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Venlafaxina

La venlafaxina , vendida bajo la marca Effexor , entre otras, es un medicamento antidepresivo de la clase de los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). [6] [9] Se utiliza para tratar el trastorno depresivo mayor , el trastorno de ansiedad generalizada , el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad social . [9] Los estudios han demostrado que la venlafaxina mejora la calidad de vida. [10] También se puede utilizar para el dolor crónico . [11] Se toma por vía oral . [9] También está disponible como sal besilato de venlafaxina en una formulación de liberación prolongada (Venbysi XR). [7]

Los efectos secundarios comunes incluyen pérdida de apetito, estreñimiento, sequedad de boca , mareos, sudoración, insomnio, somnolencia y problemas sexuales. [9] Los efectos secundarios graves incluyen un mayor riesgo de suicidio , manía y síndrome serotoninérgico . [9] Si se suspende el tratamiento, se puede producir síndrome de abstinencia de antidepresivos . [9] Existe la preocupación de que su uso durante la última parte del embarazo pueda dañar al bebé. [9] No está del todo claro cómo funciona, pero parece estar relacionado con la potenciación de la actividad de algunos neurotransmisores en el cerebro. [9]

La venlafaxina fue aprobada para uso médico en los Estados Unidos en 1993. [9] Está disponible como medicamento genérico . [9] En 2021, fue el medicamento número 44 más recetado en los Estados Unidos, con más de 15  millones de recetas. [12] [13]

Usos médicos

La venlafaxina se utiliza principalmente para el tratamiento de la depresión , el trastorno de ansiedad general , la fobia social , el trastorno de pánico y los síntomas vasomotores . [14]

La venlafaxina se ha utilizado de forma no autorizada para el tratamiento de la neuropatía diabética [15] y la prevención de la migraña . [16] Puede actuar sobre el dolor a través de efectos sobre el receptor de opioides. [17] También se ha descubierto que reduce la gravedad de los "sofocos" en mujeres menopáusicas y hombres que reciben terapia hormonal para el tratamiento del cáncer de próstata. [18] [19]

Debido a su acción tanto sobre el sistema serotoninérgico como sobre el adrenérgico , la venlafaxina también se utiliza como tratamiento para reducir los episodios de cataplexia , una forma de debilidad muscular, en pacientes con narcolepsia , un trastorno del sueño . [20] Algunos estudios abiertos y tres estudios doble ciego han sugerido la eficacia de la venlafaxina en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). [21] Los ensayos clínicos han encontrado una posible eficacia en personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT). [22] Los informes de casos, los ensayos abiertos y las comparaciones ciegas con medicamentos establecidos han sugerido la eficacia de la venlafaxina en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo . [23]

Depresión

Un metanálisis comparativo de 21 antidepresivos principales encontró que la venlafaxina, agomelatina , amitriptilina , escitalopram , mirtazapina , paroxetina y vortioxetina fueron más eficaces que otros antidepresivos, aunque la calidad de muchas comparaciones se evaluó como baja o muy baja. [24] [25]

La venlafaxina tuvo una eficacia similar a la del antidepresivo atípico bupropión ; sin embargo, la tasa de remisión fue menor con venlafaxina. [26] En un estudio doble ciego, los pacientes que no respondieron a un ISRS fueron cambiados a venlafaxina u otro ISRS ( citalopram ); Se observó una mejora similar en ambos grupos. [27]

Los estudios no han establecido su eficacia para su uso en niños. [28] En niños y adolescentes con depresión, la venlafaxina aumenta el riesgo de pensamientos o intentos suicidas. [29] [30] [31] [32] [33] [34]

Las dosis más altas (por ejemplo, 225 mg y 375 mg por día) de venlafaxina son más efectivas que las dosis más bajas (por ejemplo, 75 mg por día), pero también causan más efectos secundarios. [35]

Los estudios han demostrado que la forma de liberación prolongada es superior a la forma de venlafaxina de liberación inmediata. [36]

