El cólera ( / ˈk ɒ l ər ə / ) es una infección del intestino delgado causada por algunas cepas de la bacteria Vibrio cholerae . [4] [3] Los síntomas pueden variar desde ninguno hasta leves y graves. [3] El síntoma clásico es una gran cantidad de diarrea acuosa que dura unos días. [2] También pueden producirse vómitos y calambres musculares . [3] La diarrea puede ser tan grave que en cuestión de horas provoca una deshidratación grave y un desequilibrio electrolítico . [2] Esto puede provocar ojos hundidos , piel fría, disminución de la elasticidad de la piel y arrugas en las manos y los pies. [5] La deshidratación puede hacer que la piel se vuelva azulada . [8] Los síntomas comienzan entre dos horas y cinco días después de la exposición. [3]
El cólera es causado por varios tipos de Vibrio cholerae , y algunos tipos producen enfermedades más graves que otros. [2] Se transmite principalmente a través de agua y alimentos contaminados que han sido contaminados con heces humanas que contienen la bacteria. [2] Los mariscos poco cocidos son una fuente común. [9] Los seres humanos son el único huésped conocido de la bacteria . [2] Los factores de riesgo de la enfermedad incluyen saneamiento deficiente , agua potable insuficiente y pobreza . [2] El cólera se puede diagnosticar mediante una prueba de heces , [2] o una prueba rápida con tira reactiva , aunque la prueba con tira reactiva es menos precisa. [10]
Los métodos de prevención contra el cólera incluyen mejoras sanitarias y acceso a agua potable . [5] Las vacunas contra el cólera que se administran por vía oral brindan una protección razonable durante aproximadamente seis meses y confieren el beneficio adicional de proteger contra otro tipo de diarrea causada por E. coli . [2] En 2017, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó una vacuna viva oral contra el cólera de dosis única llamada Vaxchora para adultos de 18 a 64 años que viajan a un área de transmisión activa del cólera. [11] Ofrece protección limitada a los niños pequeños. Las personas que sobreviven a un episodio de cólera tienen una inmunidad duradera durante al menos tres años (el período evaluado). [12]
El tratamiento principal para las personas afectadas son las sales de rehidratación oral (SRO), la reposición de líquidos y electrolitos mediante el uso de soluciones ligeramente dulces y saladas. [2] Se prefieren las soluciones a base de arroz. [2] En los niños, también se ha descubierto que la suplementación con zinc mejora los resultados. [6] En casos graves, pueden ser necesarios líquidos intravenosos , como lactato de Ringer , y los antibióticos pueden ser beneficiosos. [2] La elección del antibiótico se ve favorecida por las pruebas de sensibilidad a los antibióticos . [3]
Se calcula que el cólera sigue afectando a entre 3 y 5 millones de personas en todo el mundo y causa entre 28.800 y 130.000 muertes al año. [2] [7] Hasta la fecha, se han producido siete pandemias de cólera en el mundo en desarrollo; la más reciente comenzó en 1961 y continúa en la actualidad. [13] La enfermedad es poco común en los países de altos ingresos y afecta más gravemente a los niños. [2] [14] El cólera se presenta tanto en forma de brotes como de forma crónica en ciertas áreas . [2] Las áreas con un riesgo continuo de enfermedad incluyen África y el Sudeste Asiático . [2] El riesgo de muerte entre los afectados suele ser inferior al 5%, si se mejora el tratamiento, pero puede llegar al 50% sin dicho acceso al tratamiento. [2] Se encuentran descripciones del cólera ya en el siglo V a. C. en sánscrito . [5] En Europa, el cólera fue un término utilizado inicialmente para describir cualquier tipo de gastroenteritis y no se utilizó para esta enfermedad hasta principios del siglo XIX. [15] El estudio del cólera en Inglaterra realizado por John Snow entre 1849 y 1854 condujo a avances significativos en el campo de la epidemiología debido a sus conocimientos sobre la transmisión a través de agua contaminada, y un mapa de la misma fue la primera incidencia registrada de seguimiento epidemiológico. [5] [16]
Los síntomas principales del cólera son diarrea profusa y vómitos de líquido claro. [17] Estos síntomas generalmente comienzan repentinamente, entre medio día y cinco días después de la ingestión de la bacteria. [18] La diarrea se describe con frecuencia como "agua de arroz" en la naturaleza y puede tener un olor a pescado. [17] Una persona con cólera que no recibe tratamiento puede producir de 10 a 20 litros (3 a 5 galones estadounidenses) de diarrea al día. [17] El cólera grave, sin tratamiento, mata aproximadamente a la mitad de las personas afectadas. [17] Si la diarrea grave no se trata, puede provocar deshidratación y desequilibrios electrolíticos potencialmente mortales . [17] Las estimaciones de la proporción de infecciones asintomáticas y sintomáticas han oscilado entre 3 y 100. [19] El cólera ha sido apodado la "muerte azul" [20] porque la piel de una persona puede volverse gris azulada debido a una pérdida extrema de líquidos. [21]
La fiebre es rara y debería hacer sospechar una infección secundaria. Los pacientes pueden estar letárgicos y tener los ojos hundidos, la boca seca, la piel fría y húmeda o las manos y los pies arrugados. La respiración de Kussmaul , un patrón de respiración profunda y laboriosa, puede ocurrir debido a la acidosis por pérdidas de bicarbonato en las heces y la acidosis láctica asociada con una mala perfusión . La presión arterial cae debido a la deshidratación, el pulso periférico es rápido y filiforme y la producción de orina disminuye con el tiempo. Los calambres y debilidad muscular, la alteración de la conciencia, las convulsiones o incluso el coma debido a desequilibrios electrolíticos son comunes, especialmente en los niños. [17]
Se han encontrado bacterias del cólera en mariscos y plancton . [17]
La transmisión suele ser a través de la vía fecal-oral de alimentos o agua contaminados causados por un saneamiento deficiente . [2] La mayoría de los casos de cólera en los países desarrollados son el resultado de la transmisión a través de los alimentos, mientras que en los países en desarrollo es más frecuente por el agua. [17] La transmisión alimentaria puede ocurrir cuando las personas recolectan mariscos como ostras en aguas infectadas con aguas residuales , ya que Vibrio cholerae se acumula en los crustáceos planctónicos y las ostras se comen el zooplancton . [22]
