Morir es la etapa final de la vida que eventualmente conducirá a la muerte . Diagnosticar la muerte es un proceso complejo de toma de decisiones clínicas, y la mayoría de las listas de verificación de la práctica que facilitan este diagnóstico se basan en diagnósticos de cáncer. [1]
El Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos advierte que la presencia de algunos de los siguientes signos puede indicar que la muerte se acerca: [2] [3]
La forma en que los humanos entienden y abordan el proceso de morir difiere según las culturas. [5] En algunas culturas, la muerte es la terminación completa de la vida. [5] En otras culturas, la muerte puede incluir estados alterados del ser, como el sueño o la enfermedad. [5] En algunas tradiciones, la muerte marca la transición a un tipo diferente de existencia, o implica un patrón cíclico de muerte y renacimiento. [5] Estas diferencias culturales afectan los estilos de vida, los comportamientos y el enfoque de las personas ante la muerte y el morir. [5]
En los Estados Unidos , una cultura generalizada de "desafío a la muerte" conduce a la resistencia contra el proceso de morir. [5] La muerte y la enfermedad a menudo se conciben como cosas contra las que "luchar", [5] y las conversaciones sobre la muerte y el morir se consideran morbosas o tabú. La mayoría de las personas mueren en un hospital o centro de enfermería, y sólo alrededor del 30% muere en casa. [6] Como Estados Unidos es una nación culturalmente diversa, las actitudes hacia la muerte y el morir varían según factores culturales y espirituales. [7]
En la cultura china , la muerte se considera el fin de la vida (no hay otra vida), lo que genera percepciones negativas de la muerte. [8] Estas actitudes hacia la muerte y el morir se originan en las tres religiones dominantes en China: taoísmo , budismo y confucianismo . [9]
En algunas culturas del Pacífico Sur, se cree que la vida abandona el cuerpo de una persona cuando está enferma o dormida, lo que provoca múltiples "muertes" en el transcurso de una vida. [5]
En la creencia cristiana , la mayoría de la gente está de acuerdo en que los creyentes sólo experimentarán la muerte una vez; sin embargo, diversas tradiciones mantienen diferentes creencias sobre lo que sucede durante el estado intermedio , el período entre la muerte y la resurrección universal. Para muchas tradiciones, la muerte es la separación del cuerpo y el alma, por lo que el alma continúa existiendo en un estado incorpóreo. Otras tradiciones creen que el alma y el cuerpo son inseparables, lo que significa que la muerte del cuerpo deja al alma inconsciente hasta la resurrección. Otros creen que el espíritu deja el cuerpo para existir en el cielo o el infierno . [5]
En la creencia islámica , el momento de la muerte está predeterminado, por lo que la muerte se percibe como la voluntad de Alá. Por lo tanto, morir se considera algo que debe aceptarse y se anima regularmente a los musulmanes a reflexionar sobre la muerte y el morir. [10] La mayoría de los musulmanes prefieren morir en casa, rodeados de sus seres queridos, y se espera que un gran número de ellos estén junto a la cama de aquellos que están muriendo. [11]
En el hinduismo , se cree que las personas mueren y renacen con una nueva identidad. [5]
En el budismo chino , se dice que los pacientes moribundos experimentarán fases entre el estado de tormento y el estado de júbilo, y que el cuidador debe ayudar al paciente moribundo a permanecer en el estado de júbilo a través de las oraciones de Nianfo . En algunas partes del budismo, los muertos y los vivos existen juntos, y los primeros tienen poder e influencia sobre las vidas de los segundos. [5]
La reanimación es el acto de revivir a alguien y se realiza cuando alguien está inconsciente o muriendo. [12] La reanimación se realiza utilizando una variedad de técnicas, de las cuales la más común es la reanimación cardiopulmonar (RCP). La RCP es un procedimiento que consiste en ciclos de compresiones torácicas y soporte ventilatorio con el objetivo de mantener el flujo sanguíneo y oxígeno a los órganos vitales del cuerpo. [13] También se proporciona desfibrilación o descarga después de la RCP en un intento de reactivar el corazón. Los servicios médicos de emergencia (EMS) suelen ser los primeros en administrar RCP a pacientes fuera del hospital. Aunque los servicios de emergencias médicas no pueden pronunciar la muerte, se les pide que determinen la presencia de signos claros de muerte y evalúen si se debe intentar la RCP o no. La RCP no está indicada si el proveedor corre riesgo de sufrir daños o lesiones al intentar la RCP, si hay signos claros de muerte (rigor mortis, lividez dependiente, decapitación, transección, descomposición, etc.) o si el paciente está exento de reanimación. . La exención suele darse cuando el paciente tiene una directiva anticipada , un formulario de Órdenes médicas para tratamientos de soporte vital (POLST) que indica que no se desea la reanimación o una orden válida de No intentar reanimación (DNAR). [14]