Un metanálisis ha demostrado que la eficacia de la venlafaxina no se correlaciona con la gravedad inicial de la depresión. [36]

Contraindicaciones

La venlafaxina no se recomienda en pacientes hipersensibles a ella, ni debe ser tomada por personas alérgicas a los ingredientes inactivos, que incluyen gelatina , celulosa , etilcelulosa, óxido de hierro , dióxido de titanio e hipromelosa . No debe usarse junto con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), ya que puede causar un síndrome serotoninérgico potencialmente fatal. [2] [6] [37] La ​​venlafaxina podría interactuar con tramadol u otros opioides, trazodona , por lo que se necesita precaución al mezclar varios agentes serotoninérgicos . [38]

Efectos adversos

La venlafaxina puede aumentar la presión ocular, por lo que las personas con glaucoma pueden necesitar controles oculares más frecuentes. [6]

Un metanálisis de 2017 estimó la tasa de interrupción de venlafaxina en 9,4%. [36]

Suicidio

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) exige que todos los antidepresivos, incluida la venlafaxina, lleven un recuadro negro de advertencia con una advertencia genérica sobre un posible riesgo de suicidio. [ cita necesaria ]

Un metanálisis de 2014 de 21 ensayos clínicos de venlafaxina para el tratamiento de la depresión en adultos encontró que, en comparación con el placebo, la venlafaxina reducía el riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas. [39]

Un estudio realizado en Finlandia siguió a más de 15.000 pacientes durante 3,4 años. La venlafaxina aumentó el riesgo de suicidio en un 60 % (estadísticamente significativo), en comparación con ningún tratamiento. Al mismo tiempo, la fluoxetina (Prozac) redujo a la mitad el riesgo de suicidio. [40]

En otro estudio, los datos de más de 200.000 casos se obtuvieron de la base de datos de investigación de práctica general del Reino Unido. Al inicio del estudio, los pacientes a los que se les prescribió venlafaxina tenían una mayor cantidad de factores de riesgo de suicidio (como intentos de suicidio previos) que los pacientes tratados con otros antidepresivos. Los pacientes que tomaban venlafaxina tenían un riesgo significativamente mayor de suicidio que los que tomaban fluoxetina o citalopram (Celexa). Después de ajustar por factores de riesgo conocidos, la venlafaxina se asoció con un mayor riesgo de suicidio en relación con la fluoxetina y la dotiepina que no fue estadísticamente significativo. Después del ajuste permaneció un mayor riesgo estadísticamente significativo de intento de suicidio, pero los autores concluyeron que podría deberse a factores de confusión residuales. El estudio fue patrocinado por Wyeth, que produce y comercializa venlafaxina. [41]

Un análisis de ensayos clínicos realizado por estadísticos de la FDA mostró que la incidencia de comportamiento suicida entre los adultos que toman venlafaxina no es significativamente diferente de la de fluoxetina o placebo . [42]

Venlafaxina está contraindicada en niños, adolescentes y adultos jóvenes. En niños y adolescentes con depresión, la venlafaxina aumenta el riesgo de pensamientos o intentos suicidas. [29] [30] [31] [32] [33] [34]

síndrome serotoninérgico

El desarrollo de un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal (también clasificado como "toxicidad por serotonina") [43] puede ocurrir con el tratamiento con venlafaxina, particularmente con el uso concomitante de medicamentos serotoninérgicos, incluidos, entre otros, ISRS e IRSN , muchos alucinógenos como las triptaminas. y fenetilaminas (p. ej., LSD / LSA , DMT , MDMA , mescalina ), dextrometorfano (DXM), tramadol , tapentadol , petidina (meperidina) y triptanos y con fármacos que alteran el metabolismo de la serotonina (incluidos los IMAO ). [ cita necesaria ] Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios en el estado mental (p. ej., agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autonómica (p. ej., taquicardia, presión arterial lábil, hipertermia), aberraciones neuromusculares (p. ej., hiperreflexia, falta de coordinación) o síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea). También se ha informado síndrome serotoninérgico inducido por venlafaxina cuando se toma venlafaxina de forma aislada en sobredosis. [44] Se ha informado un estado abortivo del síndrome serotoninérgico, en el que algunos, pero no todos, los síntomas del síndrome serotoninérgico completo están presentes con venlafaxina en dosis medias (150 mg por día). [45] También se ha informado del caso de un paciente con síndrome serotoninérgico inducido por venlafaxina en dosis bajas (37,5 mg por día). [46]

