Medicamentos utilizados para lograr alivio del dolor.
Un fármaco analgésico , también llamado simplemente analgésico , antálgico , calmante del dolor o calmante , es cualquier miembro del grupo de fármacos utilizados para el tratamiento del dolor . Los analgésicos son conceptualmente distintos de los anestésicos , que reducen temporalmente, y en algunos casos eliminan, la sensación , aunque la analgesia y la anestesia se superponen neurofisiológicamente y, por lo tanto, varios fármacos tienen efectos tanto analgésicos como anestésicos.
La elección del analgésico también está determinada por el tipo de dolor: para el dolor neuropático , investigaciones recientes han sugerido que las clases de medicamentos que normalmente no se consideran analgésicos, como los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos , pueden considerarse como una alternativa. [1]
Diversos analgésicos, como muchos AINE , están disponibles sin receta en la mayoría de los países, mientras que otros son medicamentos con receta debido a los riesgos sustanciales y las altas probabilidades de sobredosis , mal uso y adicción en ausencia de supervisión médica.
Etimología
La palabra analgésico deriva del griego an- ( ἀν- , "sin"), álgos ( ἄλγος , "dolor"), [2] e -ikos ( -ικος , formando adjetivos ). Antes del siglo XX, estos fármacos se conocían habitualmente como " anodinos ". [3] [4]
Clasificación
Los analgésicos generalmente se clasifican según su mecanismo de acción. [5]
El paracetamol, también conocido como acetaminofeno o APAP, es un medicamento que se usa para tratar el dolor y la fiebre . [6] Por lo general, se usa para el dolor leve a moderado. [6] En combinación con analgésicos opioides , el paracetamol ahora se usa para el dolor más severo, como el dolor por cáncer y después de la cirugía. [7] Por lo general, se usa por vía oral o rectal, pero también está disponible por vía intravenosa . [6] [8] Los efectos duran entre dos y cuatro horas. [8] El paracetamol se clasifica como un analgésico suave. [8] El paracetamol generalmente es seguro en las dosis recomendadas. [9]
Estos fármacos se han derivado de los AINE. Se descubrió que la enzima ciclooxigenasa inhibida por los AINE tiene al menos dos versiones diferentes: COX1 y COX2. La investigación sugirió que la mayoría de los efectos adversos de los AINE están mediados por el bloqueo de la enzima COX1 ( constitutiva ), y los efectos analgésicos están mediados por la enzima COX2 ( inducible ). Por lo tanto, los inhibidores de la COX2 se desarrollaron para inhibir solo la enzima COX2 (los AINE tradicionales bloquean ambas versiones en general). Estos medicamentos (como rofecoxib , celecoxib y etoricoxib ) son analgésicos igualmente efectivos en comparación con los AINE, pero causan menos hemorragia gastrointestinal en particular. [13]
Tras la adopción generalizada de los inhibidores de la COX-2, se descubrió que la mayoría de los fármacos de esta clase aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares en un 40% en promedio. Esto llevó a la retirada del rofecoxib y el valdecoxib, y a la publicación de advertencias sobre otros. El etoricoxib parece relativamente seguro, con un riesgo de eventos trombóticos similar al del AINE no coxib diclofenaco. [13]
Opiáceos
La morfina , el opioide arquetípico , y otros opioides (p. ej., codeína , oxicodona , hidrocodona , dihidromorfina , petidina ) ejercen una influencia similar en el sistema receptor opioide cerebral . La buprenorfina es un agonista parcial del receptor opioide μ, y el tramadol es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) con propiedades agonistas débiles del receptor opioide μ. [14] El tramadol es estructuralmente más cercano a la venlafaxina que a la codeína y proporciona analgesia no solo produciendo efectos "similares a los opioides" (a través de un agonismo leve del receptor mu ) sino también actuando como un agente liberador de serotonina débil pero de acción rápida e inhibidor de la recaptación de noradrenalina . [15] [16] [17] [18] El tapentadol , con algunas similitudes estructurales con el tramadol, presenta lo que se cree que es un fármaco novedoso que actúa a través de dos (y posiblemente tres) modos de acción diferentes, al estilo de un opioide tradicional y como un IRSN. Los efectos de la serotonina y la noradrenalina sobre el dolor, aunque no se comprenden por completo, han tenido vínculos causales establecidos y los fármacos de la clase de los IRSN se utilizan comúnmente junto con los opioides (especialmente el tapentadol y el tramadol) con mayor éxito en el alivio del dolor.
