El trasplante de riñón o trasplante renal es el trasplante de órgano de un riñón a un paciente con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). El trasplante de riñón generalmente se clasifica como trasplante de donante fallecido (antes conocido como cadáver) o trasplante de donante vivo según la fuente del órgano donante. Los trasplantes de riñón de donante vivo se caracterizan además como trasplantes genéticamente relacionados (vivo-relacionado) o no relacionados (vivo-no relacionado), dependiendo de si existe una relación biológica entre el donante y el receptor. El primer trasplante de riñón exitoso fue realizado en 1954 por un equipo que incluía a Joseph Murray , el cirujano del receptor, y Hartwell Harrison , cirujano del donante. Murray recibió un Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1990 por este y otros trabajos. [1] En 2018, se realizaron aproximadamente 95,479 trasplantes de riñón en todo el mundo, el 36% de los cuales provinieron de donantes vivos. [2]
Antes de recibir un trasplante de riñón, una persona con enfermedad renal en etapa terminal debe someterse a una evaluación médica exhaustiva para asegurarse de que está lo suficientemente saludable como para someterse a una cirugía de trasplante. Si se considera que es un buen candidato, se lo puede colocar en una lista de espera para recibir un riñón de un donante fallecido. [3] Una vez que se lo coloca en la lista de espera, puede recibir un riñón nuevo muy rápidamente, o puede tener que esperar muchos años; en los Estados Unidos, el tiempo de espera promedio es de tres a cinco años. [4] Durante la cirugía de trasplante, el riñón nuevo generalmente se coloca en el abdomen inferior (vientre); los dos riñones nativos de la persona generalmente no se extraen a menos que exista una razón médica para hacerlo. [3]
Las personas con enfermedad renal en etapa terminal que reciben un trasplante de riñón generalmente viven más tiempo que las personas con enfermedad renal en etapa terminal que reciben diálisis y pueden tener una mejor calidad de vida. [3] Sin embargo, los receptores de trasplante de riñón deben seguir tomando inmunosupresores (medicamentos para suprimir el sistema inmunológico) mientras el nuevo riñón esté funcionando para evitar que su cuerpo lo rechace. [3] Esta inmunosupresión a largo plazo los pone en mayor riesgo de infecciones y cáncer. [5] El rechazo del trasplante de riñón se puede clasificar como rechazo celular o rechazo mediado por anticuerpos. El rechazo mediado por anticuerpos se puede clasificar como hiperagudo, agudo o crónico, según cuánto tiempo después del trasplante ocurra. Si se sospecha rechazo, se debe obtener una biopsia de riñón . [5] Es importante controlar regularmente la función del nuevo riñón midiendo la creatinina sérica y otros análisis de laboratorio; esto se debe hacer al menos cada tres meses. [5]
Una de las primeras menciones sobre la posibilidad de un trasplante de riñón fue por parte del investigador médico estadounidense Simon Flexner , quien declaró en una lectura de su artículo sobre "Tendencias en patología" en la Universidad de Chicago en 1907 que sería posible en el futuro la sustitución de órganos humanos enfermos por otros sanos mediante cirugía , incluyendo arterias, estómago, riñones y corazón . [6]
En 1933, el cirujano Yuriy Vorony, de Kherson (Ucrania), intentó realizar el primer trasplante de riñón humano, utilizando un riñón extraído seis horas antes de un donante fallecido para reimplantarlo en el muslo. Midió la función renal utilizando una conexión entre el riñón y la piel. Su primer paciente murió dos días después, ya que el injerto era incompatible con el grupo sanguíneo del receptor y fue rechazado. [7]
No fue hasta el 17 de junio de 1950, cuando el Dr. Richard Lawler realizó un trasplante exitoso a Ruth Tucker, una mujer de 44 años con enfermedad renal poliquística , en el Hospital Little Company of Mary en Evergreen Park, Illinois. [8] [9] Aunque el riñón donado fue rechazado diez meses después porque no había terapia inmunosupresora disponible en ese momento, el tiempo transcurrido le dio tiempo al riñón restante de Tucker para recuperarse y vivió otros cinco años. [10]
En 1952, Jean Hamburger realizó un trasplante de riñón entre pacientes vivos en el hospital Necker de París , aunque el riñón falló después de tres semanas. [11] El primer trasplante verdaderamente exitoso de este tipo se produjo en 1954 en Boston. El trasplante de Boston, realizado el 23 de diciembre de 1954 en el Hospital Brigham, fue realizado por Joseph Murray , J. Hartwell Harrison , John P. Merrill y otros. El procedimiento se realizó entre gemelos idénticos Ronald y Richard Herrick, lo que redujo los problemas de una reacción inmunitaria . Por este y otros trabajos posteriores, Murray recibió el Premio Nobel de Medicina en 1990. El receptor, Richard Herrick, murió ocho años después del trasplante debido a complicaciones con el riñón del donante que no estaban relacionadas con el trasplante. [12]
En 1955, Charles Rob y William James "Jim" Dempster (St Marys and Hammersmith, Londres) realizaron el primer trasplante de donante fallecido en el Reino Unido, que no tuvo éxito. [ cita requerida ] En julio de 1959, "Fred" Peter Raper (Leeds) realizó el primer trasplante exitoso (8 meses) de donante fallecido en el Reino Unido. Un año después, en 1960, se produjo el primer trasplante exitoso de riñón vivo en el Reino Unido, cuando Michael Woodruff realizó uno entre gemelos idénticos en Edimburgo. [13]
En noviembre de 1994, el Hospital Universitario Sultán Qaboos, en Omán , realizó con éxito el trasplante de riñón de cadáver más joven del mundo. La operación se realizó de un recién nacido de 33 semanas a un receptor de 17 meses que sobrevivió durante 22 años (gracias al par de órganos que le trasplantaron). [14]
Hasta el uso sistemático de medicamentos para prevenir y tratar el rechazo agudo, introducido en 1964, no se realizaban trasplantes de donantes fallecidos. El riñón era el órgano más fácil de trasplantar: la tipificación del tejido era sencilla; el órgano era relativamente fácil de extraer e implantar; se podían utilizar donantes vivos sin dificultad; y en caso de fallo, la diálisis renal estaba disponible desde la década de 1940. Como se explica en las memorias de Thomas Starzl de 1992, estos factores explican por qué el equipo de Starzl y otros comenzaron con el trasplante de riñón como el primer tipo de trasplante de órgano sólido que se tradujo a la práctica clínica antes de intentar pasar al trasplante de hígado , el trasplante de corazón y otros tipos.
