El manejo del dolor es un aspecto de la medicina y la atención médica que implica el alivio del dolor ( alivio del dolor , analgesia , control del dolor ) en diversas dimensiones, desde agudo y simple hasta crónico y desafiante. La mayoría de los médicos y otros profesionales de la salud brindan cierto control del dolor en el curso normal de su práctica y, para los casos más complejos de dolor, también solicitan ayuda adicional de una especialidad médica específica dedicada al dolor, que se llama analgésico .
El manejo del dolor a menudo utiliza un enfoque multidisciplinario para aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de cualquier persona que experimente dolor, [2] ya sea dolor agudo o dolor crónico . El alivio del dolor en general (analgesia) suele ser un asunto agudo, mientras que el tratamiento del dolor crónico requiere dimensiones adicionales.
Un equipo multidisciplinario típico para el tratamiento del dolor puede incluir: médicos , farmacéuticos , psicólogos clínicos , fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , terapeutas recreativos , asistentes médicos , enfermeras y dentistas . [3] El equipo también puede incluir otros especialistas en salud mental y masajistas . A veces, el dolor se resuelve rápidamente una vez que el trauma o la patología subyacente ha sanado y es tratado por un solo médico, con fármacos como analgésicos ( analgésicos ) y ocasionalmente también ansiolíticos .
Sin embargo, el tratamiento eficaz del dolor crónico (a largo plazo) frecuentemente requiere esfuerzos coordinados del equipo de tratamiento del dolor. [4] El manejo eficaz del dolor no siempre significa la erradicación total de todo el dolor. Más bien, a menudo significa lograr una calidad de vida adecuada en presencia del dolor, mediante cualquier combinación de disminuir el dolor y/o comprenderlo mejor y ser capaz de vivir felizmente a pesar de él. La medicina trata lesiones y enfermedades para apoyar y acelerar la curación. Trata síntomas angustiantes como el dolor y el malestar para reducir cualquier sufrimiento durante el tratamiento, la curación y la muerte .
La tarea de la medicina es aliviar el sufrimiento en tres circunstancias. La primera es cuando una lesión o patología dolorosa se resiste al tratamiento y persiste. La segunda es cuando el dolor persiste una vez curada la lesión o patología. Finalmente, la tercera circunstancia es cuando la ciencia médica no puede identificar la causa del dolor. Los enfoques de tratamiento del dolor crónico incluyen medidas farmacológicas , como analgésicos (analgésicos), antidepresivos y anticonvulsivos ; procedimientos intervencionistas, fisioterapia, ejercicio físico , aplicación de hielo o calor; y medidas psicológicas , como la biorretroalimentación y la terapia cognitivo-conductual .
En la profesión de enfermería, una definición común de dolor es cualquier problema que sea "lo que la persona que lo experimenta dice que es, y que existe siempre que la persona que lo experimenta dice que existe". [5]
El manejo del dolor incluye al paciente y la comunicación sobre el problema del dolor. [6] Para definir el problema del dolor, un proveedor de atención médica probablemente le hará preguntas como: [6]
Después de hacer estas preguntas, el proveedor de atención médica tendrá una descripción del dolor. [6] Luego se utilizará el tratamiento del dolor para abordarlo. [6]
Hay muchos tipos de manejo del dolor. Cada uno tiene sus propios beneficios, inconvenientes y límites. [6]
Un desafío común en el manejo del dolor es la comunicación entre el proveedor de atención médica y la persona que siente dolor. [6] Las personas que experimentan dolor pueden tener dificultades para reconocer o describir lo que sienten y su intensidad. [6] Los proveedores de atención médica y los pacientes pueden tener dificultades para comunicarse entre sí sobre cómo responde el dolor a los tratamientos. [6] En muchos tipos de manejo del dolor existe el riesgo de que el paciente tome un tratamiento que sea menos efectivo de lo necesario o que cause otras dificultades y efectos secundarios. [6] Algunos tratamientos para el dolor pueden ser perjudiciales si se usan en exceso. [6] Un objetivo del manejo del dolor para el paciente y su proveedor de atención médica es identificar la cantidad de tratamiento necesaria para abordar el dolor sin ir más allá de ese límite. [6]
Otro problema con el manejo del dolor es que el dolor es la forma natural que tiene el cuerpo de comunicar un problema. [6] Se supone que el dolor se resuelve a medida que el cuerpo se cura a sí mismo con el tiempo y el control del dolor. [6] A veces, el tratamiento del dolor cubre un problema y el paciente puede ser menos consciente de que necesita tratamiento para un problema más profundo. [6]
La medicina física y la rehabilitación utilizan una variedad de técnicas físicas como el calor y la electroterapia , así como ejercicios terapéuticos y terapia conductual. Estas técnicas suelen formar parte de un programa interdisciplinario o multidisciplinario que también puede incluir medicamentos farmacéuticos. [7] La terapia de spa ha demostrado efectos positivos en la reducción del dolor entre pacientes con dolor lumbar crónico. Sin embargo, existen estudios limitados que analizan este enfoque. [8] Los estudios han demostrado que el kinesiotape podría usarse en personas con dolor lumbar crónico para reducir el dolor. [9] El Centro para el Control de Enfermedades recomienda que se pueda prescribir fisioterapia y ejercicio como una alternativa positiva a los opioides para disminuir el dolor en múltiples lesiones, enfermedades o dolencias. [10] Esto puede incluir dolor lumbar crónico, osteoartritis de cadera y rodilla o fibromialgia . [10] El ejercicio solo o con otras disciplinas de rehabilitación (como enfoques psicológicos) puede tener un efecto positivo en la reducción del dolor. [10] Además de mejorar el dolor, el ejercicio también puede mejorar el bienestar y la salud general. [10]