El embarazo

Existen pocos estudios bien controlados sobre venlafaxina en mujeres embarazadas. Un estudio publicado en mayo de 2010 por el Canadian Medical Association Journal sugiere que el uso de venlafaxina duplica el riesgo de aborto espontáneo . [47] [48] En consecuencia, la venlafaxina sólo debe usarse durante el embarazo si es claramente necesario. [6] Un gran estudio de casos y controles realizado como parte del Estudio Nacional de Prevención de Defectos Congénitos y publicado en 2012 encontró una asociación significativa entre el uso de venlafaxina durante el embarazo y varios defectos congénitos, incluidos anencefalia, paladar hendido, defectos cardíacos septales y coartación de la aorta. . [49] Los estudios prospectivos no han demostrado ninguna malformación congénita estadísticamente significativa . [50] Sin embargo, ha habido algunos informes de efectos autolimitados en los recién nacidos. [51] Al igual que con otros inhibidores de la recaptación de serotonina (ISR), estos efectos generalmente son de corta duración, duran solo de 3 a 5 días, [52] y rara vez resultan en complicaciones graves. [53]

Interacciones con la drogas

Venlafaxina debe tomarse con precaución cuando se utiliza la hierba de San Juan . [54] La venlafaxina puede reducir el umbral convulsivo y la coadministración con otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo, como el bupropión y el tramadol , debe realizarse con precaución y en dosis bajas. [55]

Trastorno bipolar

Según el informe del ISBD Task Force sobre el uso de antidepresivos en el trastorno bipolar, [56] durante el curso del tratamiento para la depresión en personas que padecen trastorno bipolar I y II, la venlafaxina "parece conllevar un riesgo particularmente alto de inducir estados de ánimo patológicamente elevados y comportamiento." Debido a que la venlafaxina parece tener más probabilidades que los ISRS y el bupropión de inducir manía y episodios mixtos en estos pacientes, se recomienda discreción del proveedor al "evaluar cuidadosamente los casos y circunstancias clínicos individuales".

Daño hepático

Un efecto secundario poco común pero grave de la venlafaxina es la lesión hepática. Parece afectar tanto a pacientes masculinos como femeninos con una edad media de 44 años. La interrupción de la venlafaxina es una de las medidas de tratamiento adecuadas. Si bien el mecanismo de la lesión hepática relacionada con la venlafaxina aún no está claro, los hallazgos sugieren que puede estar relacionado con un polimorfismo CYP2D6. [57]

Otro

En casos raros, puede ocurrir acatisia inducida por medicamentos después de su uso en algunas personas. [58]

Venlafaxina debe utilizarse con precaución en pacientes hipertensos . Se debe suspender la venlafaxina si persiste la hipertensión significativa . [59] [60] [61] También puede tener efectos cardiovasculares indeseables. [62]

Sobredosis

La mayoría de los pacientes que sufren una sobredosis de venlafaxina desarrollan sólo síntomas leves. Las concentraciones plasmáticas de venlafaxina en los supervivientes de sobredosis oscilaron entre 6 y 24 mg/l, mientras que las concentraciones sanguíneas post mortem en las víctimas mortales suelen oscilar entre 10 y 90 mg/l. [63] Los estudios retrospectivos publicados informan que la sobredosis de venlafaxina puede estar asociada con un mayor riesgo de desenlace fatal en comparación con el observado con los productos antidepresivos ISRS, pero menor que el de los antidepresivos tricíclicos. Se recomienda a los profesionales sanitarios que prescriban Effexor y Effexor XR en la menor cantidad de cápsulas de acuerdo con un buen manejo del paciente para reducir el riesgo de sobredosis. [64] Generalmente se reserva como tratamiento de segunda línea para la depresión debido a una combinación de su eficacia superior a los tratamientos de primera línea como fluoxetina, paroxetina y citalopram y una mayor frecuencia de efectos secundarios como náuseas, dolor de cabeza, insomnio, somnolencia, boca seca, estreñimiento, disfunción sexual, sudoración y nerviosismo. [24] [65]