La principal barrera para el trasplante de órganos entre pacientes genéticamente no idénticos radica en el sistema inmunológico del receptor, que trataría al riñón trasplantado como si fuera un "extraño" y lo rechazaría de inmediato o de forma crónica . Por lo tanto, era esencial disponer de medicamentos para suprimir el sistema inmunológico. Sin embargo, suprimir el sistema inmunológico de un individuo lo coloca en un mayor riesgo de contraer infecciones y cáncer (en particular, cáncer de piel y linfoma ), además de los efectos secundarios de los medicamentos.
La base de la mayoría de los regímenes inmunosupresores es la prednisolona , un corticosteroide . La prednisolona suprime el sistema inmunológico, pero su uso a largo plazo en dosis altas causa una multitud de efectos secundarios, incluyendo intolerancia a la glucosa y diabetes , aumento de peso, osteoporosis , debilidad muscular, hipercolesterolemia y formación de cataratas . La prednisolona sola suele ser inadecuada para prevenir el rechazo de un riñón trasplantado. Por lo tanto, se necesitan otros agentes inmunosupresores no esteroides, que también permiten dosis más bajas de prednisolona. Estos incluyen: azatioprina y micofenolato, y ciclosporina y tacrolimus.
La indicación para el trasplante de riñón es la enfermedad renal terminal (ERT), independientemente de la causa primaria. Esto se define como una tasa de filtración glomerular por debajo de 15 ml/min/1,73 m2 . Las enfermedades comunes que conducen a la ERT incluyen enfermedad renovascular, infección , diabetes mellitus y enfermedades autoinmunes como glomerulonefritis crónica y lupus ; las causas genéticas incluyen enfermedad renal poliquística y una serie de errores innatos del metabolismo. La "causa" más común es idiopática (es decir, desconocida).
La diabetes es la causa más común conocida de trasplante de riñón, y representa aproximadamente el 25% de los casos en los Estados Unidos. La mayoría de los receptores de trasplantes renales están en diálisis ( diálisis peritoneal o hemodiálisis ) en el momento del trasplante. Sin embargo, las personas con enfermedad renal crónica que tienen un donante vivo disponible pueden someterse a un trasplante preventivo antes de que sea necesaria la diálisis. Si un paciente es incluido en la lista de espera para un trasplante de donante fallecido con la suficiente antelación, esto también puede ocurrir antes de la diálisis.
Tanto los potenciales donantes como los receptores de riñón son examinados cuidadosamente para garantizar resultados positivos.
Las contraindicaciones para recibir un trasplante de riñón incluyen tanto la insuficiencia cardíaca como la pulmonar , así como la enfermedad hepática y algunos tipos de cáncer. El consumo simultáneo de tabaco y la obesidad mórbida también se encuentran entre los indicadores que ponen al paciente en mayor riesgo de sufrir complicaciones quirúrgicas . [ cita requerida ]
Los requisitos para el trasplante de riñón varían de un programa a otro y de un país a otro. Muchos programas imponen límites de edad (por ejemplo, la persona debe ser menor de cierta edad para entrar en la lista de espera) y exigen que uno tenga buena salud (aparte de la enfermedad renal). Enfermedades cardiovasculares importantes , enfermedades infecciosas terminales incurables y cáncer son a menudo criterios de exclusión para el trasplante. Además, los candidatos suelen ser evaluados para determinar si cumplirán con sus medicamentos, lo cual es esencial para la supervivencia del trasplante. Las personas con enfermedades mentales y/o problemas importantes de abuso de sustancias en curso pueden ser excluidas. [ cita requerida ]
En un momento dado, se consideró que el VIH era una contraindicación total para el trasplante. Se temía que la inmunosupresión en una persona con un sistema inmunológico debilitado provocara la progresión de la enfermedad. Sin embargo, algunas investigaciones parecen sugerir que los fármacos inmunosupresores y los antirretrovirales pueden actuar sinérgicamente para ayudar a mantener la carga viral del VIH y el recuento de células CD4 y prevenir el rechazo activo. [ cita requerida ]
Como candidatos a una cirugía electiva importante, los posibles donantes de riñón son cuidadosamente seleccionados para asegurar buenos resultados a largo plazo. La selección incluye componentes médicos y psicosociales. A veces, los donantes pueden ser seleccionados con éxito en unos pocos meses, pero el proceso puede llevar más tiempo, especialmente si los resultados de las pruebas indican que se requieren pruebas adicionales. Se ha identificado un tiempo total de aprobación de menos de seis meses como un objetivo importante para los centros de trasplante para evitar perder oportunidades de trasplante de riñón (por ejemplo, que el receptor previsto se enferme demasiado para el trasplante mientras se evalúa al donante). [15]
El cribado psicosocial intenta determinar la presencia de problemas psicosociales que puedan complicar la donación, como la falta de apoyo social para ayudar en la recuperación postoperatoria, la coerción por parte de los familiares o la falta de comprensión de los riesgos médicos. [16]
