La sensibilidad al gluten no celíaca ( SGNC ) o sensibilidad al gluten [14] es un trastorno controvertido que puede causar problemas gastrointestinales y de otro tipo.
La NCGS está incluida en el espectro de trastornos relacionados con el gluten . [3] [4] La definición y los criterios de diagnóstico de la sensibilidad al gluten no celíaca fueron debatidos y establecidos por tres conferencias de consenso . [4] [14] [15] [16] [17] Sin embargo, a partir de 2019 [actualizar], seguía habiendo mucho debate en la comunidad científica sobre si la NCGS era un trastorno clínico distinto. [18]
La patogenia de la NCGS no se entiende bien, pero la activación del sistema inmune innato, los efectos citotóxicos directos del gluten y probablemente otros componentes del trigo, están implicados. [3] [19] [20] Hay evidencia de que no solo la gliadina (el principal antígeno citotóxico del gluten), sino también otras proteínas llamadas ATI que están presentes en los cereales que contienen gluten ( trigo , centeno , cebada y sus derivados) pueden tener un papel en el desarrollo de los síntomas. Los ATI son potentes activadores del sistema inmune innato . [3] [21] Los FODMAP , especialmente los fructanos , están presentes en pequeñas cantidades en los granos que contienen gluten y se han identificado como una posible causa de algunos síntomas gastrointestinales en pacientes con NCGS. [3] [10] [22] [21] A partir de 2019 [actualizar], las revisiones han concluido que, aunque los FODMAP pueden desempeñar un papel en la NCGS, solo explican ciertos síntomas gastrointestinales, como la hinchazón , pero no los síntomas extradigestivos que pueden desarrollar las personas con NCGS, como trastornos neurológicos , fibromialgia , trastornos psicológicos y dermatitis . [21] [9] [3]
Por estas razones, la SGNC es una condición clínica controvertida [23] y algunos autores aún la cuestionan. [24] [25] Se ha sugerido que "sensibilidad al trigo no celíaca" es un término más apropiado, sin olvidar que otros cereales que contienen gluten están implicados en el desarrollo de los síntomas. [11] [24]
El NCGS es el síndrome más común de los trastornos relacionados con el gluten [4] [26] con tasas de prevalencia entre el 0,5 y el 13 % en la población general. [13] Como no se dispone de ningún biomarcador para diagnosticar esta afección, su diagnóstico se realiza por exclusión de otros trastornos relacionados con el gluten, como la enfermedad celíaca y la alergia al trigo . [23] [27] Muchas personas no han sido diagnosticadas siguiendo criterios estrictos, y existe un " componente de moda " en el reciente aumento de la popularidad de la dieta sin gluten , lo que lleva a un debate en torno a la evidencia de esta afección y su relación con la enfermedad celíaca y el síndrome del intestino irritable . [3] [5] Las personas con NCGS a menudo no son reconocidas por los especialistas y carecen de atención médica y tratamiento adecuados. [28] A menudo tienen un largo historial de problemas de salud y consultas infructuosas con los médicos, por lo que muchos recurren a una dieta sin gluten y a un autodiagnóstico de sensibilidad al gluten. [29]
Los síntomas notificados de NCGS son similares a los de la enfermedad celíaca, [30] [31] y la mayoría de los pacientes notifican síntomas tanto gastrointestinales como no gastrointestinales. [29] [32] En la presentación "clásica" de NCGS, los síntomas gastrointestinales son similares a los del síndrome del intestino irritable y tampoco se distinguen de los de la alergia al trigo, pero hay un intervalo diferente entre la exposición al trigo y la aparición de los síntomas. La alergia al trigo tiene un inicio rápido (de minutos a horas) después del consumo de alimentos que contienen trigo y puede ser anafiláctica . [32]
Los síntomas gastrointestinales pueden incluir cualquiera de los siguientes: dolor abdominal , distensión abdominal , anomalías en los hábitos intestinales ( diarrea o estreñimiento ), [4] [6] náuseas , aerofagia y flatulencia . [3] [4] [20]
La NCGS puede causar una amplia gama de síntomas extraintestinales, que pueden ser la única manifestación de la NCGS en ausencia de síntomas gastrointestinales. [3] [4] [6] [5] [7] Estos incluyen cualquiera de los siguientes: dolor de cabeza , migraña , "mente nublada", fatiga , fibromialgia , [7] [33] dolor articular y muscular, entumecimiento de piernas o brazos , hormigueo en las extremidades, dermatitis ( eccema o erupción cutánea ), trastornos atópicos como asma , rinitis , otras alergias , depresión , ansiedad , anemia por deficiencia de hierro , deficiencia de folato o enfermedades autoinmunes . [3] [4] [6] [7]
