La miocarditis eosinofílica es una inflamación del músculo cardíaco causada por la infiltración y actividad destructiva de un tipo de glóbulo blanco , el eosinófilo . Normalmente, el trastorno se asocia con hipereosinofilia , es decir, un recuento de células sanguíneas de eosinófilos superior a 1.500 por microlitro (lo normal es de 100 a 400 por microlitro). Se distingue de la miocarditis no eosinofílica , que es una inflamación del corazón causada por otros tipos de glóbulos blancos, es decir, linfocitos y monocitos , así como por los respectivos descendientes de estas células, las células NK y los macrófagos . Esta distinción es importante porque el trastorno basado en eosinófilos se debe a un conjunto particular de enfermedades subyacentes y sus tratamientos preferidos difieren de los de la miocarditis no eosinofílica. [1] [2]
La miocarditis eosinofílica a menudo se considera un trastorno que tiene tres etapas progresivas. La primera etapa de la miocarditis eosinofílica implica inflamación aguda y necrosis de las células cardíacas (es decir, áreas de células muertas); Está dominado por síntomas caracterizados como síndrome coronario agudo, como angina , ataque cardíaco y/o insuficiencia cardíaca congestiva . La segunda etapa es una etapa trombótica en la que el endocardio (es decir, la pared interior) del corazón enfermo forma coágulos de sangre que se desprenden, viajan y bloquean la sangre a través de las arterias sistémicas o pulmonares ; esta etapa puede dominar la presentación inicial en algunos individuos. La tercera etapa es una etapa fibrótica en la que la cicatrización reemplaza el tejido del músculo cardíaco dañado para causar una presentación clínica dominada por un corazón que se contrae mal y una enfermedad de las válvulas cardíacas . [3] [4] [5] Quizás con menos frecuencia, la miocarditis eosinofílica, la miocarditis trombótica eosinofílica y la miocarditis fibrótica eosinofílica se consideran tres trastornos separados pero relacionados secuencialmente en un espectro de trastornos denominados enfermedades cardíacas eosinofílicas. [1] La atención se centra aquí en la miocarditis eosinofílica como un trastorno distinto de sus secuelas trombóticas y fibróticas.
La miocarditis eosinofílica es un trastorno poco común. Por lo general, se asocia y se considera secundaria a una causa subyacente del comportamiento patológico de los eosinófilos, como una reacción tóxica a un fármaco (una de sus causas más comunes en los países desarrollados), la consecuencia de ciertos tipos de infecciones por parásitos y protozoos. (una causa más común del trastorno en áreas con estas infestaciones), o el resultado de niveles excesivamente altos de eosinófilos en sangre activados debido a una amplia gama de otras causas. [6] El tratamiento específico (es decir, un tratamiento distinto de las medidas de apoyo al sistema cardiovascular) de la miocarditis eosinofílica se diferencia del tratamiento específico de otras formas de miocarditis en que se centra en aliviar la razón subyacente de los números excesivamente altos y la hiperactividad de los eosinófilos. así como en la inhibición de las acciones patológicas de estas células. [6] [7] [8]
Los síntomas de la miocarditis eosinofílica son muy variables. Tienden a reflejar los numerosos trastornos subyacentes que causan la disfunción de los eosinófilos, así como las muy diferentes tasas de progresión del daño cardíaco. Antes de que se detecten los síntomas cardíacos, alrededor del 66% de los casos tienen síntomas de un resfriado común y el 33% tienen síntomas de asma , rinitis , urticaria u otro trastorno alérgico. Las manifestaciones cardíacas de la miocarditis eosinofílica varían desde ninguna hasta afecciones potencialmente mortales, como shock cardiogénico o muerte súbita debido a ritmos cardíacos anormales . Más comúnmente, los síntomas cardíacos que se presentan del trastorno son los mismos que los observados en otras formas de enfermedad cardíaca: dolor en el pecho , dificultad para respirar, fatiga, palpitaciones en el pecho , aturdimiento y síncope . [7] Sin embargo, en su forma más extrema, la miocarditis eosinofílica puede presentarse como miocarditis eosinofílica necrotizante aguda, es decir, con síntomas de insuficiencia cardíaca y arritmias cardíacas caóticas y potencialmente letales . Esta forma más rara del trastorno refleja una infiltración eosinofílica extensa y rápidamente progresiva del corazón que se acompaña de necrosis masiva de células miocárdicas . [1] [9]