No existe un antídoto específico para la venlafaxina y el tratamiento generalmente es de apoyo y proporciona tratamiento para los síntomas inmediatos. La administración de carbón activado puede prevenir la absorción del fármaco. Está indicada la monitorización del ritmo cardíaco y de los signos vitales. Las convulsiones se controlan con benzodiazepinas u otros anticonvulsivos. Es poco probable que la diuresis forzada , la hemodiálisis , la exanguinotransfusión o la hemoperfusión sean beneficiosas para acelerar la eliminación de venlafaxina, debido al alto volumen de distribución del fármaco . [66]

Síndrome de retirada

Las personas que suspenden la venlafaxina comúnmente experimentan síntomas de abstinencia de ISRS como disforia , dolores de cabeza , náuseas , irritabilidad , labilidad emocional , sensación de descargas eléctricas (comúnmente llamadas "zaps cerebrales" [67] [68] ) y alteraciones del sueño . [69] La venlafaxina tiene una tasa más alta de síntomas de abstinencia de moderados a graves en comparación con otros antidepresivos (similar al ISRS paroxetina ). [70]

El mayor riesgo y la mayor gravedad de los síntomas de abstinencia en comparación con otros antidepresivos pueden estar relacionados con la corta vida media de la venlafaxina y su metabolito activo. [71] Después de suspender la venlafaxina, los niveles de serotonina y norepinefrina disminuyen, lo que lleva a la hipótesis de que los síntomas de abstinencia podrían deberse a una reducción demasiado rápida de los niveles de neurotransmisores. [72]

Mecanismo de acción

Farmacología

La venlafaxina generalmente se clasifica como un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), pero también se la conoce como inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina-dopamina (IRSN). [77] [78] Se describe como "derivado bicíclico sintético de fenetilamina con actividad antidepresiva". [79] [80] Funciona bloqueando las proteínas de "recaptación" del transportador para neurotransmisores clave que afectan el estado de ánimo, dejando así neurotransmisores más activos en la sinapsis . Los neurotransmisores afectados son la serotonina y la noradrenalina . Además, en dosis altas inhibe débilmente la recaptación de dopamina , [81] ya que la dopamina se inactiva mediante la recaptación de norepinefrina en la corteza frontal . La corteza frontal carece en gran medida de transportadores de dopamina; por lo tanto, la venlafaxina puede aumentar la neurotransmisión de dopamina en esta parte del cerebro. [82] [83]

La venlafaxina inhibe selectivamente el transportador de serotonina en dosis más bajas, pero en una dosis de 225 mg por día bloquea adicionalmente el transportador de norepinefrina. [84]

La venlafaxina afecta indirectamente a los receptores opioides , así como al receptor adrenérgico α 2 , y se demostró que aumenta el umbral del dolor en ratones. Estos beneficios con respecto al dolor se revirtieron con la naloxona , un antagonista opioide, apoyando así un mecanismo opioide. [85] [86]