La terapia de manipulación y movilización son intervenciones seguras que probablemente reducen el dolor en pacientes con dolor lumbar crónico. Sin embargo, la manipulación produce un efecto mayor que la movilización. [11]
Específicamente en el dolor lumbar crónico, la educación sobre la forma en que el cerebro procesa el dolor junto con intervenciones de fisioterapia de rutina pueden proporcionar un alivio a corto plazo de la discapacidad y el dolor. [12]
Las intervenciones de actividad física, como el tai chi, el yoga y el Pilates, promueven la armonía de la mente y el cuerpo a través de la conciencia corporal total. Estas prácticas incorporan técnicas de respiración, meditación y una amplia variedad de movimientos, mientras entrenan el cuerpo para que funcione funcionalmente aumentando la fuerza, la flexibilidad y el rango de movimiento. [13] La actividad física y el ejercicio pueden mejorar el dolor crónico (dolor que dura más de 12 semanas), [14] y la calidad de vida en general, al tiempo que minimizan la necesidad de analgésicos. [13] Más específicamente, caminar ha sido eficaz para mejorar el tratamiento del dolor lumbar crónico. [15]
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es un dispositivo portátil autónomo destinado a ayudar a regular y controlar el dolor crónico mediante impulsos eléctricos. [16] Una investigación limitada ha explorado la eficacia de la TENS en relación con el tratamiento del dolor de la esclerosis múltiple (EM). La EM es un trastorno neurológico autoinmune crónico, que consiste en la desmielinización de los axones nerviosos y la alteración de la velocidad y eficiencia de la conducción nerviosa. [16] En un estudio, se colocaron electrodos sobre la columna lumbar y los participantes recibieron tratamiento dos veces al día y en cualquier momento cuando experimentaran un episodio doloroso. [16] Este estudio encontró que la TENS sería beneficiosa para los pacientes con EM que informaron síntomas localizados o limitados en una extremidad. [16] La investigación se mezcla con si TENS ayuda o no a controlar el dolor en pacientes con EM.
Se ha descubierto que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea es ineficaz para el dolor lumbar . Sin embargo, podría ayudar con la neuropatía diabética [17] y otras enfermedades.
La estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) es una técnica no invasiva de estimulación cerebral que puede modular la actividad en regiones específicas de la corteza cerebral e implica la aplicación de corriente continua constante de baja intensidad (hasta 2 mA) al cuero cabelludo a través de electrodos en para modular la excitabilidad de grandes áreas corticales. [18] tDCS puede tener un papel en la evaluación del dolor al contribuir a los esfuerzos para distinguir entre los aspectos somáticos y afectivos de la experiencia del dolor. [18] Zaghi y colegas (2011) descubrieron que la corteza motora, cuando se estimula con tDCS, aumenta el umbral tanto para la percepción de estímulos dolorosos como no dolorosos. [18] Aunque existe una mayor necesidad de investigar el mecanismo de la estimulación eléctrica en relación con el tratamiento del dolor, una teoría sugiere que los cambios en la actividad talámica pueden deberse a la influencia de la estimulación de la corteza motora en la disminución de las sensaciones de dolor. [18]
En relación con la EM, un estudio encontró que después de las sesiones diarias de tDCS, el informe subjetivo de dolor de un individuo disminuyó en comparación con una condición simulada. [16] Además, el estudio encontró una mejora similar entre 1 y 3 días antes y después de cada sesión de tDCS. [dieciséis]
La fibromialgia es un trastorno en el que un individuo experimenta actividad cerebral disfuncional, dolor musculoesquelético, fatiga y sensibilidad en áreas localizadas. [19] La investigación que examina la tDCS para el tratamiento del dolor en la fibromialgia ha encontrado evidencia inicial de una disminución del dolor. [19] Específicamente, la estimulación de la corteza motora primaria resultó en una mejora significativamente mayor del dolor en comparación con el grupo de control (p. ej., estimulación simulada, estimulación del DLPFC). [19] Sin embargo, este efecto disminuyó después de finalizar el tratamiento, pero permaneció significativo durante tres semanas después de la extinción del tratamiento. [19]
La acupuntura implica la inserción y manipulación de agujas en puntos específicos del cuerpo para aliviar el dolor o con fines terapéuticos. Un análisis de los 13 estudios de mayor calidad sobre el tratamiento del dolor con acupuntura, publicado en enero de 2009 en el British Medical Journal , no pudo cuantificar la diferencia en el efecto sobre el dolor de la acupuntura real, la simulada y la no acupuntura. [20] Una revisión sistemática realizada en 2019 informó que la terapia de inyección de acupuntura era un tratamiento eficaz para pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico y se utiliza ampliamente en los países del sudeste asiático. [21]
Las investigaciones han encontrado evidencia de que la fototerapia , como la terapia con láser de baja intensidad, es una terapia eficaz para aliviar el dolor lumbar . [22] [23] En lugar de ser térmico, donde la energía reactiva se origina a través del calor, LLLT utiliza reacciones fotoquímicas. [ cita necesaria ] Las reacciones fotoquímicas necesitan luz para funcionar. Los fotones, energía creada a partir de la luz, proporcionan energía a los reactivos. [24]
La audioanalgesia y la musicoterapia son ejemplos del uso de estímulos auditivos para controlar el dolor u otras molestias. Generalmente se consideran insuficientes cuando se usan solos, pero también como complementos útiles de otras formas de terapia .