La NCGS también está relacionada con un amplio espectro de trastornos neurológicos y psiquiátricos , incluyendo ataxia , esquizofrenia , epilepsia , neuropatía periférica , encefalopatía , demencia vascular , trastornos alimentarios , autismo , trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), alucinaciones (la llamada "psicosis del gluten") y varios trastornos del movimiento ( síndrome de piernas inquietas , corea , parkinsonismo , síndrome de Tourette , temblor palatino , mioclono , distonía , síndrome opsoclono mioclono , paroxismos , discinesia , miorritmia, mioquimia ). [1] [34] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [35] [36] [37]
Más del 20% de las personas con SGNC tienen alergia mediada por IgE a uno o más inhalantes, alimentos o metales, entre los que los más comunes son los ácaros , las gramíneas , la parietaria , el pelo de gato o perro, los mariscos y el níquel . [6] Aproximadamente el 35% de los pacientes sufren otras intolerancias alimentarias , principalmente intolerancia a la lactosa . [7]
La patogenia de la NCGS aún no se comprende bien, pero están implicados la activación del sistema inmunológico innato, los efectos citotóxicos directos del gluten y probablemente la citotoxicidad de otras moléculas del trigo. [3] [19] [20] Además del gluten, otros componentes del trigo, el centeno, la cebada y sus derivados, incluidos los inhibidores de la amilasetripsina (ATI) y los FODMAP, pueden causar síntomas. [3]
Se ha planteado la hipótesis de que el gluten , como ocurre en la enfermedad celíaca, es la causa de la NCGS. Además de su capacidad para provocar respuestas anormales del sistema inmunitario, estudios in vitro en cultivos celulares demostraron que el gluten es citotóxico y causa daño intestinal directo. El gluten y la gliadina promueven la apoptosis celular (una forma de muerte celular programada ) y reducen la síntesis de ácidos nucleicos (ADN y ARN) y proteínas, lo que conduce a una reducción de la viabilidad de las células. El gluten altera la morfología y la motilidad celular, la organización del citoesqueleto, el equilibrio oxidativo y el contacto intercelular (proteínas de unión estrecha). [19] [38]
Algunas personas pueden tener una reacción a otras proteínas (inhibidores de α-amilasa/tripsina [ATI]) presentes en los cereales que contienen gluten que son capaces de inhibir la amilasa y la tripsina . [3] [39] [21] Se han identificado como el posible activador del sistema inmunológico innato en la enfermedad celíaca y la NCGS. [3] [21]
Las ATI son parte de la defensa natural de la planta contra los insectos y pueden causar inflamación intestinal mediada por el receptor tipo Toll 4 ( TLR4 ) en humanos. [21] [40] Estas actividades estimulantes de TLR4 de las ATI se limitan a los cereales que contienen gluten (trigo, centeno, cebada y derivados) y pueden inducir inmunidad innata en personas con enfermedad celíaca o NCGS. Las ATI resisten la digestión proteolítica. [3] Las ATI representan alrededor del 2% al 4% de la proteína total en el trigo moderno y están presentes en el gluten comercial. [3] Un estudio de 2017 en ratones demostró que las ATI exacerban la inflamación preexistente y también pueden empeorarla en sitios extraintestinales. Esto puede explicar por qué hay un aumento de la inflamación en personas con enfermedades preexistentes tras la ingestión de granos que contienen ATI. [21]
El cultivo moderno de trigo, mediante la cría para un alto contenido de ATI, puede desempeñar un papel en la aparición y el curso de trastornos como la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten. [40] Sin embargo, se ha cuestionado si existe suficiente evidencia empírica para respaldar esta afirmación, porque a partir de 2018 carecemos de estudios que comparen directamente el trigo moderno con los cultivares antiguos con bajo contenido de ATI (como el trigo einkorn ) en personas con NCGS. [21] [41]
La aglutinina de germen de trigo también se considera un posible desencadenante de síntomas similares a los de la NCGS. [7]
Los FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) que están presentes en los granos que contienen gluten (principalmente fructanos ) se han identificado como una posible causa de los síntomas gastrointestinales en personas con NCGS, en lugar de, [42] o además de, el gluten. [10]