Las personas infectadas con cólera suelen tener diarrea y la transmisión de enfermedades puede ocurrir si estas heces altamente líquidas, conocidas coloquialmente como "agua de arroz", contaminan el agua utilizada por otros. [23] Un solo episodio de diarrea puede causar un aumento de un millón de veces en el número de V. cholerae en el medio ambiente. [24] La fuente de contaminación suele ser otras personas con cólera cuando se permite que su secreción diarreica no tratada llegue a los cursos de agua, aguas subterráneas o suministros de agua potable . Beber agua contaminada y comer cualquier alimento lavado en el agua, así como mariscos que viven en el canal afectado , pueden hacer que una persona contraiga una infección. El cólera rara vez se transmite directamente de persona a persona . [25] [nota 1]
V. cholerae también existe fuera del cuerpo humano en fuentes de agua naturales, ya sea por sí solo o interactuando con fitoplancton , zooplancton o detritos bióticos y abióticos . [26] Beber este tipo de agua también puede provocar la enfermedad, incluso sin contaminación previa a través de materia fecal. Sin embargo, existen presiones selectivas en el medio acuático que pueden reducir la virulencia de V. cholerae . [26] Específicamente, los modelos animales indican que el perfil transcripcional del patógeno cambia a medida que se prepara para ingresar a un ambiente acuático. [26] Este cambio transcripcional da como resultado una pérdida de la capacidad de V. cholerae para cultivarse en medios estándar, un fenotipo denominado " viable pero no cultivable " (VBNC) o, de manera más conservadora, "activo pero no cultivable" (ABNC). ). [26] Un estudio indica que la cultivabilidad de V. cholerae cae un 90% dentro de las 24 horas posteriores a su entrada al agua y, además, esta pérdida de cultivabilidad está asociada con una pérdida de virulencia. [26] [27]
Existen cepas tanto tóxicas como no tóxicas. Las cepas no tóxicas pueden adquirir toxicidad a través de un bacteriófago templado . [28]
Por lo general, se deben ingerir alrededor de 100 millones de bacterias para causar cólera en un adulto normal y sano. [17] Esta dosis, sin embargo, es menor en aquellos con acidez gástrica reducida (por ejemplo, aquellos que usan inhibidores de la bomba de protones ). [17] Los niños también son más susceptibles, y los niños de dos a cuatro años tienen las tasas más altas de infección. [17] La susceptibilidad de las personas al cólera también se ve afectada por su tipo de sangre , siendo aquellos con sangre tipo O los más susceptibles. [17] Las personas con inmunidad reducida , como las personas con SIDA o los niños desnutridos , tienen más probabilidades de desarrollar un caso grave si se infectan. [29] Cualquier individuo, incluso un adulto sano de mediana edad, puede sufrir un caso grave, y el caso de cada persona debe medirse por la pérdida de líquidos, preferiblemente en consulta con un proveedor de atención médica profesional . [ cita médica necesaria ]
Se ha dicho que la mutación genética de la fibrosis quística conocida como delta-F508 en humanos mantiene una ventaja heterocigota selectiva : los portadores heterocigotos de la mutación (que no se ven afectados por la fibrosis quística) son más resistentes a las infecciones por V. cholerae . [30] En este modelo, la deficiencia genética en las proteínas del canal regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística interfiere con la unión de las bacterias al epitelio intestinal , reduciendo así los efectos de una infección.
Cuando se consumen, la mayoría de las bacterias no sobreviven a las condiciones ácidas del estómago humano . [31] Las pocas bacterias supervivientes conservan su energía y nutrientes almacenados durante el paso por el estómago al cerrar la producción de proteínas . Cuando las bacterias supervivientes salen del estómago y llegan al intestino delgado , deben impulsarse a través del moco espeso que recubre el intestino delgado para llegar a las paredes intestinales donde pueden adherirse y prosperar. [31]
Una vez que las bacterias del cólera llegan a la pared intestinal, ya no necesitan los flagelos para moverse. Las bacterias dejan de producir la proteína flagelina para conservar energía y nutrientes cambiando la mezcla de proteínas que expresan en respuesta al cambio químico del entorno. Al llegar a la pared intestinal, V. cholerae comienza a producir proteínas tóxicas que provocan una diarrea acuosa en la persona infectada. Esto transporta las nuevas generaciones de bacterias V. cholerae , que se multiplican, al agua potable del siguiente huésped si no se aplican las medidas sanitarias adecuadas. [32]
La toxina del cólera (CTX o CT) es un complejo oligomérico formado por seis subunidades proteicas : una única copia de la subunidad A (parte A), y cinco copias de la subunidad B (parte B), conectadas por un enlace disulfuro . Las cinco subunidades B forman un anillo de cinco miembros que se une a los gangliósidos GM1 en la superficie de las células del epitelio intestinal. La porción A1 de la subunidad A es una enzima que ADP-ribosila las proteínas G , mientras que la cadena A2 encaja en el poro central del anillo de la subunidad B. Tras la unión, el complejo ingresa a la célula mediante endocitosis mediada por receptores . Una vez dentro de la célula, el enlace disulfuro se reduce y la subunidad A1 se libera para unirse con una proteína asociada humana llamada factor de ribosilación ADP 6 (Arf6). [33] La unión expone su sitio activo, lo que le permite ribosilar permanentemente la subunidad alfa Gs de la proteína G heterotrimérica . Esto da como resultado la producción constitutiva de AMPc , que a su vez conduce a la secreción de agua, sodio, potasio y bicarbonato en la luz del intestino delgado y a una rápida deshidratación. El gen que codifica la toxina del cólera se introdujo en V. cholerae mediante transferencia genética horizontal . Las cepas virulentas de V. cholerae portan una variante de un bacteriófago templado llamado CTXφ .
