La rinitis alérgica , cuyo tipo estacional se llama fiebre del heno , es un tipo de inflamación en la nariz que ocurre cuando el sistema inmunológico reacciona exageradamente a los alérgenos en el aire. [6] Los signos y síntomas incluyen secreción o congestión nasal, estornudos , enrojecimiento, picazón y lagrimeo en los ojos e hinchazón alrededor de los ojos. [1] El líquido de la nariz suele ser claro. [2] La aparición de los síntomas suele ocurrir a los pocos minutos de la exposición al alérgeno y puede afectar el sueño y la capacidad para trabajar o estudiar. [2] [8] Algunas personas pueden desarrollar síntomas solo durante épocas específicas del año, a menudo como resultado de la exposición al polen . [3] Muchas personas con rinitis alérgica también tienen asma , conjuntivitis alérgica o dermatitis atópica . [2]
La rinitis alérgica suele ser provocada por alérgenos ambientales como el polen, el pelo de las mascotas, el polvo o el moho . [3] La genética heredada y las exposiciones ambientales contribuyen al desarrollo de alergias. [3] Crecer en una granja y tener varios hermanos disminuye este riesgo. [2] El mecanismo subyacente involucra anticuerpos IgE que se unen a un alérgeno y posteriormente resultan en la liberación de sustancias químicas inflamatorias como la histamina de los mastocitos . [2] Provoca que las membranas mucosas de la nariz, los ojos y la garganta se inflamen y piquen mientras trabajan para expulsar el alérgeno. [9] El diagnóstico generalmente se basa en una combinación de síntomas y una prueba cutánea o análisis de sangre para detectar anticuerpos IgE específicos de alérgenos. [4] Estas pruebas, sin embargo, pueden dar falsos positivos. [4] Los síntomas de las alergias se parecen a los del resfriado común ; sin embargo, suelen durar más de dos semanas y, a pesar del nombre común, normalmente no incluyen fiebre . [3]
La exposición a animales en una etapa temprana de su vida podría reducir el riesgo de desarrollar estas alergias específicas. [3] Varios tipos diferentes de medicamentos reducen los síntomas alérgicos, incluidos los esteroides nasales , los antihistamínicos , como la difenhidramina , el cromoglicato sódico y los antagonistas de los receptores de leucotrienos , como el montelukast . [5] A menudo, los medicamentos no controlan completamente los síntomas y también pueden tener efectos secundarios. [2] Exponer a las personas a cantidades cada vez mayores de alérgenos, lo que se conoce como inmunoterapia con alérgenos (AIT), suele ser eficaz. [6] El alérgeno se puede administrar en forma de inyección debajo de la piel o en forma de tableta debajo de la lengua. [6] El tratamiento suele durar de tres a cinco años, después de los cuales los beneficios pueden prolongarse. [6]
La rinitis alérgica es el tipo de alergia que afecta a un mayor número de personas. [10] En los países occidentales, entre el 10 y el 30% de las personas se ven afectadas en un año determinado. [2] [7] Es más común entre las edades de veinte y cuarenta años. [2] La primera descripción precisa es del médico del siglo X Abu Bakr al-Razi . [11] En 1859, Charles Blackley identificó el polen como la causa. [12] En 1906, el mecanismo fue determinado por Clemens von Pirquet . [10] El vínculo con el heno se produjo debido a una teoría temprana (e incorrecta) de que los síntomas eran provocados por el olor a heno nuevo. [13] [14] Aunque el olor per se es irrelevante, la correlación con el heno se verifica, ya que la temporada alta de cosecha de heno se superpone con la temporada alta de polen, y el trabajo de recolección de heno pone a las personas en estrecho contacto con alérgenos estacionales.