La cantidad de fructanos en los cereales que contienen gluten es relativamente pequeña y su papel ha sido controvertido. En el centeno representan el 3,6%–6,6% de la materia seca, el 0,7%–2,9% en el trigo y la cebada contiene solo cantidades traza. [21] Son solo fuentes menores de FODMAP cuando se consumen en las cantidades estándar habituales en la dieta diaria. [3] El trigo y el centeno pueden constituir una fuente importante de fructanos cuando se consumen en grandes cantidades. [43] Pueden causar intolerancia leve al trigo como máximo, limitada a ciertos síntomas gastrointestinales, como hinchazón, pero no justifican los síntomas extradigestivos de NCGS. [3] Una revisión de 2018 concluyó que, aunque la intolerancia a los fructanos puede desempeñar un papel en NCGS, solo explica algunos síntomas gastrointestinales, pero no los síntomas extradigestivos que pueden desarrollar las personas con NCGS, como trastornos neurológicos , fibromialgia , trastornos psicológicos y dermatitis . Los FODMAP causan síntomas digestivos cuando la persona es hipersensible a la distensión luminal . [21] Una revisión de 2019 concluyó que los fructanos del trigo pueden causar ciertos síntomas similares al síndrome del intestino irritable, como hinchazón, pero es poco probable que causen activación inmunitaria o síntomas extradigestivos. Muchas personas con NCGS informan la resolución de sus síntomas después de eliminar los cereales que contienen gluten mientras continúan comiendo frutas y verduras con alto contenido de FODMAP. [9]
La ausencia de biomarcadores confiables y el hecho de que algunas personas no presentan síntomas digestivos dificultan el reconocimiento y el diagnóstico de la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). [39] [1]
El diagnóstico se realiza generalmente sólo por criterios de exclusión. [13] [23] Varias conferencias de consenso han establecido recomendaciones para el diagnóstico de la NCGS . La exclusión de la enfermedad celíaca y la alergia al trigo [6] es importante porque estas dos afecciones también aparecen en personas que experimentan síntomas similares a los de la NCGS, que mejoran con la abstinencia del gluten y empeoran después del consumo de gluten . [6] [11] [12] [35]
La aparición de los síntomas de NCGS puede demorarse horas o algunos días después de la ingestión de gluten, mientras que en la enfermedad celíaca puede tardar días o semanas. [11] La alergia al trigo tiene un inicio rápido (de minutos a horas) después del consumo de alimentos que contienen trigo y puede provocar anafilaxia . [32]
Se ha sugerido que la presencia de manifestaciones extraintestinales relacionadas es una característica de la NCGS. [11] Cuando los síntomas se limitan a efectos gastrointestinales, puede haber una superposición con la alergia al trigo, el síndrome del intestino irritable (SII) y (menos probable) la intolerancia a los FODMAP. [11]
Los criterios propuestos para el diagnóstico de NCGS sugieren que se necesita una mejoría de los síntomas gastrointestinales y las manifestaciones extraintestinales mayor al 30% con una dieta libre de gluten (DLG), evaluada a través de una escala de calificación, para realizar un diagnóstico clínico de NCGS. [35] Para excluir un efecto placebo , una prueba de provocación con gluten doble ciego controlada con placebo es una herramienta útil, aunque es costosa y complicada para el uso clínico de rutina, por lo que generalmente se realiza en estudios de investigación. [6] [23]
Estas sugerencias se incorporaron en el consenso de expertos de Salerno sobre los criterios de diagnóstico de la NCGS. Estos recomiendan la evaluación de la respuesta a un ensayo de 6 semanas de una dieta sin gluten utilizando una escala de calificación definida (Paso 1), seguida de una provocación doble ciego controlada con placebo de gluten (o placebo) durante una semana de cada uno (Paso 2). [35] Se necesita una variación de más del 30% en los síntomas principales cuando se provoca con gluten o placebo para obtener un resultado positivo. También se identificaron más investigaciones sobre posibles biomarcadores. [35]
Los exámenes que evalúan la enfermedad celíaca y la alergia al trigo deben realizarse antes de que los pacientes eliminen el gluten de su dieta. [6] Es fundamental hacer una distinción clara entre la enfermedad celíaca y la SGNC. [13]
El objetivo principal en el diagnóstico de NCGS es excluir la enfermedad celíaca. [7] [22] NCGS y la enfermedad celíaca no se pueden separar en el diagnóstico porque muchos síntomas gastrointestinales y no gastrointestinales son similares en ambas enfermedades, [22] [29] [30] y hay personas con enfermedad celíaca que tienen serología negativa (ausencia de anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca en suero ) o sin atrofia de las vellosidades . [13] [44] No existe ninguna prueba capaz de eliminar un diagnóstico de enfermedad celíaca, [45] pero tal diagnóstico es poco probable sin confirmar los haplotipos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 . [32]