El examen médico evalúa la salud general y el riesgo quirúrgico del donante, incluidas las condiciones que podrían indicar complicaciones por vivir con un solo riñón. También evalúa si el donante tiene enfermedades que podrían transmitirse al receptor (que generalmente estará inmunodeprimido ), evalúa la anatomía de los riñones del donante, incluidas las diferencias de tamaño y los problemas que podrían complicar la cirugía, y determina la compatibilidad inmunológica del donante y el receptor. Las reglas específicas varían según el centro de trasplante, pero los criterios de exclusión clave a menudo incluyen:
Como los medicamentos para prevenir el rechazo son tan eficaces, los donantes no necesitan ser similares a sus receptores. La mayoría de los riñones donados provienen de donantes fallecidos; sin embargo, la utilización de donantes vivos en los Estados Unidos está aumentando. En 2006, el 47% de los riñones donados fueron de donantes vivos. [17] Esto varía según el país: por ejemplo, solo el 3% de los riñones trasplantados durante 2006 en España provinieron de donantes vivos. [18] En España todos los ciudadanos son donantes potenciales de órganos en caso de fallecimiento, a menos que decidan explícitamente no hacerlo durante su vida. [19]
En Estados Unidos, el Reino Unido e Israel, aproximadamente una de cada tres donaciones procede de un donante vivo. [20] [21] [22] Los posibles donantes son evaluados cuidadosamente desde el punto de vista médico y psicológico. Esto garantiza que el donante sea apto para la cirugía y que no tenga ninguna enfermedad que implique un riesgo excesivo o la probabilidad de un mal resultado para el donante o el receptor. La evaluación psicológica tiene por objeto garantizar que el donante dé su consentimiento informado y no sea coaccionado. En los países en los que pagar por órganos es ilegal, las autoridades también pueden intentar asegurarse de que una donación no sea el resultado de una transacción financiera.
La relación que el donante tiene con el receptor ha evolucionado con los años. En la década de 1950, los primeros trasplantes exitosos de donantes vivos fueron entre gemelos idénticos. En la década de 1960 y 1970, los donantes vivos estaban genéticamente relacionados con el receptor. Sin embargo, durante la década de 1980 y 1990, el grupo de donantes se amplió aún más a individuos emocionalmente relacionados (cónyuges, amigos). Ahora la elasticidad de la relación con el donante se ha estirado para incluir conocidos e incluso extraños ('donantes altruistas'). En 2009, el receptor de trasplante estadounidense Chris Strouth recibió un riñón de un donante que se conectó con él en Twitter , lo que se cree que es el primer trasplante de este tipo organizado completamente a través de las redes sociales. [23] [24]
Los intercambios y las cadenas son un enfoque novedoso para ampliar el grupo de donantes vivos. En febrero de 2012, este novedoso enfoque para ampliar el grupo de donantes vivos dio como resultado la cadena más grande del mundo, en la que participaron 60 participantes, organizada por el Registro Nacional del Riñón . [25] En 2014, el récord de la cadena más grande se rompió nuevamente con un intercambio en el que participaron 70 participantes. [26] La aceptación de donantes altruistas ha permitido que se formen cadenas de trasplantes. Las cadenas de riñón se inician cuando un donante altruista dona un riñón a un paciente que tiene un donante dispuesto pero incompatible. Este donante incompatible luego "devuelve el favor" y transmite la generosidad a otro receptor que también tenía un donante dispuesto pero incompatible. Michael Rees de la Universidad de Toledo desarrolló el concepto de cadenas abiertas. [27] Esta fue una variación de un concepto desarrollado en la Universidad Johns Hopkins. [28] El 30 de julio de 2008, un riñón de un donante altruista fue enviado a través de una aerolínea comercial desde Cornell a UCLA, lo que desencadenó una cadena de trasplantes. [29] El envío de riñones de donantes vivos, los algoritmos de software de compatibilidad informática y la cooperación entre centros de trasplante han permitido la formación de cadenas largas y elaboradas. [30]
En 2004, la FDA aprobó la terapia de IgIV de dosis alta de Cedars-Sinai, que reduce la necesidad de que el donante vivo tenga el mismo tipo de sangre (compatible con ABO) o incluso que sus tejidos sean compatibles. [31] [32] La terapia redujo la incidencia de rechazo del sistema inmunológico del receptor al riñón donado en pacientes altamente sensibilizados. [32]
En donantes de riñón cuidadosamente seleccionados, la supervivencia y el riesgo de enfermedad renal terminal parecen ser similares a los de la población general. [33] Sin embargo, algunos estudios más recientes sugieren que el riesgo de enfermedad renal crónica a lo largo de la vida es varias veces mayor en los donantes de riñón, aunque el riesgo absoluto sigue siendo muy pequeño. [34]
Un artículo de 2017 en el New England Journal of Medicine sugiere que las personas con un solo riñón, incluidas aquellas que han donado un riñón para trasplante, deben evitar una dieta alta en proteínas y limitar su ingesta de proteínas a menos de un gramo por kilogramo de peso corporal por día para reducir el riesgo a largo plazo de enfermedad renal crónica. [35] Las mujeres que han donado un riñón tienen un mayor riesgo de hipertensión gestacional y preeclampsia que las no donantes compatibles con indicadores similares de salud inicial. [36]