Los procedimientos de radiología intervencionista para el control del dolor, utilizados típicamente para el dolor de espalda crónico , incluyen inyecciones epidurales de esteroides , inyecciones en las articulaciones facetarias , bloqueos neurolíticos , estimuladores de la médula espinal e implantes de sistemas de administración intratecal de fármacos.
Se pueden utilizar radiofrecuencia pulsada , neuromodulación , introducción directa de medicamentos y ablación nerviosa para atacar las estructuras tisulares y los órganos/sistemas responsables de la nocicepción persistente o los nociceptores de las estructuras implicadas como fuente del dolor crónico. [25] [26] [27] [28] [29] Se ha observado que el tratamiento con radiofrecuencia mejora el dolor en pacientes con dolor lumbar en las articulaciones facetarias. Sin embargo, la radiofrecuencia continua es más eficaz para controlar el dolor que la radiofrecuencia pulsada. [30]
Bomba intratecal que se utiliza para administrar cantidades muy pequeñas de medicamentos directamente al líquido cefalorraquídeo. Esto es similar a las infusiones epidurales utilizadas durante el trabajo de parto y el posoperatorio. Las principales diferencias son que es mucho más común que el fármaco se administre en el líquido cefalorraquídeo (intratecal) que por vía epidural, y que la bomba se puede implantar completamente debajo de la piel. [ cita médica necesaria ]
Un estimulador de la médula espinal es un dispositivo médico implantable que crea impulsos eléctricos y al aplicarlos cerca de la superficie dorsal de la médula espinal proporciona una sensación de parestesia ("hormigueo") que altera la percepción del dolor por parte del paciente. [ cita médica necesaria ]
Se ha observado que la ozonoterapia intraarticular alivia eficazmente el dolor crónico en pacientes con osteoartritis de rodilla. [31]
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es una forma de terapia cognitivo-conductual que se centra en el cambio de comportamiento en lugar de en el cambio de síntomas, incluye métodos diseñados para alterar el contexto en torno a las experiencias psicológicas en lugar de alterar la composición de las experiencias, y enfatiza el uso de la experiencia. Métodos de cambio de conducta. [32] El proceso central en ACT gira en torno a la flexibilidad psicológica, que a su vez incluye procesos de aceptación, conciencia, una cualidad orientada al presente al interactuar con las experiencias, la capacidad de persistir o cambiar el comportamiento y la capacidad de dejarse guiar por los propios valores. . [32] ACT tiene una mayor base de evidencia para una variedad de problemas de salud y comportamiento, incluido el dolor crónico. [32] ACT influye en los pacientes para que adopten un proceso conjunto de aceptación y cambio, lo que permite una mayor flexibilidad en el enfoque del tratamiento. [32]
Investigaciones recientes han aplicado ACT con éxito al dolor crónico en adultos mayores debido, en parte, a que se basa en valores individuales y es altamente adaptable a cualquier etapa de la vida. [32] De acuerdo con el modelo terapéutico de ACT, también se observaron aumentos significativos en las variables del proceso, la aceptación del dolor y la atención plena en un estudio que aplicó ACT al dolor crónico en adultos mayores. [32] Además, estos resultados primarios sugirieron que un tratamiento basado en ACT puede mejorar significativamente los niveles de discapacidad física, discapacidad psicosocial y depresión después del tratamiento y en un seguimiento de tres meses para adultos mayores con dolor crónico. [32]
La terapia cognitivo-conductual (TCC) ayuda a los pacientes con dolor a comprender la relación entre su dolor, pensamientos, emociones y comportamientos. Un objetivo principal del tratamiento es la reestructuración cognitiva (pensamiento, razonamiento o recuerdo) para fomentar patrones de pensamiento útiles. [33] Esto se centrará en actividades saludables como el ejercicio regular y el ritmo. También se enseñan cambios en el estilo de vida para mejorar los patrones de sueño y desarrollar mejores habilidades para afrontar el dolor y otros factores estresantes utilizando diversas técnicas (p. ej., relajación, respiración diafragmática e incluso biorretroalimentación).
