La poliomielitis ( / ˌ p oʊ l i oʊ ˌ m aɪ ə ˈ l aɪ t ɪ s / POH -lee-oh- MY -ə- LY -tiss ), comúnmente abreviada como polio , es una enfermedad infecciosa causada por el poliovirus . [1] Aproximadamente el 75% de los casos son asintomáticos; [5] Los síntomas leves que pueden ocurrir incluyen dolor de garganta y fiebre; en una proporción de casos se desarrollan síntomas más graves, como dolor de cabeza , rigidez de nuca y parestesia . [1] [3] Estos síntomas generalmente desaparecen en una o dos semanas. [1] Un síntoma menos común es la parálisis permanente y posible muerte en casos extremos. [1] Años después de la recuperación, puede ocurrir el síndrome pospolio , con un lento desarrollo de debilidad muscular similar a la que tuvo la persona durante la infección inicial. [2]
La polio ocurre naturalmente sólo en humanos. [1] Es altamente infeccioso y se transmite de persona a persona mediante transmisión fecal-oral [1] [6] (por ejemplo, mala higiene o por la ingestión de alimentos o agua contaminados con heces humanas) o por vía oral-. vía oral. [1] Aquellos que están infectados pueden transmitir la enfermedad por hasta seis semanas incluso si no presentan síntomas. [1] La enfermedad se puede diagnosticar encontrando el virus en las heces o detectando anticuerpos contra él en la sangre. [1]
La poliomielitis existe desde hace miles de años y hay representaciones de la enfermedad en el arte antiguo. [1] La enfermedad fue reconocida por primera vez como una afección distinta por el médico inglés Michael Underwood en 1789, [1] [7] y el virus que la causa fue identificado por primera vez en 1909 por el inmunólogo austriaco Karl Landsteiner . [8] [9] Grandes brotes comenzaron a ocurrir a finales del siglo XIX en Europa y Estados Unidos , [1] y en el siglo XX se convirtió en una de las enfermedades infantiles más preocupantes . [10] Tras la introducción de las vacunas contra la polio en la década de 1950, la incidencia de la polio disminuyó rápidamente. [1]
Una vez infectado, no existe un tratamiento específico. [3] La enfermedad se puede prevenir con la vacuna contra la polio , y se requieren múltiples dosis para una protección de por vida. [3] Hay dos tipos generales de vacuna contra la polio; una vacuna inyectable que utiliza poliovirus inactivado y una vacuna oral que contiene virus vivo atenuado (debilitado). [1] Gracias al uso de ambos tipos de vacunas, la incidencia de la polio salvaje ha disminuido de unos 350.000 casos estimados en 1988 [3] a 30 casos confirmados en 2022, limitados a solo tres países. [11] Hay incidentes raros de transmisión de enfermedades y/o de polio paralítica asociados con la vacuna oral atenuada y por esta razón se prefiere la vacuna inyectada. [12]
El término "poliomielitis" se utiliza para identificar la enfermedad causada por cualquiera de los tres serotipos de poliovirus. Se describen dos patrones básicos de infección por polio: una enfermedad menor que no afecta al sistema nervioso central (SNC), a veces llamada poliomielitis abortiva, y una enfermedad grave que afecta al SNC, que puede ser paralítica o no paralítica. [13] Los adultos tienen más probabilidades de desarrollar síntomas, incluidos síntomas graves, que los niños. [1]
En la mayoría de las personas con un sistema inmunológico normal , la infección por poliovirus es asintomática . En aproximadamente el 25% de los casos, la infección produce síntomas menores que pueden incluir dolor de garganta y fiebre baja. [3] [5] Estos síntomas son temporales y la recuperación completa se produce en una o dos semanas. [1] [3]
En aproximadamente el 1 por ciento de las infecciones, el virus puede migrar desde el tracto gastrointestinal al sistema nervioso central (SNC). [1] La mayoría de los pacientes con afectación del SNC desarrollan meningitis aséptica no paralítica , con síntomas de dolor de cabeza, dolor de cuello, espalda, abdomen y extremidades, fiebre, vómitos, dolor de estómago, letargo e irritabilidad. [14] [15] [16] Alrededor de uno a cinco de cada 1000 casos progresan a una enfermedad paralítica , en la que los músculos se debilitan, se vuelven flácidos y mal controlados y, finalmente, se paralizan por completo; esta condición se conoce como parálisis flácida aguda . [17] La debilidad afecta con mayor frecuencia a las piernas, pero con menos frecuencia puede afectar los músculos de la cabeza, el cuello y el diafragma . [1] Dependiendo del sitio de la parálisis, la poliomielitis paralítica se clasifica como espinal, bulbar o bulboespinal. En aquellos que desarrollan parálisis, entre el 2 y el 10 por ciento mueren ya que la parálisis afecta los músculos respiratorios. [3]
La encefalitis , una infección del propio tejido cerebral, puede ocurrir en casos raros y generalmente está restringida a los bebés. Se caracteriza por confusión, cambios en el estado mental, dolores de cabeza, fiebre y, con menos frecuencia, convulsiones y parálisis espástica . [18]
La poliomielitis no afecta a ninguna especie excepto a los humanos. [19] La enfermedad es causada por una infección con un miembro del género Enterovirus conocido como poliovirus (PV). Este grupo de virus ARN coloniza el tracto gastrointestinal [20] , específicamente la orofaringe y el intestino . Su estructura es bastante simple, compuesta por un genoma de ARN de sentido único (+) encerrado en una cubierta proteica llamada cápside . [19] Además de proteger el material genético del virus, las proteínas de la cápside permiten que el poliovirus infecte ciertos tipos de células. Se han identificado tres serotipos de poliovirus: poliovirus salvaje tipo 1 (WPV1), tipo 2 (WPV2) y tipo 3 (WPV3), cada uno con una proteína de la cápsida ligeramente diferente. [21] Los tres son extremadamente virulentos y producen los mismos síntomas de la enfermedad. [19] PV1 es la forma más común y la más estrechamente asociada con la parálisis. [22] El WPV2 fue certificado como erradicado en 2015 y el WPV3 como erradicado en 2019. [23]
El período de incubación (desde la exposición hasta los primeros signos y síntomas) oscila entre tres y seis días en el caso de la polio no paralítica. Si la enfermedad progresa hasta causar parálisis, esto ocurre dentro de 7 a 21 días. [1]
