La hidromorfona , también conocida como dihidromorfinona y vendida bajo la marca Dilaudid , entre otras, es un opioide morfinano que se utiliza para tratar el dolor de moderado a intenso . [6] Por lo general, el uso a largo plazo solo se recomienda para el dolor debido al cáncer . [8] Puede usarse por vía oral o mediante inyección en una vena , músculo o debajo de la piel . [6] Los efectos generalmente comienzan en media hora y duran hasta cinco horas. [6] Una revisión Cochrane de 2016 (actualizada en 2021) encontró poca diferencia en el beneficio entre la hidromorfona y otros opioides para el dolor del cáncer. [9]
Los efectos secundarios comunes incluyen mareos, somnolencia, náuseas, picazón y estreñimiento. [6] Los efectos secundarios graves pueden incluir abuso , presión arterial baja , convulsiones , depresión respiratoria y síndrome serotoninérgico . [6] Disminuir rápidamente la dosis puede provocar abstinencia de opioides . [6] Generalmente, no se recomienda su uso durante el embarazo o la lactancia . [10] Se cree que la hidromorfona actúa activando los receptores opioides , principalmente en el cerebro y la médula espinal. [6] 2 mg de hidromorfona IV equivalen aproximadamente a 10 mg de morfina IV. [8]
La hidromorfona fue patentada en 1923. [11] La hidromorfona se elabora a partir de morfina. [12] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [13] Está disponible como medicamento genérico . [6] En 2021, fue el medicamento número 261 más recetado en los Estados Unidos, con más de 1 millón de recetas. [14] [15]
Los efectos adversos de la hidromorfona son similares a los de otros analgésicos opioides potentes, como la morfina y la heroína . Los principales riesgos de la hidromorfona incluyen depresión respiratoria relacionada con la dosis , retención urinaria, broncoespasmo y, a veces, depresión circulatoria. [16] Los efectos secundarios más comunes incluyen aturdimiento , mareos , sedación , picazón , estreñimiento , náuseas , vómitos , dolor de cabeza , transpiración y alucinaciones . [16] Estos síntomas son comunes en pacientes ambulatorios y en aquellos que no experimentan dolor intenso.
El uso simultáneo de hidromorfona con otros opioides, relajantes musculares, tranquilizantes, sedantes y anestésicos generales puede provocar un aumento significativo de la depresión respiratoria, progresando hasta el coma o la muerte. Tomar benzodiazepinas (como diazepam ) junto con hidromorfona puede aumentar los efectos secundarios como mareos y dificultad para concentrarse. [17] Si se requiere el uso simultáneo de estos medicamentos, se puede realizar un ajuste de dosis. [18]
Un problema particular que puede ocurrir con la hidromorfona es la administración accidental en lugar de morfina debido a una confusión entre nombres similares, ya sea en el momento en que se escribe la receta o cuando se dispensa el medicamento. Esto ha provocado varias muertes y exige que la hidromorfona se distribuya en envases claramente diferentes a los de la morfina para evitar confusión. [19] [20]
Rara vez se observan sobredosis masivas en personas tolerantes a los opioides, pero cuando ocurren, pueden provocar un colapso del sistema circulatorio. Los síntomas de una sobredosis incluyen depresión respiratoria, somnolencia que conduce al coma y, en ocasiones, a la muerte, caída de los músculos esqueléticos, frecuencia cardíaca baja y disminución de la presión arterial. En el hospital, las personas con sobredosis de hidromorfona reciben atención de apoyo, como ventilación asistida para proporcionar oxígeno y descontaminación intestinal mediante carbón activado a través de una sonda nasogástrica. Los antagonistas de opioides, como la naloxona, también se pueden administrar simultáneamente con suplementos de oxígeno. La naloxona actúa revirtiendo los efectos de la hidromorfona y sólo se administra en presencia de depresión respiratoria y circulatoria significativas. [18]
Los antojos de azúcar asociados con el uso de hidromorfona son el resultado de una caída de la glucosa después de una hiperglucemia transitoria después de la inyección, o una disminución menos profunda del azúcar en sangre durante un período de horas, al igual que la morfina, la heroína, la codeína y otros opiáceos.
Al igual que con otros opioides, la hidromorfona (particularmente durante el uso crónico intenso) a menudo causa hipogonadismo temporal o desequilibrio hormonal . [21]
En el contexto de uso prolongado, dosis altas y/o disfunción renal, la hidromorfona se ha asociado con síntomas neuroexcitadores como temblor , mioclono , agitación y disfunción cognitiva . [22] [23] [24] Esta toxicidad es menor que la asociada con otras clases de opioides, como la clase de petidina de sintéticos en particular.