La hipereosinofilia (es decir, recuentos de eosinófilos en sangre iguales o superiores a 1.500 por microlitro) o, menos comúnmente, eosinofilia (recuentos superiores a 500 pero inferiores a 1.500 por microlitro) se encuentran en la gran mayoría de los casos de miocarditis eosinofílica y son pistas valiosas que apuntan a esto en lugar de otros tipos de miocarditis o lesiones miocárdicas. Sin embargo, es posible que no se produzcan recuentos elevados de eosinófilos en sangre durante la fase inicial del trastorno. Otros hallazgos de laboratorio menos específicos implican un trastorno cardíaco, pero no necesariamente una miocarditis eosinofílica. Estos incluyen elevaciones en los marcadores sanguíneos de inflamación sistémica (p. ej., proteína C reactiva , velocidad de sedimentación globular ), elevaciones en los marcadores sanguíneos de lesión cardíaca (p. ej., creatina quinasa , troponinas ); y electrocardiogramas anormales (principalmente segmento ST - anomalías de la onda T ). [7]
Hay muchas causas de eosinofilia que pueden ser la base de la miocarditis eosinofílica. Estas causas se clasifican como primarias (es decir, un defecto intrínseco a la línea celular de eosinófilos), secundarias (inducidas por un trastorno subyacente que estimula la proliferación y activación de los eosinófilos) o idiopáticas (es decir, causa desconocida). Las causas no idiopáticas del trastorno se subclasifican en diversas formas de enfermedades alérgicas , autoinmunes , infecciosas o malignas y reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, vacunas o corazones trasplantados. Si bien prácticamente cualquier causa de elevación y activación de los eosinófilos en sangre debe considerarse como una causa potencial de miocarditis eosinofílica, la siguiente lista proporciona los principales tipos de eosinofilia conocidos o que se cree que subyacen al trastorno. [ cita necesaria ]
Las condiciones primarias que pueden provocar miocarditis eosinofílica son:
Las condiciones secundarias que pueden provocar miocarditis eosinofílica son:
El síndrome DRESS (Reacción a Medicamentos con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos) es una reacción inmunológica grave a medicamentos . Se diferencia de otras reacciones a medicamentos en que: a) es causada por un conjunto particular de medicamentos; b) normalmente ocurre después de un retraso de 2 a 8 semanas después de la ingesta de una droga causante; c) se presenta con un conjunto específico de signos y síntomas (es decir, elevaciones modestas o extremas de los recuentos de eosinófilos en sangre y de linfocitos atípicos ; aparición aguda de una erupción cutánea; linfadenopatía ; fiebre; neuralgia ; y afectación de al menos un órgano interno como el hígado , pulmón o corazón d) se desarrolla en individuos con predisposiciones genéticas particulares; y e) implica la reactivación de virus latentes , más comúnmente herpesvirus humano 6 o más raramente virus herpes humano 5 (es decir, citomegalovirus humano), herpesvirus humano 7 y herpesvirus humano 4 (es decir, virus de Epstein-Barr). Estos virus generalmente quedan inactivos después de infectar a los humanos, pero en circunstancias especiales, como la ingesta de medicamentos, se reactivan y pueden contribuir a enfermedades graves como el síndrome DRESS. [20] [21]