Los estudios han demostrado la utilidad de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del dolor lumbar crónico, produciendo disminuciones significativas en la discapacidad física y psicosocial. [34] La TCC es significativamente más efectiva que la atención estándar en el tratamiento de personas con dolor en todo el cuerpo, como la fibromialgia. En general, no se comprende bien la evidencia de la utilidad de la TCC en el tratamiento del dolor crónico en adultos, debido en parte a la proliferación de técnicas de calidad dudosa y a la mala calidad de los informes en los ensayos clínicos. [ cita necesaria ] El contenido crucial de las intervenciones individuales no se ha aislado y no se han determinado los elementos contextuales importantes, como la formación del terapeuta y el desarrollo de manuales de tratamiento. La naturaleza tan variada de los datos resultantes hace que sea muy difícil realizar revisiones sistemáticas y metanálisis útiles dentro de este campo. [35]
En 2020, una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) evaluó la eficacia clínica de las terapias psicológicas para el tratamiento del dolor crónico en adultos (excluidos los dolores de cabeza). No hay evidencia de que la terapia conductual (BT) sea eficaz para reducir este tipo de dolor; sin embargo, la BT puede ser útil para mejorar el estado de ánimo de una persona inmediatamente después del tratamiento. Esta mejora parece ser pequeña y de corta duración. [36] La TCC puede tener un pequeño efecto positivo a corto plazo sobre el dolor inmediatamente después del tratamiento. La TCC también puede tener un pequeño efecto en la reducción de la discapacidad y el potencial catastrófico que puede estar asociado con el dolor crónico en adultos. Estos beneficios no parecen durar mucho tiempo después de la terapia. [36] La TCC puede contribuir a mejorar el estado de ánimo de un adulto que experimenta dolor crónico, que posiblemente podría mantenerse durante períodos de tiempo más prolongados. [36]
Para niños y adolescentes, una revisión de ECA que evalúan la efectividad de la terapia psicológica para el manejo del dolor crónico y recurrente encontró que los tratamientos psicológicos son efectivos para reducir el dolor cuando las personas menores de 18 años tienen dolores de cabeza. [37] Este efecto beneficioso puede mantenerse durante al menos tres meses después de la terapia. [38] Los tratamientos psicológicos también pueden mejorar el control del dolor en niños o adolescentes que experimentan dolor no relacionado con dolores de cabeza. No se sabe si la terapia psicológica mejora el estado de ánimo de un niño o adolescente y el potencial de discapacidad relacionada con su dolor crónico. [38]
Una revisión de 13 estudios realizada en 2007 encontró evidencia de la eficacia de la hipnosis en la reducción del dolor en algunas afecciones. Sin embargo, los estudios tuvieron algunas limitaciones, como tamaños de estudio pequeños, plantearon cuestiones de poder para detectar diferencias entre grupos y carecieron de controles creíbles para placebo o expectativas. Los autores concluyeron que "aunque los hallazgos respaldan la aplicabilidad general de la hipnosis en el tratamiento del dolor crónico, se necesitará mucha más investigación para determinar completamente los efectos de la hipnosis para diferentes afecciones de dolor crónico". [39] : 283
La hipnosis ha reducido el dolor de algunos procedimientos médicos dañinos en niños y adolescentes. [40] En ensayos clínicos dirigidos a otros grupos de pacientes, ha reducido significativamente el dolor en comparación con ningún tratamiento o algunas otras intervenciones no hipnóticas. [41] Los efectos de la autohipnosis sobre el dolor crónico son más o menos comparables a los de la relajación muscular progresiva. [42]
Se ha observado que la hipnosis con analgésico (analgésico) alivia el dolor crónico en la mayoría de las personas y puede ser una alternativa segura y eficaz a los medicamentos. Sin embargo, se necesitan datos clínicos de alta calidad para generalizar a toda la población con dolor crónico. [43]
Un metaanálisis de estudios de 2013 que utilizaron técnicas centradas en el concepto de atención plena concluyó que "las MBI [intervenciones basadas en la atención plena] disminuyen la intensidad del dolor en los pacientes con dolor crónico". [44] Una revisión de 2019 de estudios de intervenciones breves basadas en la atención plena (BMBI) concluyó que las BBBI no se recomiendan como tratamiento de primera línea y no pudo confirmar su eficacia en el manejo del dolor crónico o agudo. [45]
El manejo del dolor basado en la atención plena (MBPM) es una intervención basada en la atención plena (MBI) que proporciona aplicaciones específicas para personas que viven con enfermedades y dolores crónicos. [46] [47] Adaptando los conceptos y prácticas centrales de la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) y la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT), MBPM incluye un énfasis distintivo en la práctica de la " bondad amorosa ", y se ha visto como sensibles a las preocupaciones sobre la eliminación de la enseñanza de la atención plena de su marco ético original dentro del budismo . [46] [48] Fue desarrollado por Vidyamala Burch y se entrega a través de los programas de Breathworks . [46] [47] Ha sido objeto de una serie de estudios clínicos que demuestran su eficacia. [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [46]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una escalera del dolor para controlar el alivio del dolor con medicamentos farmacéuticos. Se describió por primera vez para su uso en el dolor del cáncer . Sin embargo, los profesionales médicos pueden utilizarlo como principio general a la hora de controlar cualquier tipo de dolor. [56] [57] En el tratamiento del dolor crónico, la Escalera Analgésica de tres pasos de la OMS proporciona pautas para seleccionar el medicamento adecuado. Los medicamentos exactos recomendados variarán según el país y el centro de tratamiento individual, pero a continuación se ofrece un ejemplo del enfoque de la OMS para tratar el dolor crónico con medicamentos. Si, en algún momento, el tratamiento no logra proporcionar un alivio adecuado del dolor, entonces el médico y el paciente pasan al siguiente paso.