Los usuarios de hidromorfona pueden experimentar síntomas dolorosos si se suspende el medicamento. [25] Algunas personas no pueden tolerar los síntomas, lo que resulta en el uso continuo de drogas. [25] Los síntomas de la abstinencia de opioides no son fáciles de descifrar, ya que existen diferencias entre los comportamientos de búsqueda de drogas y los verdaderos efectos de la abstinencia. [26] Los síntomas asociados con la abstinencia de hidromorfona incluyen: [25] [26] [27]
En el ámbito clínico, la secreción excesiva de lágrimas, los bostezos y la dilatación de las pupilas son presentaciones útiles para diagnosticar la abstinencia de opioides. [28] La hidromorfona es un analgésico de acción rápida; sin embargo, algunas formulaciones pueden durar hasta varias horas. Los pacientes que dejan de tomar este medicamento abruptamente pueden experimentar síntomas de abstinencia, [27] [29] que pueden comenzar a las pocas horas de tomar la última dosis de hidromorfona y durar hasta varias semanas. [25] Los síntomas de abstinencia en personas que dejaron de tomar el opioide se pueden controlar mediante el uso de opioides o complementos no opioides. [30] La metadona es un opioide comúnmente utilizado para este tipo de terapia. Sin embargo, la selección de la terapia debe adaptarse a cada persona específica. [31] La metadona también se usa para la desintoxicación en personas que tienen adicción a opiáceos, como la heroína o drogas similares a la morfina. [31] Puede administrarse por vía oral o intramuscular. Existe controversia sobre si algún opioide (como la metadona) debe incluirse en el tratamiento de los síntomas de abstinencia de opioides, ya que estos agentes también pueden provocar una recaída cuando se suspende el tratamiento. [25] La clonidina es un complemento no opioide que puede usarse en situaciones en las que no se desea el uso de opioides, como en pacientes con presión arterial alta. [32]
Los depresores del SNC pueden potenciar los efectos depresores de la hidromorfona, como otros opioides, anestésicos , sedantes , hipnóticos , barbitúricos , benzodiazepinas , fenotiazinas , hidrato de cloral , dimenhidrinato y glutetimida . El efecto depresor de la hidromorfona también puede verse potenciado por inhibidores de la monoaminooxidasa (inhibidores de la MAO), antihistamínicos de primera generación ( bromfeniramina , prometazina , difenhidramina , clorfenamina ), betabloqueantes y alcohol . Cuando se contempla la terapia combinada, se debe reducir la dosis de uno o ambos agentes. [22]
La hidromorfona es un agonista opioide μ semisintético . Como cetona hidrogenada de la morfina, comparte las propiedades farmacológicas típicas de los analgésicos opioides . La hidromorfona y los opioides relacionados producen sus principales efectos en el sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal . Estos incluyen analgesia , somnolencia, nubosidad mental, cambios de humor, euforia o disforia , depresión respiratoria, supresión de la tos, disminución de la motilidad gastrointestinal, náuseas, vómitos, aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, aumento de la presión biliar y aumento de la constricción puntual de las pupilas. [29]
La hidromorfona está disponible en formulaciones parenterales, rectales, subcutáneas y orales, y también se puede administrar mediante inyección epidural o intratecal . [37] La hidromorfona también se ha administrado mediante nebulización para tratar la dificultad para respirar , pero no se utiliza como vía para controlar el dolor debido a su baja biodisponibilidad . [38] También se están considerando sistemas de administración transdérmica para inducir analgesia cutánea local. [39]
Las soluciones acuosas concentradas de clorhidrato de hidromorfona tienen un índice de refracción visiblemente diferente al del agua pura, solución salina isotónica al 9 ‰ (0,9 %) y similares, especialmente cuando se almacenan en ampollas y viales transparentes, pueden adquirir una ligera decoloración ámbar clara al exponerse a la luz. ; Según se informa, esto no tiene ningún efecto sobre la potencia de la solución, pero las 14-dihidromorfinonas como la hidromorfona, la oximorfona y sus parientes vienen con instrucciones para protegerlas de la luz. [40] Las ampollas de solución que hayan formado un precipitado deben desecharse. [40]
Los sistemas de administración de fármacos intratecales alimentados por baterías se implantan para el dolor crónico cuando se descartan otras opciones, como la cirugía y la farmacoterapia tradicional, siempre que se considere que el paciente es apto en términos de contraindicaciones, tanto fisiológicas como psicológicas. [41]
En los Estados Unidos está disponible una versión de liberación prolongada (una vez al día) de hidromorfona. [42] Anteriormente, una versión de liberación prolongada de hidromorfona, Palladone, estaba disponible antes de ser retirada voluntariamente del mercado después de que un aviso de la FDA de julio de 2005 advirtiera sobre un alto potencial de sobredosis cuando se tomaba con alcohol. En marzo de 2010, todavía está disponible en el Reino Unido con la marca Palladone SR, en Nepal con la marca Opidol y en la mayoría de los demás países europeos. [43]
La modificación química de la molécula de morfina a hidromorfona da como resultado una mayor solubilidad en lípidos y una mayor capacidad para cruzar la barrera hematoencefálica para producir una penetración más rápida y completa en el sistema nervioso central. Por miligramo, se considera que la hidromorfona es cinco veces más potente que la morfina; aunque la tasa de conversión puede variar de 4 a 8 veces, el uso clínico típico es cinco veces. [44] [45] El desarrollo de la tolerancia también puede variar entre individuos.