La prevalencia de la enfermedad celíaca no diagnosticada se ha cuadriplicado durante el último medio siglo, [3] y la mayoría de los casos siguen sin reconocerse, diagnosticarse ni tratarse, lo que deja a los pacientes celíacos con el riesgo de complicaciones a largo plazo. [39] [46] Algunas personas con NCGS pueden, de hecho, tener enfermedad celíaca. [13] Una revisión sistemática de 2015 encontró que el 20% de las personas con NCGS que presentaban haplotipos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8, serología negativa e histología normal o linfocitosis duodenal tenían enfermedad celíaca. [13]
La presencia de síntomas autoinmunes en personas con NCGS sugiere la posibilidad de una enfermedad celíaca no diagnosticada. [13] Las enfermedades autoinmunes típicamente asociadas con la enfermedad celíaca son diabetes mellitus tipo 1 , tiroiditis , [47] ataxia por gluten , psoriasis , vitíligo , hepatitis autoinmune , dermatitis herpetiforme , colangitis esclerosante primaria y otras. [47]
Para evaluar la posible presencia de enfermedad celíaca se requieren serologías específicas y biopsias duodenales mientras la persona aún sigue una dieta que incluye gluten. [3] [39]
Los marcadores serológicos de CD (transglutaminasa tisular IgA [tTGA], anticuerpos IgA endomisial [EmA] [6] [39] y péptido de gliadina deamidada IgG [DGP] [6] [13] ) siempre son negativos en aquellos con NCGS; [6] [12] [22] [39] además de los niveles de autoanticuerpos IgA específicos, es necesario determinar los niveles de IgA total . [12] [30] Los anticuerpos IgG tTGA deben comprobarse en la deficiencia selectiva de IgA , que puede estar asociada con la enfermedad celíaca y ocurre en hasta uno de cada 40 pacientes celíacos. [12]
Sin embargo, la ausencia de marcadores serológicos no excluye con certeza la enfermedad celíaca. En aquellos con enfermedad celíaca antes del diagnóstico (con una dieta que contiene gluten), los marcadores serológicos de la enfermedad celíaca no siempre están presentes. [32] A medida que aumenta la edad del diagnóstico, estos títulos de anticuerpos disminuyen y pueden ser bajos o incluso negativos en niños mayores y adultos. La ausencia de anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca es más común en pacientes sin atrofia de las vellosidades que solo tienen linfocitosis duodenal (lesiones Marsh 1) y que responden a una dieta sin gluten con una mejoría histológica y sintomática. [13]
De acuerdo con los criterios diagnósticos establecidos por las conferencias de consenso (2011 y 2013), es necesario realizar biopsias duodenales para excluir la enfermedad celíaca en personas sintomáticas con anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca negativos . [6] Debido a la irregularidad de las lesiones de la enfermedad celíaca, se toman cuatro o más biopsias de la segunda y tercera parte del duodeno , y al menos una del bulbo duodenal . [22] [30] Incluso en los mismos fragmentos de biopsia, pueden existir diferentes grados de patología . [30]
Las biopsias duodenales en personas con NCGS son siempre casi normales [7] [12] [22] [30] – un parámetro esencial para el diagnóstico de NCGS, [30] aunque generalmente se acepta que un subgrupo de personas con NGCS pueden tener un número aumentado de linfocitos intraepiteliales duodenales (IELs) [7] [13] [39] (≥25/100 enterocitos) , que representan lesiones Marsh I. [13] Sin embargo, Marsh I se considera compatible con la enfermedad celíaca [22] y la causa más frecuente de estos hallazgos, especialmente en personas positivas para los haplotipos HLA DQ2 y/o DQ8 , es la enfermedad celíaca, [7] [13] con una prevalencia del 16-43%. [13]
En personas con linfocitosis duodenal, siguiendo las pautas de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), un recuento alto de células de enfermedad celíaca (o relación CD/CD3) en la evaluación inmunohistoquímica de biopsias, o la presencia de depósitos intestinales anti-TG2 de IgA [13] [7] y/o antiendomisio [7] , podrían ser marcadores específicos de enfermedad celíaca. [7] [13] Catassi y Fasano propusieron en 2010 que en pacientes sin anticuerpos de enfermedad celíaca, ya sea la infiltración linfocítica asociada con depósitos subepiteliales de IgA o una respuesta histológica a una dieta sin gluten , podría respaldar un diagnóstico de enfermedad celíaca. [13]
La presentación clínica puede ser suficiente en la mayoría de los casos para distinguir una alergia al trigo de otras entidades. [30] Se excluye cuando hay niveles normales de anticuerpos IgE séricos a las proteínas del gluten y fracciones de trigo, y no hay reacción cutánea a las pruebas de punción para la alergia al trigo. [6] Sin embargo, estas pruebas no siempre son completamente confiables. [11]