Tradicionalmente, el procedimiento de donación se ha realizado a través de una única incisión de 4 a 7 pulgadas (10 a 18 cm), pero la donación en vivo se realiza cada vez más mediante cirugía laparoscópica . Esto reduce el dolor y acelera la recuperación del donante. El tiempo operatorio y las complicaciones disminuyeron significativamente después de que un cirujano realizó 150 casos. Los injertos de riñón de donantes vivos tienen mayores tasas de éxito a largo plazo que los de donantes fallecidos. [37] Desde el aumento en el uso de la cirugía laparoscópica, el número de donantes vivos ha aumentado. Cualquier avance que conduzca a una disminución del dolor y la cicatrización y una recuperación más rápida tiene el potencial de aumentar el número de donantes. En enero de 2009, se realizó el primer trasplante de riñón totalmente robótico en el Saint Barnabas Medical Center , ubicado en Livingston, Nueva Jersey , a través de una incisión de dos pulgadas. En los siguientes seis meses, el mismo equipo realizó ocho trasplantes más asistidos por robot. [38]
En 2009, en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore , se extrajo un riñón sano a través de la vagina de la donante. Las donaciones vaginales prometen acelerar la recuperación y reducir las cicatrices. [39] La primera donante fue elegida porque previamente se había sometido a una histerectomía . [40] La extracción se realizó mediante cirugía endoscópica transluminal por orificio natural , donde se inserta un endoscopio a través de un orificio y luego a través de una incisión interna, de modo que no haya cicatriz externa. El avance reciente de la laparoscopia de puerto único que requiere solo un punto de entrada en el ombligo es otro avance con potencial para un uso más frecuente.
En el mundo en desarrollo, algunas personas venden sus órganos ilegalmente. Estas personas suelen vivir en una situación de extrema pobreza [41] o son explotadas por vendedores. Las personas que viajan para utilizar estos riñones suelen ser conocidas como "turistas de trasplantes". Esta práctica es rechazada por diversos grupos de derechos humanos, entre ellos Organs Watch, un grupo creado por antropólogos médicos, que fue fundamental para denunciar las redes internacionales de venta ilegal de órganos. Estos pacientes pueden sufrir mayores complicaciones debido al deficiente control de las infecciones y a los estándares médicos y quirúrgicos más bajos. Un cirujano ha dicho que el comercio de órganos podría legalizarse en el Reino Unido para prevenir ese turismo, pero el Fondo Nacional de Investigación Renal no lo considera la respuesta a un déficit de donantes. [42]
En el mercado negro ilegal, los donantes pueden no recibir suficiente atención postoperatoria, [43] el precio de un riñón puede ser superior a $160.000, [44] los intermediarios se llevan la mayor parte del dinero, la operación es más peligrosa tanto para el donante como para el receptor, y el comprador a menudo contrae hepatitis o VIH . [45] En los mercados legales de Irán el precio de un riñón es de $2.000 a $4.000. [45] [46]
En un artículo de Gary Becker y Julio Elias titulado "Introducción de incentivos en el mercado de donaciones de órganos vivos y cadavéricos" [47] se afirmaba que un mercado libre podría ayudar a resolver el problema de la escasez de trasplantes de órganos. Su modelo económico permitió estimar el precio de los riñones humanos (15.000 dólares) y los hígados humanos (32.000 dólares).
Jason Brennan y Peter Jaworski, de la Universidad de Georgetown, también han argumentado que cualquier objeción moral a un mercado de órganos no es inherente al mercado, sino a la actividad en sí. [48]
La compensación monetaria para los donantes de órganos en forma de reembolso de gastos de bolsillo se ha legalizado en 23 países [49], incluidos Estados Unidos [50] , Reino Unido [51] , Australia [52] y Singapur [53] [54] .
Los donantes fallecidos se pueden dividir en dos grupos:
Aunque los donantes con muerte cerebral (o con "corazón latiendo") se consideran médica y legalmente muertos, el corazón del donante continúa bombeando y manteniendo la circulación . Esto hace posible que los cirujanos comiencen a operar mientras los órganos aún están siendo perfundidos (suministrados con sangre). Durante la operación, se canulará la aorta , después de lo cual la sangre del donante se reemplazará por una solución de almacenamiento helada, como UW ( Viaspan ), HTK o Perfadex. Dependiendo de los órganos que se trasplantan, se puede usar más de una solución simultáneamente. Debido a la temperatura de la solución, y dado que se vierten grandes cantidades de solución de NaCl fría sobre los órganos para un enfriamiento rápido, el corazón dejará de bombear.
Los donantes de "Donación después de muerte cardíaca" son pacientes que no cumplen los criterios de muerte cerebral pero, debido a la improbable posibilidad de recuperación, han elegido a través de un testamento vital o a través de la familia que se retire el apoyo. En este procedimiento, se interrumpe el tratamiento ( se apaga la ventilación mecánica ). Después de que se ha declarado el momento de la muerte, el paciente es llevado rápidamente al quirófano donde se recuperan los órganos. La solución de almacenamiento se lava a través de los órganos. Dado que la sangre ya no circula, se debe prevenir la coagulación con grandes cantidades de agentes anticoagulantes como la heparina . Se deben seguir varias pautas éticas y de procedimiento; lo más importante, el equipo de recuperación de órganos no debe participar en el cuidado del paciente de ninguna manera hasta que se haya declarado la muerte.