Las personas que están expuestas al virus, ya sea a través de una infección o mediante la inmunización mediante la vacuna contra la polio , desarrollan inmunidad . En individuos inmunes, los anticuerpos IgA contra el poliovirus están presentes en las amígdalas y el tracto gastrointestinal y son capaces de bloquear la replicación del virus ; Los anticuerpos IgG e IgM contra la PV pueden prevenir la propagación del virus a las neuronas motoras del sistema nervioso central . [24] La infección o vacunación con un serotipo de poliovirus no proporciona inmunidad contra los otros serotipos, y la inmunidad total requiere exposición a cada serotipo. [24]
Una afección poco común con una presentación similar, la poliomielitis no poliovírica, puede resultar de infecciones por enterovirus distintos del poliovirus. [25]
La vacuna oral contra la polio contiene virus debilitados que pueden replicarse. En raras ocasiones, estos pueden transmitirse de la persona vacunada a otras personas, que pueden presentar síntomas de polio. En comunidades con buena cobertura de vacunación la transmisión es limitada y el virus desaparece. En comunidades con baja cobertura de vacunación, este virus debilitado puede seguir circulando. [26] La polio que surge de esta causa se conoce como polio derivada de vacunas circulantes (cVDPV) para distinguirla del poliovirus natural o "salvaje" (WPV). [27]
La poliomielitis es muy contagiosa. La enfermedad se transmite principalmente por vía fecal-oral , al ingerir agua o alimentos contaminados. Ocasionalmente se transmite por vía oral-oral. [1] Es estacional en climas templados , y el pico de transmisión se produce en verano y otoño. Estas diferencias estacionales son mucho menos pronunciadas en las zonas tropicales . [24] La polio es más infecciosa entre 7 y 10 días antes y después de la aparición de los síntomas, pero la transmisión es posible mientras el virus permanezca en la saliva o las heces. Las partículas de virus pueden excretarse en las heces hasta por seis semanas. [5]
Los factores que aumentan el riesgo de infección por polio incluyen el embarazo , [28] los muy ancianos y los muy jóvenes, la inmunodeficiencia , [29] y la desnutrición . [30] Aunque el virus puede cruzar la barrera materno-fetal durante el embarazo, el feto no parece verse afectado ni por la infección materna ni por la vacuna contra la polio. [31] Los anticuerpos maternos también atraviesan la placenta , proporcionando inmunidad pasiva que protege al bebé de la infección por polio durante los primeros meses de vida. [32]
El poliovirus ingresa al cuerpo a través de la boca e infecta las primeras células con las que entra en contacto: la faringe y la mucosa intestinal . Entra uniéndose a un receptor similar a una inmunoglobulina , conocido como receptor del poliovirus o CD155 , en la membrana celular. [33] Luego, el virus secuestra la propia maquinaria de la célula huésped y comienza a replicarse . El poliovirus se divide dentro de las células gastrointestinales durante aproximadamente una semana, desde donde se propaga a las amígdalas (específicamente a las células dendríticas foliculares que residen dentro de los centros germinales amigdalares ), al tejido linfoide intestinal, incluidas las células M de las placas de Peyer , y a la linfa mesentérica y cervical profunda. nudos , donde se multiplica abundantemente. Posteriormente, el virus se absorbe en el torrente sanguíneo. [34]
Conocida como viremia , la presencia de un virus en el torrente sanguíneo le permite distribuirse ampliamente por todo el cuerpo. El poliovirus puede sobrevivir y multiplicarse en la sangre y los vasos linfáticos durante largos períodos de tiempo, a veces hasta 17 semanas. [35] En un pequeño porcentaje de casos, puede propagarse y replicarse en otros sitios, como la grasa parda , los tejidos reticuloendoteliales y los músculos. [36] Esta replicación sostenida causa una viremia importante y conduce al desarrollo de síntomas menores similares a los de la influenza. En raras ocasiones, esto puede progresar y el virus puede invadir el sistema nervioso central, provocando una respuesta inflamatoria local . En la mayoría de los casos, esto provoca una inflamación autolimitada de las meninges , las capas de tejido que rodean el cerebro , lo que se conoce como meningitis aséptica no paralítica. [14] La penetración del SNC no proporciona ningún beneficio conocido al virus y es muy posible que sea una desviación incidental de una infección gastrointestinal normal. [37] Los mecanismos por los cuales el poliovirus se propaga al SNC no se conocen bien, pero parece ser principalmente un evento casual, en gran medida independiente de la edad, el género o la posición socioeconómica del individuo. [37]
En alrededor del uno por ciento de las infecciones, el poliovirus se propaga a lo largo de ciertas vías de fibras nerviosas, preferentemente replicándose y destruyendo neuronas motoras dentro de la médula espinal , el tronco del encéfalo o la corteza motora . Esto conduce al desarrollo de poliomielitis paralítica, cuyas diversas formas (espinal, bulbar y bulboespinal) varían sólo con la cantidad de daño neuronal e inflamación que se produce y la región del SNC afectada. [38]
La destrucción de las células neuronales produce lesiones dentro de los ganglios espinales ; éstos también pueden ocurrir en la formación reticular , los núcleos vestibulares , el vermis cerebeloso y los núcleos cerebelosos profundos . [37] La inflamación asociada con la destrucción de las células nerviosas a menudo altera el color y la apariencia de la materia gris en la columna vertebral , provocando que luzca rojiza e hinchada. [14] Otros cambios destructivos asociados con la enfermedad paralítica ocurren en la región del prosencéfalo , específicamente en el hipotálamo y el tálamo . [37]
Los primeros síntomas de la polio paralítica incluyen fiebre alta, dolor de cabeza, rigidez en la espalda y el cuello, debilidad asimétrica de varios músculos, sensibilidad al tacto, dificultad para tragar , dolor muscular , pérdida de reflejos superficiales y profundos , parestesia (hormigueo), irritabilidad, estreñimiento o dificultad para orinar. La parálisis generalmente se desarrolla entre uno y diez días después de que comienzan los primeros síntomas, progresa durante dos o tres días y, por lo general, se completa cuando desaparece la fiebre. [39]