Los eosinófilos normalmente funcionan para neutralizar los microbios invasores, principalmente parásitos pero también ciertos tipos de hongos y virus. Al realizar estas funciones, los eosinófilos normalmente ocupan el tracto gastrointestinal, el tracto respiratorio y la piel, donde producen y liberan, según demanda, una variedad de especies reactivas de oxígeno tóxicas (p. ej., hipobromito , ácido hipobromoso , superóxido y peróxido ) y también liberan, según demanda, un compuesto preformado. arsenal de señales químicas que incluye citocinas , quimiocinas , factores de crecimiento , mediadores lipídicos (p. ej. , leucotrienos , prostaglandinas , factor activador de plaquetas , ácido 5-oxo-eicosatetraenoico ) y proteínas tóxicas (p. ej. , metaloproteinasas , proteína básica principal , proteína catiónica de eosinófilos , peroxidasa de eosinófilos , y neurotoxina derivada de eosinófilos ). Estos agentes sirven para orquestar fuertes respuestas inflamatorias que destruyen los microorganismos invasores . Los eosinófilos también participan en el rechazo de trasplantes , la enfermedad de injerto contra huésped , la destrucción o aislamiento de objetos extraños y la destrucción de células cancerosas . Al realizar estas funciones, los eosinófilos ingresan a tejidos que normalmente no ocupan. [ cita necesaria ]
Cuando los eosinófilos se sobreproducen y sobreactivan, como en los casos de miocarditis eosinofílica, se comportan como si estuvieran atacando un tejido extraño o maligno: entran en un órgano aparentemente normal como el corazón, desvían sus especies reactivas de oxígeno y su arsenal de moléculas preformadas hacia tejido aparentemente normal, como el músculo cardíaco, y por lo tanto producen daños graves, como insuficiencia cardíaca. [1] [22] [23] [24] Los estudios en modelos animales sugieren razones por las cuales los eosinófilos se dirigen al músculo cardíaco y lo dañan. Los ratones que se vuelven hipereosinofílicos por la sobreexpresión forzada de un transgén de interleucina-5 ( la interleucina 5 estimula la proliferación, activación y migración de eosinófilos) desarrollan miocarditis eosinofílica. Una endocarditis eosinofílica similar ocurre en ratones inmunizados con la proteína del músculo cardíaco, la miosina de ratón. En el último modelo, la endocarditis se reduce mediante la inhibición de la citocina interleucina-4 o los eosinófilos y se exacerba al bloquear simultáneamente dos citocinas, el interferón gamma y la interleucina-17A . Finalmente, ciertos agentes que atraen a los eosinófilos , a saber, las eotaxinas , están elevados en el tejido cardíaco de ratones inmunizados con miosina que al mismo tiempo tienen depleción de interferón gamma e interleucina-17A. Las eotaxinas también están elevadas en las muestras de biopsia del músculo cardíaco de individuos con miocarditis eosinofílica en comparación con sus niveles en la miocarditis no eosinofílica. Estos hallazgos sugieren que la miocarditis eosinofílica es causada por la proliferación y activación anormal de los eosinófilos y que su migración direccional hacia el corazón es provocada por un conjunto de citoquinas y quimioatrayentes en ratones y posiblemente en humanos. [3]
En la miocarditis eosinofílica, la ecocardiografía típicamente arroja hallazgos inespecíficos y sólo ocasionales de engrosamiento del endocardio , hipertrofia ventricular izquierda , dilatación del ventrículo izquierdo y afectación de las válvulas mitral y/o tricúspide . Sin embargo, en la miocarditis eosinofílica necrotizante aguda, la ecocardiografía generalmente proporciona evidencia útil para el diagnóstico de un corazón no agrandado con un ventrículo izquierdo engrosado y que se contrae mal . La resonancia magnética cardíaca basada en gadolinio es el procedimiento no invasivo más útil para diagnosticar la miocarditis eosinofílica. Apoya este diagnóstico si muestra al menos dos de las siguientes anomalías: a) un aumento de la señal en las imágenes potenciadas en T2 ; b) un aumento del índice de realce temprano miocárdico global entre el miocardio y el músculo esquelético en imágenes potenciadas en T1 y c) uno o más realces focales distribuidos en un patrón no vascular en imágenes potenciadas en T1 tardías. Además, y a diferencia de otras formas de miocarditis, la miocarditis eosinofílica también puede mostrar una mayor captación de gadolinio en el subendocardio. [1] [7] Sin embargo, la única prueba definitiva para la miocarditis eosinofílica es la biopsia del músculo cardíaco que muestra la presencia de infiltración eosinofílica. Dado que el trastorno puede ser irregular, se toman múltiples muestras de tejido durante el procedimiento para mejorar las posibilidades de descubrir la patología, pero en cualquier caso, los resultados negativos no excluyen el diagnóstico. [5] [7]