Los cuidados al final de la vida están orientados a una etapa natural del proceso de vivir, a diferencia de otras condiciones. La Organización Nacional de Hospicios y Cuidados Paliativos (NHPCO) afirma que los cuidados paliativos o los cuidados al final de la vida comienzan cuando los tratamientos curativos ya no son posibles y a una persona se le diagnostica una enfermedad terminal con menos de seis meses de vida. [15] Los cuidados paliativos implican cuidados paliativos destinados a brindar comodidad a los pacientes y apoyo a sus seres queridos. Este proceso integra atención médica, manejo del dolor, así como apoyo social y emocional brindado por trabajadores sociales y otros miembros del equipo de atención médica, incluidos médicos de familia, enfermeras, consejeros, voluntarios capacitados y asistentes de atención médica domiciliaria. [16] Los cuidados paliativos se asocian con un mayor alivio de los síntomas, facilitan el logro de los deseos al final de la vida y dan como resultado una mayor calidad de los cuidados al final de la vida en comparación con la atención estándar que implica una hospitalización extensa. [dieciséis]
Cuando una persona se da cuenta de que su vida está amenazada por una enfermedad mortal, acepta esto y acepta su fin. Este enfrentamiento ha sido descrito en diarios, autobiografías, informes médicos, novelas y también en poesía. Desde mediados del siglo XX, la "lucha" contra la muerte se investiga en las ciencias sociales sobre la base de datos empíricos y estudios de campo . Las teorías y modelos desarrollados están destinados a servir, sobre todo, como ayuda en el acompañamiento de personas con enfermedades terminales.
Las teorías de la muerte describen aspectos psicosociales de la muerte, así como modelos para el proceso de morir. Los aspectos psicosociales particularmente destacados son: dolor total (C. Saunders), aceptación ( JM Hinton , Kübler-Ross ), conciencia/inseguridad ( B.Glaser , A.Strauß ), respuesta a los desafíos ( ESShneidman ), idoneidad (A. D. Weisman), [17] Autonomía (H.Müller-Busch [18] ), Miedo (R. Kastenbaum, [19] GDBorasio ) y Ambivalencia (E. Engelke [20] ).
Ha habido muchos modelos de fases y etapas para el curso de la muerte desarrollados desde una perspectiva psicológica [21] y psicosocial. Se distingue entre tres y doce fases por las que pasa un moribundo. [22] [23] [24] [25] [26]
Un modelo de fase desarrollado y revisado más recientemente es el Modelo de Constelación de Enfermedades , publicado por primera vez en 1991. [23] [24] Las fases están asociadas con shock, mareos e incertidumbre ante los primeros síntomas y diagnóstico; cambios en los estados emocionales y pensamientos, esfuerzos por mantener el control sobre la propia vida; retraimiento, dolor por las capacidades perdidas y sufrimiento por la inminente pérdida de la propia existencia; finalmente deterioro psicofísico.
El más conocido es el Modelo de las Cinco Etapas del Duelo desarrollado por Elisabeth Kübler-Ross , psiquiatra suizo-estadounidense . En su trabajo, Kübler-Ross recopiló varios hallazgos preexistentes de tanatología publicados por John Hinton, Cicely Saunders, Barney G. Glaser y Anselm L. Strauss y otros. [27] Debido a esto, llamó la atención del público más de la que recibió anteriormente, lo que ha continuado hasta el día de hoy. Se centró en el tratamiento de los moribundos, con el duelo y el duelo , así como con estudios sobre la muerte y las experiencias cercanas a la muerte . [28] Las cinco etapas de este modelo son las siguientes: Negación y aislamiento , Ira , Negociación , Depresión y Consentimiento . Según Kübler-Ross, la esperanza casi siempre está presente en cada una de las cinco fases, lo que sugiere que los pacientes nunca se dan por vencidos por completo y que no se les debe quitar la esperanza. A la pérdida de la esperanza le sigue pronto la muerte, y el miedo a la muerte sólo puede superarse si cada uno comienza por sí mismo y acepta su propia muerte, según Kübler-Ross. A partir de la investigación de Kübler-Ross, los psiquiatras han establecido nuevos impulsos para tratar con personas moribundas y en duelo. Su mensaje clave fue que las personas que ayudan primero deben aclarar en la medida de lo posible sus propios miedos y problemas de la vida ("asuntos pendientes") y aceptar su propia muerte antes de poder ayudar a los moribundos. Kübler-Ross extrajo las cinco fases de la muerte a partir de entrevistas a personas con enfermedades terminales que describían procesos de ajuste psicológico en el proceso de morir. Las cinco fases son ampliamente mencionadas, aunque la propia Kübler-Ross cuestiona críticamente la validez de su modelo de fases varias veces. Algunas de sus autocríticas incluyen las siguientes: Las fases no se viven en un orden fijo una tras otra, sino que pueden alternarse o repetirse; es posible que algunas fases no se experimenten en absoluto; una aceptación final de la propia muerte puede no tener lugar en todos los casos. [29] En los cuidados al final de la vida, se da espacio al conflicto psicológico, pero rara vez se puede influir desde el exterior para afrontar las fases. [30]