La probabilidad de desarrollar polio paralítica aumenta con la edad, al igual que el alcance de la parálisis. En los niños, la meningitis no paralítica es la consecuencia más probable de la afectación del SNC y la parálisis ocurre sólo en uno de cada 1.000 casos. En los adultos, la parálisis ocurre en uno de cada 75 casos. [40] En niños menores de cinco años, la parálisis de una pierna es más común; en los adultos, es más probable una parálisis extensa del pecho y el abdomen que también afecta a las cuatro extremidades ( cuadriplejía ). [41] Las tasas de parálisis también varían dependiendo del serotipo del poliovirus infectante; las tasas más altas de parálisis (una en 200) están asociadas con el poliovirus tipo 1, las tasas más bajas (una en 2000) están asociadas con el tipo 2. [42]
La polio espinal, la forma más común de poliomielitis paralítica, resulta de la invasión viral de las neuronas motoras de las células del asta anterior , o de la sección ventral (frontal) de materia gris de la columna vertebral , que son responsables del movimiento de los músculos, incluidos los del tronco , las extremidades y los músculos intercostales . [17] La invasión viral causa inflamación de las células nerviosas, lo que provoca daño o destrucción de los ganglios de las neuronas motoras . Cuando las neuronas espinales mueren, se produce la degeneración walleriana , lo que provoca debilidad en los músculos que antes estaban inervados por las neuronas ahora muertas. [43] Con la destrucción de las células nerviosas, los músculos ya no reciben señales del cerebro o la médula espinal; sin estimulación nerviosa, los músculos se atrofian , volviéndose débiles, flácidos y mal controlados, y finalmente paralizados por completo. [17] La parálisis máxima progresa rápidamente (de dos a cuatro días) y generalmente implica fiebre y dolor muscular. Los reflejos tendinosos profundos también se ven afectados y, por lo general, están ausentes o disminuidos; Sin embargo, la sensación (la capacidad de sentir) en los miembros paralizados no se ve afectada. [44]
El alcance de la parálisis espinal depende de la región de la médula afectada, que puede ser cervical , torácica o lumbar . [45] El virus puede afectar los músculos de ambos lados del cuerpo, pero lo más frecuente es que la parálisis sea asimétrica . [34] Cualquier extremidad o combinación de extremidades puede verse afectada: una pierna, un brazo o ambas piernas y ambos brazos. La parálisis suele ser más grave en la zona proximal (donde la extremidad se une al cuerpo) que en la zona distal (las yemas de los dedos de las manos y los pies ). [34]
La polio bulbar, que representa alrededor del dos por ciento de los casos de polio paralítica, ocurre cuando el poliovirus invade y destruye los nervios dentro de la región bulbar del tronco encefálico . [1] La región bulbar es una vía de materia blanca que conecta la corteza cerebral con el tronco del encéfalo. La destrucción de estos nervios debilita los músculos inervados por los nervios craneales , produciendo síntomas de encefalitis , y provoca dificultad para respirar , hablar y tragar. [16] Los nervios críticos afectados son el nervio glosofaríngeo (que controla parcialmente la deglución y funciona en la garganta, el movimiento de la lengua y el gusto), el nervio vago (que envía señales al corazón, los intestinos y los pulmones) y el nervio accesorio ( que controla el movimiento de la parte superior del cuello). Debido al efecto al tragar, pueden acumularse secreciones de moco en las vías respiratorias, provocando asfixia. [39] Otros signos y síntomas incluyen debilidad facial (causada por la destrucción del nervio trigémino y del nervio facial , que inervan las mejillas, los conductos lagrimales , las encías y los músculos de la cara, entre otras estructuras), visión doble , dificultad para masticar, y frecuencia, profundidad y ritmo respiratorios anormales (que pueden provocar un paro respiratorio ). También son posibles edema pulmonar y shock , que pueden ser mortales. [45]
Aproximadamente el 19 por ciento de todos los casos de polio paralítico tienen síntomas tanto bulbares como espinales; este subtipo se llama polio respiratoria o bulboespinal. [1] Aquí, el virus afecta la parte superior de la médula espinal cervical ( vértebras cervicales C3 a C5) y se produce la parálisis del diafragma . Los nervios críticos afectados son el nervio frénico (que impulsa el diafragma para inflar los pulmones ) y los que impulsan los músculos necesarios para tragar. Al destruir estos nervios, esta forma de polio afecta la respiración, dificultando o imposibilitando que el paciente respire sin el apoyo de un ventilador . Puede provocar parálisis de brazos y piernas y también puede afectar la deglución y las funciones cardíacas. [46]
Se puede sospechar clínicamente poliomielitis paralítica en personas que experimentan un inicio agudo de parálisis fláccida en una o más extremidades con reflejos tendinosos disminuidos o ausentes en las extremidades afectadas que no puede atribuirse a otra causa aparente y sin pérdida sensorial o cognitiva . [47]
Generalmente se realiza un diagnóstico de laboratorio basándose en la recuperación del poliovirus a partir de una muestra de heces o un hisopo de la faringe . En raras ocasiones, es posible identificar el poliovirus en la sangre o en el líquido cefalorraquídeo . Las muestras de poliovirus se analizan más a fondo mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) o secuenciación genómica para determinar el serotipo (es decir, 1, 2 o 3) y si el virus es una cepa salvaje o derivada de una vacuna. [1]
En 1950, William Hammon de la Universidad de Pittsburgh purificó el componente gammaglobulina del plasma sanguíneo de los supervivientes de la polio. [48] Hammon propuso que la gammaglobulina, que contenía anticuerpos contra el poliovirus, podría usarse para detener la infección por poliovirus, prevenir enfermedades y reducir la gravedad de la enfermedad en otros pacientes que habían contraído polio. Los resultados de un gran ensayo clínico fueron prometedores; Se demostró que la gammaglobulina tenía una eficacia de alrededor del 80 por ciento para prevenir el desarrollo de la poliomielitis paralítica. [49] También se demostró que reduce la gravedad de la enfermedad en pacientes que desarrollaron polio. [48] Debido al suministro limitado de plasma sanguíneo, la gammaglobulina se consideró poco práctica para su uso generalizado y la comunidad médica se centró en el desarrollo de una vacuna contra la polio. [50]
En todo el mundo se utilizan dos tipos de vacunas para combatir la polio. Ambos tipos inducen inmunidad a la polio y son eficaces para proteger a las personas de la enfermedad.