La dosificación de todos los opioides puede verse limitada por la toxicidad de los opioides (confusión, depresión respiratoria, sacudidas mioclónicas y pupilas puntiformes), convulsiones ( tramadol ), pero los individuos tolerantes a los opioides suelen tener límites de dosis más altos que los pacientes sin tolerancia. [19]
Los opioides, aunque son analgésicos muy eficaces, pueden tener algunos efectos secundarios desagradables. Los pacientes que comienzan a tomar morfina pueden experimentar náuseas y vómitos (generalmente aliviados con un tratamiento corto con antieméticos como el phenergan ). El prurito (picazón) puede requerir cambiar a un opioide diferente. El estreñimiento ocurre en casi todos los pacientes que toman opioides, y generalmente se recetan laxantes ( lactulosa , que contienen macrogol o co-dantramer). [20]
Cuando se utilizan adecuadamente, los opioides y otros analgésicos centrales son seguros y eficaces; sin embargo, pueden presentarse riesgos como la adicción y el hábito del cuerpo a la droga (tolerancia). El efecto de la tolerancia significa que el uso frecuente de la droga puede resultar en la disminución de su efecto. Cuando sea seguro hacerlo, puede ser necesario aumentar la dosis para mantener la eficacia contra la tolerancia, lo que puede ser de particular preocupación en el caso de pacientes con dolor crónico que requieren un analgésico durante períodos prolongados. La tolerancia a los opioides a menudo se aborda con una terapia de rotación de opioides en la que se cambia al paciente de forma rutinaria entre dos o más medicamentos opioides sin tolerancia cruzada para evitar exceder las dosis seguras en el intento de lograr un efecto analgésico adecuado.
La tolerancia a los opioides no debe confundirse con la hiperalgesia inducida por opioides . Los síntomas de estas dos afecciones pueden parecer muy similares, pero el mecanismo de acción es diferente. La hiperalgesia inducida por opioides se produce cuando la exposición a opioides aumenta la sensación de dolor ( hiperalgesia ) e incluso puede hacer que estímulos no dolorosos resulten dolorosos ( alodinia ). [21]
Alcohol
El alcohol tiene efectos biológicos, mentales y sociales que influyen en las consecuencias de su consumo para el dolor. [22] El consumo moderado de alcohol puede reducir ciertos tipos de dolor en determinadas circunstancias. [22]
La mayoría de sus efectos analgésicos provienen de la antagonización de los receptores NMDA, de manera similar a la ketamina, disminuyendo así la actividad del principal neurotransmisor excitador (que potencia la señal) , el glutamato. También funciona como analgésico en menor grado al aumentar la actividad del principal neurotransmisor inhibidor (que reduce la señal), el GABA. [23]
También se ha observado que intentar usar alcohol para tratar el dolor conduce a resultados negativos, incluido el consumo excesivo de alcohol y el trastorno por consumo de alcohol . [22]
Canabis
El cannabis medicinal , o marihuana medicinal , se refiere al cannabis o sus cannabinoides utilizados para tratar enfermedades o mejorar los síntomas. [24] [25] Hay evidencia que sugiere que el cannabis se puede utilizar para tratar el dolor crónico y los espasmos musculares , y algunos ensayos indican un mejor alivio del dolor neuropático en comparación con los opioides. [26] [27] [28]
Combinaciones
Los analgésicos se utilizan frecuentemente en combinación, como las preparaciones de paracetamol y codeína que se encuentran en muchos analgésicos de venta sin receta. También se pueden encontrar en combinación con fármacos vasoconstrictores como la pseudoefedrina para los preparados relacionados con la sinusitis , o con antihistamínicos para las personas con alergias.
