El dolor en los bebés y si los bebés sienten dolor ha sido un tema de gran debate dentro de la profesión médica durante siglos. Antes de finales del siglo XIX, se creía generalmente que los bebés se lastimaban más fácilmente que los adultos. [1] Fue solo en el último cuarto del siglo XX que las técnicas científicas finalmente establecieron que los bebés definitivamente experimentan dolor, probablemente más que los adultos, y desarrollaron medios confiables para evaluarlo y tratarlo . Tan recientemente como en 1999, los profesionales médicos creían ampliamente [2] que los bebés no podían sentir dolor hasta que tenían un año, [3] pero hoy se cree que los recién nacidos y probablemente incluso los fetos más allá de cierta edad pueden experimentar dolor.
Hay una serie de cambios metabólicos y homeostáticos que resultan del dolor no tratado, incluyendo un mayor requerimiento de oxígeno , acompañado de una reducción en la eficiencia del intercambio de gases en los pulmones . Esta combinación puede conducir a un suministro inadecuado de oxígeno, resultando en hipoxemia potencial . Además, un aumento en la acidez del estómago acompaña la reacción de estrés precipitada por el dolor, y existe el riesgo de aspirar esto en los pulmones, poniendo aún más en peligro la integridad pulmonar y la oxigenación tisular. [ cita requerida ] En casos de dolor agudo y persistente, el metabolismo se vuelve predominantemente catabólico , causando una eficiencia reducida del sistema inmunológico y una descomposición de las proteínas causada por la acción de las hormonas del estrés . En combinación, la curación del tejido dañado o infectado puede verse afectada y la morbilidad y la mortalidad aumentan. [ 4 ]
El efecto neuropsicológico sobre el vínculo entre madre e hijo, sobre el contacto posterior con profesionales sanitarios y sobre el bienestar psicológico personal y social es difícil de cuantificar. Las investigaciones sugieren que los bebés expuestos al dolor en el período neonatal tienen más dificultades en estas áreas. Los profesionales que trabajan en el campo del dolor neonatal han especulado que la agresividad y la conducta autodestructiva en la adolescencia , incluido el suicidio , pueden, en algunos casos, atribuirse a los efectos a largo plazo del dolor neonatal no tratado. [5]
La comprensión actual del dolor en los bebés se debe en gran medida al reconocimiento de que las fibras nerviosas amielínicas del feto y del recién nacido son capaces de transmitir información, aunque de forma más lenta que las fibras mielínicas . Al nacer, el bebé ha desarrollado las vías neuronales para la nocicepción y la experiencia del dolor, pero las respuestas al dolor son una versión inmadura de las de un adulto. Existen varias diferencias tanto en la estructura nerviosa como en la calidad y el alcance de la respuesta nerviosa que se consideran pertinentes para comprender el dolor neonatal . [2] [6]
Los nervios de los bebés pequeños responden más fácilmente a los estímulos nocivos , con un umbral de estimulación más bajo, que los de los adultos. El umbral de sensibilización de un bebé también está sustancialmente disminuido, mientras que el proceso involucra un área de sensibilización mucho más grande con cada trauma. [7] Las vías neuronales que descienden del cerebro a la médula espinal no están bien desarrolladas en el recién nacido, lo que resulta en que la capacidad del sistema nervioso central para inhibir la nocicepción sea más limitada que en el adulto. [8]
También hay indicios de que el sistema nervioso del neonato puede ser mucho más activo que el de un adulto en lo que se refiere a la transformación de sus conexiones y vías nerviosas centrales en respuesta a estímulos. Se ha demostrado que el proceso continuo de desarrollo de las vías nerviosas, que implica cambios estructurales y químicos del sistema nervioso, se ve afectado por los episodios de dolor, tanto a corto plazo como potencialmente durante la vida adulta. [7]
Algunos de los signos de dolor en los bebés son evidentes y no requieren ningún equipo o entrenamiento especial. El bebé llora y se muestra irritable cuando está despierto, desarrolla un patrón de sueño alterado, se alimenta mal y muestra una reacción de miedo y desconfianza hacia los cuidadores.