La primera vacuna candidata contra la polio , basada en un serotipo de un virus vivo pero atenuado (debilitado) , fue desarrollada por la viróloga Hilary Koprowski . El prototipo de vacuna de Koprowski se administró a un niño de ocho años el 27 de febrero de 1950. [51] Koprowski continuó trabajando en la vacuna durante la década de 1950, lo que llevó a ensayos a gran escala en el entonces Congo Belga y a la vacunación de siete millones de niños. en Polonia contra los serotipos PV1 y PV3 entre 1958 y 1960. [52]
La segunda vacuna contra el virus de la polio fue desarrollada en 1952 por Jonas Salk en la Universidad de Pittsburgh y anunciada al mundo el 12 de abril de 1955. [53] [54] La vacuna de Salk, o vacuna de poliovirus inactivado (IPV), se basa en poliovirus cultivado en un tipo de cultivo de tejido de riñón de mono ( línea celular vero ), que se inactiva químicamente con formalina . [24] Después de dos dosis de la vacuna contra el poliovirus inactivado (administrada mediante inyección ), el 90 por ciento o más de las personas desarrollan anticuerpos protectores contra los tres serotipos de poliovirus, y al menos el 99 por ciento son inmunes al poliovirus después de tres dosis. [1]
Posteriormente, Albert Sabin desarrolló otra vacuna oral viva contra la polio (OPV). Fue producido por el paso repetido del virus a través de células no humanas a temperaturas subfisiológicas . [55] El poliovirus atenuado en la vacuna Sabin se replica muy eficientemente en el intestino, el sitio principal de infección y replicación del poliovirus salvaje, pero la cepa de la vacuna no puede replicarse eficientemente dentro del tejido del sistema nervioso . [56] Una sola dosis de la vacuna oral contra la polio de Sabin produce inmunidad a los tres serotipos de poliovirus en aproximadamente el 50 por ciento de los receptores. Tres dosis de vacuna oral viva atenuada producen anticuerpos protectores contra los tres tipos de poliovirus en más del 95 por ciento de los receptores. [1] Los ensayos en humanos de la vacuna de Sabin comenzaron en 1957, [57] y en 1958, fue seleccionada, en competencia con las vacunas vivas de Koprowski y otros investigadores, por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos. [52] Licenciada en 1962, [57] rápidamente se convirtió en la única vacuna contra la polio utilizada en todo el mundo. [52]
La OPV bloquea eficazmente la transmisión de persona a persona del poliovirus salvaje por vía oral-oral y fecal-oral, protegiendo así tanto a los receptores individuales de la vacuna como a la comunidad en general ( inmunidad colectiva ). [58] La IPV confiere buena inmunidad, pero es menos eficaz para prevenir la propagación del poliovirus salvaje por vía fecal-oral. [59]
Debido a que la vacuna oral contra la polio es económica, fácil de administrar y produce una excelente inmunidad en el intestino (lo que ayuda a prevenir la infección por virus salvajes en áreas donde es endémica ), ha sido la vacuna elegida para controlar la poliomielitis en muchos países. [60] En muy raras ocasiones (alrededor de un caso por cada 750.000 personas que reciben la vacuna), el virus atenuado de la vacuna oral contra la polio revierte a una forma que puede paralizar. [61] En 2017, los casos causados por poliovirus derivados de vacunas (cVDPV) superaron en número a los casos de poliovirus salvaje por primera vez, debido a que los casos de polio salvaje alcanzaron mínimos históricos. [62] La mayoría de los países industrializados han cambiado a la vacuna contra la polio inactivada, que no puede revertirse, ya sea como única vacuna contra la poliomielitis o en combinación con la vacuna oral contra la polio. [63]
No existe cura para la polio, pero sí tratamientos. El objetivo del tratamiento moderno ha sido proporcionar alivio de los síntomas, acelerar la recuperación y prevenir complicaciones. Las medidas de apoyo incluyen antibióticos para prevenir infecciones en los músculos debilitados, analgésicos para el dolor, ejercicio moderado y una dieta nutritiva. [64] El tratamiento de la polio a menudo requiere rehabilitación a largo plazo, incluida terapia ocupacional , fisioterapia , aparatos ortopédicos, zapatos correctivos y, en algunos casos, cirugía ortopédica . [45]
Es posible que se requieran ventiladores portátiles para apoyar la respiración. Históricamente, se utilizaba un ventilador no invasivo de presión negativa, más comúnmente llamado pulmón de hierro , para mantener artificialmente la respiración durante una infección aguda de polio hasta que una persona pudiera respirar de forma independiente (generalmente alrededor de una o dos semanas). Hoy en día, muchos supervivientes de la polio con parálisis respiratoria permanente utilizan ventiladores modernos de presión negativa tipo chaqueta que se colocan sobre el pecho y el abdomen. [sesenta y cinco]
Otros tratamientos históricos para la polio incluyen hidroterapia , electroterapia , masajes y ejercicios de movimiento pasivo, y tratamientos quirúrgicos, como alargamiento de tendones e injertos de nervios. [17]
El régimen Kenny de la hermana Elizabeth Kenny es ahora el sello distintivo del tratamiento de la polio paralítica. [66]