Los microbiólogos han estudiado los mecanismos genéticos por los cuales la bacteria V. cholerae desactiva la producción de algunas proteínas y activa la producción de otras proteínas a medida que responden a la serie de ambientes químicos que encuentran, pasando por el estómago, a través de la capa mucosa de el intestino delgado y luego a la pared intestinal. [34] De particular interés han sido los mecanismos genéticos mediante los cuales las bacterias del cólera activan la producción de proteínas de las toxinas que interactúan con los mecanismos de la célula huésped para bombear iones de cloruro al intestino delgado, creando una presión iónica que evita que los iones de sodio ingresen a la célula. . Los iones de cloruro y sodio crean un ambiente de agua salada en el intestino delgado, que a través de ósmosis puede extraer hasta seis litros de agua por día a través de las células intestinales, creando cantidades masivas de diarrea. El huésped puede deshidratarse rápidamente a menos que se trate adecuadamente. [35]
Al insertar secciones sucesivas y separadas de ADN de V. cholerae en el ADN de otras bacterias, como E. coli , que no produciría naturalmente las toxinas proteicas, los investigadores han investigado los mecanismos por los cuales V. cholerae responde a los entornos químicos cambiantes del planeta. estómago, capas mucosas y pared intestinal. Los investigadores han descubierto una compleja cascada de proteínas reguladoras que controla la expresión de los determinantes de virulencia de V. cholerae . [36] En respuesta al entorno químico de la pared intestinal, la bacteria V. cholerae produce las proteínas TcpP/TcpH que, junto con las proteínas ToxR/ToxS, activan la expresión de la proteína reguladora ToxT. Luego, ToxT activa directamente la expresión de genes de virulencia que producen las toxinas, provocando diarrea en la persona infectada y permitiendo que las bacterias colonicen el intestino. [34] Actual [ ¿cuándo? ] La investigación tiene como objetivo descubrir "la señal que hace que la bacteria del cólera deje de nadar y comience a colonizar (es decir, adherirse a las células del) intestino delgado". [34]
La identificación del polimorfismo de longitud de fragmentos amplificados de los aislamientos pandémicos de V. cholerae ha revelado variaciones en la estructura genética. Se han identificado dos grupos : Grupo I y Grupo II. En su mayor parte, el Grupo I está formado por cepas de las décadas de 1960 y 1970, mientras que el Grupo II contiene en gran medida cepas de las décadas de 1980 y 1990, basándose en el cambio en la estructura del clon. Esta agrupación de cepas se ve mejor en las cepas del continente africano. [37]
En muchas zonas del mundo, la resistencia a los antibióticos está aumentando entre las bacterias del cólera. En Bangladesh , por ejemplo, la mayoría de los casos son resistentes a la tetraciclina , trimetoprim-sulfametoxazol y eritromicina . [38] Se dispone de métodos de ensayo de diagnóstico rápido para la identificación de casos multirresistentes . [39] Se han descubierto antimicrobianos de nueva generación que son eficaces contra la bacteria del cólera en estudios in vitro . [40]
Se encuentra disponible una prueba rápida con tira reactiva para determinar la presencia de V. cholerae . [38] En aquellas muestras que dan positivo, se deben realizar más pruebas para determinar la resistencia a los antibióticos. [38] En situaciones epidémicas , se puede hacer un diagnóstico clínico tomando la historia del paciente y realizando un breve examen. El tratamiento mediante hidratación y soluciones de hidratación de venta libre se puede iniciar sin o antes de la confirmación mediante análisis de laboratorio, especialmente donde el cólera es un problema común. [41]
Las muestras de heces y hisopos recolectadas en la etapa aguda de la enfermedad, antes de que se administren antibióticos, son las muestras más útiles para el diagnóstico de laboratorio. Si se sospecha una epidemia de cólera, el agente causal más común es V. cholerae O1. Si no se aísla V. cholerae serogrupo O1, el laboratorio debe realizar pruebas para detectar V. cholerae O139. Sin embargo, si no se aísla ninguno de estos organismos, es necesario enviar muestras de heces a un laboratorio de referencia. [ cita necesaria ]
La infección por V. cholerae O139 debe notificarse y tratarse de la misma manera que la causada por V. cholerae O1. La enfermedad diarreica asociada debe denominarse cólera y debe notificarse en los Estados Unidos. [42]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda centrarse en la prevención, la preparación y la respuesta para combatir la propagación del cólera. [35] También destacan la importancia de un sistema de vigilancia eficaz. [35] Los gobiernos pueden desempeñar un papel en todas estas áreas.
Aunque el cólera puede poner en peligro la vida, la prevención de la enfermedad suele ser sencilla si se siguen prácticas sanitarias adecuadas. En los países desarrollados , debido a sus prácticas avanzadas de saneamiento y tratamiento de agua casi universales , el cólera es raro. Por ejemplo, el último gran brote de cólera en Estados Unidos ocurrió en 1910-1911. [43] [44] El cólera es un riesgo principalmente en los países en desarrollo en aquellas áreas donde el acceso a la infraestructura WASH (agua, saneamiento e higiene) aún es inadecuado.