Los síntomas característicos de la rinitis alérgica son: rinorrea (exceso de secreción nasal), picor , ataques de estornudos y congestión y obstrucción nasal. [15] Los hallazgos físicos característicos incluyen hinchazón y eritema conjuntival , hinchazón del párpado con pliegues de Dennie-Morgan , estasis venosa del párpado inferior (anillos debajo de los ojos conocidos como " ojeras alérgicas "), cornetes nasales hinchados y derrame en el oído medio. [dieciséis]
También puede haber signos de comportamiento; Para aliviar la irritación o el flujo de moco, las personas pueden limpiarse o frotarse la nariz con la palma de la mano con un movimiento hacia arriba: una acción conocida como " saludo nasal " o " saludo alérgico ". Esto puede resultar en un pliegue que recorre la nariz (o encima de cada fosa nasal si solo se limpia un lado de la nariz a la vez), comúnmente conocido como " pliegue nasal transversal ", y puede provocar una deformidad física permanente si se repite lo suficiente. . [17]
Las personas también pueden encontrar que se produce reactividad cruzada . [18] Por ejemplo, las personas alérgicas al polen de abedul también pueden tener una reacción alérgica a la piel de las manzanas o las patatas. [19] Un signo claro de esto es la aparición de picazón en la garganta después de comer una manzana o estornudo al pelar patatas o manzanas. Esto ocurre debido a similitudes entre las proteínas del polen y los alimentos. [20] Hay muchas sustancias que reaccionan cruzadamente. La fiebre del heno no es una verdadera fiebre, lo que significa que no causa una temperatura corporal central en la fiebre de más de 37,5 a 38,3 °C (99,5 a 100,9 °F). [ cita necesaria ]
El polen a menudo se considera una causa de rinitis alérgica, de ahí el nombre de fiebre del heno (consulte la subsección siguiente).
Los factores predisponentes a la rinitis alérgica incluyen el eczema (dermatitis atópica) y el asma. Estas tres condiciones a menudo pueden ocurrir juntas, lo que se conoce como tríada atópica . [21] Además, las exposiciones ambientales como la contaminación del aire y el tabaquismo materno pueden aumentar las posibilidades de que un individuo desarrolle alergias. [21]
La rinitis alérgica provocada por el polen de plantas estacionales específicas se conoce comúnmente como "fiebre del heno", porque es más frecuente durante la temporada de heno . Sin embargo, es posible padecer rinitis alérgica durante todo el año. El polen que causa la fiebre del heno varía entre individuos y de una región a otra; En general, la causa predominante son los pólenes diminutos y apenas visibles de las plantas polinizadas por el viento . El estudio de la dispersión de estos bioaerosoles se denomina Aerobiología . El polen de las plantas polinizadas por insectos es demasiado grande para permanecer en el aire y no supone ningún riesgo. Ejemplos de plantas comúnmente responsables de la fiebre del heno incluyen:
La rinitis alérgica también puede ser causada por la alergia al Bálsamo del Perú , que se encuentra en diversas fragancias y otros productos. [23] [24] [25]
Se supone que las causas y la patogénesis de la rinitis alérgica se ven afectadas tanto por factores genéticos como ambientales, y muchos estudios recientes se centran en loci específicos que podrían ser posibles objetivos terapéuticos para la enfermedad. Los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) han identificado una serie de loci y vías genéticas diferentes que parecen mediar la respuesta del cuerpo a los alérgenos y promover el desarrollo de la rinitis alérgica, y algunos de los resultados más prometedores provienen de estudios que involucran polimorfismos de un solo nucleótido. (SNP) en el gen de la interleucina-33 (IL-33). [26] [27] La proteína IL-33 codificada por el gen IL-33 es parte de la familia de citoquinas interleucina que interactúan con las células T auxiliares 2 (Th2), un tipo específico de célula T. Las células Th2 contribuyen a la respuesta inflamatoria del cuerpo a los alérgenos, y