Muchos gobiernos han aprobado leyes que establecen como opción predeterminada un sistema de adhesión voluntaria para aumentar el número de donantes.
Desde diciembre de 2015, la Ley de Trasplante Humano (Gales) de 2013, aprobada por el Gobierno galés, ha permitido un registro de donación de órganos con opción de no participar, siendo el primer país del Reino Unido en hacerlo. La legislación se conoce como "consentimiento presunto", por el cual se considera que todos los ciudadanos no tienen objeción a convertirse en donantes a menos que hayan optado por no participar en este registro. [55]
Con la aprobación de Epclusa en 2020, el número de donantes ha aumentado. El medicamento permite curar a personas con hepatitis C , lo que ha aumentado el número de órganos disponibles. [56]
En 2022, la Universidad de Alabama en Birmingham anunció la primera investigación revisada por pares que describe el trasplante exitoso de riñones de cerdo modificados genéticamente y de grado clínico en un individuo humano con muerte cerebral, reemplazando los riñones nativos del receptor. En el estudio, que se publicó en el American Journal of Transplantation , los investigadores probaron el primer modelo preclínico humano para trasplantar riñones de cerdo modificados genéticamente a humanos. Al receptor del estudio se le extrajeron los riñones nativos y recibió dos riñones de cerdo modificados genéticamente en su lugar. Los órganos procedían de un cerdo modificado genéticamente de una instalación libre de patógenos. [57] En marzo de 2024, un equipo de cirujanos del Hospital General de Massachusetts trasplantó un riñón de un cerdo modificado genéticamente a un hombre de 62 años. [58] [59] Dos semanas después de la cirugía, el médico dijo que el paciente estaba lo suficientemente bien como para ser dado de alta. [60]
El trasplante de riñón se considera generalmente un tratamiento seguro y eficaz para la enfermedad renal terminal. Sin embargo, como cualquier cirugía y procedimiento médico, conlleva ciertos riesgos y posibles complicaciones. Algunos de estos riesgos incluyen:
Es importante destacar que los avances en las técnicas quirúrgicas, mejores medicamentos inmunosupresores y una mejor atención post-trasplante han reducido significativamente estos riesgos a lo largo de los años. El trasplante de riñón sigue siendo la mejor opción para muchas personas con enfermedad renal terminal, ya que ofrece una mejor calidad de vida y mejores resultados a largo plazo en comparación con la diálisis.
En general, el donante y el receptor deben ser compatibles con el grupo sanguíneo ABO y con el antígeno leucocitario humano (HLA). Si un posible donante vivo es incompatible con su receptor, se podría intercambiar al donante por un riñón compatible. El intercambio de riñones, también conocido como " donación de riñones en pares " o "en cadena", ha ganado popularidad recientemente. [ cita requerida ]
En un esfuerzo por reducir el riesgo de rechazo durante un trasplante incompatible, se han desarrollado protocolos de incompatibilidad ABO y de desensibilización que utilizan inmunoglobulina intravenosa ( IVIG ), con el objetivo de reducir los anticuerpos ABO y HLA que el receptor puede tener contra el donante. En 2004, la FDA aprobó la terapia de IgIV de dosis alta de Cedars-Sinai, que reduce la necesidad de que el donante vivo tenga el mismo tipo de sangre (compatible con ABO) o incluso una compatibilidad tisular. [31] [32] La terapia redujo la incidencia de rechazo del sistema inmunológico del receptor al riñón donado en pacientes altamente sensibilizados. [32]
En la década de 1980, se desarrollaron protocolos experimentales para trasplantes ABO incompatibles utilizando una mayor inmunosupresión y plasmaféresis . A lo largo de la década de 1990, se mejoraron estas técnicas y se publicó un estudio importante de resultados a largo plazo en Japón. [61] En la actualidad, varios programas en todo el mundo realizan de forma rutinaria trasplantes ABO incompatibles. [62]
El nivel de sensibilización a los antígenos HLA del donante se determina mediante la realización de una prueba de anticuerpos reactivos en el panel del posible receptor. En los Estados Unidos, hasta el 17 % de todos los trasplantes de riñón de donantes fallecidos no presentan incompatibilidad HLA. Sin embargo, la compatibilidad HLA es un predictor relativamente menor de los resultados del trasplante. De hecho, los donantes vivos no emparentados son ahora casi tan comunes como los donantes vivos (genéticamente) emparentados. [ cita requerida ]
En la mayoría de los casos, los riñones existentes que apenas funcionan no se extirpan, ya que se ha demostrado que la extirpación aumenta las tasas de morbilidad quirúrgica. Por lo tanto, el riñón generalmente se coloca en un lugar diferente al del riñón original. A menudo, se trata de la fosa ilíaca , por lo que a menudo es necesario utilizar un suministro de sangre diferente:
El uréter donante se anastomosa con la vejiga receptora. En algunos casos, se coloca un stent ureteral en el momento de la anastomosis, con la suposición de que permite un mejor drenaje y cicatrización. Sin embargo, utilizando una técnica de Lich-Gregoir modificada, Gaetano Ciancio desarrolló una técnica que ya no requiere la colocación de stents ureterales, evitando muchas complicaciones relacionadas con los stents. [63]
En los libros de texto de cirugía no hay acuerdo sobre qué lado de la pelvis del receptor se debe utilizar para recibir el trasplante. En Urología de Campbell (2002) se recomienda colocar el riñón del donante en el lado contralateral del receptor (es decir, un riñón del lado izquierdo se trasplantaría en el lado derecho del receptor) para garantizar que la pelvis renal y el uréter estén en posición anterior en caso de que se requieran cirugías futuras. En caso de duda sobre si hay suficiente espacio en la pelvis del receptor para el riñón del donante, el libro de texto recomienda utilizar el lado derecho porque el lado derecho tiene una mayor variedad de arterias y venas para la reconstrucción.
