La inmunoterapia con alérgenos , también conocida como desensibilización o hiposensibilización , es un tratamiento médico para las alergias ambientales , como las picaduras de insectos y el asma . [1] [2] La inmunoterapia implica exponer a las personas a cantidades cada vez mayores de alérgenos en un intento de cambiar la respuesta del sistema inmunológico. [1]
Los metanálisis han encontrado que las inyecciones de alérgenos debajo de la piel son efectivas en el tratamiento de la rinitis alérgica en niños [3] [4] y en el asma. [2] Los beneficios pueden durar años después de suspender el tratamiento. [5] Generalmente es seguro y eficaz para la rinitis alérgica , la conjuntivitis alérgica , las formas alérgicas de asma y las picaduras de insectos. [6] La evidencia también respalda el uso de inmunoterapia sublingual contra la rinitis y el asma, pero es menos sólida. [5] De esta forma, el alérgeno se administra debajo de la lengua y la gente suele preferirlo a las inyecciones. [5] No se recomienda la inmunoterapia como tratamiento independiente para el asma. [5]
Los efectos secundarios durante el tratamiento de inmunoterapia sublingual suelen ser locales y leves y, a menudo, pueden eliminarse ajustando la dosis. [7] En raras ocasiones se ha producido anafilaxia durante el tratamiento de inmunoterapia sublingual. [7]
Los posibles efectos secundarios relacionados con el tratamiento de inmunoterapia subcutánea para el asma y la rinoconjuntivitis alérgica incluyen reacciones cutáneas o respiratorias leves o moderadas. [8] Los efectos secundarios graves, como la anafilaxia, durante el tratamiento de inmunoterapia subcutánea son relativamente poco comunes. [8]
Descubierta por Leonard Noon y John Freeman en 1911, la inmunoterapia con alérgenos es el único medicamento que se sabe que aborda no sólo los síntomas sino también las causas de las alergias respiratorias. [9] Es necesario un diagnóstico detallado para identificar los alérgenos implicados. [10]
La inmunoterapia subcutánea (SCIT), también conocida como vacunas contra la alergia, es la vía de administración histórica y consiste en inyecciones de extracto alérgeno, que debe ser realizada por un profesional médico. Los protocolos de inmunoterapia subcutánea generalmente implican inyecciones semanales durante una fase de preparación, seguida de una fase de mantenimiento mensual que consiste en inyecciones durante un período de 3 a 5 años. [11] La fase de preparación implica que al paciente se le administren inyecciones que contienen cantidades crecientes de alérgenos aproximadamente una o dos veces por semana. La duración de la fase de preparación depende de la frecuencia con la que se administran las inyecciones, pero normalmente oscila entre tres y seis meses. Una vez alcanzada la dosis eficaz, se implementa la fase de mantenimiento, que varía según la respuesta individual a la fase de acumulación. [12]
Cuando se tiene en cuenta la edad de una persona, el tipo de alérgeno y la gravedad de la alergia, existe una alta probabilidad de que la inmunoterapia con alérgenos subcutáneos pueda proporcionar mayores respuestas clínicas e inmunológicas que la inmunoterapia con alérgenos sublinguales. [13] En comparación con la inmunoterapia con alérgenos sublinguales, no se observan diferencias significativas en la calidad de vida. [13]
Es posible, aunque poco frecuente (1/2,5 millones), que las personas sometidas a inmunoterapia con alérgenos subcutáneos experimenten un episodio anafiláctico mortal . [14] Los eventos adversos de la inmunoterapia con alérgenos subcutáneos varían significativamente dependiendo de los diferentes extractos alergénicos y la aplicación de diferentes programas de inmunoterapia con alérgenos. [14]
Los esquemas de inmunoterapia con alérgenos incluyen el enfoque "en grupos", que consiste en administrar varias dosis de forma secuencial en un solo día; un enfoque "convencional", que implica aumentar gradualmente la dosis durante aproximadamente 15 semanas; y el enfoque "rápido", que implica la administración de dosis incrementales a intervalos de 15 a 60 minutos durante 1 a 3 días. [14]