Si no se puede identificar claramente una reacción alérgica, el diagnóstico debe confirmarse mediante pruebas de provocación alimentaria , idealmente realizadas de forma doble ciego y controlada con placebo . Pueden ocurrir reacciones alérgicas tardías con este tipo de pruebas, que tienen que ser negativas a lo largo del tiempo, pero no hay declaraciones de consenso internacionales sobre el diagnóstico de síntomas retardados relacionados con el trigo/alimentos. Por lo general, las reacciones que aparecen entre dos horas y cinco días después de la provocación oral se consideran tardías. [22] La provocación mucosa seguida de endomicroscopía confocal es una técnica de diagnóstico complementaria, pero esta tecnología aún no está disponible de forma general y sigue siendo experimental. [11]
La evaluación de la presencia de anticuerpos antigliadina (AGA) puede ser una prueba complementaria útil para el diagnóstico. Hasta el 50% de los pacientes con SGNC pueden tener anticuerpos IgG AGA elevados , pero raramente anticuerpos IgA AGA (solo el 7% de los casos). [6] [7] [39] En estos pacientes, a diferencia de aquellos con enfermedad celíaca, los AGA IgG se volvieron indetectables a los seis meses de seguir una dieta sin gluten. [6]
Muchas personas eliminan el gluten de su dieta después de una larga historia de problemas de salud y consultas infructuosas con numerosos médicos, que simplemente consideran que padecen síndrome del intestino irritable , y algunos pueden eliminar el gluten antes de buscar atención médica. [6] [7] [29] [39] Este hecho puede disminuir los títulos de marcadores serológicos de CD y puede atenuar los cambios inflamatorios encontrados en las biopsias duodenales . [7] [39] En estos casos, los pacientes deben ser evaluados para la presencia de marcadores genéticos HLA-DQ2/DQ8 porque un resultado negativo de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 tiene un alto valor predictivo negativo para la enfermedad celíaca. [6] [7] [39] Si estos marcadores son positivos, es aconsejable realizar una provocación con gluten bajo supervisión médica, seguida de serología y biopsias duodenales. [6] [7] [39] Sin embargo, los protocolos de provocación con gluten tienen limitaciones significativas, porque una recaída sintomática generalmente precede al inicio de una recaída serológica e histológica y, por lo tanto, se vuelve inaceptable para muchos pacientes. [6] [7] [22] [39] La provocación con gluten también se desaconseja antes de los cinco años y durante el crecimiento puberal . [22]
Aún no está claro qué ingesta diaria de gluten es adecuada ni cuánto tiempo debe durar la provocación con gluten. [39] Algunos protocolos recomiendan comer un máximo de 10 g de gluten por día durante seis semanas. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que una provocación de dos semanas de 3 g de gluten por día puede inducir anomalías histológicas y serológicas en la mayoría de los adultos con enfermedad celíaca demostrada. [7] [39] Este nuevo protocolo propuesto ha demostrado una mayor tolerabilidad y cumplimiento. Se ha calculado que su aplicación en la práctica gastrointestinal de atención secundaria identificaría la enfermedad celíaca en el 7% de los pacientes remitidos por sospecha de SGNC, mientras que el 93% restante se confirmaría como SGNC; [39] esto aún no se ha adoptado universalmente. [7]
Para las personas con una dieta libre de gluten que no pueden realizar una prueba de provocación oral con gluten, una alternativa para identificar una posible enfermedad celíaca es una prueba de provocación con gliadina in vitro en biopsias del intestino delgado , pero esta prueba solo está disponible en centros de atención terciaria especializados seleccionados. [7]
Tras descartar la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, [29] el siguiente paso para el diagnóstico y tratamiento de la NCGS es iniciar una dieta estricta sin gluten (DSG) para evaluar si los síntomas mejoran o se resuelven por completo. Esto puede ocurrir en cuestión de días o semanas tras iniciar la DSG, pero la mejoría también puede deberse a una respuesta placebo no específica. [48] La recuperación del sistema nervioso es lenta y, a veces, incompleta. [37] [49]
Las recomendaciones pueden ser similares a las de la enfermedad celíaca, en las que la dieta debe ser estricta y mantenida, sin transgresiones. [6] El grado de contaminación cruzada con gluten que toleran las personas con SGNC no está claro, pero hay alguna evidencia de que pueden presentar síntomas incluso después del consumo de pequeñas cantidades. [6] Las contaminaciones accidentales esporádicas con gluten pueden reactivar trastornos del movimiento . [37] Una parte de las personas con neuropatía o ataxia relacionada con el gluten parece no ser capaz de tolerar ni siquiera las trazas de gluten permitidas en la mayoría de los alimentos etiquetados como "sin gluten". [49]
