticó el eufemismo "cinta de correr" que condujo al cambio progresivo de la forma en que se hacía referencia al TEPT a lo largo del siglo XX, desde el " shock de guerra " en la Primera Guerra Mundial hasta la "fatiga de batalla" en la Segunda Guerra Mundial , al "agotamiento operacional" en la Guerra de Corea , al actual "trastorno de estrés postraumático", acuñado durante la Guerra de Vietnam , que "añadió un guión" y que, comentó, "entierra por completo [el dolor] bajo la jerga ". También afirmó que el nombre dado a la condición ha tenido un efecto directo en la forma en que los soldados veteranos con TEPT fueron tratados y percibidos por las poblaciones civiles a lo largo del tiempo. [311]
Investigación
La mayor parte del conocimiento sobre el TEPT proviene de estudios realizados en países de altos ingresos. [312]
Para recapitular algunos de los síntomas neurológicos y neuroconductuales experimentados por la población de veteranos de los recientes conflictos en Irak y Afganistán, los investigadores del Instituto Roskamp y el Hospital de Veteranos James A Haley (Tampa) han desarrollado un modelo animal para estudiar las consecuencias de la lesión cerebral traumática leve (lCCE) y el TEPT. [313] En el laboratorio, los investigadores expusieron a los ratones a una sesión repetida de estresor impredecible (es decir, olor de depredador mientras estaban sujetos) y trauma físico en forma de descarga eléctrica inevitable en el pie, y esto también se combinó con una lCCE. En este estudio, los animales con TEPT demostraron recordar recuerdos traumáticos , ansiedad y un comportamiento social deteriorado, mientras que los animales sujetos tanto a lCCE como a TEPT tenían un patrón de comportamiento similar a la desinhibición. La lCCE anuló tanto el miedo contextual como los deterioros en el comportamiento social observados en los animales con TEPT. En comparación con otros estudios realizados en animales, [313] [314] el examen de las respuestas neuroendocrinas y neuroinmunes en plasma reveló una tendencia hacia el aumento de la corticosterona en los grupos con TEPT y combinación.
Los investigadores están investigando una serie de fármacos experimentales inhibidores de FAAH y MAGL con la esperanza de encontrar un mejor tratamiento para la ansiedad y las enfermedades relacionadas con el estrés. [316] En 2016, el fármaco inhibidor de FAAH BIA 10-2474 fue retirado de los ensayos en humanos en Francia debido a efectos adversos. [317]
La evidencia de los ensayos clínicos sugiere que la psicoterapia asistida con MDMA es un tratamiento eficaz para el TEPT . [318] [319] El 9 de agosto de 2024, la FDA emitió una carta indicando que era necesario un ensayo adicional para determinar que los beneficios de la psicoterapia asistida con MDMA superaban los daños potenciales. [320] Los hallazgos positivos en los ensayos clínicos de psicoterapia asistida con MDMA podrían estar sustancialmente influenciados por los efectos de expectativa dado el desenmascaramiento de los participantes. [321] [322] Para prevenir este factor de confusión, se ha sugerido que los ensayos futuros comparen MDMA contra un placebo activo. [323] Hay una falta de ensayos que comparen la psicoterapia asistida con MDMA con los tratamientos de primera línea existentes para el TEPT, como los tratamientos psicológicos centrados en el trauma, que parecen lograr resultados similares o incluso mejores que la psicoterapia asistida con MDMA. [324]
Psicoterapia
Las psicoterapias centradas en el trauma para el TEPT (también conocidas como psicoterapias "basadas en la exposición" o "exposición"), como la terapia de exposición prolongada (PE), la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y la terapia de reprocesamiento cognitivo (CPT), tienen la mayor evidencia de eficacia y se recomiendan como tratamiento de primera línea para el TEPT en casi todas las guías de práctica clínica. [325] [326] [327] Las psicoterapias basadas en la exposición demuestran eficacia para el TEPT causado por diferentes "tipos" de trauma, como el combate, la agresión sexual o los desastres naturales. [325] Al mismo tiempo, muchas psicoterapias centradas en el trauma evidencian altas tasas de abandono. [328]
La mayoría de las revisiones sistemáticas y las guías clínicas indican que las psicoterapias para el TEPT, la mayoría de las cuales son terapias centradas en el trauma, son más efectivas que la farmacoterapia (medicación), [329] aunque hay revisiones que sugieren que las psicoterapias basadas en la exposición para el TEPT y la farmacoterapia son igualmente efectivas. [330] La psicoterapia interpersonal muestra evidencia preliminar de eficacia probable, pero se necesita más investigación para llegar a conclusiones definitivas. [331]
^ Se requiere al menos un mes de síntomas para el diagnóstico clínico, mientras que los síntomas pueden persistir desde 6 meses hasta varios años. [1] [3]
^ Existen variantes aceptables de este término; consulte la sección Terminología de este artículo.
^ Como ejemplo de este tipo de investigación, véase: Bonn-Miller MO, Sisley S, Riggs P, Yazar-Klosinski B, Wang JB, Loflin MJE, et al. (2021) El impacto a corto plazo de 3 preparaciones de cannabis fumadas frente a placebo en los síntomas del TEPT: un ensayo clínico cruzado aleatorizado. PLOS ONE 16(3): e0246990.
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Enlaces externos
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Información sobre el trastorno de estrés postraumático de la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil
Recursos de información de la Facultad de Medicina de la Universidad de Queensland
Parámetros de práctica de la APA para la evaluación y el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (actualizado en 2017)
Recursos para profesionales del Centro Nacional de TEPT del VA
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