El paracetamol (acetaminofén) o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como el ibuprofeno aliviarán el dolor leve. [59] [ cita necesaria ]
El paracetamol, un AINE o el paracetamol en combinación con un opioide débil como el tramadol , pueden proporcionar un mayor alivio que su uso por separado. Con frecuencia se puede utilizar una combinación de opioides con paracetamol , como Percocet, Vicodin o Norco. [ cita necesaria ]
Al tratar el dolor de moderado a intenso, se debe considerar el tipo de dolor, agudo o crónico. El tipo de dolor puede hacer que se receten diferentes medicamentos. Ciertos medicamentos pueden funcionar mejor para el dolor agudo, otros para el dolor crónico y algunos pueden funcionar igualmente bien en ambos. Los analgésicos agudos son para el dolor de aparición rápida, como el causado por un traumatismo , o para tratar el dolor posoperatorio . Los analgésicos crónicos sirven para aliviar el dolor continuo y duradero.
La morfina es el estándar de oro con el que se comparan todos los narcóticos . Los derivados semisintéticos de la morfina, como la hidromorfona (Dilaudid), la oximorfona (Numorphan, Opana), la nicomorfina (Vilan), el hidromorfinol y otros, varían en términos de duración de acción, perfil de efectos secundarios y potencia en miligramos. El fentanilo tiene el beneficio de una menor liberación de histamina y, por tanto, menos efectos secundarios . También se puede administrar mediante parche transdérmico, lo que resulta conveniente para el tratamiento del dolor crónico. Además del parche intratecal y las formulaciones inyectables de fentanilo, la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) ha aprobado varios productos de fentanilo de liberación inmediata para el dolor irruptivo del cáncer (Actiq/OTFC/Fentora/Onsolis/Subsys/Lazanda/Abstral). La oxicodona se utiliza en América y Europa para aliviar el dolor crónico grave. Su principal fórmula de liberación lenta se conoce como OxyContin . Se encuentran disponibles tabletas, cápsulas, jarabes y ampollas de acción corta que contienen oxicodona, lo que la hace adecuada para el dolor agudo intratable o el dolor irruptivo . La diamorfina y la metadona se utilizan con menos frecuencia. [ cita necesaria ] Los estudios clínicos han demostrado que la buprenorfina transdérmica es eficaz para reducir el dolor crónico. [60] La petidina , conocida en Norteamérica como meperidina, no se recomienda [ ¿quién? ] para el tratamiento del dolor debido a su baja potencia, corta duración de acción y toxicidad asociada con el uso repetido. [ cita necesaria ] Pentazocina , dextromoramida y dipipanona tampoco se recomiendan en pacientes nuevos, excepto para el dolor agudo donde otros analgésicos no se toleran o son inapropiados, por razones farmacológicas y relacionadas con el mal uso. En algunos países se utilizan potentes productos sintéticos como la piritramida y la cetobemidona para el dolor intenso. Tapentadol es un agente más nuevo introducido en la última década.
Para el dolor moderado se utilizan tramadol , codeína , dihidrocodeína e hidrocodona , con nicocodeína , etilmorfina y propoxifeno o dextropropoxifeno (con menos frecuencia).
Se pueden usar medicamentos de otros tipos para ayudar a los opioides a combatir ciertos tipos de dolor. La amitriptilina se prescribe para el dolor muscular crónico en brazos, piernas, cuello y espalda baja con un opiáceo, o a veces sin él o con un AINE.