Es un desafío realizar una evaluación de riesgos adecuada sobre el uso de inmunoterapia con alérgenos subcutáneos en comparación con otras formas de administración de inmunoterapia con alérgenos debido a la variabilidad de los programas de inmunoterapia y se requiere más investigación. [14]
La inmunoterapia sublingual consiste en colocar gotas o una tableta de extractos de alérgenos debajo de la lengua, que luego se absorben a través del revestimiento de la boca . Se ha demostrado que la inmunoterapia sublingual es eficaz contra la rinoconjuntivitis y los síntomas del asma. [15] Esta eficacia, sin embargo, varía según el tipo de alérgeno. [15] La evidencia más sólida de la eficacia de la inmunoterapia sublingual proviene de estudios que utilizaron alérgenos de pasto o ácaros para aliviar los síntomas de la rinitis alérgica; la evidencia muestra una mejora modesta. [dieciséis]
La inmunoterapia sublingual se usa para tratar la rinitis alérgica, a menudo causada por alergias estacionales, y generalmente se administra en varias dosis durante un período de 12 semanas. [17] Funciona mejor cuando se administra 12 semanas antes del inicio de la temporada de polen. [17] La primera dosis la administra un médico para controlar cualquier reacción rara o anafilaxia. [17] Las dosis posteriores se pueden tomar en casa [17], lo que la convierte en una alternativa conveniente a la inmunoterapia subcutánea.
Si bien se han asociado varios efectos secundarios con la inmunoterapia sublingual, los efectos adversos graves son muy raros (alrededor de 1,4/100.000 dosis) y no se ha informado de ninguna muerte. [15] Ha habido una pequeña cantidad de informes de anafilaxia. [15] La mayoría de los efectos secundarios son "locales" y generalmente se resuelven en unos pocos días. [15] Incluyen hinchazón de la boca, lengua o labio, irritación de la garganta, náuseas, dolor abdominal, vómitos, diarrea, acidez de estómago y edema uvular . [15] Aún no está claro si existen factores de riesgo que puedan aumentar la susceptibilidad de una persona a estos efectos adversos. [15] La inmunoterapia sublingual parece ser mejor tolerada que la inmunoterapia subcutánea y causa menos efectos secundarios. [15] La seguridad de la inmunoterapia sublingual no se ha estudiado ampliamente en personas con inmunodeficiencia crónica o trastornos autoinmunes . [15]
La inmunoterapia oral (ITO) implica alimentar a un individuo alérgico con cantidades cada vez mayores de un alérgeno alimentario para elevar el umbral que desencadena una reacción. [18] A largo plazo, muchos participantes del estudio todavía experimentaron reacciones alérgicas leves o necesitaron consumir regularmente el alérgeno para mantener la desensibilidad. [19] Además, se sabe que la inmunoterapia oral tiene un mayor riesgo en la probabilidad de necesitar epinefrina en los pacientes que la toman. [20] Actualmente, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. no ha aprobado ningún agente de inmunoterapia oral para el asma. [21] En enero de 2020, la FDA aprobó Palforzia para mitigar "reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia, que pueden ocurrir con la exposición accidental al maní". [22] [23] Es el primer medicamento aprobado para las alergias al maní. No permitirá que las personas alérgicas puedan comer cantidades normales de maní, pero ayuda a prevenir las alergias debidas a una ingesta accidental. [24]
La inmunoterapia transdérmica (TDIT) implica la supresión inducida por la piel mediante la aplicación epicutánea (EC) de un antígeno para elevar el umbral que desencadena una reacción. [25]
En la inmunoterapia de desensibilización el objetivo es inducir o restaurar la tolerancia al alérgeno reduciendo su tendencia a inducir la producción de IgE . Las personas se insensibilizan mediante la administración de dosis crecientes de alérgeno que disminuyen gradualmente la respuesta dominada por IgE. El objetivo de la inmunoterapia es desviar la respuesta inmune de la inmunidad humoral hacia la inmunidad celular , estimulando así al cuerpo a producir menos anticuerpos IgE y más células T reguladoras CD4+ que secretan IL-10 y TGF-β , lo que desvía la respuesta de la inmunidad humoral hacia la inmunidad celular. Producción de IgE. [26]