En el artículo de Glen's Urological Surgery (2004) se recomienda colocar el riñón en el lado contralateral en todas las circunstancias. No se ofrece ninguna razón explícita; sin embargo, se puede suponer que la lógica es similar a la de Campbell, es decir, garantizar que la pelvis renal y el uréter estén en la posición más anterior en caso de que sea necesaria una corrección quirúrgica en el futuro.
En Urología de Smith (2004) se afirma que cualquiera de los dos lados de la pelvis del receptor es aceptable; sin embargo, los vasos derechos son "más horizontales" entre sí y, por lo tanto, más fáciles de utilizar en las anastomosis. No está claro qué se quiere decir con las palabras "más horizontales".
Ocasionalmente, el riñón se trasplanta junto con el páncreas . Los cirujanos de la Universidad de Minnesota Richard Lillehei y William Kelly realizan el primer trasplante simultáneo exitoso de páncreas y riñón en el mundo en 1966. [64] Esto se hace en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 , en quienes la diabetes se debe a la destrucción de las células beta del páncreas y en quienes la diabetes ha causado insuficiencia renal ( nefropatía diabética ). Este es casi siempre un trasplante de donante fallecido. Solo se han realizado unos pocos trasplantes de páncreas de donante vivo (parcial). Para las personas con diabetes e insuficiencia renal, las ventajas de un trasplante temprano de un donante vivo (si está disponible) son muy superiores a los riesgos de la diálisis continua hasta que se disponga de un riñón y páncreas combinados de un donante fallecido. [ cita requerida ] Un paciente puede recibir un riñón vivo seguido de un páncreas de donante en una fecha posterior (PAK, o páncreas después de riñón) o un riñón-páncreas combinado de un donante (SKP, riñón-páncreas simultáneo).
El trasplante de células de los islotes pancreáticos todavía se encuentra en fase experimental, pero parece prometedor. Para ello, se toma el páncreas de un donante fallecido, se descompone y se extraen las células de los islotes que producen insulina . A continuación, las células se inyectan a través de un catéter en el receptor y, por lo general, se alojan en el hígado. El receptor sigue teniendo que tomar inmunosupresores para evitar el rechazo , pero no se requiere cirugía. La mayoría de las personas necesitan dos o tres inyecciones de este tipo, y muchas no están completamente libres de insulina.
La cirugía de trasplante dura aproximadamente tres horas. [65] El riñón del donante se colocará en el abdomen inferior y sus vasos sanguíneos se conectarán a las arterias y venas del cuerpo del receptor. Una vez completado esto, se permitirá que la sangre fluya nuevamente a través del riñón. El paso final es conectar el uréter del riñón del donante a la vejiga. En la mayoría de los casos, el riñón pronto comenzará a producir orina.
Dependiendo de su calidad, el riñón nuevo suele empezar a funcionar inmediatamente. Los riñones de donantes vivos normalmente necesitan de 3 a 5 días para alcanzar niveles normales de funcionamiento, mientras que las donaciones de donantes cadavéricos extienden ese intervalo a 7 a 15 días. La estancia hospitalaria suele ser de 4 a 10 días. Si surgen complicaciones, se pueden administrar medicamentos adicionales ( diuréticos ) para ayudar al riñón a producir orina.
Los medicamentos inmunosupresores se utilizan para suprimir el rechazo del sistema inmunológico al riñón del donante. Estos medicamentos deben tomarse durante el resto de la vida del receptor. El régimen de medicación más común hoy en día es una mezcla de tacrolimus , micofenolato y prednisolona . Algunos receptores pueden tomar en cambio ciclosporina , sirolimus o azatioprina . El riesgo de rechazo temprano del riñón trasplantado aumenta si se evitan o se suspenden los corticosteroides después del trasplante. [66] La ciclosporina, considerada un inmunosupresor innovador cuando se descubrió por primera vez en la década de 1980, irónicamente causa nefrotoxicidad y puede provocar daño iatrogénico al riñón recién trasplantado. El tacrolimus, que es un fármaco similar, también causa nefrotoxicidad. Los niveles sanguíneos de ambos deben controlarse de cerca y si el receptor parece tener una función renal en declive o proteinuria, puede ser necesaria una biopsia de trasplante de riñón para determinar si esto se debe a un rechazo [67] [68] o a una intoxicación por ciclosporina o tacrolimus.
Después de la operación, se evalúan periódicamente los riñones mediante ecografía para evaluar los cambios fisiológicos y de imagen que acompañan al rechazo del trasplante. Las imágenes también permiten evaluar las estructuras de sostén, como la arteria, la vena y el uréter anastomosados del trasplante, para garantizar que tengan un aspecto estable.