Si bien los opiáceos se utilizan a menudo para el tratamiento del dolor crónico, las dosis altas se asocian con un mayor riesgo de sobredosis de opioides . [61]
En 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos declaró: "Según los Institutos Nacionales de Salud , los estudios han demostrado que el uso médico adecuadamente administrado de compuestos analgésicos opioides (tomados exactamente según lo recetado) es seguro, puede controlar el dolor de manera efectiva y rara vez causa adicción. " [62] En 2013, la FDA declaró que "el abuso y el mal uso de estos productos han creado un problema de salud pública grave y creciente". [63]
Los medicamentos opioides pueden proporcionar analgesia de acción corta, intermedia o prolongada dependiendo de las propiedades específicas del medicamento y de si está formulado como un fármaco de liberación prolongada. Los medicamentos opioides se pueden administrar por vía oral, mediante inyección, a través de la mucosa nasal o la mucosa oral, por vía rectal, transdérmica, intravenosa, epidural e intratecal. En condiciones de dolor crónico que responden a los opioides, a menudo se prescribe una combinación de un medicamento de acción prolongada (OxyContin, MS Contin, Opana ER, Exalgo y Metadona) o de liberación prolongada junto con un medicamento de acción más corta (oxicodona, morfina o hidromorfona). para dolores irruptivos o exacerbaciones.
La mayoría de los tratamientos con opioides utilizados por los pacientes fuera de los entornos sanitarios son orales ( tabletas , cápsulas o líquidos), pero se pueden recetar supositorios y parches cutáneos. Rara vez se necesita una inyección de opioides en pacientes con dolor crónico.
Aunque los opioides son analgésicos potentes, no proporcionan una analgesia completa independientemente de si el dolor es de origen agudo o crónico. Los opioides son analgésicos eficaces en el dolor crónico maligno y moderadamente eficaces en el tratamiento del dolor no maligno. [64] Sin embargo, existen efectos adversos asociados, especialmente durante el inicio o el cambio de dosis. Cuando los opioides se utilizan durante períodos prolongados se producirá tolerancia a los medicamentos . Otros riesgos pueden incluir dependencia química , desviación y adicción . [65] [66]
La Sociedad Estadounidense del Dolor y la Academia Estadounidense de Medicina del Dolor han publicado pautas clínicas para la prescripción de opioides para el dolor crónico . En estas pautas se incluye la importancia de evaluar al paciente para detectar el riesgo de abuso, mal uso o adicción a sustancias. Los factores correlacionados con un riesgo elevado de uso indebido de opioides incluyen antecedentes de trastorno por uso de sustancias, edad más joven, depresión mayor y el uso de medicamentos psicotrópicos. [67] Los médicos que recetan opioides deben integrar este tratamiento con cualquier intervención psicoterapéutica que el paciente pueda estar recibiendo. Las directrices también recomiendan controlar no sólo el dolor sino también el nivel de funcionamiento y el logro de los objetivos terapéuticos. El médico que prescribe debe sospechar de un abuso cuando un paciente informa una reducción del dolor pero no presenta una mejoría en la función o progreso en el logro de los objetivos identificados. [68]
La siguiente lista consta de analgésicos opioides de uso común que tienen formulaciones de acción prolongada. Los nombres comerciales comunes de la formulación de liberación prolongada están entre paréntesis.
*La metadona y la buprenorfina se utilizan tanto para el tratamiento de la adicción a los opioides como como analgésicos.
El otro grupo importante de analgésicos son los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE). Actúan inhibiendo la liberación de prostaglandinas , que provocan dolor inflamatorio. El paracetamol /paracetamol no siempre se incluye en esta clase de medicamentos. Sin embargo, el paracetamol se puede administrar como medicamento único o en combinación con otros analgésicos (tanto AINE como opioides). Los AINE recetados alternativamente, como el ketoprofeno y el piroxicam, tienen un beneficio limitado en los trastornos de dolor crónico y, con su uso a largo plazo, se asocian con efectos adversos importantes . El uso de AINE selectivos designados como inhibidores selectivos de la COX-2 tiene importantes riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares que han limitado su utilización. [69] [70] Los AINE comunes incluyen aspirina , ibuprofeno y naproxeno . Existen muchos AINE como el parecoxib (inhibidor selectivo de la COX-2) con eficacia demostrada tras diferentes procedimientos quirúrgicos. El uso amplio de analgésicos no opioides puede reducir los efectos secundarios inducidos por los opioides. [71]
Algunos fármacos antidepresivos y antiepilépticos se utilizan en el tratamiento del dolor crónico y actúan principalmente dentro de las vías del dolor del sistema nervioso central, aunque también se les han atribuido mecanismos periféricos. Generalmente se usan para tratar el nervio cerebral que resulta de una lesión en el sistema nervioso. La neuropatía puede deberse a niveles elevados crónicos de azúcar en sangre ( neuropatía diabética ). Estos medicamentos también reducen el dolor causado por virus como el herpes zóster, el dolor del miembro fantasma y el dolor posterior a un accidente cerebrovascular. [72] Estos mecanismos varían y, en general, son más eficaces en los trastornos de dolor neuropático , así como en el síndrome de dolor regional complejo . [73] Un fármaco antiepiléptico común es la gabapentina , y un ejemplo de antidepresivo sería la amitriptilina .