Si bien la enfermedad celíaca requiere el cumplimiento de una dieta estricta sin gluten durante toda la vida, aún no se sabe si la NCGS es una afección permanente o transitoria. [6] [23] Los resultados de un estudio de 2017 sugieren que la NCGS puede ser un trastorno crónico, como es el caso de la enfermedad celíaca. [9] Se podría realizar un ensayo de reintroducción del gluten para observar cualquier reacción después de uno o dos años de dieta estricta sin gluten. [6]
Una dieta estricta sin gluten es eficaz en la mayoría de los trastornos neurológicos asociados con la NCGS, mejorando o incluso resolviendo los síntomas. Debe iniciarse lo antes posible para mejorar el pronóstico. [1] La muerte de neuronas en el cerebelo en la ataxia es el resultado de la exposición al gluten y es irreversible. El tratamiento temprano con una dieta estricta sin gluten puede mejorar los síntomas de la ataxia y prevenir su progresión. [34] [50] Cuando la demencia ha progresado a un grado avanzado, la dieta no tiene ningún efecto beneficioso. El mioclono cortical parece ser resistente al tratamiento tanto con dieta sin gluten como con inmunosupresión. [1]
Aproximadamente un tercio de los pacientes con presunto síndrome de Northwestern siguen teniendo síntomas, a pesar de la abstinencia del gluten. Aparte de un posible error de diagnóstico, existen múltiples explicaciones posibles. [6]
Una de las razones es el bajo cumplimiento de la retirada del gluten, ya sea voluntaria y/o involuntaria. [6] Puede haber ingestión de gluten, en forma de contaminación cruzada o alimentos que contienen fuentes ocultas. [10] En algunos casos, la mejora de los síntomas gastrointestinales con una dieta sin gluten es solo parcial, y estos pacientes podrían mejorar significativamente con la adición de una dieta baja en FODMAP . [10]
Un subgrupo puede no mejorar al comer productos sin gluten disponibles comercialmente, ya que estos pueden ser ricos en conservantes y aditivos como sulfitos , glutamatos , nitratos y benzoatos , que también pueden tener un papel en el desencadenamiento de síntomas gastrointestinales funcionales. [10] Además, las personas con NCGS a menudo pueden presentar alergias mediadas por IgE a uno o más alimentos. [6] Se ha estimado que alrededor del 35% sufre otras intolerancias alimentarias , principalmente intolerancia a la lactosa . [7]
El tema de la "intolerancia alimentaria", que incluye la sensibilidad al gluten y las dietas de eliminación, se debatió en 1976. [51]
Los pacientes con síntomas que incluían dolor abdominal y diarrea, que mejoraban con la abstinencia del gluten y que no tenían enfermedad celíaca fueron descritos inicialmente en 1976 y 1978, con la primera serie en 1980. [52] [53] [54] El debate sobre la existencia de una condición específica ha continuado desde entonces, pero las tres conferencias de consenso celebradas desde 2010 produjeron definiciones consistentes de NCGS y sus criterios de diagnóstico. [4] [14] [16]
La NCGS ha sido un tema de interés popular. [55] El gluten ha sido denominado "el nuevo villano de la dieta". [56] La dieta sin gluten se ha vuelto popular en los Estados Unidos y otros países. [3] Los médicos de todo el mundo se han visto desafiados por un número cada vez mayor de personas que no tienen enfermedad celíaca ni alergia al trigo, con síntomas digestivos o extradigestivos que mejoraron después de eliminar el trigo/gluten de la dieta. Muchas de estas personas comenzaron una dieta sin gluten por su cuenta, sin haber sido evaluadas previamente. [57] [58] Otra razón que contribuyó a esta tendencia fue la publicación de varios libros que demonizan el gluten y lo señalan como causa de diabetes tipo 2, aumento de peso y obesidad, y una amplia lista de afecciones que van desde la depresión y la ansiedad hasta la artritis y el autismo. [59] [60] El libro que más impacto ha tenido es Grain Brain: The Surprising Truth about Wheat, Carbs, and Sugar – Your Brain's Silent Killers , del médico de celebridades estadounidense David Perlmutter , publicado en septiembre de 2013. [59] Otro libro que ha tenido gran impacto es Wheat Belly: Lose the Wheat, Lose the Weight, and Find Your Path Back to Health , del cardiólogo William Davis . [60] La dieta sin gluten ha sido defendida y seguida por muchas celebridades para perder peso, como Miley Cyrus y Gwyneth Paltrow , y algunos deportistas de élite para mejorar el rendimiento. [61] [62]