Los pacientes con infecciones de polio abortivas se recuperan por completo. En aquellos que desarrollan sólo meningitis aséptica, se puede esperar que los síntomas persistan durante dos a diez días, seguidos de una recuperación completa. [67] En los casos de polio espinal, si las células nerviosas afectadas se destruyen por completo, la parálisis será permanente; Las células que no se destruyen, pero pierden su función temporalmente, pueden recuperarse dentro de cuatro a seis semanas después del inicio. [67] La mitad de los pacientes con polio espinal se recuperan completamente; una cuarta parte se recupera con una discapacidad leve y la cuarta parte restante queda con una discapacidad grave. [68] Es probable que el grado de parálisis aguda y residual sea proporcional al grado de viremia e inversamente proporcional al grado de inmunidad . [37] La polio espinal rara vez es mortal. [39]
Sin soporte respiratorio, las consecuencias de la poliomielitis con afectación respiratoria incluyen asfixia o neumonía por aspiración de secreciones . [65] En general, entre el 5 y el 10 por ciento de los pacientes con polio paralítica mueren debido a la parálisis de los músculos utilizados para respirar. La tasa de letalidad (CFR) varía según la edad: mueren entre el 2 y el 5 por ciento de los niños y entre el 15 y el 30 por ciento de los adultos. [1] La polio bulbar a menudo causa la muerte si no se proporciona asistencia respiratoria; [46] con apoyo, su CFR oscila entre el 25 y el 75 por ciento, dependiendo de la edad del paciente. [1] [69] Cuando se dispone de ventilación con presión positiva intermitente, las muertes se pueden reducir al 15 por ciento. [70]
Muchos casos de poliomielitis provocan sólo una parálisis temporal. [17] Generalmente en estos casos, los impulsos nerviosos regresan al músculo paralizado dentro de un mes y la recuperación se completa en seis a ocho meses. [67] Los procesos neurofisiológicos implicados en la recuperación después de una poliomielitis paralítica aguda son bastante eficaces; Los músculos pueden conservar la fuerza normal incluso si se ha perdido la mitad de las neuronas motoras originales. [71] Es probable que la parálisis que persista después de un año sea permanente, aunque es posible cierta recuperación de la fuerza muscular hasta 18 meses después de la infección. [67]
Un mecanismo implicado en la recuperación es el brote de terminales nerviosas, en el que las neuronas motoras restantes del tronco del encéfalo y de la médula espinal desarrollan nuevas ramas o brotes axonales. [72] Estos brotes pueden reinervar fibras musculares huérfanas que han sido denervadas por una infección aguda de polio, [73] restaurando la capacidad de las fibras para contraerse y mejorando la fuerza. [74] El brote terminal puede generar unas pocas neuronas motoras significativamente agrandadas que realizan trabajo previamente realizado por hasta cuatro o cinco unidades: [40] una sola neurona motora que alguna vez controló 200 células musculares podría controlar de 800 a 1000 células. Otros mecanismos que ocurren durante la fase de rehabilitación y contribuyen a la restauración de la fuerza muscular incluyen la hipertrofia de miofibras (agrandamiento de las fibras musculares a través del ejercicio y la actividad) y la transformación de fibras musculares de tipo II en fibras musculares de tipo I. [73] [75]
Además de estos procesos fisiológicos, el cuerpo puede compensar la parálisis residual de otras formas. Los músculos más débiles se pueden utilizar a una intensidad superior a la habitual en relación con la capacidad máxima del músculo , se pueden desarrollar músculos poco utilizados y los ligamentos pueden permitir estabilidad y movilidad. [75]
Las complicaciones residuales de la polio paralítica a menudo ocurren después del proceso de recuperación inicial. [16] La paresia y parálisis muscular a veces pueden provocar deformidades esqueléticas , rigidez de las articulaciones y discapacidad de movimiento. Una vez que los músculos de la extremidad se vuelven flácidos, pueden interferir con la función de otros músculos. Una manifestación típica de este problema es el pie equino (similar al pie zambo ). Esta deformidad se desarrolla cuando los músculos que tiran de los dedos hacia abajo están trabajando, pero los que tiran hacia arriba no, y el pie tiende naturalmente a caer hacia el suelo. Si el problema no se trata, los tendones de Aquiles en la parte posterior del pie se retraen y el pie no puede adoptar una posición normal. Las personas con polio que desarrollan pie equino no pueden caminar correctamente porque no pueden apoyar los talones en el suelo. Una situación similar puede desarrollarse si los brazos quedan paralizados. [76]
En algunos casos, la polio ralentiza el crecimiento de una pierna afectada, mientras que la otra pierna continúa creciendo normalmente. El resultado es que una pierna es más corta que la otra y la persona cojea y se inclina hacia un lado, provocando a su vez deformidades de la columna (como la escoliosis ). [76] Puede producirse osteoporosis y una mayor probabilidad de fracturas óseas . Una intervención para prevenir o disminuir la disparidad de longitud puede ser realizar una epifisiodesis en los cóndilos femoral distal y tibial/peroné proximal, de modo que el crecimiento de las extremidades se atrofie artificialmente y, en el momento del cierre de la placa epifisaria (de crecimiento) , las piernas estén más iguales. en longitud. Alternativamente, se puede equipar a una persona con calzado hecho a medida que corrija la diferencia en la longitud de las piernas. También puede ser útil otra cirugía para reequilibrar los desequilibrios de agonistas/antagonistas musculares. El uso prolongado de aparatos ortopédicos o sillas de ruedas puede causar neuropatía por compresión , así como pérdida del funcionamiento adecuado de las venas de las piernas, debido a la acumulación de sangre en las extremidades inferiores paralizadas. [46] [77] Las complicaciones de la inmovilidad prolongada que afectan a los pulmones , los riñones y el corazón incluyen edema pulmonar , neumonía por aspiración , infecciones del tracto urinario , cálculos renales , íleo paralítico , miocarditis y cor pulmonale . [46] [77]