Las prácticas sanitarias eficaces, si se instituyen y se siguen a tiempo, suelen ser suficientes para detener una epidemia. Hay varios puntos a lo largo del camino de transmisión del cólera en los que se puede detener su propagación: [45]
La OMS África también recomienda lavarse las manos con jabón o ceniza después de ir al baño y antes de manipular alimentos o comer para prevenir el cólera. [50]
La vigilancia y la notificación rápida permiten contener rápidamente las epidemias de cólera. El cólera existe como una enfermedad estacional en muchos países endémicos y ocurre anualmente principalmente durante las estaciones de lluvias . Los sistemas de vigilancia pueden proporcionar alertas tempranas sobre brotes, lo que conduce a una respuesta coordinada y ayuda en la preparación de planes de preparación. Los sistemas de vigilancia eficientes también pueden mejorar la evaluación del riesgo de posibles brotes de cólera. Comprender la estacionalidad y la ubicación de los brotes proporciona orientación para mejorar las actividades de control del cólera para los más vulnerables. [51] Para que la prevención sea eficaz, es importante que los casos se notifiquen a las autoridades sanitarias nacionales. [17]
El médico español Jaume Ferran i Clua desarrolló con éxito la primera inoculación contra el cólera en 1885, la primera en inmunizar a los humanos contra una enfermedad bacteriana. [52] Su vacuna e inoculación fue bastante controvertida y fue rechazada por sus pares y varias comisiones de investigación pero terminó demostrando su eficacia y siendo reconocida por ello: de las 30 mil personas que vacunó sólo 54 murieron. [53] [54] [55] [56] El bacteriólogo judío ruso Waldemar Haffkine también desarrolló una vacuna contra el cólera humano en julio de 1892. [53] [54] [55] [57] Llevó a cabo un programa de inoculación masiva en la India británica . [55] [58]
Las personas que sobreviven a un episodio de cólera tienen inmunidad duradera durante al menos 3 años (el período evaluado). [12] Hay disponibles varias vacunas orales seguras y eficaces contra el cólera. [59] La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene tres vacunas orales contra el cólera (OCV) precalificadas: Dukoral, Sanchol y Euvichol. Dukoral , una vacuna de células enteras inactivadas administrada por vía oral , tiene una eficacia general de aproximadamente el 52 % durante el primer año después de su administración y del 62 % en el segundo año, con efectos secundarios mínimos. [59] Está disponible en más de 60 países. Sin embargo, actualmente no es [ ¿cuándo? ] recomendado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la mayoría de las personas que viajan desde Estados Unidos a países endémicos. [60] La vacuna que recomienda la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA), Vaxchora , es una vacuna viva atenuada oral , que es eficaz en adultos de 18 a 64 años como dosis única. [61]
Se descubrió que una vacuna inyectable era eficaz durante dos o tres años. La eficacia protectora fue un 28% menor en niños menores de cinco años. [62] Sin embargo, a partir de 2010 [actualizar], tiene disponibilidad limitada. [2] Se están realizando trabajos para investigar el papel de la vacunación masiva. [63] La OMS recomienda la inmunización de grupos de alto riesgo, como niños y personas con VIH , en países donde esta enfermedad es endémica . [2] Si las personas se vacunan ampliamente, se produce inmunidad colectiva , con una disminución en la cantidad de contaminación en el medio ambiente. [38]
La OMS recomienda que se considere la vacunación oral contra el cólera en zonas donde la enfermedad es endémica (con picos estacionales), como parte de la respuesta a brotes o en una crisis humanitaria durante la cual el riesgo de cólera es alto. [64] La vacuna oral contra el cólera (OCV) ha sido reconocida como una herramienta complementaria para la prevención y el control del cólera. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha precalificado tres vacunas bivalentes contra el cólera: Dukoral (vacunas SBL), que contiene una subunidad B no tóxica de la toxina del cólera y brinda protección contra V. cholerae O1; y dos vacunas desarrolladas utilizando la misma transferencia de tecnología: ShanChol (Shantha Biotec) y Euvichol (EuBiologics Co.), que tienen vacunas orales bivalentes contra el cólera muertas O1 y O139. [65] La vacunación oral contra el cólera podría implementarse en una amplia gama de situaciones, desde áreas endémicas de cólera y lugares de crisis humanitarias, pero no existe un consenso claro. [66]
Desarrollado para su uso en Bangladesh , el "filtro sari" es un método tecnológico apropiado , simple y rentable para reducir la contaminación del agua potable. Es preferible la tela de sari usada , pero se pueden usar otros tipos de tela usada con cierto efecto, aunque la efectividad variará significativamente. La tela usada es más efectiva que la nueva, ya que el lavado repetido reduce el espacio entre las fibras. El agua recolectada de esta manera tiene un recuento de patógenos muy reducido ; aunque no necesariamente será perfectamente segura, es una mejora para las personas pobres con opciones limitadas. [67] En Bangladesh se descubrió que esta práctica reducía las tasas de cólera a casi la mitad. [68] Implica doblar un sari de cuatro a ocho veces. [67] Entre usos, el paño debe enjuagarse con agua limpia y secarse al sol para matar cualquier bacteria que tenga. [69] Una tela de nailon parece funcionar también, pero no es tan asequible. [68]
La alimentación continuada acelera la recuperación de la función intestinal normal. La OMS recomienda esto generalmente para casos de diarrea sin importar cuál sea la causa subyacente. [70] Un manual de capacitación de los CDC específicamente para el cólera dice: "Continúe amamantando a su bebé si tiene diarrea acuosa, incluso cuando viaje para recibir tratamiento. Los adultos y los niños mayores deben continuar comiendo con frecuencia". [71]
El error más común en la atención de pacientes con cólera es subestimar la velocidad y el volumen de líquidos necesarios. [72] En la mayoría de los casos, el cólera se puede tratar con éxito con terapia de rehidratación oral (TRO), que es muy eficaz, segura y sencilla de administrar. [38] Se prefieren las soluciones a base de arroz a las basadas en glucosa debido a su mayor eficiencia. [38] En casos graves con deshidratación significativa, puede ser necesaria la rehidratación intravenosa . La solución preferida es el lactato de Ringer , a menudo con potasio añadido. [17] [70] Es posible que se necesiten grandes volúmenes y un reemplazo continuo hasta que la diarrea haya desaparecido. [17] Es posible que sea necesario administrar el diez por ciento del peso corporal de una persona en líquido en las primeras dos a cuatro horas. [17] Este método se probó por primera vez a escala masiva durante la Guerra de Liberación de Bangladesh y tuvo mucho éxito. [73] A pesar de las creencias generalizadas, los jugos de frutas y las bebidas gaseosas comerciales como la cola no son ideales para la rehidratación de personas con infecciones intestinales graves, y su contenido excesivo de azúcar puede incluso dañar la absorción de agua. [74]