La principal escala ecográfica en la evaluación cuantitativa por ultrasonidos es la evaluación multipunto del índice de resistencia (IR), que comienza en la arteria y la vena renales principales y termina en los vasos arqueados . Se calcula de la siguiente manera:
El valor normal es ≈ 0,60, siendo 0,70 el límite superior de lo normal. [69] [70]
La renografía radioisotópica postrasplante se puede utilizar para el diagnóstico de complicaciones vasculares y urológicas. [71] Además, la renografía postrasplante temprana se utiliza para la evaluación de la función retardada del injerto. [72] [73]
A los receptores de trasplantes de riñón se les desaconseja consumir productos a base de pomelo, granada y té verde. Se sabe que estos productos alimenticios interactúan con los medicamentos para el trasplante, en particular tacrolimus, ciclosporina y sirolimus; los niveles sanguíneos de estos medicamentos pueden aumentar, lo que podría provocar una sobredosis. [74]
Los problemas después de un trasplante pueden incluir:
La lesión aloinmune y la glomerulonefritis recurrente son las principales causas de fracaso del trasplante. En el plazo de 1 año después del trasplante, la mayoría de las pérdidas de trasplantes se deben a problemas técnicos con el trasplante o complicaciones vasculares (41% de las pérdidas), siendo el rechazo agudo y la glomerulonefritis causas menos comunes, con un 17% y un 3% respectivamente. [79] Las causas posteriores de fracaso del trasplante, 1 año o más después del trasplante, incluyen el rechazo crónico (63% de las pérdidas) y la glomerulonefritis (6%). [79]
Las infecciones debidas a los fármacos inmunosupresores utilizados en personas con trasplantes de riñón ocurren con mayor frecuencia en áreas mucocutáneas (41%), el tracto urinario (17%) y el tracto respiratorio (14%). [80] Los agentes infecciosos más comunes son bacterianos (46%), virales (41%), fúngicos (13%) y protozoarios (1%). [80] De las enfermedades virales, los agentes más comunes son el citomegalovirus humano (31,5%), el herpes simple (23,4%) y el herpes zóster (23,4%). [80] El citomegalovirus (CMV) es la infección oportunista más común que puede ocurrir después de un trasplante de riñón y otros órganos sólidos y es un factor de riesgo para el fracaso del injerto o el rechazo agudo. [79] [81] El virus BK ahora se reconoce cada vez más como un factor de riesgo de trasplante que puede conducir a enfermedad renal o fracaso del trasplante si no se trata. [82] La infección es la causa de muerte en aproximadamente un tercio de las personas con trasplantes renales, y las neumonías representan el 50% de las muertes de pacientes por infección. [80]
La función retardada del injerto se define como la necesidad de hemodiálisis dentro de la semana siguiente al trasplante de riñón y es el resultado de una lesión relacionada con la perfusión excesiva después del trasplante. [79] La función retardada del injerto ocurre en aproximadamente el 25 % de los receptores de riñones de donantes fallecidos. [79] La función retardada del injerto conduce a fibrosis e inflamación del injerto y es un factor de riesgo de falla del injerto en el futuro. [79] La perfusión pulsátil hipotérmica con máquina; el uso de una máquina para perfundir riñones de donantes ex vivo con solución fría, en lugar de almacenamiento en frío estático, se asocia con una menor incidencia de función retardada del injerto. [83] Los riñones de donantes fallecidos con puntajes más altos en el índice de perfil de donante de riñón (KDPI) (un puntaje utilizado para determinar la idoneidad de los riñones de donantes en función de factores como la edad del donante, la causa de la muerte, la función renal en el momento de la muerte, los antecedentes de diabetes o hipertensión, etc.) (donde los puntajes más altos indican una menor idoneidad) se asocian con un mayor riesgo de función retardada del injerto. [79]
El rechazo agudo es otra posible complicación del trasplante de riñón; se clasifica según la Clasificación de Banff que incorpora varios marcadores serológicos, moleculares e histológicos para determinar la gravedad del rechazo. El rechazo agudo se puede clasificar como mediado por células T, mediado por anticuerpos o ambos (rechazo mixto). Las causas comunes de rechazo agudo incluyen un tratamiento inmunosupresor inadecuado o el incumplimiento del régimen inmunosupresor. [79] El rechazo agudo clínico (observado en aproximadamente el 10-15% de los trasplantes de riñón dentro del primer año del trasplante) se presenta como rechazo renal con disfunción renal asociada. [79] El rechazo subclínico (observado en aproximadamente el 5-15% de los trasplantes de riñón dentro del primer año del trasplante) se presenta como rechazo visto incidentalmente en la biopsia pero con función renal normal. [79] El rechazo agudo que comienza 3 meses o más tarde después del trasplante se asocia con un peor pronóstico. [79] El rechazo agudo que aparece menos de 1 año después del trasplante suele estar mediado por células T , mientras que el que aparece más de 1 año después del trasplante se asocia con una inflamación mixta mediada por células T y anticuerpos. [79]
La tasa de mortalidad por Covid-19 en los receptores de trasplante de riñón es del 13-32%, lo que es significativamente más alto que el de la población general. [79] Se cree que esto se debe al estado de inmunosupresión y a las comorbilidades médicas en los receptores de trasplantes. [79] Se recomienda la vacunación contra Covid-19 con dosis de refuerzo para todos los receptores de trasplantes de riñón. [84] [85]