La definición clásica de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor [9] como una experiencia subjetiva y emocional que se describe en términos de daño tisular , depende de que el paciente sea capaz de informar por sí mismo del dolor, lo que resulta de poca utilidad para diagnosticar y tratar el dolor en los bebés. Más significativas son las respuestas no verbales, de las que hay dos tipos: movimientos físicos generales y mediciones de la respuesta fisiológica. Las primeras son una simple observación directa, mientras que las segundas requieren un equipo específico para controlar la presión arterial y los niveles de la hormona del estrés .
La respuesta del llanto es cada vez más importante, ya que los investigadores ahora pueden diferenciar entre diferentes tipos de llanto: clasificados como "de hambre", "de enojo" y "de miedo o dolor". [10] Sin embargo, la interpretación es difícil, depende de la sensibilidad del oyente y varía significativamente entre observadores. [11]
Los estudios han buscado indicadores adicionales, visibles y fácilmente definibles del dolor y, en particular, el alto nivel de dolor detectado en los bebés cuando tienen hambre, en comparación con los niveles de dolor en niños más desarrollados. Se han probado combinaciones de llanto con expresiones faciales , postura y movimientos, con la ayuda de mediciones fisiológicas, y se ha descubierto que son indicadores fiables. Se han publicado y verificado varias de estas escalas de observación [ ¿cuáles? ]. Incluso con respuestas notables de un bebé, el problema subyacente puede estar oculto. Debido a la incapacidad de hablar o los efectos secundarios de la enfermedad, puede ser difícil recibir un diagnóstico adecuado, lo que hace que el diagnóstico infantil sea uno de los más difíciles de hacer en el campo médico.
Un método emergente para medir el dolor y el estrés en los bebés no verbales es la medición de la conductancia cutánea. [12] Los cambios en la conductancia cutánea ocurren cuando el sistema nervioso simpático se activa en respuesta al dolor y al estrés. Las dos principales ventajas de la medición de la conductancia cutánea como indicador del dolor son su objetividad y la posibilidad de un seguimiento continuo. [13]
La Escala de Dolor Postoperatorio para Niños y Bebés (ChIPPS) se utiliza a menudo para evaluar a los bebés hospitalizados. La escala no requiere mediciones especiales y, por lo tanto, se puede aplicar en una amplia variedad de circunstancias.
Descrita en 2000, [ ¿ quién? ] la escala utiliza una medición de cinco ítems, cada uno calificado como 0, 1 o 2 según los siguientes parámetros:
La puntuación total indica cómo se debe manejar al bebé según la escala: [14]
Todas las observaciones, tanto de movimiento como fisiológicas, tienden a disminuir cuando el dolor es persistente, lo que hace que la escala no sea confiable en casos agudos o prolongados. Además, la hiperalgesia y la alodinia se producen con mayor rapidez y más extensamente en los bebés que en los adultos. [15] Por lo tanto, los cambios diarios en la respuesta a una lesión específica pueden volverse impredecibles y variables. [16]
Cuando el bebé va a ser sometido a algún tipo de procedimiento planificado , los profesionales de la salud tomarán medidas para reducir el dolor al mínimo, aunque en algunas circunstancias puede que no sea posible eliminar todo el dolor. [ ¿cuál? ]
En caso de enfermedad, accidente y dolor postoperatorio, se está estableciendo una secuencia gradual de tratamiento como práctica estándar. La investigación está haciendo que sea más fácil y sencillo proporcionar la atención necesaria, con una comprensión más clara de los riesgos y los posibles efectos secundarios .
Tocar, sostener, acariciar, calentar, hablar y cantar/música son formas en las que los adultos han consolado a los bebés desde el comienzo de la historia humana. Esta forma de manejar el dolor es compartida con otros primates , donde las acciones son realizadas tanto por adultos femeninos como masculinos. Los niños que pueden verbalizar el dolor informan que es una estrategia ineficaz y se supone que esto también es cierto en el caso de los bebés.
Si bien el dolor de un procedimiento puede o no verse afectado, el miedo se reduce visiblemente. Esto ayuda a mejorar los efectos negativos del miedo en situaciones de atención médica. Por lo tanto, se considera una buena práctica involucrar directamente a los padres o cuidadores, y hacer que estén presentes y en contacto con el bebé siempre que sea posible antes de un procedimiento doloroso menor, como la extracción de sangre o antes de administrar una inyección de anestesia local.