Se estima que en 2014, el 30% de las personas en los EE. UU. y Australia consumían alimentos sin gluten, y se estima que para 2016 aproximadamente 100 millones de estadounidenses consumirían productos sin gluten. [3] [59] [63] Los datos de una encuesta de Nielsen de 2015 a 30 000 adultos en 60 países de todo el mundo mostraron que el 21% de las personas prefieren comprar alimentos sin gluten, y el interés es mayor entre las generaciones más jóvenes. [64] Otra escuela de pensamiento [ aclaración necesaria ] sugiere que muchas personas pueden estar evitando innecesariamente el gluten cuando no lo necesitan. [25] [65] [66]
El debate en torno a la NCGS como una condición clínica genuina puede aumentar porque a menudo los pacientes se autodiagnostican o el diagnóstico lo realizan profesionales de la salud alternativa . [5] Muchas personas que están haciendo una dieta sin gluten no descartaron previamente la enfermedad celíaca o, cuando se les evalúa por completo, se pueden encontrar otros diagnósticos alternativos como intolerancia a la fructosa o sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado , o se obtiene una mejor respuesta a una dieta baja en FODMAP. [7] [6] [58]
Existen muchas preguntas abiertas sobre la sensibilidad al gluten, [10] enfatizó en una revisión que "aún está por aclarar si este trastorno es permanente o transitorio y si está vinculado a la autoinmunidad". [67] Aún no se ha establecido si las respuestas inmunes innatas o adaptativas están involucradas en la NCGS, ni si la condición se relaciona específicamente con el gluten o más bien se relaciona con otros componentes de los granos. [31] [68]
Los estudios indican que la IgG de AGA es alta en un poco más de la mitad de los pacientes con SGNC [4] y que, a diferencia de los pacientes con enfermedad celíaca, la IgG de AGA disminuye fuertemente después de 6 meses de dieta sin gluten; la IgA de AGA suele ser baja o estar ausente en los pacientes con SGNC. [4] [69]
Con frecuencia se enfatiza la necesidad de desarrollar biomarcadores para la NCGS; [4] [29] [70] por ejemplo, una revisión indicó: "Existe una necesidad desesperada de biomarcadores confiables... que incluyan hallazgos clínicos, bioquímicos e histopatológicos que respalden el diagnóstico de la NCGS". [31]
La investigación también ha intentado discernir, mediante ensayos doble ciego controlados con placebo , entre un "componente de moda" en la reciente popularidad de la dieta sin gluten y una sensibilidad real al gluten u otros componentes del trigo. [3] [4] [71] En un desafío doble ciego controlado con placebo ( DBPC) de 2013 por Biesiekierski et al. en algunas personas con SII, los autores no encontraron diferencias entre los grupos de gluten o placebo y se cuestionó el concepto de NCGS como síndrome. Sin embargo, es posible que la reintroducción tanto del gluten como de la proteína de suero haya tenido un efecto nocebo similar en todas las personas, y esto podría haber enmascarado el verdadero efecto de la reintroducción del gluten/trigo. [39] En un ensayo cruzado doble ciego con placebo de 2015, pequeñas cantidades de gluten de trigo purificado desencadenaron síntomas gastrointestinales (como hinchazón y dolor abdominal) y manifestaciones extraintestinales (como mente nublada, depresión y estomatitis aftosa) en NCGS autoinformado. Sin embargo, sigue siendo difícil determinar si estos hallazgos implican específicamente al gluten o las proteínas presentes en los cereales que contienen gluten. [7] En un estudio de investigación cruzado, doble ciego de 2018 sobre 59 personas con una dieta sin gluten con desafíos de gluten , fructanos o placebo , los síntomas intestinales (específicamente la hinchazón ) fueron significativamente más altos después del desafío con fructanos, en comparación con las proteínas del gluten ( P = 0,049 ). [21] [9] Aunque las diferencias entre las tres intervenciones fueron muy pequeñas, los autores concluyeron que los fructanos (el tipo específico de FODMAP que se encuentra en el trigo) tienen más probabilidades de ser la causa de los síntomas gastrointestinales de NCGS, en lugar del gluten. [21] Además, los fructanos utilizados en el estudio se extrajeron de la raíz de achicoria, por lo que queda por ver si los fructanos del trigo producen el mismo efecto. [9]
Los cereales como el trigo y el centeno, cuando se consumen en cantidades normales, son solo fuentes menores de FODMAP en la dieta diaria. (...) Tabla 1. Fuentes de FODMAP (...) Oligosacáridos (fructanos y/o galactanos). Cereales: trigo y centeno cuando se consumen en grandes cantidades (p. ej., pan, pasta, cuscús, galletas saladas, bizcochos)
La sensibilidad al gluten (SG) se describió originalmente en la década de 1980 [1] y es una entidad sindrome recientemente "redescubierta", caracterizada por síntomas intestinales y extraintestinales relacionados con la ingestión de alimentos que contienen gluten, en sujetos que no están afectados. con enfermedad celíaca (EC) o alergia al trigo (AL).