La inmunoterapia oral también crea un aumento de los anticuerpos IgG4 específicos de alérgenos y una disminución de los anticuerpos IgE específicos de alérgenos , así como una disminución de los mastocitos y basófilos , dos tipos de células que contribuyen en gran medida a las reacciones alérgicas. [27] [28]
La reactividad se prueba mediante provocaciones alimentarias orales o con pruebas cutáneas. Las fases 1 y 2 de la inmunoterapia sublingual se llevan a cabo en un entorno clínico supervisado. Sin embargo, la fase 3 se puede realizar en casa. [27]
A finales del siglo XIX y principios del XX, las afecciones alérgicas atraían cada vez más atención médica (como un problema de salud pública emergente) e interés científico (con la ayuda del progreso en las técnicas bioquímicas y el desarrollo de teorías moleculares y patogénicas). Sin embargo, los numerosos y variados enfoques de tratamiento eran muy poco científicos. [ cita necesaria ]
Los médicos británicos Noon y Freeman fueron los primeros investigadores en probar la inmunoterapia con alérgenos del polen en humanos. Noon y Freeman, investigadores del Departamento de Inoculación Terapéutica del Hospital St. Mary de Londres, publicaron sus hallazgos en The Lancet en 1911. [29] [30] [ se necesita fuente no primaria ] [ verificación fallida ] Basado en las observaciones de sus predecesores Bostock, Blackley y Dunbar, Noon señalaron que las personas con fiebre del heno "a veces se curan" y que esto posiblemente se debía a que "han tenido la buena suerte de desarrollar una inmunidad activa contra la toxina". Planteó la hipótesis de que inyectando a las personas con fiebre del heno pequeñas cantidades de una "toxina" del polen, se podría lograr un estado de inmunidad. [31]
La inmunoterapia con alérgenos era parte de la práctica médica convencional para el tratamiento de la fiebre del heno en la década de 1930. [ cita necesaria ]
Las gotas de inmunoterapia sublingual se comercializan y utilizan actualmente en la mayoría de los países europeos y sudamericanos, así como en Australia y los países asiáticos. En la mayoría de los países europeos, las regulaciones nacionales permiten la comercialización de productos alérgenos como "preparaciones para pacientes designados" (NPP). En Estados Unidos, las formulaciones en gotas aún no han recibido la aprobación de la FDA, aunque la prescripción no autorizada se está volviendo común. [32] En 2014, la FDA aprobó una tableta sublingual que se toma una vez al día que contiene extractos de alérgenos para el tratamiento de la "fiebre del heno" (rinitis alérgica con o sin conjuntivitis). [33]
El uso de inmunoterapia subcutánea para el tratamiento de alergias y asma de origen ambiental está bien respaldado por la mayoría de los grupos de alergia nacionales e internacionales, como la Organización Mundial de Alergia , la Sociedad Canadiense de Alergia e Inmunología, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica y la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología . [34] El uso de la inmunoterapia sublingual cuenta con el respaldo de algunas agencias de alergia para permitir que se realicen más investigaciones sobre su uso práctico. [34] La inmunoterapia oral generalmente no se recomienda, sin embargo, la EAACI recomienda que este tratamiento solo se administre en centros especializados con profesionales expertos. [34]
La inmunoterapia subcutánea está aprobada y regulada por la Administración Estadounidense de Medicamentos y Alimentos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA). [35] Actualmente, la FDA permite que los alergólogos individuales creen la fórmula para cada dosis, mientras que la EMEA exige que los extractos de tratamiento se preparen en los sitios de fabricación. [35] La FDA ha aprobado la terapia sublingual mediante el uso de tabletas, pero no ha aprobado una formulación específica. [35] La EMEA también ha aprobado la terapia sublingual mediante tabletas y solución, y esta administración ahora representa el 45% de los tratamientos de inmunoterapia. [35]
El consejo asesor de la FDA apoyó el uso de AR101, una inmunoterapia oral, para pacientes con alergia al maní en 2019. [20]