los receptores ST2 específicos, también conocidos como IL1RL1 , en estas células se unen al ligando de la proteína IL-33. Se ha descubierto que esta vía de señalización IL-33/ST2 es uno de los principales determinantes genéticos en la patogénesis del asma bronquial y, debido al vínculo patológico entre el asma y la rinitis, el enfoque experimental de la IL-33 ahora se ha centrado en su papel en la Desarrollo de rinitis alérgica en humanos y modelos de ratón . [28] Recientemente, se descubrió que los pacientes con rinitis alérgica expresaron niveles más altos de IL-33 en su epitelio nasal y tenían una mayor concentración de suero ST2 en las vías nasales después de su exposición al polen y otros alérgenos, lo que indica que este gen y sus asociados El receptor se expresa a un ritmo mayor en pacientes con rinitis alérgica. [29] En un estudio de 2020 sobre los polimorfismos del gen IL-33 y su vínculo con la rinitis alérgica dentro de la población china Han, los investigadores encontraron que cinco SNP contribuyeron específicamente a la patogénesis de la rinitis alérgica, y tres de esos cinco SNP se identificaron previamente como Determinantes genéticos del asma. [30]
Otro estudio centrado en niños chinos Han encontró que ciertos SNP en el gen del no receptor 22 de la proteína tirosina fosfatasa ( PTPN22 ) y en el gen del antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos ( CTLA-4 ) pueden asociarse con rinitis alérgica infantil y asma alérgica. [31] La proteína PTPN22 codificada, que se encuentra principalmente en el tejido linfoide , actúa como un regulador postraduccional al eliminar grupos fosfato de las proteínas objetivo. Es importante destacar que PTPN22 puede afectar la fosforilación de las respuestas de las células T y, por tanto, la posterior proliferación de las células T. Como se mencionó anteriormente, las células T contribuyen a la respuesta inflamatoria del cuerpo de diversas maneras, por lo que cualquier cambio en la estructura y función de las células puede tener efectos potencialmente nocivos en la respuesta inflamatoria del cuerpo a los alérgenos. Hasta la fecha, se ha descubierto que un SNP en el gen PTPN22 está significativamente asociado con la aparición de rinitis alérgica en niños. Por otro lado, CTLA-4 es una proteína de control inmunológico que ayuda a mediar y controlar la respuesta inmune del cuerpo para prevenir la sobreactivación. Se expresa únicamente en las células T como una glicoproteína de la familia de proteínas de las inmunoglobulinas (Ig) , también conocidas como anticuerpos . Ha habido dos SNP en CTLA-4 que se asociaron significativamente con la rinitis alérgica infantil. Lo más probable es que ambos SNP afecten la forma y función de la proteína asociada, lo que hace que el cuerpo muestre una respuesta inmune hiperactiva al alérgeno planteado. Los polimorfismos en ambos genes apenas están comenzando a examinarse, por lo que se necesita más investigación para determinar la gravedad del impacto de los polimorfismos en los respectivos genes. [ cita necesaria ]
Finalmente, las alteraciones y asociaciones epigenéticas son de particular interés para el estudio y tratamiento final de la rinitis alérgica. Específicamente, se supone que los microARN (miARN) son imperativos para la patogénesis de la rinitis alérgica debido a la regulación postranscripcional y la represión de la traducción en su complemento de ARNm. Se ha descubierto que tanto los miARN como sus exosomas de vasos portadores comunes desempeñan un papel en las respuestas inmunes e inflamatorias del cuerpo a los alérgenos. Los miARN se alojan y empaquetan dentro de los exosomas hasta que están listos para ser liberados en la sección de la célula para la que están codificados para residir y actuar. Reprimir la traducción de proteínas puede, en última instancia, reprimir partes de las respuestas inmunitarias e inflamatorias del cuerpo, contribuyendo así a la patogénesis de la rinitis alérgica y otros trastornos autoinmunes. Hay muchos miARN que muchos investigadores diferentes han considerado posibles objetivos terapéuticos para el tratamiento de la rinitis alérgica, siendo los más estudiados miR-133, miR-155, miR-205, miR-498 y let-7e. [27] [32] [33] [34]