La evidencia del efecto de la marihuana medicinal para reducir el dolor es generalmente concluyente. Detallado en un informe de 1999 del Instituto de Medicina , "la evidencia disponible de estudios en animales y humanos indica que los cannabinoides pueden tener un efecto analgésico sustancial". [74] En un estudio de revisión de 2013 publicado en Fundamental & Clinical Pharmacology , se citaron varios estudios que demostraban que los cannabinoides exhiben una efectividad comparable a los opioides en modelos de dolor agudo y una efectividad aún mayor en modelos de dolor crónico. [75] Es principalmente la cepa THC de marihuana medicinal la que proporciona beneficios analgésicos, a diferencia de la cepa CBD. [ cita médica necesaria ]
A veces se utiliza ketamina en dosis bajas como alternativa a los opioides para el tratamiento del dolor agudo en los departamentos de urgencias de los hospitales . [76] [77] ¿ Ketamina probablemente ? Reduce el dolor más que los opioides y con menos náuseas y vómitos. [78]
Otros fármacos que pueden potenciar los analgésicos convencionales o tener propiedades analgésicas en determinadas circunstancias se denominan medicamentos analgésicos adyuvantes . [79] La gabapentina , un anticonvulsivo, puede reducir el dolor neuropático en sí y también puede potenciar los opiáceos. [80] Los fármacos con actividad anticolinérgica , como la orfenadrina y la ciclobenzaprina , se administran junto con opioides para el dolor neuropático. La orfenadrina y la ciclobenzaprina también son relajantes musculares y son útiles en afecciones musculoesqueléticas dolorosas. La clonidina , un agonista del receptor alfa-2, es otro fármaco que ha encontrado uso como adyuvante analgésico. [79] En 2021, los investigadores describieron un nuevo tipo de terapia del dolor: un método de edición del epigenoma CRISPR-dCas9 para reprimir la expresión del gen Na v 1.7 que mostró potencial terapéutico en tres modelos de ratón con dolor crónico. [81] [82]
El autocontrol del dolor crónico se ha descrito como la capacidad del individuo para gestionar diversos aspectos de su dolor crónico. [83] La autogestión puede incluir el desarrollo de la autoeficacia , el seguimiento de los propios síntomas, el establecimiento de objetivos y la planificación de acciones. También incluye la toma de decisiones compartida entre paciente y médico, entre otras. [83] Los beneficios de la autogestión varían según las técnicas de autogestión utilizadas. Sólo tienen beneficios marginales en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico. [84] Algunas investigaciones han demostrado que el autocontrol del dolor puede utilizar diferentes enfoques. Esos enfoques pueden variar desde diferentes terapias como yoga, acupuntura, ejercicio y otras técnicas de relajación. Los pacientes también podrían adoptar un enfoque más natural tomando diferentes minerales, vitaminas o hierbas. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que existe una diferencia entre los pacientes rurales y los pacientes no rurales que tienen más acceso a diferentes enfoques de autocuidado. Es posible que los médicos de estas áreas estén recetando más analgésicos en estas ciudades rurales debido a que tienen menos experiencia en el manejo del dolor. En pocas palabras, a veces es más fácil para los pacientes rurales obtener una receta que el seguro paga en lugar de métodos naturales que cuestan más dinero del que pueden gastar en el tratamiento del dolor. La autogestión puede ser una alternativa más costosa. [85]
El tratamiento médico del dolor practicado en Grecia y Turquía se llama algología (del griego άλγος, algos , " dolor "). La Sociedad Helénica de Algología [86] y la Sociedad Turca de Algología-Dolor [87] son los organismos locales pertinentes afiliados a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). [88]
El tratamiento insuficiente del dolor es la ausencia de terapia para el manejo del dolor en una persona que siente dolor cuando el tratamiento está indicado .