Los pacientes con anomalías renales deben tener precaución al dosificar hidromorfona. En personas con insuficiencia renal, la vida media de la hidromorfona puede aumentar hasta 40 horas. La vida media típica de la hidromorfona intravenosa es de 2,3 horas. [46] Los niveles plasmáticos máximos generalmente ocurren entre 30 y 60 minutos después de la dosis oral. [47]
El inicio de acción de la hidromorfona administrada por vía intravenosa es menos de 5 minutos y dentro de los 30 minutos posteriores a la administración oral (liberación inmediata). [38]
Mientras que otros opioides de su clase, como la codeína y la oxicodona, se metabolizan mediante las enzimas CYP450, la hidromorfona no. [48] La hidromorfona se metaboliza ampliamente en el hígado a hidromorfona-3-glucurónido, que no tiene efectos analgésicos. Como se observa de manera similar con el metabolito de la morfina, morfina-3-glucurónido, una acumulación en los niveles de hidromorfona-3-glucurónido puede producir efectos neurotóxicos excitadores como inquietud, mioclono e hiperalgesia . Los pacientes con función renal comprometida y los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de acumulación de metabolitos. [49]
Con una fórmula de C 17 H 19 NO 3 y un peso molecular de 285,343, ambos idénticos a la morfina, la hidromorfona puede considerarse un isómero estructural de la morfina y es una cetona hidrogenada de la misma. [50]
La hidromorfona se elabora a partir de morfina mediante reordenación directa (mediante calentamiento a reflujo de una solución acuosa ácida o alcohólica de morfina en presencia de un catalizador de platino o paladio) o reducción a dihidromorfina (normalmente mediante hidrogenación catalítica ), seguida de oxidación con benzofenona en presencia de terc butóxido de potasio o terc butóxido de aluminio ( oxidación de Oppenauer ). El grupo 6 cetona se puede reemplazar con un grupo metileno mediante la reacción de Wittig para producir 6-metilendihidrodesoximorfina , que es 80 veces más fuerte que la morfina. [51]
Cambiar la morfina a hidromorfona aumenta su actividad y, por lo tanto, hace que la hidromorfona sea aproximadamente ocho veces más fuerte que la morfina en términos de peso, en igualdad de condiciones. [ cita necesaria ] También cambia la solubilidad en lípidos, lo que contribuye a que la hidromorfona tenga un inicio de acción más rápido y alteraciones en el perfil general de absorción, distribución, metabolismo y eliminación, así como en el perfil de efectos secundarios (en general, menos náuseas y picazón). versus el de la morfina. Los opiáceos semisintéticos, de los cuales la hidromorfona y su análogo de la codeína, la hidrocodona , se encuentran entre los más conocidos y antiguos, incluyen una gran cantidad de fármacos de diferentes potencias y con diferencias entre sí, tanto sutiles como marcadas, lo que permite muchas opciones diferentes de tratamiento.