Si las soluciones de rehidratación oral producidas comercialmente son demasiado caras o difíciles de obtener, se pueden fabricar soluciones. Una de esas recetas requiere 1 litro de agua hervida, 1/2 cucharadita de sal, 6 cucharaditas de azúcar y puré de plátano añadido para obtener potasio y mejorar el sabor. [75]
Como inicialmente hay acidosis , el nivel de potasio puede ser normal, aunque se hayan producido grandes pérdidas. [17] A medida que se corrige la deshidratación, los niveles de potasio pueden disminuir rápidamente y, por lo tanto, es necesario reponerlos. [17] Esto se puede lograr consumiendo alimentos ricos en potasio, como plátanos o agua de coco. [76]
Los tratamientos con antibióticos durante uno a tres días acortan el curso de la enfermedad y reducen la gravedad de los síntomas. [17] El uso de antibióticos también reduce las necesidades de líquidos. [77] Sin embargo, las personas se recuperarán sin ellos si se mantiene una hidratación suficiente. [38] La OMS sólo recomienda antibióticos en personas con deshidratación grave. [76]
La doxiciclina se utiliza normalmente en primera línea, aunque algunas cepas de V. cholerae han mostrado resistencia . [17] Las pruebas de resistencia durante un brote pueden ayudar a determinar opciones futuras apropiadas. [17] Otros antibióticos que han demostrado ser eficaces incluyen cotrimoxazol , eritromicina , tetraciclina , cloranfenicol y furazolidona . [78] También se pueden utilizar fluoroquinolonas , como la ciprofloxacina , pero se ha informado de resistencia. [79]
Los antibióticos mejoran los resultados en quienes están gravemente deshidratados y no gravemente deshidratados. [80] La azitromicina y la tetraciclina pueden funcionar mejor que la doxiciclina o la ciprofloxacina . [80]
En Bangladesh, los suplementos de zinc redujeron la duración y la gravedad de la diarrea en niños con cólera cuando se les administraron antibióticos y terapia de rehidratación según fuera necesario. Redujo la duración de la enfermedad en ocho horas y la cantidad de heces con diarrea en un 10%. [81] La suplementación parece ser también eficaz tanto en el tratamiento como en la prevención de la diarrea infecciosa debida a otras causas entre los niños del mundo en desarrollo. [81] [82]
Si las personas con cólera reciben tratamiento rápido y adecuado, la tasa de mortalidad es inferior al 1%; sin embargo, si el cólera no se trata, la tasa de mortalidad aumenta al 50-60%. [17] [1]
Para ciertas cepas genéticas de cólera, como la presente durante la epidemia de 2010 en Haití y el brote de 2004 en la India, la muerte puede ocurrir dentro de las dos horas posteriores a la enfermedad. [83]
Se estima que el cólera afecta a 2,8 millones de personas en todo el mundo y causa aproximadamente 95 000 muertes al año (rango de incertidumbre: 21 000 a 143 000) en 2015 [actualizar]. [84] [85] Esto ocurre principalmente en el mundo en desarrollo. [86]
A principios de la década de 1980, se cree que las tasas de mortalidad todavía superaban los tres millones al año. [17] Es difícil calcular el número exacto de casos, ya que muchos no se denuncian debido a la preocupación de que un brote pueda tener un impacto negativo en el turismo de un país. [38] En 2004, el cólera seguía siendo epidémico y endémico en muchas zonas del mundo. [17]
Los brotes importantes recientes son el brote de cólera en Haití de la década de 2010 y el brote de cólera en Yemen de 2016-2022 . En octubre de 2016, comenzó un brote de cólera en Yemen , devastado por la guerra . [87] La OMS lo llamó "el peor brote de cólera del mundo". [88] En 2019, el 93% de los 923.037 casos de cólera notificados provinieron de Yemen (con 1.911 muertes notificadas). [89] Entre septiembre de 2019 y septiembre de 2020, se informó un total mundial de más de 450.000 casos y más de 900 muertes; sin embargo, la precisión de estas cifras se ve afectada por la notificación excesiva de los países que notifican casos sospechosos (y no los casos confirmados por laboratorio), así como por la notificación insuficiente de los países que no notifican casos oficiales (como Bangladesh, India y Filipinas). [89]
Aunque se sabe mucho sobre los mecanismos detrás de la propagación del cólera, los investigadores aún no comprenden completamente qué hace que los brotes de cólera ocurran en algunos lugares y no en otros. La falta de tratamiento de las heces humanas y la falta de tratamiento del agua potable facilitan enormemente su propagación. Se ha descubierto que las masas de agua sirven como reservorio de infección, y los mariscos enviados a largas distancias pueden propagar la enfermedad.
El cólera había desaparecido de América durante la mayor parte del siglo XX, pero reapareció hacia finales de ese siglo, comenzando con un brote grave en Perú. [90] A esto le siguió el brote de cólera en Haití en la década de 2010 [91] y otro brote de cólera en Haití en medio de la crisis haitiana de 2018-2023 . [92] En agosto de 2021, [actualizar]la enfermedad es endémica en África y algunas zonas del este y oeste de Asia (Bangladesh, India y Yemen). [91] El cólera no es endémico en Europa; todos los casos notificados tenían antecedentes de viajes a zonas endémicas. [91]
La palabra cólera proviene del griego : χολέρα kholera de χολή kholē "bilis". El cólera probablemente tiene su origen en el subcontinente indio , como lo demuestra su prevalencia en la región durante siglos. [17]
Las referencias al cólera aparecen en la literatura europea ya en 1642, a partir de la descripción que hizo el médico holandés Jakob de Bondt en su De Medicina Indorum. [93] (El "Indorum" del título se refiere a las Indias Orientales. También dio las primeras descripciones europeas de otras enfermedades). Pero en ese momento, los médicos europeos utilizaban históricamente la palabra "cólera" para referirse a cualquier trastorno gastrointestinal. resultando en diarrea amarilla. De Bondt utilizó así una palabra común que ya se utiliza habitualmente para describir la nueva enfermedad. Esta era una práctica frecuente de la época. No fue hasta la década de 1830 que el nombre de la diarrea amarilla grave cambió en inglés de "cholera" a "cholera morbus" para diferenciarla de lo que entonces se conocía como "cólera asiático", o el asociado con orígenes en la India y Oriente.