Farmacocinética

La venlafaxina se absorbe bien y al menos el 92% de la dosis oral se absorbe en la circulación sistémica. Se metaboliza ampliamente en el hígado a través de la isoenzima CYP2D6 a desvenlafaxina ( O -desmetilvenlafaxina, ahora comercializada como un medicamento separado llamado Pristiq [87] ), que es un IRSN tan potente como el compuesto original, lo que significa que las diferencias en el metabolismo entre Los metabolizadores rápidos y lentos no son clínicamente importantes en términos de eficacia. Sin embargo, se ha informado que los efectos secundarios son más graves en los metabolizadores lentos de CYP2D6 . [88] [89] Las concentraciones en estado estacionario de venlafaxina y su metabolito se alcanzan en la sangre en 3 días. Los efectos terapéuticos generalmente se logran dentro de 3 a 4 semanas. No se ha observado acumulación de venlafaxina durante la administración crónica en sujetos sanos. La principal vía de excreción de venlafaxina y sus metabolitos es a través de los riñones . [6] La vida media de la venlafaxina es relativamente corta, por lo que se indica a los pacientes que sigan una estricta rutina de medicación y eviten omitir una dosis. Incluso una sola dosis omitida puede provocar síntomas de abstinencia. [90]

La venlafaxina es un sustrato de la glicoproteína P (P-gp), que la bombea fuera del cerebro. El gen que codifica la P-gp, ABCB1, tiene el SNP rs2032583, con los alelos C y T. La mayoría de las personas (alrededor del 70% de los europeos y el 90% de los asiáticos orientales) tienen la variante TT. [91] [¿ fuente poco confiable? ] Un estudio de 2007 [92] encontró que los portadores de al menos un alelo C (variante CC o CT) tienen 7,72 veces más probabilidades que los no portadores de lograr la remisión después de 4 semanas de tratamiento con amitriptilina , citalopram , paroxetina o venlafaxina (todos P -sustratos gp). El estudio incluyó a pacientes con trastornos del estado de ánimo distintos de la depresión mayor , como el trastorno bipolar II ; la proporción es 9,4 si se excluyen estos otros trastornos. A las 6 semanas, el 75% de los portadores C habían remitido, en comparación con sólo el 38% de los no portadores. [ cita necesaria ]

Química

El nombre IUPAC de venlafaxina es 1-[2-(dimetilamino)-1-(4 metoxifenil)etil]ciclohexanol, aunque a veces se la denomina (±)-1-[a-[a-(dimetilamino)metil]- p -metoxibencil]ciclohexanol. Consiste en dos enantiómeros presentes en cantidades iguales (denominada mezcla racémica ), los cuales tienen la fórmula empírica de C 17 H 27 NO 2 . Generalmente se vende como una mezcla de las respectivas sales de clorhidrato , clorhidrato de ( R / S ) -1-[2-(dimetilamino)-1-(4 metoxifenil)etil]ciclohexanol, C17H28ClNO2 , que es un color blanco . a un sólido cristalino blanquecino. La venlafaxina está estructural y farmacológicamente relacionada con el analgésico opioide atípico tramadol , y más lejanamente con el opioide tapentadol recientemente lanzado , pero no con ninguno de los fármacos antidepresivos convencionales, incluidos los antidepresivos tricíclicos , los ISRS , los IMAO o los RIMA . [93]

La venlafaxina de liberación prolongada es químicamente la misma que la venlafaxina normal. La versión de liberación prolongada (liberación controlada) distribuye la liberación del fármaco en el tracto gastrointestinal durante un período más largo que la venlafaxina normal. Esto da como resultado una concentración plasmática máxima más baja. Los estudios han demostrado que la fórmula de liberación prolongada tiene una menor incidencia de náuseas como efecto secundario, lo que resulta en un mejor cumplimiento. [94]

Uso recreacional

Se puede abusar de la venlafaxina como droga recreativa, con daños que pueden manifestarse en un mes. [95] No es fácil encontrar datos concretos sobre la prevalencia del abuso. Los abusadores informaron el uso de dosis extremadamente altas, de 5 a 10 veces la dosis clínica aceptable. Los efectos secundarios adversos fueron casos fuertes de los efectos secundarios enumerados. Como medida estándar, el tratamiento debe ser supervisado por un médico con formación pertinente, como un neurólogo o un psiquiatra.