Las pruebas de alergia pueden revelar los alérgenos específicos a los que un individuo es sensible. Las pruebas cutáneas son el método más común de pruebas de alergia. [35] Esto puede incluir una prueba de parche para determinar si una sustancia en particular está causando la rinitis, o una prueba intradérmica, de raspado u otra prueba. Con menos frecuencia, el alérgeno sospechoso se disuelve y se deja caer sobre el párpado inferior como medio para detectar alergias. Esta prueba debe ser realizada únicamente por un médico, ya que puede ser perjudicial si se realiza incorrectamente. En algunas personas que no pueden someterse a pruebas cutáneas (según lo determine el médico), el análisis de sangre RAST puede ser útil para determinar la sensibilidad a alérgenos específicos. Se puede observar eosinofilia periférica en el recuento diferencial de leucocitos. [ cita necesaria ]
Las pruebas de alergia no son definitivas. A veces, estas pruebas pueden revelar resultados positivos para ciertos alérgenos que en realidad no causan síntomas y tampoco pueden detectar alérgenos que sí causan síntomas en un individuo. La prueba de alergia intradérmica es más sensible que la prueba cutánea, pero también suele ser positiva en personas que no presentan síntomas de ese alérgeno. [36]
Incluso si una persona tiene pruebas cutáneas, intradérmicas y de sangre negativas para detectar alergias, aún puede tener rinitis alérgica, debido a una alergia local en la nariz. Esto se llama rinitis alérgica local. [37] Se necesitan pruebas especializadas para diagnosticar la rinitis alérgica local. [38]
La rinitis alérgica puede ser estacional, perenne o episódica. [8] La rinitis alérgica estacional ocurre en particular durante las temporadas de polen. No suele desarrollarse hasta después de los 6 años de edad. La rinitis alérgica perenne ocurre durante todo el año. Este tipo de rinitis alérgica se observa comúnmente en niños más pequeños. [39]
La rinitis alérgica también se puede clasificar en leve-intermitente, moderada-grave intermitente, leve-persistente y moderada-grave persistente. Intermitente es cuando los síntomas ocurren <4 días por semana o <4 semanas consecutivas. Persistente es cuando los síntomas ocurren >4 días/semana y >4 semanas consecutivas. Los síntomas se consideran leves con sueño normal, sin deterioro de las actividades diarias, sin deterioro del trabajo o la escuela, y si los síntomas no son molestos. Los síntomas graves provocan alteraciones del sueño, deterioro de las actividades diarias y deterioro de la escuela o el trabajo. [40]
La rinitis alérgica local es una reacción alérgica en la nariz a un alérgeno, sin alergias sistémicas. Por lo tanto, las pruebas cutáneas y de sangre para detectar alergias son negativas, pero hay anticuerpos IgE producidos en la nariz que reaccionan a un alérgeno específico . Las pruebas cutáneas intradérmicas también pueden ser negativas. [38]
Los síntomas de la rinitis alérgica local son los mismos que los de la rinitis alérgica, incluidos los síntomas en los ojos. Al igual que con la rinitis alérgica, las personas pueden tener rinitis alérgica local estacional o perenne. Los síntomas de la rinitis alérgica local pueden ser leves, moderados o graves. La rinitis alérgica local se asocia con conjuntivitis y asma . [38]
En un estudio, alrededor del 25 % de las personas con rinitis tenían rinitis alérgica local. [41] En varios estudios, se encontró que más del 40% de las personas a las que se les había diagnosticado rinitis no alérgica tenían en realidad rinitis alérgica local. [37] Se ha descubierto que los aerosoles nasales con esteroides y los antihistamínicos orales son eficaces para la rinitis alérgica local. [38]