Entre el 25 y el 50 por ciento de las personas que se han recuperado de la polio paralítica en la infancia pueden desarrollar síntomas adicionales décadas después de recuperarse de la infección aguda, [78] en particular nueva debilidad muscular y fatiga extrema. Esta condición se conoce como síndrome pospolio (SPP) o secuelas pospolio. [74] Se cree que los síntomas del SPP implican una falla de las unidades motoras de gran tamaño creadas durante la fase de recuperación de la enfermedad paralítica. [79] [80] Los factores que contribuyen a aumentar el riesgo de SPP incluyen el envejecimiento con pérdida de unidades neuronales, la presencia de un deterioro residual permanente después de la recuperación de la enfermedad aguda y el uso excesivo y desuso de las neuronas. El SPP es una enfermedad lenta y progresiva y no existe un tratamiento específico para ella. [74] El síndrome pospolio no es un proceso infeccioso y las personas que experimentan el síndrome no eliminan el poliovirus. [1]
Las parálisis, las diferencias de longitud y las deformaciones de las extremidades inferiores pueden provocar dificultades al caminar, con mecanismos de compensación que provocan una alteración grave de la forma de andar. Para poder ponerse de pie y caminar con seguridad y mejorar la forma de andar, se pueden incluir aparatos ortopédicos en el concepto de terapia. Hoy en día, los materiales modernos y los elementos funcionales permiten adaptar la órtesis específicamente a las exigencias de la marcha del paciente. Las articulaciones de la rodilla con control mecánico de la fase de apoyo pueden asegurar la articulación de la rodilla en las primeras fases de apoyo y liberarla nuevamente para la flexión de la rodilla cuando se inicia la fase de balanceo. Con la ayuda de un tratamiento ortopédico con una articulación de la rodilla con control de la fase de apoyo, se puede lograr un patrón de marcha natural a pesar de la protección mecánica contra la flexión no deseada de la rodilla. En estos casos se suelen utilizar articulaciones de rodilla bloqueadas, que tienen una buena función de seguridad, pero no permiten la flexión de la rodilla al caminar durante la fase de balanceo. En este tipo de articulaciones, la articulación de la rodilla permanece mecánicamente bloqueada durante la fase de balanceo. Los pacientes con articulaciones de rodilla bloqueadas deben balancear la pierna hacia adelante con la rodilla extendida incluso durante la fase de balanceo. Esto sólo funciona si el paciente desarrolla mecanismos compensatorios, por ejemplo elevando el centro de gravedad del cuerpo en la fase de balanceo (cojera de Duchenne) o balanceando la pierna ortopédica hacia un lado (circunducción). [81] [82] [83]
Tras el uso generalizado de la vacuna contra el poliovirus a mediados de la década de 1950, los nuevos casos de poliomielitis disminuyeron drásticamente en muchos países industrializados. En 1988 se inició un esfuerzo mundial para erradicar la polio, la Iniciativa Mundial para la Erradicación de la Polio , liderado por la Organización Mundial de la Salud , UNICEF y la Fundación Rotaria . [87] La polio es una de las dos únicas enfermedades actualmente objeto de un programa de erradicación mundial , la otra es la enfermedad del gusano de Guinea . [88] Hasta ahora, las únicas enfermedades completamente erradicadas por la humanidad son la viruela , declarada erradicada en 1980, [89] [90] y la peste bovina , declarada erradicada en 2011. [91] En abril de 2012, la Asamblea Mundial de la Salud declaró que el fracaso Erradicar completamente la polio sería una emergencia programática para la salud pública mundial y que "no debe suceder". [92]
Estos esfuerzos han reducido enormemente el número de casos; de unos 350.000 casos estimados en 1988 a un mínimo de 483 casos en 2001, después de lo cual se mantuvo en un nivel de alrededor de 1.000 a 2.000 casos por año durante varios años. [93] [94]
En 2015, se creía que la polio seguía propagándose naturalmente en solo dos países, Pakistán y Afganistán , [95] [96] [97] [98] aunque continuó causando brotes en otros países cercanos debido a una transmisión oculta o restablecida. [99] Entre 2016 y 2020, los casos mundiales de polio salvaje (principalmente en estos países) se mantuvieron por debajo de 200 por año, con solo 30 casos confirmados en 2022. [11]
La vacuna oral contra la polio , si bien es muy eficaz, tiene la desventaja de que contiene un virus vivo atenuado para que no pueda provocar una enfermedad grave. El virus de la vacuna se excreta en las heces y, en comunidades poco inmunizadas, puede transmitirse de persona a persona. Esto se conoce como poliovirus circulante derivado de la vacuna (cVDPV).
Con una transmisión prolongada de este tipo, el virus debilitado puede mutar y volver a una forma que cause enfermedad y parálisis. Los casos de cVDPV ahora superan los casos de tipo salvaje, por lo que es deseable suspender el uso de la vacuna oral contra la polio tan pronto como sea posible y utilizar otros tipos de vacunas contra la polio. [12] [100]
La última región que queda con casos salvajes de polio son los países del sur de Asia, Afganistán y Pakistán .