Se cree que los primeros brotes en el subcontinente indio fueron el resultado de condiciones de vida pobres y hacinadas, así como de la presencia de charcos de agua estancada , los cuales proporcionan condiciones ideales para que el cólera prospere. [94] La enfermedad se propagó por primera vez por viajeros a lo largo de rutas comerciales (terrestres y marítimas) a Rusia en 1817, más tarde al resto de Europa , y de Europa a América del Norte y el resto del mundo, [17] (de ahí el nombre " Cólera asiático" [1] ). Desde principios del siglo XIX se han producido siete pandemias de cólera ; el primero no llegó a América. La séptima pandemia se originó en Indonesia en 1961. [95]
La primera pandemia de cólera ocurrió en la región de Bengala de la India, cerca de Calcuta, desde 1817 hasta 1824. La enfermedad se dispersó desde la India hasta el Sudeste Asiático, Medio Oriente, Europa y África Oriental. [96] Se cree que el movimiento de los barcos y el personal del ejército y la marina británicos contribuyó al alcance de la pandemia, ya que los barcos transportaron personas con la enfermedad a las costas del Océano Índico, de África a Indonesia y al norte de China. y Japón. [97]
La segunda pandemia duró de 1826 a 1837 y afectó especialmente a América del Norte y Europa. Los avances en el transporte y el comercio global, y el aumento de la migración humana, incluidos los soldados, significaron que más personas portaban la enfermedad en mayor medida. [98]
La tercera pandemia estalló en 1846, persistió hasta 1860, se extendió al norte de África y llegó a América del Norte y del Sur. Fue introducido en América del Norte en Quebec, Canadá , a través de inmigrantes irlandeses de la Gran Hambruna. En esta pandemia, Brasil se vio afectado por primera vez.
La cuarta pandemia duró de 1863 a 1875, se extendió desde la India hasta Nápoles y España, y llegó a los Estados Unidos en Nueva Orleans, Luisiana, en 1873. Se extendió por todo el sistema del río Mississippi en el continente.
La quinta pandemia se produjo entre 1881 y 1896. Comenzó en la India y se extendió a Europa, Asia y América del Sur. La sexta pandemia se desarrolló entre 1899 y 1923. Estas epidemias tuvieron un menor número de muertes porque los médicos e investigadores tenían un mayor conocimiento de la bacteria del cólera. Egipto, la península Arábiga, Persia, India y Filipinas fueron los más afectados durante estas epidemias. Otras zonas, como Alemania en 1892 (principalmente la ciudad de Hamburgo, donde murieron más de 8.600 personas) [99] y Nápoles de 1910 a 1911, también sufrieron brotes graves.
La séptima pandemia se originó en 1961 en Indonesia y está marcada por la aparición de una nueva cepa, apodada El Tor , que aún persiste (a partir de 2018 [100] ) en los países en desarrollo. [101] Esta pandemia había disminuido inicialmente alrededor de 1975 y se pensaba que había terminado, pero, como se señaló, ha persistido. Hubo un aumento de casos en la década de 1990 y desde entonces.[actualizar]
El cólera se generalizó en el siglo XIX. [102] Desde entonces ha matado a decenas de millones de personas. [103] Sólo en Rusia , entre 1847 y 1851, más de un millón de personas murieron a causa de la enfermedad. [104] Mató a 150.000 estadounidenses durante la segunda pandemia. [105] Entre 1900 y 1920, quizás ocho millones de personas murieron de cólera en la India. [106] El cólera se convirtió oficialmente en la primera enfermedad de notificación obligatoria en los Estados Unidos debido a los importantes efectos que tuvo en la salud. [17] John Snow , en Inglaterra , en 1854 fue el primero en identificar la importancia del agua contaminada como fuente de transmisión. [17] El cólera ya no se considera una amenaza apremiante para la salud en Europa y América del Norte debido al filtrado y la cloración del suministro de agua, pero todavía afecta fuertemente a las poblaciones de los países en desarrollo .
En el pasado, los barcos enarbolaban una bandera amarilla de cuarentena si algún miembro de la tripulación o pasajero tenía cólera. A nadie a bordo de un buque que enarbole bandera amarilla se le permitiría desembarcar durante un período prolongado, normalmente de 30 a 40 días. [107]
Históricamente, han existido en el folclore muchos remedios diferentes. Muchos de los remedios más antiguos se basaban en la teoría del miasma , según la cual la enfermedad se transmitía por el aire contaminado. Algunos creían que el frío abdominal hacía a uno más susceptible, y en los kits del ejército se incluían cinturones de franela y cólera . [108] En el brote de 1854-1855 en Nápoles, se utilizó alcanfor homeopático según Hahnemann . [109] El libro Mother's Remedies de TJ Ritter enumera el jarabe de tomate como un remedio casero procedente de América del Norte. Según William Thomas Fernie, en el Reino Unido se recomendaba la helenio . [110] La primera vacuna humana eficaz se desarrolló en 1885 y el primer antibiótico eficaz se desarrolló en 1948.