Los medios de comunicación consideran que la inmunoterapia con alérgenos es una forma beneficiosa de frenar las alergias. Se ve dónde puede estar cubierto por el seguro y ofrecer una solución más permanente que los antihistamínicos o los esteroides nasales que tratan los síntomas, no la reacción del cuerpo. [36] La comunicación sobre la inmunoterapia con alérgenos no se describe con mucha frecuencia en los medios de comunicación; Por lo general, sólo lo comunica la comunidad científica. La comunidad científica describe la inmunoterapia con alérgenos como una solución científica que ayuda no sólo a los pacientes con alergias sino que también impacta positivamente en la calidad de vida de ellos y de quienes los rodean. A medida que aumentan las temperaturas debido al cambio climático, los niveles de polen también aumentan. [37] Las alergias se están convirtiendo en un problema más común entre el público, razón por la cual la comunidad científica aboga por la inmunoterapia con alérgenos. La inmunoterapia subcutánea con alérgenos, según la comunidad científica, es una solución eficaz para las alergias gracias a numerosos estudios positivos. [38]
En 2015 [actualizar], el equilibrio entre riesgo y beneficio de la inmunoterapia oral para las alergias alimentarias no estaba bien estudiado. [1] En 2011 [actualizar], la ITO estaba bajo investigación como tratamiento para una variedad de alergias alimentarias comunes , como el maní , la leche y los huevos . Los estudios que involucran ITO han demostrado desensibilización al alérgeno. Sin embargo, todavía hay dudas sobre la longevidad de la tolerancia una vez finalizado el estudio. [39] [27] Sin embargo, casi todos los estudios han excluido a personas con anafilaxia grave inducida por alérgenos . [28]
Un enfoque que se está estudiando consiste en alterar la estructura proteica del alérgeno para disminuir la respuesta inmune pero aún así inducir tolerancia. El calentamiento prolongado de algunos alimentos puede cambiar la conformación de los epítopos reconocidos por los anticuerpos IgE. De hecho, los estudios muestran que el consumo regular de alérgenos alimentarios calentados puede acelerar la resolución de las alergias. En un estudio, los sujetos alérgicos a la leche tenían 16 veces más probabilidades de desarrollar una tolerancia completa a la leche en comparación con quienes la evitaban por completo. Otro enfoque con respecto a los cambios en las proteínas es cambiar aminoácidos específicos en la proteína para disminuir el reconocimiento del alérgeno por parte de los anticuerpos específicos del alérgeno. [28]
Otro enfoque para mejorar la inmunoterapia oral es cambiar el entorno inmunológico para evitar que las células T H 2 respondan a los alérgenos durante el tratamiento. Por ejemplo, se pueden utilizar fármacos que inhiben las vías de señalización mediadas por IgE además de la ITO para reducir la respuesta inmunitaria. En 1 ensayo, el anticuerpo monoclonal omalizumab se combinó con inmunoterapia oral con leche en dosis altas y obtuvo resultados positivos. Actualmente también se están realizando otros ensayos que combinan omalizumab con ITO para una variedad de alérgenos alimentarios. FAHF-2, una mezcla de hierbas chinas, ha mostrado efectos positivos en el sistema inmunológico y se ha demostrado que protege a los ratones de la anafilaxia inducida por el maní. FAHF-2 también fue bien tolerado en un estudio de fase I. Si bien es posible que omalizumab, FAHF-2 u otros agentes inmunomoduladores por sí solos puedan tratar alergias peligrosas, combinarlos con ITO puede ser más eficaz y sinérgico, lo que justifica una mayor investigación. [28]
Además, varios adyuvantes ( nanopartículas ) son un campo de desarrollo que se puede utilizar para la ITO. Con el potencial de modular la liberación de antígenos , algún día será posible tomar una pastilla que contenga nanopartículas que modulen la dosificación y requieran menos visitas al consultorio. [28]
También se han realizado estudios para determinar la eficacia de la ITO para múltiples alérgenos simultáneamente. Un estudio concluyó que la ITO múltiple sería posible y relativamente, aunque serían necesarios estudios más amplios. [40]
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