El trasplante de riñón es un procedimiento que prolonga la vida. [87] El paciente típico vivirá entre 10 y 15 años más con un trasplante de riñón que si se mantiene en diálisis. [88] El aumento de la longevidad es mayor para los pacientes más jóvenes, pero incluso los receptores de 75 años (el grupo de mayor edad para el que hay datos) ganan un promedio de cuatro años más de vida. La supervivencia del injerto y del paciente después del trasplante también ha mejorado con el tiempo, con tasas de supervivencia del injerto a 10 años para trasplantes de donantes fallecidos que aumentaron del 42,3% en 1996-1999 al 53,6% en 2008-2011 y la tasa de supervivencia del paciente a 10 años que aumentó del 60,5% en 1996-1999 al 66,9% en 2008-2011. [79] Existe un beneficio de supervivencia entre los receptores de trasplante de riñón (tanto receptores vivos como muertos) en comparación con aquellos en diálisis a largo plazo sin un trasplante de riñón, incluso en aquellos con comorbilidades como diabetes tipo 2, edad avanzada, obesidad o aquellos con desajustes de HLA. [79] Las personas generalmente tienen más energía, una dieta menos restringida y menos complicaciones con un trasplante de riñón que si permanecen en diálisis convencional. [ cita requerida ]
Algunos estudios parecen sugerir que cuanto más tiempo esté un paciente en diálisis antes del trasplante, menos tiempo durará el riñón. No está claro por qué ocurre esto, pero subraya la necesidad de una derivación rápida a un programa de trasplante. Un estudio reciente también sugiere que el desgaste muscular y la fragilidad que se producen durante la diálisis prolongada tienen un impacto negativo en el funcionamiento físico de un paciente después del trasplante. [89] Idealmente, un trasplante de riñón debería ser preventivo, es decir, tener lugar antes de que el paciente comience la diálisis. La razón por la que los riñones fallan con el tiempo después del trasplante se ha dilucidado en los últimos años. Aparte de la recurrencia de la enfermedad renal original, el rechazo (principalmente el rechazo mediado por anticuerpos) y la cicatrización progresiva (multifactorial) también juegan un papel decisivo. [90] Evitar el rechazo mediante una estricta adherencia a la medicación es de suma importancia para evitar el fracaso del trasplante de riñón. [ cita requerida ]
Al menos cuatro deportistas profesionales han vuelto a practicar su deporte después de recibir un trasplante: el jugador de rugby neozelandés Jonah Lomu , el futbolista germano-croata Ivan Klasnić y los jugadores de baloncesto de la NBA Sean Elliott y Alonzo Mourning . [ cita requerida ]
En el caso de los donantes vivos de riñón, los estudios de pronóstico están potencialmente confundidos por un sesgo de selección en el que los donantes de riñón son seleccionados entre personas que son más saludables que la población general, pero cuando se los compara con un grupo de control sano correspondiente, no parece haber diferencia en las tasas generales de mortalidad a largo plazo entre los donantes de riñón. [91]
Además de la nacionalidad, las tasas de trasplante difieren en función de la raza, el sexo y los ingresos. Un estudio realizado con pacientes que comienzan una diálisis a largo plazo mostró que las barreras sociodemográficas para el trasplante renal son relevantes incluso antes de que los pacientes estén en la lista de espera para trasplantes. [98] Por ejemplo, diferentes grupos sociodemográficos expresan diferentes intereses y completan la evaluación previa al trasplante a diferentes ritmos. Los esfuerzos anteriores para crear políticas de trasplante justas se han centrado en los pacientes que actualmente están en la lista de espera para trasplantes.
Los receptores de trasplantes deben tomar medicamentos inmunosupresores antirrechazo mientras funcione el riñón trasplantado. Los inmunosupresores de rutina son tacrolimus ( Prograf ), micofenolato ( Cellcept ) y prednisolona ; estos medicamentos cuestan US$1.500 por mes. [99] En 1999, el Congreso de los Estados Unidos aprobó una ley que restringe a Medicare de pagar más de tres años por estos medicamentos a menos que el paciente sea elegible para Medicare. Los programas de trasplante no pueden trasplantar a un paciente a menos que el paciente tenga un plan razonable para pagar la medicación después de que expire la cobertura de Medicare; sin embargo, los pacientes casi nunca son rechazados solo por razones financieras. La mitad de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal solo tienen cobertura de Medicare. Esta disposición fue derogada en diciembre de 2020; la derogación entrará en vigor el 1 de enero de 2023. Las personas que estaban en Medicare, o que habían solicitado Medicare en el momento de su procedimiento, tendrán cobertura de por vida de los medicamentos posteriores al trasplante. [100]
La Red Unida para el Intercambio de Órganos , que supervisa los trasplantes de órganos en los Estados Unidos, permite a los candidatos a trasplantes registrarse en dos o más centros de trasplantes, una práctica conocida como "lista múltiple". [101] Se ha demostrado que la práctica es eficaz para mitigar la dramática disparidad geográfica en el tiempo de espera para los trasplantes de órganos, [102] en particular para los pacientes que residen en regiones de alta demanda como Boston. [103] La práctica de la lista múltiple también ha sido respaldada por los médicos. [104] [105]
Véase también Categoría:Receptores de trasplante de riñón y Lista de donantes y receptores de trasplantes de órganos
![Sangrado postoperatorio después del trasplante de riñón observado en ecografía[86]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/4e/UOTW_32_-_Ultrasound_of_the_Week_4.jpg/1280px-UOTW_32_-_Ultrasound_of_the_Week_4.jpg)
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