El consenso en la medicina basada en la evidencia y las recomendaciones de las organizaciones de especialidades médicas establecen pautas para determinar el tratamiento del dolor que deben ofrecer los proveedores de atención médica. [89] Por diversas razones sociales, las personas que sufren dolor pueden no buscar o no poder acceder a un tratamiento para su dolor. [89] Los proveedores de atención médica pueden no proporcionar el tratamiento que recomiendan las autoridades. [89] Algunos estudios sobre los prejuicios de género han concluido que las mujeres que reciben dolor a menudo son pasadas por alto cuando se trata de la percepción de su dolor. El hecho de que pareciera que padecían niveles elevados de dolor no supuso ninguna diferencia para sus observadores. Todavía se percibía que las mujeres participantes en los estudios tenían menos dolor del que realmente sentían. Por otro lado, a los hombres participantes se les ofreció alivio del dolor, mientras que sus propios informes indicaron que sus niveles de dolor no necesariamente justificaban el tratamiento. Existen prejuicios cuando se trata de género. Se ha observado que los prescriptores prescriben tratamientos en exceso o en defecto a personas en función de que sean hombres o mujeres [90] . Hay otras razones frecuentes por las que se produce un tratamiento insuficiente del dolor. El género es un factor además de la raza. Cuando se trata de médicos que tratan a pacientes, las disparidades raciales se han convertido en un factor real. Las investigaciones han demostrado que la percepción del dolor de las personas no blancas ha afectado su tratamiento del dolor. Se ha demostrado que la comunidad afroamericana sufre significativamente cuando se trata de confiar en la comunidad médica para tratarlos. A menudo, los medicamentos, aunque están disponibles para ser recetados, se dispensan en menores cantidades debido a que el dolor se percibe en menor escala. La comunidad negra podría verse socavada si los médicos piensan que no sienten tanto dolor como afirman. Otro hecho puede ser que los médicos simplemente decidan no tratar al paciente en consecuencia a pesar del nivel de dolor autoinformado. La disparidad racial es definitivamente un problema real en el mundo del tratamiento del dolor. [91]
El dolor agudo es común en niños y adolescentes como resultado de una lesión, enfermedad o procedimientos médicos necesarios. [92] El dolor crónico está presente en aproximadamente el 15-25% de los niños y adolescentes. Puede ser causada por una enfermedad subyacente, como anemia falciforme , fibrosis quística o artritis reumatoide . El cáncer o los trastornos funcionales como las migrañas, la fibromialgia y el dolor regional complejo también podrían causar dolor crónico en los niños. [93]
La evaluación del dolor en los niños suele ser un desafío debido a limitaciones en el nivel de desarrollo, la capacidad cognitiva o sus experiencias previas de dolor. Los médicos deben observar las señales fisiológicas y conductuales que exhibe el niño para realizar una evaluación. El autoinforme, si es posible, es la medida más precisa del dolor. Las escalas de dolor de autoinforme implican que los niños más pequeños comparen la intensidad de su dolor con fotografías de rostros de otros niños, como la Escala Oucher, que señalen esquemas de rostros que muestran diferentes niveles de dolor o que señalen la ubicación del dolor en el contorno del cuerpo. [94] Los cuestionarios para niños mayores y adolescentes incluyen el Cuestionario de dolor pediátrico Varni-Thompson (PPQ) y el Cuestionario integral de dolor infantil. A menudo se utilizan para personas con dolor crónico o persistente. [94]
El paracetamol, los agentes antiinflamatorios no esteroides y los analgésicos opioides se utilizan habitualmente para tratar los síntomas de dolor agudo o crónico en niños y adolescentes. Sin embargo se debe consultar a un pediatra antes de administrar cualquier medicamento. [94]
Los cuidadores pueden proporcionar tratamiento no farmacológico a niños y adolescentes porque conlleva un riesgo mínimo y es rentable en comparación con el tratamiento farmacológico. Las intervenciones no farmacológicas varían según la edad y los factores de desarrollo. Las intervenciones físicas para aliviar el dolor en los bebés incluyen envolverlos, mecerlos o sacarosa con un chupete. Para niños y adolescentes, las intervenciones físicas incluyen la aplicación de frío o calor, masajes o acupuntura . [95] La terapia cognitivo-conductual (TCC) tiene como objetivo reducir la angustia emocional y mejorar el funcionamiento diario de los niños en edad escolar y adolescentes con dolor cambiando la relación entre sus pensamientos y emociones. Además, esta terapia les enseña estrategias de afrontamiento adaptativas . Las intervenciones integradas en la TCC incluyen técnica de relajación , atención plena , biorretroalimentación y aceptación (en el caso de dolor crónico). [96] Muchos terapeutas realizarán sesiones para los cuidadores para brindarles estrategias de manejo efectivas. [93]
Los profesionales del tratamiento del dolor provienen de todos los campos de la medicina. Además de los médicos, un equipo de tratamiento del dolor a menudo puede beneficiarse de las aportaciones de farmacéuticos , fisioterapeutas , psicólogos clínicos y terapeutas ocupacionales , entre otros. Juntos, el equipo multidisciplinario puede ayudar a crear un paquete de atención adecuado para el paciente.
Los médicos del dolor a menudo son anestesiólogos , neurólogos , fisiatras , médicos de urgencias o psiquiatras certificados y capacitados . Los médicos de cuidados paliativos también son especialistas en el tratamiento del dolor. La Sociedad Estadounidense de Médicos del Dolor Intervencionista, la Junta Estadounidense de Anestesiología , la Junta Estadounidense de Anestesiología Osteopática (reconocida por la AOABOS ), la Junta Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación, la Junta Estadounidense de Medicina de Emergencia y la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología [97] cada uno proporciona certificación para una subespecialidad en el manejo del dolor luego de una beca de capacitación. La formación de la beca está reconocida por la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas (ABMS) o la Oficina de Especialistas Osteopáticos de la Asociación Estadounidense de Osteopática (AOABOS). A medida que el campo de la medicina del dolor ha crecido rápidamente, muchos profesionales han ingresado en este campo, algunos de ellos sin estar certificados por la junta de ACGME. [98]
Manejo del dolor: un enfoque interdisciplinario.
La ketamina en dosis subdisociativas (SDK) se puede usar sola o como parte de un enfoque multimodal para aliviar el dolor traumático y no traumático.