Hasta 2014, la rinitis alergénica local se había investigado principalmente en Europa; en los Estados Unidos, las pruebas de provocación nasal necesarias para diagnosticar la afección no estaban ampliamente disponibles. [42] : 617
La prevención a menudo se centra en evitar alérgenos específicos que causan los síntomas de un individuo. Estos métodos incluyen no tener mascotas, no tener alfombras ni muebles tapizados en el hogar y mantener el hogar seco. [43] Las fundas con cremallera antialérgicas específicas para artículos domésticos como almohadas y colchones también han demostrado ser eficaces para prevenir las alergias a los ácaros del polvo. [35]
Los estudios han demostrado que crecer en una granja y tener muchos hermanos mayores puede disminuir el riesgo de que una persona desarrolle rinitis alérgica. [2]
Los estudios en niños pequeños han demostrado que existe un mayor riesgo de rinitis alérgica en aquellos que tienen una exposición temprana a alimentos o fórmulas o una exposición intensa al tabaquismo durante el primer año de vida. [44] [45]
El objetivo del tratamiento de la rinitis es prevenir o reducir los síntomas provocados por la inflamación de los tejidos afectados. Las medidas que son efectivas incluyen evitar el alérgeno. [15] Los corticosteroides intranasales son el tratamiento médico preferido para los síntomas persistentes, con otras opciones si esto no es efectivo. [15] Las terapias de segunda línea incluyen antihistamínicos , descongestionantes , cromolín , antagonistas de los receptores de leucotrienos e irrigación nasal . [15] Los antihistamínicos orales son adecuados para uso ocasional con síntomas leves intermitentes. [15] Las cubiertas a prueba de ácaros , los filtros de aire y la retención de ciertos alimentos en la infancia no tienen evidencia que respalde su efectividad. [15]
Los antihistamínicos se pueden tomar por vía oral y nasal para controlar síntomas como estornudos, rinorrea, picazón y conjuntivitis. [ cita necesaria ] [46]
Es mejor tomar antihistamínicos orales antes de la exposición, especialmente para la rinitis alérgica estacional. En el caso de los antihistamínicos nasales como el antihistamínico en aerosol nasal azelastina , el alivio de los síntomas se experimenta en 15 minutos, lo que permite un enfoque de dosificación más inmediato "según sea necesario". No hay suficiente evidencia de la eficacia de los antihistamínicos como terapia complementaria con esteroides nasales en el tratamiento de la rinitis alérgica intermitente o persistente en niños, por lo que se deben considerar sus efectos adversos y costos adicionales. [47]
Los antihistamínicos oftálmicos (como la azelastina en forma de colirio y el ketotifeno ) se usan para la conjuntivitis, mientras que las formas intranasales se usan principalmente para los estornudos, la rinorrea y el prurito nasal. [48]
Los antihistamínicos pueden tener efectos secundarios indeseables, siendo el más notable la somnolencia en el caso de los antihistamínicos orales. Los antihistamínicos de primera generación, como la difenhidramina, causan somnolencia, mientras que los antihistamínicos de segunda y tercera generación, como la cetirizina y la loratadina, tienen menos probabilidades de hacerlo. [48]
La pseudoefedrina también está indicada para la rinitis vasomotora. Se usa sólo cuando hay congestión nasal y se puede usar con antihistamínicos. En los Estados Unidos, los descongestionantes orales que contienen pseudoefedrina deben comprarse en el mostrador de la farmacia en un esfuerzo por impedir la fabricación de metanfetamina. [48] Desloratadina/pseudoefedrina también se puede utilizar para esta afección [ cita necesaria ]
Los corticosteroides intranasales se usan para controlar los síntomas asociados con estornudos, rinorrea, picazón y congestión nasal. [21] Los aerosoles nasales con esteroides son efectivos y seguros, y pueden ser efectivos sin antihistamínicos orales. Tardan varios días en actuar y, por lo tanto, deben tomarse continuamente durante varias semanas, ya que su efecto terapéutico aumenta con el tiempo. [ cita necesaria ]