Se ha demostrado que la lactancia materna , el uso de chupete y la administración de azúcar por vía oral reducen los signos de dolor en los bebés. [17] [18] [19] El azúcar reduce los cambios electroencefalográficos , pero el mecanismo para ello sigue siendo desconocido; no parece estar mediado por endorfinas . [20] [21] Al igual que en el caso del consuelo, se desconoce si se reduce el dolor físico o si es el nivel de ansiedad el que se ve afectado. Sin embargo, se supone que la reducción de la conducta relacionada con el dolor va acompañada de una reducción de los trastornos relacionados con el dolor, tanto inmediatos como a largo plazo. [22]
El azúcar ingerido por vía oral reduce el tiempo total de llanto, pero no la duración del primer llanto, en los recién nacidos sometidos a un procedimiento doloroso (una única punción en el talón). No modera el efecto del dolor en la frecuencia cardíaca [23] y un estudio reciente único descubrió que el azúcar no afectaba significativamente la actividad eléctrica relacionada con el dolor en los cerebros de los recién nacidos un segundo después del procedimiento de punción en el talón. [24] [25] El líquido oral dulce reduce moderadamente la incidencia y la duración del llanto causado por la inyección de inmunización en niños entre uno y doce meses de edad. [26]
La saturación sensorial sigue una regla de las "3T": usar el tacto, el gusto y el habla para distraer al bebé y antagonizar el dolor. [27] Se basa en la competencia de varios estímulos suaves con la transmisión del dolor al sistema nervioso central: la llamada teoría del control de la compuerta del dolor (propuesta por Patrick David Wall y Ronald Melzack en 1965). [28] En los bebés tratados con saturación sensorial, se observó una reducción en el tiempo de llanto y la puntuación del dolor con respecto a un grupo de control y con respecto a los grupos en los que solo se utilizó azúcar oral, solo succión o una combinación de los dos. [29] Los estímulos de las "3T" (tacto, habla y gusto) administrados durante todo el procedimiento doloroso aumentan el conocido efecto analgésico del azúcar oral. [30] La saturación sensorial se ha incluido en varias pautas internacionales para la analgesia. [31] [32]
Se están probando con cierto éxito otras técnicas "anticuadas". Se ha demostrado que el "arreglo facilitado", el envolver al bebé en pañales y el " método canguro " reducen la respuesta de los bebés a circunstancias dolorosas o angustiosas, [33] [34] mientras que se ha desarrollado una técnica integral de enfermería, llamada "atención del desarrollo", para el manejo de los bebés prematuros. [35]
Se han desarrollado diversas cremas anestésicas tópicas , que van desde agentes individuales con buena penetración en la piel hasta mezclas eutécticas de agentes y formulaciones tecnológicamente modernas de lignocaína en microesferas. Son eficaces en procedimientos adecuados, si se aplican de manera correcta y oportuna. Las desventajas son el inicio lento de la anestesia adecuada, la analgesia inadecuada para procedimientos más grandes y la toxicidad de la medicación absorbida.
La anestesia local por infiltración, es decir, la infiltración de un agente anestésico directamente en la piel y el tejido subcutáneo donde se realizará el procedimiento doloroso, puede utilizarse de manera eficaz para reducir el dolor después de un procedimiento bajo anestesia general . Para reducir el dolor de la inyección inicial, se puede aplicar un ungüento anestésico tópico.
La anestesia regional requiere la inyección de un anestésico local alrededor de los troncos nerviosos que irrigan una extremidad o en el espacio epidural que rodea la médula espinal . Se utiliza para aliviar el dolor después de una cirugía, pero requiere instalaciones especiales para observar al bebé hasta que desaparezca el efecto.
Como es difícil confirmar la localización del dolor en los bebés, a menudo se desaconseja el uso de analgésicos hasta que se haya realizado un diagnóstico adecuado. En el caso de todos los analgésicos, la inmadurez del sistema nervioso y de las vías metabólicas del bebé, la forma diferente en que se distribuyen los fármacos y la capacidad reducida del bebé para excretarlos a través de los riñones hacen que la prescripción de la dosis sea importante. Los efectos secundarios potencialmente nocivos de los analgésicos son los mismos para los bebés que para los adultos y ambos son bien conocidos y manejables.