Durante 2011, la CIA dirigió una clínica falsa de vacunación contra la hepatitis en Abbottabad, Pakistán, en un intento de localizar a Osama bin Laden . Esto destruyó la confianza en los programas de vacunación de la región. [101] [102] Hubo ataques y muertes entre los trabajadores de vacunación; 66 vacunadores murieron en 2013 y 2014. [103] [104] En Afganistán, los talibanes prohibieron la vacunación contra la polio casa por casa entre 2018 y 2021. [105] Estos factores han hecho retroceder los esfuerzos para eliminar la polio mediante la vacunación en Estos países. [106]
En Afganistán, se notificaron 80 casos de polio en 35 distritos durante 2011. La incidencia durante los 10 años siguientes se redujo a solo 4 casos en 2 distritos durante 2021. [107] [108]
En Pakistán, los casos disminuyeron un 97 por ciento de 2014 a 2018; [109] las razones incluyen el apoyo de 440 millones de dirhams de los Emiratos Árabes Unidos para vacunar a más de diez millones de niños, [104] [110] cambios en la situación militar y arrestos de algunos de los que atacaron a los trabajadores contra la polio. [111] [112] Durante 2021, solo se detectó un caso de polio salvaje en Pakistán. [11]
Las Américas fueron declaradas libres de polio en 1994. [113] El último caso conocido fue el de un niño en Perú en 1991. [114] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. recomiendan refuerzos de la vacuna contra la polio para los viajeros y quienes viven en países donde la la enfermedad es endémica. [115]
En julio de 2022, el estado estadounidense de Nueva York informó de un caso de polio por primera vez en casi una década en el país. Los funcionarios de salud dijeron que la persona, un adulto joven no vacunado que no había viajado recientemente al extranjero, mostró síntomas por primera vez un mes antes y finalmente desarrolló parálisis ; Posteriormente, esto se atribuyó a una cepa del virus derivada de la vacuna. [116] En octubre, los CDC informaron la detección de virus derivados de vacunas en muestras de aguas residuales recolectadas en cinco condados de Nueva York. [117] [118]
En 2000, se declaró oficialmente eliminada la polio en 37 países del Pacífico occidental, incluidos China y Australia. [119] [120]
A pesar de la erradicación diez años antes, en septiembre de 2011 se confirmó un brote en China relacionado con una cepa común en Pakistán. [121]
En septiembre de 2019, el Departamento de Salud de Filipinas declaró un brote de polio en el país tras un único caso en una niña de 3 años. [122] Se declaró que el brote había terminado en junio de 2021. [123] En diciembre de 2019, se confirmó poliomielitis aguda en un bebé en el estado de Sabah , Borneo , Malasia . [124] Posteriormente, se notificaron otros tres casos de polio, y el último caso se notificó en enero de 2020. Antes de esto, Malasia había sido declarada libre de polio en 2000. La OMS declaró el fin del brote en septiembre de 2021. [125] Se descubrió que ambos brotes estaban relacionados con casos de poliomielitis derivada de la vacuna. [126]
Europa fue declarada libre de polio en 2002. [127]
El último caso de polio en la región se produjo en la India (parte de la Región de Asia Sudoriental de la OMS) en enero de 2011. [128] Desde enero de 2011, no se han notificado casos de infecciones de polio salvaje en la India, y en febrero En 2012, el país fue retirado de la lista de la OMS de países endémicos de polio. [129] [130]
El 27 de marzo de 2014, la OMS anunció la erradicación de la poliomielitis en la región del Sudeste Asiático, que incluye once países: Bangladesh , Bután , Corea del Norte , India , Indonesia , Maldivas , Myanmar , Nepal , Sri Lanka , Tailandia y Timor Oriental. . [95] Con la adición de esta región, se consideraba que el 80 por ciento de la población mundial vivía en regiones libres de polio. [95]
En Siria, las dificultades para ejecutar programas de inmunización durante la guerra civil en curso llevaron a un regreso de la polio, probablemente en 2012, [131] reconocido por la OMS en 2013. [132] [133] Se confirmaron 15 casos entre niños en Siria entre octubre y Noviembre de 2013 en Deir Ezzor . Posteriormente se identificaron dos casos más, uno en la zona rural de Damasco y otro en Alepo . Fue el primer brote en Siria desde 1999. Los médicos y las agencias internacionales de salud pública informan de más de 90 casos de polio en Siria, y se teme un contagio en las zonas rebeldes por la falta de servicios sanitarios y de agua potable. [134] Una campaña de vacunación en Siria operó literalmente bajo fuego y provocó la muerte de varios vacunadores, [135] pero devolvió la cobertura de vacunación a los niveles anteriores a la guerra. [136]
En 2017 se confirmó un brote de polio derivado de vacunas en el este de Siria. [137] [138] Siria está actualmente libre de polio, pero se considera "en riesgo". [139]
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En 2003, en el norte de Nigeria –un país que en aquel momento se consideraba provisionalmente libre de polio– se emitió una fetua declarando que la vacuna contra la polio estaba diseñada para esterilizar a los niños. [140] Posteriormente, la polio reapareció en Nigeria y desde allí se extendió a varios otros países. En 2013, nueve trabajadores sanitarios que administraban la vacuna contra la polio fueron atacados y asesinados por hombres armados en motocicletas en Kano , pero este fue el único ataque. [141] [142] Los líderes tradicionales y religiosos locales y los sobrevivientes de la polio trabajaron para reactivar la campaña, [143] y Nigeria fue eliminada de la lista de polio endémico en septiembre de 2015 después de más de un año sin ningún caso, [144] solo para volver a la lista en 2016, cuando se detectaron dos casos. [145]
África fue declarada libre de polio salvaje en agosto de 2020, aunque en varios países siguen apareciendo casos circulantes de poliovirus tipo 2 derivado de la vacuna. [146]
Un solo caso de polio salvaje que se detectó en Malawi en febrero de 2022 y otro en Mozambique en mayo de 2022 fueron ambos de una cepa importada de Pakistán y no afectan el estado de certificación de libre de poliovirus salvaje de la región africana. [147] [148]
Los efectos de la polio se conocen desde la prehistoria ; Las pinturas y tallas egipcias representan a personas por lo demás sanas con extremidades marchitas y niños pequeños caminando con bastones. [149] El caso más antiguo conocido de polio está indicado por los restos de una adolescente descubiertos en un cementerio de 4000 años de antigüedad en los Emiratos Árabes Unidos , que exhibe síntomas característicos de la enfermedad. [150]
La primera descripción clínica la proporcionó el médico inglés Michael Underwood en 1789, donde se refiere a la polio como "una debilidad de las extremidades inferiores". [151] El trabajo de los médicos Jakob Heine en 1840 y Karl Oskar Medin en 1890 llevó a que se la conociera como enfermedad de Heine-Medin . [152] La enfermedad se denominó más tarde parálisis infantil , debido a su propensión a afectar a los niños.