Los casos de cólera son mucho menos frecuentes en los países desarrollados donde los gobiernos han ayudado a establecer prácticas de saneamiento del agua y tratamientos médicos eficaces. [111] En el siglo XIX, Estados Unidos, por ejemplo, tenía un grave problema de cólera similar al de algunos países en desarrollo. Tuvo tres grandes brotes de cólera en el siglo XIX, que pueden atribuirse a la propagación de Vibrio cholerae a través de vías navegables interiores como el Canal Erie y el extenso sistema del valle del río Mississippi, así como los principales puertos a lo largo de la costa este y sus ciudades río arriba. . [112] La isla de Manhattan en la ciudad de Nueva York toca el Océano Atlántico, donde el cólera se recolecta de las aguas de los ríos y de los vertidos de barcos frente a la costa. En ese momento, la ciudad de Nueva York no tenía un sistema de saneamiento tan eficaz como el que se desarrolló a finales del siglo XX, por lo que el cólera se propagó a través del suministro de agua de la ciudad. [113]
Cólera morbus es un término histórico que se utilizó para referirse a la gastroenteritis en lugar de específicamente a lo que ahora se define como la enfermedad del cólera. [15]
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Una de las principales contribuciones a la lucha contra el cólera la realizó el médico y científico médico pionero John Snow (1813–1858), quien en 1854 encontró un vínculo entre el cólera y el agua potable contaminada. [94] El Dr. Snow propuso un origen microbiano para el cólera epidémico en 1849. En su principal revisión del "estado del arte" de 1855, propuso un modelo sustancialmente completo y correcto para la causa de la enfermedad. En dos estudios de campo epidemiológicos pioneros, pudo demostrar que la contaminación por aguas residuales humanas era el vector de enfermedad más probable en dos grandes epidemias en Londres en 1854 . [114] Su modelo no fue aceptado de inmediato, pero se consideró cada vez más plausible a medida que la microbiología médica se desarrolló durante los siguientes 30 años aproximadamente. Por su trabajo sobre el cólera, John Snow es a menudo considerado el "padre de la epidemiología". [115] [116] [117]
La bacteria fue aislada en 1854 por el anatomista italiano Filippo Pacini , [118] pero su naturaleza exacta y sus resultados no eran ampliamente conocidos. Ese mismo año, el catalán Joaquim Balcells i Pascual descubrió la bacteria. [119] [120] Se cree que en 1856 António Augusto da Costa Simões y José Ferreira de Macedo Pinto, dos investigadores portugueses, hicieron lo mismo. [119] [121]
Entre mediados de la década de 1850 y la década de 1900, las ciudades de los países desarrollados hicieron inversiones masivas en suministro de agua potable e infraestructuras de tratamiento de aguas residuales bien separadas. Esto eliminó la amenaza de epidemias de cólera en las principales ciudades desarrolladas del mundo. En 1883, Robert Koch identificó V. cholerae con un microscopio como el bacilo causante de la enfermedad. [122]
Hemendra Nath Chatterjee , un científico bengalí, fue el primero en formular y demostrar la eficacia de las sales de rehidratación oral (SRO) para tratar la diarrea . En su artículo de 1953, publicado en The Lancet , afirma que la prometazina puede detener los vómitos durante el cólera y luego es posible la rehidratación oral. La formulación de la solución de reposición de líquidos fue de 4 g de cloruro de sodio , 25 g de glucosa y 1000 ml de agua . [123] [124]
El científico médico indio Sambhu Nath De descubrió la toxina del cólera , el modelo animal del cólera , y demostró con éxito el método de transmisión del patógeno del cólera Vibrio cholerae . [125]
Robert Allan Phillips , que trabaja en la Unidad Dos de Investigación Médica Naval de EE. UU. en el sudeste asiático, evaluó la fisiopatología de la enfermedad utilizando modernas técnicas químicas de laboratorio. Desarrolló un protocolo para la rehidratación. Su investigación llevó a la Fundación Lasker a otorgarle su premio en 1967. [126]
Más recientemente, en 2002, Alam, et al. , estudiaron muestras de heces de pacientes en el Centro Internacional de Enfermedades Diarreicas en Dhaka, Bangladesh . A partir de los diversos experimentos que realizaron, los investigadores encontraron una correlación entre el paso de V. cholerae a través del sistema digestivo humano y un mayor estado de infectividad. Además, los investigadores descubrieron que la bacteria crea un estado de hiperinfección en el que los genes que controlan la biosíntesis de aminoácidos , los sistemas de absorción de hierro y la formación de complejos periplásmicos de nitrato reductasa se inducen justo antes de la defecación. Estas características inducidas permiten que los vibrios del cólera sobrevivan en las heces de "agua de arroz", un ambiente con oxígeno y hierro limitados, de pacientes con infección de cólera. [127]
En 2017, la OMS lanzó la estrategia "Poner fin al cólera: una hoja de ruta mundial hacia 2030", cuyo objetivo es reducir las muertes por cólera en un 90% para 2030. [128] La estrategia fue desarrollada por el Grupo de Trabajo Mundial sobre el Control del Cólera (GTFCC), que desarrolla planes específicos para cada país y monitorea el progreso. [129] El enfoque para lograr este objetivo combina vigilancia, saneamiento del agua, tratamiento de rehidratación y vacunas orales. [128] Específicamente, la estrategia de control se centra en tres enfoques: i) detección temprana y respuesta a los brotes para contenerlos, ii) detener la transmisión del cólera mediante mejoras sanitarias y vacunas en los puntos críticos, y iii) un marco global para el control del cólera a través del GTFCC. . [128]
La OMS y el GTFCC no consideran que la erradicación mundial del cólera sea un objetivo viable. [130] Aunque los humanos son el único huésped del cólera, la bacteria puede persistir en el medio ambiente sin un huésped humano. [131] Si bien la erradicación global no es posible, la eliminación de la transmisión de persona a persona puede ser posible. [131] La eliminación local es posible, lo que ha estado en marcha más recientemente durante el brote de cólera en Haití en la década de 2010 . Haití aspira a lograr la certificación de eliminación para 2022. [132]
El GTFCC se dirige a 47 países, 13 de los cuales han establecido campañas de vacunación. [89]
En muchos países en desarrollo, el cólera todavía llega a sus víctimas a través de fuentes de agua contaminadas, y los países sin técnicas sanitarias adecuadas tienen una mayor incidencia de la enfermedad. [133] Los gobiernos pueden desempeñar un papel en esto. En 2008, por ejemplo, el brote de cólera en Zimbabwe se debió en parte al papel del gobierno, según un informe del Instituto James Baker . [22] La incapacidad del gobierno haitiano para proporcionar agua potable después del terremoto de 2010 también provocó un aumento de los casos de cólera. [134]