Desde 2010, la definición de NCGS se ha discutido en 3 conferencias de consenso, lo que dio lugar a 3 publicaciones. Dadas las incertidumbres sobre esta entidad clínica y la falta de biomarcadores de diagnóstico, los 3 informes concluyeron que la NCGS debe definirse mediante los siguientes criterios de exclusión: una entidad clínica inducida por la ingestión de gluten que produce síntomas intestinales y/o extraintestinales que se resuelven una vez que se elimina el alimento que contiene gluten de la dieta, y cuando se han descartado la enfermedad celíaca y la alergia al trigo.
Según los criterios de diagnóstico establecidos por dos conferencias de consenso (Londres 2011 y Múnich 2012), la visión actual del diagnóstico de NCGS se basa en la evaluación de síntomas/manifestaciones junto con la exclusión de EC y WA [5,7].
Sin embargo, existe un gran escepticismo dentro de la comunidad científica que cuestiona la existencia de la NCGS como un trastorno clínico distinto. No existen criterios de diagnóstico estrictos y se ha recomendado un ensayo de reexposición controlado con placebo para el diagnóstico.
Estudios previos han demostrado que la gliadina puede causar un aumento inmediato y transitorio en la permeabilidad intestinal. Este efecto de permeación es secundario a la unión de fragmentos específicos de gliadina no digeribles al receptor de quimiocina CXCR3 con la posterior liberación de zonulina, un modulador de las uniones estrechas intercelulares. Este proceso tiene lugar en todas las personas que ingieren gluten.
La NCGS es una afección clínica en la que los síntomas intestinales y extraintestinales se desencadenan por la ingestión de gluten, en ausencia de enfermedad celíaca y alergia al trigo. Los síntomas suelen aparecer poco después de la ingestión de gluten, mejoran o desaparecen en cuestión de horas o unos días después de la retirada del gluten y vuelven a aparecer tras su reintroducción. ... A diferencia de la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, la NCGS es una entidad poco clara y controvertida.
Una de las discusiones más controvertidas y debatidas se refiere al papel del gluten en la aparición de la NCGS. Informes recientes han indicado que el gluten podría no ser la causa de la NCGS, y algunos investigadores aún cuestionan si la NCGS es una entidad clínica real. (...) Los cereales como el trigo y el centeno, cuando se consumen en cantidades normales, son solo fuentes menores de FODMAP en la dieta diaria (tabla 1). Por lo tanto, no es probable que los granos que contienen gluten induzcan el SII exclusivamente a través de los FODMAP. Por el contrario, cada vez hay más pruebas de que otras proteínas exclusivas de los cereales que contienen gluten pueden provocar una respuesta inmunitaria innata que conduce a la NCGS, lo que plantea un problema de nomenclatura. Por este motivo, el término sensibilidad al trigo parece ser más adecuado que sensibilidad al gluten, teniendo en cuenta que otros cereales que contienen gluten, como la cebada y el centeno, también pueden desencadenar los síntomas.
El nuevo síndrome se ha denominado sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) o sensibilidad al gluten (SG).
El mejoramiento más reciente de trigo de alto rendimiento y altamente resistente a plagas […] ha llevado a un aumento drástico del contenido de ATI. […] Nuestro hallazgo de ATI como potente estimulador de TLR4 en el intestino podría no sólo ser relevante para la enfermedad celíaca, sino que probablemente tenga implicaciones para pacientes con la llamada sensibilidad al gluten y posiblemente para pacientes con síndrome del intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal e incluso inflamación no intestinal.
La literatura sugiere que los FODMAP y no el gluten
per se
son los desencadenantes de los síntomas gastrointestinales en pacientes que se ajustan a la mayoría de las definiciones propuestas de NCGS.
El trigo es una fuente importante de fructanos en la dieta. (...) Tabla 1 Fuentes alimentarias de FODMAP. (...) Oligosacáridos (fructanos y/o galactanos). Cereales: trigo y centeno cuando se consumen en grandes cantidades (por ejemplo, pan, pasta, cuscús, galletas saladas, bizcochos)
Según la evidencia clínica y de biopsia, estos pacientes son sensibles al gluten, lo que hace que la definición de enfermedad celíaca sea aún más difícil.