Existen tres formas de analgesia adecuadas para el tratamiento del dolor en los bebés: el paracetamol (acetaminofén), los antiinflamatorios no esteroides y los opioides . El paracetamol es seguro y eficaz si se administra en la dosis correcta. Lo mismo ocurre con los antiinflamatorios no esteroides, como el ibuprofeno ( la aspirina se utiliza raramente). De los opioides, la morfina y el fentanilo son los más utilizados en el ámbito hospitalario, mientras que la codeína es eficaz para su uso en el hogar. Se cree que la clonidina tiene potencial para reducir el dolor en los recién nacidos, pero aún no se ha probado en ensayos clínicos. [36]
Antes de finales del siglo XIX, se consideraba que los bebés eran más sensibles al dolor que los adultos. Doris Cope [37] cita al cirujano pediatra Felix Würtz [38] de Basilea, que escribió en 1656:
Si la piel nueva de los ancianos es tierna, ¿qué pensáis de un recién nacido? ¿Acaso una cosa pequeña os duele tanto en un dedo? ¿Cuánto le duele a un niño, que sufre todo el cuerpo y que sólo tiene una carne tierna y nueva?
A finales del siglo XIX y la primera mitad del XX [ cita requerida ] , a los médicos se les enseñaba que los bebés no sentían dolor y trataban a sus pacientes jóvenes en consecuencia. Desde pinchazos con agujas hasta amigdalectomías y operaciones cardíacas, se realizaban sin anestesia ni analgesia , salvo la relajación muscular para la cirugía. [ cita requerida ] La creencia era que en los bebés la expresión del dolor era refleja y, debido a la inmadurez del cerebro infantil , el dolor no podía tener importancia. [39]
Cope [37] considera probable que la creencia surgiera de una interpretación errónea de los descubrimientos realizados en la nueva ciencia de la embriología . El Dr. Paul Flechsig equiparó la falta de mielinización de gran parte del sistema nervioso de un bebé con una incapacidad para funcionar. [ cita requerida ]
En general, se creía que los bebés no recordaban ningún dolor que sintieran y que la falta de memoria consciente significaba que no sufrirían daños a largo plazo. Los estudios científicos realizados en animales con diversas lesiones cerebrales se interpretaron como un respaldo a la idea de que las respuestas observadas en los bebés eran simplemente reflejos espinales . Además, todo el esfuerzo por aliviar el dolor se consideraba inútil, ya que se pensaba que era imposible medir el dolor del niño. [40]
Esto, sumado a la preocupación de que el uso de opiáceos pudiera llevar a la adicción, y al tiempo y esfuerzo necesarios para brindar una analgesia adecuada al recién nacido, contribuyó a que la profesión médica siguiera practicando no aliviar el dolor de los bebés. [41]
En los Estados Unidos, los acontecimientos relacionados con una operación provocaron un cambio importante en la práctica. El bebé Jeffrey Lawson fue sometido a una cirugía a corazón abierto en 1985. Su madre, Jill R. Lawson, descubrió posteriormente que lo habían operado sin anestesia, salvo un relajante muscular. Inició una vigorosa campaña de concienciación [42] que generó tal reacción pública y médica que en 1987 [43] la opinión médica había dado un giro completo.
Se iniciaron varios estudios sobre la medición del dolor en niños pequeños y sobre las formas de reducir la respuesta a las lesiones, [¿ cuáles? ] y comenzaron a aparecer publicaciones sobre las respuestas hormonales y metabólicas de los bebés a los estímulos de dolor, que confirmaban que la administración de anestesia y analgesia adecuadas era una mejor medicina tanto desde el punto de vista humanitario como fisiológico. [ cita requerida ]
En la actualidad se acepta que el neonato responde al dolor de manera más extensa que el adulto y que la exposición a un dolor intenso, sin un tratamiento adecuado, puede tener consecuencias a largo plazo. A pesar de la dificultad de evaluar cuánto dolor siente un bebé y del problema práctico de prescribir la dosis o la técnica correctas para el tratamiento, la medicina moderna está firmemente comprometida con la mejora de la calidad del alivio del dolor para los muy pequeños. [39]
El tratamiento eficaz del dolor beneficia al bebé inmediatamente, reduce algunas consecuencias negativas a mediano plazo, [¿ cuáles? ] y probablemente previene una serie de problemas psicofisiológicos en la edad adulta. [2] [41] [44] [45]
{{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )Este artículo incorpora material del artículo de Citizendium "El dolor en los bebés", que se encuentra bajo la licencia Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 Unported pero no bajo la GFDL .