sociedad y Cultura

Effexor XR 75 mg y 150 mg cápsulas
Cápsulas genéricas de venlafaxina de 75 mg (arriba) y 150 mg (abajo) de Krka

La venlafaxina se comercializó originalmente como Effexor en la mayor parte del mundo; La venlafaxina genérica ha estado disponible desde aproximadamente 2008 y la venlafaxina de liberación prolongada ha estado disponible desde aproximadamente 2010. [96]

En enero de 2020, la venlafaxina se comercializa con muchas marcas en todo el mundo, muchas de ellas con formas alternativas de liberación prolongada (no se muestran): Adefaxin, Alenthus, Altven, Alventa, Amfax, Anapresin, Ansifix, Arafaxina, Argofan, Arrow Venlafaxine, Axone, Axyven, Benolaxe, Blossom, Calmdown, Dalium, Defaxine, Depefex, Depretaxer, Deprevix, Deprexor, Deprixol, Depurol, Desinax, Dislaven, Dobupal, Duofaxin, Easyfor, Ectien, Eduxon, Efastad, Efaxin, Efaxine, Efectin, Efegen, Efevelon, Efevelone, Efexiva, Efexor, Effegad, Effexine, Effexor, Elafax, Elaxine, Elify, Enpress, Enlafax, Envelaf, Falven, Faxigen, Faxine, Faxiprol, Faxiven, Faxolet, Flavix, Flaxen, Fobiless, Ganavax, Idixor, Idoxen, Intefred, Illovex, Lafactin, Lafaxin, Lanvexin, Laroxin, Levest, Limbic, Linexel, Maxibral, Mazda, Melocin, Memomax, Mezine, Neoxacina, Neoxacina, Nervix, Norafexine, Norezor, Norpilen, Noviser, Nulev, Odiven, Olwexya, Oriven, Paxifar, Politid, Pracet, Prefaxine, Psiseven, Quilarex, Rafax, Senexon, Sentidol, Sentosa, Serosmine, Seroxine, Sesaren, Subelan, Sulinex, Sunveniz, Sunvex, Symfaxin, Tedema, Tifaxin, Tonpular, Trevilor, Tudor, Vafexin, Valosine, Vandral, Velaf, Velafax, Velahibin, Velaxin, Velaxor, Velept, Velpine, Venax, Venaxin, Venaxx, Vencarm, Vencontrol, Vendep, Venegis, Venex, Venexor, Venfalex, Venfax, Ven-Fax, Venfaxine, Venforin, Venforspine, Veniba, Veniz, Venjoy, Venla, Venlabax, Venlablue, Venlabrain, Venladep, Venladex, Venladoz, Venlaf, Venlafab, Venlafaxin, Venlafaxina, Venlafaxine, Venlagamma, Venlalic, Venlamax, Venlamylan, Venlaneo, Venlapine, Venla-Q, Venlasand, Venlatrin, Venlavitae, Venlax, Venlaxin, Venlaxina, Venlaxor, Venlazid, Venlectine, Venlifax, Venlift, Venlix, Venlobax, Venlofex, Venlor, Venorion, Venozap, Vensate, Ventab, Venxin, Venxor, Vextor, Venzip, Vexamode, Vfax, Viepax, ViePax, Voxafen, Zacalen, Zanfexa, Zaredrop, Zarelis, Zarelix y Zenexor. [1]

La banda depresiva y suicida de black metal Intig, creada en consecuencia por los mismos desarrolladores de Cry of Fear (un conocido videojuego que muestra los graves efectos de la depresión y el uso recreativo irracional de drogas médicas), tiene una canción titulada "C17H27NO2".

Efectos veterinarios

La sobredosis veterinaria en perros se trata muy bien con ciproheptadina HCl. [97] : 1371 

La venlafaxina es altamente tóxica para el fitoplancton Bacillariophyta y Chlorophyta . [98] Los gatos se sienten atraídos por el olor de la venlafaxina y tienden a ingerir las pastillas, que son altamente tóxicas para ellos. [99]

Referencias

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