En la investigación internacional sobre la muerte, hay una serie de objeciones con base científica al modelo de fases y a los modelos que describen la muerte en términos de comportamientos escalonados en general. [31] [32] Sobre todo, el uso ingenuo del modelo de fases se considera críticamente e incluso en libros especializados no se menciona la esperanza, un aspecto central del modelo de fases para Kübler-Ross. [33]
La crítica científica de los modelos de fases ha llevado a renunciar a desafiar el proceso de muerte por etapas y, en cambio, a profundizar en los factores que influyen en el curso de la muerte. Basándose en los resultados de investigaciones de varias ciencias, Robert J. Kastenbaum dice: "La individualidad y la universalidad se combinan en la muerte". [34] En el modelo de Kastenbaum, las actitudes individuales y sociales influyen en nuestra muerte y en cómo abordamos el conocimiento sobre la muerte. Los factores que influyen son la edad, el género, las relaciones interpersonales, el tipo de enfermedad, el entorno en el que se lleva a cabo el tratamiento, la religión y la cultura. Este modelo es la realidad personal del moribundo, donde el miedo, el rechazo y la aceptación forman el núcleo de la confrontación del moribundo con la muerte. [35]
Ernst Engelke retomó el enfoque de Kastenbaum y lo desarrolló con la tesis: "Así como la vida de cada persona es única, también lo es su muerte. Sin embargo, en la muerte de todas las personas hay similitudes. Según esto, todos los enfermos terminales tienen en común que se enfrentan a realizaciones, responsabilidades y limitaciones que son típicas de la muerte". [36] Por ejemplo, una comprensión característica es que la enfermedad está amenazando su vida. Las limitaciones típicas resultan de la enfermedad, las terapias y los efectos secundarios. En el modelo de Engelke, los aspectos personales y únicos de la muerte resultan de la interacción de muchos factores al afrontar las realizaciones, responsabilidades y limitaciones. Los factores importantes incluyen los siguientes: la estructura genética, la personalidad, la experiencia de vida, los recursos físicos, psicológicos, sociales, financieros, religiosos y espirituales; el tipo, grado y duración de la enfermedad, las consecuencias y efectos secundarios del tratamiento, la calidad del tratamiento y la atención médica, el entorno material (es decir, el mobiliario del apartamento, la clínica, el hogar); y las expectativas, normas y comportamiento de familiares, cuidadores, médicos y el público. Según Engelke, la complejidad de morir y la singularidad de cada moribundo crean pautas para la comunicación con los moribundos. [37]
Junto con los profesionales médicos y sus familiares, los sociólogos y psicólogos también se debaten sobre si es ético informar a los pacientes terminales sobre el pronóstico del infausto o sobre el diagnóstico incierto. [38] En 1965, los sociólogos Barney G. Glaser y Anselm Strauss publicaron los resultados de estudios empíricos donde derivaron cuatro tipos diferentes de Conciencia de los pacientes moribundos: Conciencia Cerrada , Conciencia Sospechosa , Conciencia Mutua Fingida y Conciencia Abierta . [39] En la Conciencia Cerrada , sólo los familiares, cuidadores y profesionales médicos reconocen la condición del paciente; el propio paciente no reconoce su muerte. En Sospecha de Conciencia , el paciente sospecha lo que quienes le rodean saben, pero no se lo dicen sus familiares ni profesionales médicos. En Mutual Pretense Awareness , todos los participantes saben que la persona está muriendo, pero se comportan como si no lo supieran. En Open Awareness , todos los participantes se comportan según sus conocimientos. [40]
Desde entonces, el Movimiento de Hospice en el Reino Unido en particular ha abogado por una interacción abierta, veraz y de confianza . [41] La situación no se vuelve más fácil para todos los involucrados si se evitan conversaciones difíciles; más bien intensifica y posiblemente conduce a una relación perturbada de confianza entre las personas, lo que hace que el tratamiento posterior sea más difícil o imposible. [42]