De manera similar, el brote de cólera en Sudáfrica se vio exacerbado por la política gubernamental de privatizar los programas de agua. La élite rica del país pudo permitirse el lujo de disponer de agua potable, mientras que otros tuvieron que utilizar agua de ríos infectados por el cólera. [135]
Según Rita R. Colwell del Instituto James Baker , si el cólera comienza a propagarse, la preparación del gobierno es crucial. La capacidad de un gobierno para contener la enfermedad antes de que se extienda a otras áreas puede evitar un alto número de muertes y el desarrollo de una epidemia o incluso una pandemia. Una vigilancia eficaz de las enfermedades puede garantizar que los brotes de cólera se reconozcan lo antes posible y se traten adecuadamente. A menudo, esto permitirá que los programas de salud pública determinen y controlen la causa de los casos, ya sea agua insalubre o mariscos que han acumulado una gran cantidad de especímenes de Vibrio cholerae . [22] Tener un programa de vigilancia eficaz contribuye a la capacidad del gobierno para prevenir la propagación del cólera. En el año 2000, en el estado de Kerala, India, se determinó que el distrito de Kottayam estaba "afectado por el cólera"; este pronunciamiento dio lugar a grupos de trabajo que se concentraron en educar a la ciudadanía con 13.670 sesiones informativas sobre la salud humana. [136] Estos grupos de trabajo promovieron la ebullición del agua para obtener agua segura y proporcionaron cloro y sales de rehidratación oral. [136] En última instancia, esto ayudó a controlar la propagación de la enfermedad a otras áreas y minimizar las muertes. Por otra parte, los investigadores han demostrado que la mayoría de los ciudadanos infectados durante el brote de cólera de 1991 en Bangladesh vivían en zonas rurales y no eran reconocidos por el programa de vigilancia del gobierno. Esto inhibió la capacidad de los médicos para detectar tempranamente los casos de cólera. [137]
Según Colwell, la calidad y la inclusión del sistema de atención de salud de un país afectan el control del cólera, como sucedió con el brote de cólera en Zimbabwe . [22] Si bien las prácticas sanitarias son importantes, cuando los gobiernos respondan rápidamente y tengan vacunas disponibles, el país tendrá un menor número de muertes por cólera. La asequibilidad de las vacunas puede ser un problema; Si los gobiernos no proporcionan vacunas, sólo los ricos podrán permitírselas y habrá un precio mayor para los pobres del país. [138] [139] La velocidad con la que los líderes gubernamentales responden a los brotes de cólera es importante. [140]
Además de contribuir a un sistema de atención de salud pública y a tratamientos de saneamiento del agua eficaces o en declive, el gobierno puede tener efectos indirectos sobre el control del cólera y la eficacia de la respuesta al cólera. [141] El gobierno de un país puede afectar su capacidad para prevenir enfermedades y controlar su propagación. Una respuesta gubernamental rápida, respaldada por un sistema de atención de salud en pleno funcionamiento y recursos financieros, puede prevenir la propagación del cólera. Esto limita la capacidad del cólera de causar muerte, o al menos una disminución de la educación, ya que los niños no van a la escuela para minimizar el riesgo de infección. [141] A la inversa, una mala respuesta del gobierno puede provocar disturbios civiles y disturbios por cólera . [142]
A diferencia de la tuberculosis ("consumo"), que en la literatura y las artes a menudo se romantizaba como una enfermedad de los habitantes de la clase media o de aquellos con temperamento artístico, [153] el cólera es una enfermedad que afecta casi por completo a los pobres que viven en condiciones insalubres. Esto, y el desagradable curso de la enfermedad –que incluye voluminosa diarrea tipo "agua de arroz", hemorragia de líquidos por la boca y violentas contracciones musculares que continúan incluso después de la muerte- ha disuadido a la enfermedad de ser romantizada, o incluso objetivamente presentado en la cultura popular. [154]
En Zambia se han producido brotes generalizados de cólera desde 1977, sobre todo en la ciudad capital de Lusaka. [156] En 2017, se declaró un brote de cólera en Zambia después de la confirmación de laboratorio de Vibrio cholerae O1, biotipo El Tor, serotipo Ogawa, a partir de muestras de heces de dos pacientes con diarrea acuosa aguda. Hubo un rápido aumento en el número de casos de varios cientos de casos a principios de diciembre de 2017 a aproximadamente 2000 a principios de enero de 2018. [157] Con la intensificación de las lluvias, los nuevos casos aumentaron diariamente alcanzando un pico en la primera semana de Enero de 2018 con más de 700 casos reportados. [158]
En colaboración con sus socios, el Ministerio de Salud de Zambia lanzó una respuesta de salud pública multifacética que incluyó una mayor cloración del suministro de agua municipal de Lusaka, suministro de suministros de agua de emergencia, monitoreo y pruebas de la calidad del agua, vigilancia mejorada, investigaciones epidemiológicas, una epidemia de cólera. campaña de vacunación, gestión agresiva de casos y capacitación de trabajadores de la salud, y pruebas de laboratorio de muestras clínicas. [157]
El Ministerio de Salud de Zambia implementó una campaña reactiva de una dosis de vacuna oral contra el cólera (OCV) en abril de 2016 en tres complejos de Lusaka, seguida de una segunda ronda preventiva en diciembre. [159]
La ciudad de Calcuta , India , en el estado de Bengala Occidental , en el delta del Ganges , ha sido descrita como la "patria del cólera", con brotes regulares y una estacionalidad pronunciada. En la India, donde la enfermedad es endémica , se producen brotes de cólera cada año entre las estaciones secas y las de lluvias . India también se caracteriza por una alta densidad de población, agua potable contaminada, desagües abiertos y saneamiento deficiente que proporcionan un nicho óptimo para la supervivencia, el sustento y la transmisión de Vibrio cholerae . [160]
En Goma , República Democrática del Congo, el cólera ha dejado una huella duradera en la historia humana y médica. Las pandemias de cólera en los siglos XIX y XX llevaron al crecimiento de la epidemiología como ciencia y en los últimos años ha seguido impulsando avances en los conceptos de ecología de enfermedades , biología básica de membranas y señalización transmembrana y en el uso de información y tratamiento científicos. diseño. [161]
Un caso de cólera se ha desarrollado hoy en la tercera clase del buque
Moltke
de Hamburgo-Estados Unidos , que se encuentra en cuarentena como posible portador de cólera desde el lunes pasado.
El Dr. AH Doty, funcionario de salud del puerto, informó el caso esta noche con la información adicional de que otro paciente de cólera de Moltke está bajo tratamiento en la
isla Swinburne
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