En 2013, un estudio comparó la eficacia del aerosol nasal de furoato de mometasona con las tabletas orales de betametasona para el tratamiento de personas con rinitis alérgica estacional y encontró que los dos tienen efectos prácticamente equivalentes sobre los síntomas nasales en las personas. [49]
Los esteroides sistémicos , como las tabletas de prednisona y la inyección intramuscular de acetónido de triamcinolona o glucocorticoides (como betametasona ), son eficaces para reducir la inflamación nasal, [ cita necesaria ] pero su uso está limitado por la corta duración del efecto y los efectos secundarios de la terapia prolongada con esteroides. [50]
Otras medidas que se pueden utilizar de segunda línea incluyen: descongestionantes , cromolín , antagonistas de los receptores de leucotrienos y terapias no farmacológicas como la irrigación nasal . [15]
Los descongestionantes tópicos también pueden ser útiles para reducir síntomas como la congestión nasal, pero no deben usarse durante períodos prolongados, ya que suspenderlos después de un uso prolongado puede provocar una congestión nasal de rebote llamada rinitis medicamentosa . [ cita necesaria ]
Para los síntomas nocturnos, los corticosteroides intranasales se pueden combinar con oximetazolina nocturna , un alfa-agonista adrenérgico o un antihistamínico en aerosol nasal sin riesgo de rinitis medicamentosa. [51]
La irrigación salina nasal (una práctica en la que se vierte agua salada en las fosas nasales) puede tener beneficios tanto en adultos como en niños para aliviar los síntomas de la rinitis alérgica y es poco probable que esté asociada con efectos adversos. [52]
El tratamiento con inmunoterapia con alérgenos (AIT, también denominada desensibilización) consiste en administrar dosis de alérgenos para acostumbrar al organismo a sustancias generalmente inofensivas (polen, ácaros del polvo doméstico ), induciendo así una tolerancia específica a largo plazo. [53] La inmunoterapia con alérgenos es el único tratamiento que altera el mecanismo de la enfermedad. [54] La inmunoterapia se puede administrar por vía oral (en forma de tabletas o gotas sublinguales) o mediante inyecciones debajo de la piel (subcutánea). La inmunoterapia subcutánea es la forma más común y cuenta con el mayor conjunto de pruebas que respaldan su eficacia. [55]
No existen formas de medicina complementaria o alternativa que estén basadas en evidencia para la rinitis alérgica. [35] La eficacia terapéutica de tratamientos alternativos como la acupuntura y la homeopatía no está respaldada por la evidencia disponible. [56] [57] Si bien algunas pruebas muestran que la acupuntura es efectiva para la rinitis, específicamente dirigida al punto de acupuntura del ganglio esfenopalatino, estos ensayos aún son limitados. [58] En general, la calidad de la evidencia para la medicina alternativa complementaria no es lo suficientemente sólida como para ser recomendada por la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología . [35] [59]
La rinitis alérgica es el tipo de alergia que afecta a un mayor número de personas. [10] En los países occidentales, entre el 10 y el 30 por ciento de las personas se ven afectadas en un año determinado. [2] Es más común entre las edades de veinte y cuarenta años. [2]
La primera descripción precisa es del médico del siglo X Rhazes . [11] El polen fue identificado como la causa en 1859 por Charles Blackley . [12] En 1906 el mecanismo fue determinado por Clemens von Pirquet . [10] El vínculo con el heno se produjo debido a una teoría temprana (e incorrecta) de que los síntomas eran provocados por el olor a heno nuevo. [13] [14]
Con respecto a lo que se denomina la causa excitante de la enfermedad, desde que la atención del público se ha dirigido al tema, ha prevalecido en general la idea de que es producida por el efluvio del heno nuevo, y por lo tanto ha obtenido la popularidad popular. nombre de la fiebre del heno. [...] el efluvio del heno no tiene relación con la enfermedad.