Existe cierta evidencia de que algunos tratamientos que utilizan medicina alternativa pueden aliviar algunos tipos de dolor de manera más efectiva que el placebo . [32] La investigación disponible concluye que sería necesaria más investigación para comprender mejor el uso de la medicina alternativa. [32]
Otras drogas
El nefopam , un inhibidor de la recaptación de monoamina y modulador de los canales de calcio y sodio, también está aprobado para el tratamiento del dolor moderado a intenso en algunos países. [33]
La flupirtina es un abridor de canales de K + de acción central con propiedades antagonistas débiles de NMDA . [34] Se utilizó en Europa para el dolor moderado a fuerte, así como por sus propiedades para tratar la migraña y como relajante muscular. No tiene propiedades anticolinérgicas significativas y se cree que carece de cualquier actividad sobre los receptores de dopamina, serotonina o histamina. No es adictivo y, por lo general, no desarrolla tolerancia. [35] Sin embargo, puede desarrollar tolerancia en algunos casos. [36]
Ciertos fármacos que se han introducido para usos distintos a los analgésicos también se utilizan en el tratamiento del dolor. Tanto los antidepresivos de primera generación (como la amitriptilina ) como los más nuevos (como la duloxetina ) se utilizan junto con los AINE y los opioides para el dolor que implica daño nervioso y problemas similares. Otros agentes potencian directamente los efectos de los analgésicos, como el uso de hidroxizina , prometazina , carisoprodol o tripelenamina para aumentar la capacidad analgésica de una dosis determinada de analgésico opioide.
Los analgésicos adyuvantes, también llamados analgésicos atípicos, incluyen orfenadrina , mexiletina , pregabalina , gabapentina , ciclobenzaprina , hioscina (escopolamina) y otros fármacos que poseen propiedades anticonvulsivas, anticolinérgicas y/o antiespasmódicas, así como muchos otros fármacos con acciones sobre el SNC. Estos fármacos se utilizan junto con los analgésicos para modular y/o modificar la acción de los opioides cuando se utilizan contra el dolor, especialmente de origen neuropático.
El anticonvulsivo carbamazepina se utiliza para tratar el dolor neuropático. De manera similar, los gabapentinoides gabapentina y pregabalina se prescriben para el dolor neuropático, y el fenibut está disponible sin receta. Los gabapentinoides funcionan como bloqueadores de la subunidad α2δ de los canales de calcio dependientes del voltaje y tienden a tener también otros mecanismos de acción. Los gabapentinoides son todos anticonvulsivos , que se utilizan con mayor frecuencia para el dolor neuropático, ya que su mecanismo de acción tiende a inhibir la sensación de dolor que se origina en el sistema nervioso. [40]
Otros usos
En general, se recomienda la analgesia tópica para evitar efectos secundarios sistémicos. Las articulaciones dolorosas, por ejemplo, pueden tratarse con un gel que contenga ibuprofeno o diclofenaco (se ha actualizado el etiquetado del diclofenaco tópico para advertir sobre la hepatotoxicidad inducida por fármacos. [41] ); la capsaicina también se utiliza por vía tópica . La lidocaína , un anestésico , y los esteroides se pueden inyectar en las articulaciones para aliviar el dolor a largo plazo. La lidocaína también se utiliza para las llagas dolorosas en la boca y para adormecer las zonas para trabajos dentales y procedimientos médicos menores. En febrero de 2007, la FDA notificó a los consumidores y profesionales de la salud sobre los posibles peligros de los anestésicos tópicos que entran en el torrente sanguíneo cuando se aplican en grandes dosis sobre la piel sin supervisión médica. Estos anestésicos tópicos contienen fármacos anestésicos como lidocaína, tetracaína, benzocaína y prilocaína en forma de crema, ungüento o gel. [42]
Usos
Los fármacos antiinflamatorios no esteroides tópicos alivian el dolor en afecciones comunes, como esguinces musculares y lesiones por uso excesivo. Dado que los efectos secundarios también son menores, las preparaciones tópicas podrían ser preferibles a los medicamentos orales en estas afecciones. [43]
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