Antes del siglo XX, las infecciones por polio rara vez se observaban en bebés menores de seis meses de edad, y la mayoría de los casos ocurrían en niños de seis meses a cuatro años de edad. Las malas condiciones sanitarias de la época provocaron una exposición constante al virus, lo que mejoró la inmunidad natural de la población. En los países desarrollados, a finales del siglo XIX y principios del XX, se realizaron mejoras en el saneamiento comunitario, incluida una mejor eliminación de aguas residuales y suministro de agua potable. Estos cambios aumentaron drásticamente la proporción de niños y adultos en riesgo de infección paralítica por polio, al reducir la exposición infantil y la inmunidad a la enfermedad. [153]
Pequeñas epidemias localizadas de polio paralítica comenzaron a aparecer en Europa y Estados Unidos alrededor de 1900. [154] Los brotes alcanzaron proporciones pandémicas en Europa, América del Norte, Australia y Nueva Zelanda durante la primera mitad del siglo XX. En 1950, la incidencia máxima de poliomielitis paralítica en los Estados Unidos había pasado de los bebés a los niños de cinco a nueve años, cuando el riesgo de parálisis es mayor; alrededor de un tercio de los casos se notificaron en personas mayores de 15 años. [155] En consecuencia, la tasa de parálisis y muerte debido a la infección por polio también aumentó durante este tiempo. [154] En los Estados Unidos, la epidemia de polio de 1952 se convirtió en el peor brote en la historia del país. De los casi 58.000 casos reportados ese año, 3.145 murieron y 21.269 quedaron con parálisis leve o incapacitante. [156] La medicina de cuidados intensivos tiene su origen en la lucha contra la polio. [157] La mayoría de los hospitales en la década de 1950 tenían acceso limitado a pulmones de hierro para los pacientes que no podían respirar sin asistencia mecánica. Los centros respiratorios diseñados para ayudar a los pacientes más graves de polio, establecidos por primera vez en 1952 en el Hospital Blegdam de Copenhague por el anestesiólogo danés Bjørn Ibsen , fueron los precursores de las modernas unidades de cuidados intensivos (UCI). (Un año después, Ibsen establecería la primera UCI dedicada al mundo). [158]
Las epidemias de polio no sólo alteraron las vidas de quienes las sobrevivieron, sino que también provocaron profundos cambios culturales, estimulando campañas de recaudación de fondos de base que revolucionarían la filantropía médica y darían origen al campo moderno de la terapia de rehabilitación . Como uno de los grupos de discapacitados más grandes del mundo, los sobrevivientes de la polio también ayudaron a impulsar el movimiento moderno por los derechos de las personas con discapacidad a través de campañas por los derechos sociales y civiles de las personas con discapacidad . La Organización Mundial de la Salud estima que hay entre 10 y 20 millones de sobrevivientes de polio en todo el mundo. [159] En 1977, había 254.000 personas viviendo en los Estados Unidos que habían quedado paralizadas por la polio. [160] Según médicos y grupos locales de apoyo a la polio, en 2001 unos 40.000 supervivientes de la polio con diversos grados de parálisis vivían en Alemania, 30.000 en Japón, 24.000 en Francia, 16.000 en Australia, 12.000 en Canadá y 12.000 en el Reino Unido. [159] Muchas personas notables han sobrevivido a la polio y a menudo atribuyen la inmovilidad prolongada y la parálisis residual asociadas con la polio como una fuerza impulsora en sus vidas y carreras. [161]
La enfermedad recibió mucha publicidad durante las epidemias de polio de la década de 1950, con una amplia cobertura mediática de cualquier avance científico que pudiera conducir a una cura. Así, los científicos que trabajaban en la polio se convirtieron en algunos de los más famosos del siglo. Quince científicos y dos legos que hicieron importantes contribuciones al conocimiento y tratamiento de la poliomielitis son honrados por el Salón de la Fama de la Polio , que se inauguró en 1957 en el Instituto de Rehabilitación Roosevelt Warm Springs en Warm Springs , Georgia, EE. UU. En 2008, cuatro organizaciones (Rotary International, la Organización Mundial de la Salud, los Centros para el Control de Enfermedades de EE. UU. y UNICEF) se agregaron al Salón de la Fama. [162] [163]
El Día Mundial contra la Polio (24 de octubre) fue establecido por Rotary International para conmemorar el nacimiento de Jonas Salk , quien dirigió el primer equipo que desarrolló una vacuna contra la poliomielitis. El uso de esta vacuna contra el poliovirus inactivado y el posterior uso generalizado de la vacuna oral contra el poliovirus desarrollada por Albert Sabin llevaron al establecimiento de la Iniciativa Mundial para la Erradicación de la Polio (GPEI) en 1988. Desde entonces, la GPEI ha reducido la polio en todo el mundo en un 99 por ciento. [164]
El término poliomielitis deriva del griego antiguo poliós ( πολιός ), que significa "gris", myelós ( μυελός "médula"), en referencia a la materia gris de la médula espinal , y el sufijo -itis , que denota inflamación , [14] es decir , inflamación de la materia gris de la médula espinal. La palabra se utilizó por primera vez en 1874 y se atribuye al médico alemán Adolf Kussmaul . [165] El primer uso registrado de la versión abreviada polio fue en el periódico Indianapolis Star en 1911. [166]
La Iniciativa Antivirales del Poliovirus se lanzó en 2007 con el objetivo de desarrollar medicamentos antivirales para la polio, pero si bien se identificaron varios candidatos prometedores, ninguno ha avanzado más allá de los ensayos clínicos de Fase II. [167] [168] Pocapavir (un inhibidor de la cápside) y V-7404 (un inhibidor de la proteasa ) pueden acelerar la eliminación viral y se están estudiando para este propósito. [169]
Muestra que el número de casos anuales de polio ha disminuido en un 97 por ciento desde los 306 reportados en 2014.
Unos noventa niños afectados pueden parecer un número pequeño, pero son sólo una pequeña manifestación de un problema enorme, ya que por cada niño lisiado hasta mil más son infectados silenciosamente. La polio es tan contagiosa que un solo caso se considera una emergencia de salud pública. Noventa casos podrían significar unas 90.000 personas infectadas, cada una de las cuales es portadora y transmite la enfermedad de forma invisible a otros durante semanas enteras.
polio.
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