La hidromorfona es más soluble en agua que la morfina; por lo tanto, se pueden producir soluciones de hidromorfona para administrar el fármaco en un volumen menor de agua. La sal clorhidrato es soluble en tres partes de agua, mientras que un gramo de clorhidrato de morfina se disuelve en 16 ml de agua; Para todos los usos habituales, el polvo puro para uso hospitalario puede utilizarse para producir soluciones de concentración prácticamente arbitraria. Cuando el polvo apareció en la calle, este volumen tan pequeño de polvo necesario para una dosis significa que es probable que se produzcan sobredosis entre quienes lo confunden con heroína u otros narcóticos en polvo, especialmente aquellos que han sido diluidos antes del consumo. [52]
La hidromorfona se elabora a partir de morfina mediante hidrogenación catalítica y también se produce en pequeñas cantidades mediante el metabolismo de la morfina en humanos y otros mamíferos. Ocasionalmente aparece en ensayos de látex de opio en cantidades muy pequeñas, aparentemente formándose en la planta en un porcentaje desconocido de casos en condiciones poco conocidas. [ cita necesaria ]
Se ha demostrado que algunas bacterias pueden convertir la morfina en fármacos estrechamente relacionados, como la hidromorfona y la dihidromorfina, entre otras. La bacteria Pseudomonas putida serotipo M10 produce una morfinona reductasa natural dependiente de NADH que puede actuar sobre enlaces 7,8 insaturados, con el resultado de que, cuando estas bacterias viven en una solución acuosa que contiene morfina, se forman cantidades significativas de hidromorfona, ya que es un metabolito intermediario en este proceso; Lo mismo ocurre con la conversión de codeína en hidrocodona. [53]
El proceso dio lugar a diversas concentraciones de hidromorfona, dihidromorfina, hidromorfinol y oximorfona durante los experimentos. Se encontraron tres caminos: de la morfina a la hidromorfona con la dihidromorfina como penúltimo paso, de la morfina a la hidromorfona con la morfinona como penúltimo paso, y de la morfina al hidromorfinol y a la hidromorfona.
La hidromorfona fue patentada en 1923. [11] Se introdujo en el mercado masivo en 1926 bajo la marca Dilaudid , [54] indicando su derivación y grado de similitud con la morfina (a través del láudano ).
La hidromorfona es conocida en varios países del mundo con las marcas Hydal, Dimorphone, Exalgo, Sophidone LP, Dilaudid, Hydrostat, Hydromorphan, Hydromorphan, Hymorphan, Laudicon, Opidol, Palladone, Hydromorph Contin y otras. Una versión de liberación prolongada de hidromorfona, llamada Palladone, estuvo disponible durante un breve período en los Estados Unidos antes de ser retirada voluntariamente del mercado después de que un aviso de la FDA de julio de 2005 advirtiera sobre un alto potencial de sobredosis cuando se toma con alcohol. [55] En marzo de 2010, todavía está disponible en Nepal con la marca Opidol, en el Reino Unido con la marca Palladone SR y en la mayoría de los demás países europeos.
También ha habido una versión de hidromorfona de liberación prolongada una vez al día disponible en Australia bajo la marca Jurnista desde mayo de 2009. [56]
En Estados Unidos, la principal agencia de control de drogas, la Drug Enforcement Administration, informa de un aumento en las cuotas de producción agregada anual de hidromorfona de 766 kilogramos (1.689 libras) en 1998 a 3.300 kilogramos (7.300 libras) en 2006, y un aumento en las prescripciones. en este tiempo del 289%, de unos 470.000 a 1.830.000. La cuota de producción de 2013 fue de 5.968 kilogramos (13.157 libras). [57]
Como todos los opioides utilizados para analgesia, la hidromorfona es potencialmente adictiva y figura en la Lista II de la Ley de Sustancias Controladas de los Estados Unidos de 1970, así como en niveles similares según las leyes sobre drogas de prácticamente todos los demás países y figura en la Lista Única. Convención sobre Estupefacientes. El DEA ACSCN para hidromorfona es 9150.
La hidromorfona figura en la Betäubungsmittelgesetz alemana como Betäubungsmittel en la lista más restringida de medicamentos; en Austria (Suchtgift) está controlado de manera similar por el SMG y el suizo BetmG. La Ley sobre el uso indebido de drogas de 1971 (Reino Unido) y leyes comparables francesas, canadienses, australianas, italianas, checas, croatas, eslovenas, suecas, polacas, españolas, griegas, rusas y otras leyes lo controlan de manera similar, al igual que las regulaciones en prácticamente todos los demás países. países.
En 2009, Ohio aprobó el uso de una inyección intramuscular de 500 mg de hidromorfona y una dosis supraterapéutica de midazolam como medio de respaldo para llevar a cabo ejecuciones mediante inyección letal cuando no se puede encontrar una vena adecuada para la inyección intravenosa. [58]
Se inyectaron hidromorfona y midazolam por vía intravenosa para ejecutar al doble asesino Joseph Wood en Arizona el 24 de julio de 2014. Wood fue fuertemente sedado ( anestesia quirúrgica ) a los cuatro minutos del inicio, pero tardó casi dos horas en pasar a la etapa 4 (cese de la respiración) y muerte. [59]