La periarteritis coronaria eosinofílica es un trastorno cardíaco extremadamente raro causado por una infiltración eosinofílica extensa de la adventicia y la periadventicia, es decir, los tejidos blandos que rodean las arterias coronarias . Las capas íntima , túnica media y túnica íntima de estas arterias permanecen intactas y generalmente no se ven afectadas. Así, este trastorno se caracteriza por episodios de angina , particularmente angina de Prinzmetal , y arritmias cardíacas caóticas que pueden provocar muerte súbita. El trastorno se considera distinto de la miocarditis eosinofílica, así como de otras formas de trastornos arteriales inflamatorios, en que se limita al sistema de la arteria coronaria. [1] [25]
Debido a su rareza, no se han realizado estudios de tratamiento integrales de la miocarditis eosinofílica. Pequeños estudios e informes de casos han dirigido esfuerzos hacia: a) apoyar la función cardíaca aliviando la insuficiencia cardíaca y suprimiendo los ritmos cardíacos anormales que ponen en peligro la vida ; b) suprimir la inflamación cardíaca basada en eosinófilos; yc ) tratar el trastorno subyacente. En todos los casos de miocarditis eosinofílica sintomática que carecen de regímenes de tratamiento específicos para el trastorno subyacente, los estudios disponibles recomiendan tratar el componente inflamatorio de este trastorno con fármacos inmunosupresores no específicos , principalmente en dosis altas seguidas de una reducción gradual hasta un corticosteroide de mantenimiento en dosis bajas. regímenes. Se recomienda que las personas afectadas que fracasan en este régimen o presentan shock cardiogénico sean tratadas con otros fármacos inmunosupresores no específicos, a saber, azatioprina o ciclofosfamida , como complementos o sustitutos de los corticosteroides. Sin embargo, las personas con una enfermedad subyacente terapéuticamente accesible deben recibir tratamiento para esta enfermedad; en casos gravemente sintomáticos, estos individuos pueden ser tratados simultáneamente con un régimen de corticosteroides. Ejemplos de enfermedades subyacentes a la miocarditis eosinofílica que se recomiendan para tratamientos dirigidos a la enfermedad subyacente incluyen: [6] [7] [12] [26]
El pronóstico de la miocarditis eosinofílica varía desde rápidamente fatal hasta extremadamente crónica o no fatal. El pronóstico más común es la progresión a un ritmo moderado durante muchos meses o años. [1] [9] Además de la velocidad de la lesión del músculo cardíaco basada en la inflamación, el pronóstico de la miocarditis eosinofílica puede estar dominado por el de su causa subyacente. Por ejemplo, una causa maligna subyacente de la eosinofilia puede limitar la supervivencia. [6] [9]
En 1936, el famoso médico suizo Wilhem Löffler describió por primera vez el daño cardíaco que aparecía debido a infiltraciones masivas de eosinófilos cardíacos y estaba asociado con niveles excesivamente altos de eosinófilos en sangre. Se encontró que casos posteriores de este trastorno, denominado endocarditis de Loeffler , ocurrían en aproximadamente el 20% de las personas diagnosticadas con síndrome hipereosinofílico . Los casos de Loeffler y los últimos tenían características patológicas de infiltraciones de eosinófilos no sólo en el miocardio del corazón sino también en el epicardio (es decir, el revestimiento de las cámaras del corazón). Aunque la miocarditis eosinofílica debida a otras causas subyacentes puede mostrar poca o ninguna infiltración de eosinófilos en el endocardio, la endocarditis de Loeffler se considera una forma importante del trastorno. [4]