La leptospirosis es una infección de la sangre causada por la bacteria Leptospira [8] que puede infectar a humanos, perros, roedores y muchos otros animales salvajes y domésticos. [8] Los signos y síntomas pueden variar desde ninguno hasta leves ( dolores de cabeza , dolores musculares y fiebre ) y graves ( sangrado en los pulmones o meningitis ). [5] La enfermedad de Weil ( / ˈ v aɪ l z / VILES ), [12] la forma aguda y grave de leptospirosis, hace que el individuo infectado tenga ictericia (la piel y los ojos se vuelven amarillos), desarrolle insuficiencia renal y sangre. [6] El sangrado de los pulmones asociado con la leptospirosis se conoce como síndrome de hemorragia pulmonar grave . [5]
Más de diez tipos genéticos de Leptospira causan enfermedades en humanos. [13] Tanto los animales salvajes como los domésticos pueden transmitir la enfermedad, más comúnmente los roedores. [8] Las bacterias se transmiten a los humanos a través de la orina o las heces de los animales , o del agua o el suelo contaminados con orina y heces de los animales, al entrar en contacto con los ojos, la boca, la nariz o las heridas de la piel. [8] En los países en desarrollo, la enfermedad ocurre más comúnmente en el control de plagas, los agricultores y las personas de bajos ingresos que viven en áreas con saneamiento deficiente. [5] En los países desarrollados, ocurre durante fuertes aguaceros y es un riesgo para los controladores de plagas, los trabajadores de alcantarillado [14] y aquellos involucrados en actividades al aire libre en áreas cálidas y húmedas. [5] El diagnóstico generalmente se realiza mediante pruebas de anticuerpos contra las bacterias o encontrando ADN bacteriano en la sangre. [5]
Los esfuerzos para prevenir la enfermedad incluyen equipo de protección para bloquear el contacto cuando se trabaja con animales potencialmente infectados, lavarse después del contacto y reducir los roedores en áreas donde la gente vive y trabaja. [7] El antibiótico doxiciclina es eficaz para prevenir la infección por leptospirosis. [7] Las vacunas humanas son de utilidad limitada; [15] las vacunas para otros animales están más disponibles. [16] El tratamiento cuando se infecta es con antibióticos como doxiciclina, penicilina o ceftriaxona . [8] El riesgo general de muerte es del 5 al 10%. [10] Sin embargo, cuando los pulmones están afectados, el riesgo de muerte aumenta hasta un rango de 50 a 70%. [8]
Se estima que cada año se producen un millón de casos graves de leptospirosis en humanos, que provocan unas 58.900 muertes. [11] La enfermedad es más común en las zonas tropicales del mundo, pero puede ocurrir en cualquier lugar. [7] Pueden surgir brotes después de fuertes lluvias. [7] La enfermedad fue descrita por primera vez por el médico Adolf Weil en 1886 en Alemania. [17] [18] Los animales infectados pueden no presentar síntomas, o presentar síntomas leves o graves. [19] Estos pueden variar según el tipo de animal. [16] [19] En algunos animales, Leptospira vive en el tracto reproductivo, lo que conduce a la transmisión durante el apareamiento. [dieciséis]
Los síntomas de la leptospirosis suelen aparecer una o dos semanas después de la infección, [7] pero el período de incubación puede durar hasta un mes. [21] La enfermedad es bifásica en la mayoría de los casos sintomáticos. Los síntomas de la primera fase (fase aguda o leptospiremica) duran de cinco a siete días. En la segunda fase (fase inmune), los síntomas se resuelven a medida que se producen anticuerpos contra la bacteria. [8] Se desarrollan síntomas adicionales en la segunda fase. [22] Las fases de la enfermedad pueden no ser distintas, especialmente en pacientes con enfermedad grave. [23] El 90% de los infectados experimentan síntomas leves, mientras que el 10% experimenta leptospirosis grave. [24]
La infección por leptospira en humanos causa una variedad de síntomas , aunque algunas personas infectadas pueden no tener ninguno. La enfermedad comienza repentinamente con fiebre acompañada de escalofríos, dolor de cabeza intenso, dolores musculares intensos y dolor abdominal. [5] [21] Un dolor de cabeza provocado por la leptospirosis causa un dolor punzante y se localiza característicamente en las regiones frontales o temporales bilaterales de la cabeza . La persona también podría tener dolor detrás de los ojos y sensibilidad a la luz . El dolor muscular suele afectar al músculo de la pantorrilla y a la zona lumbar. El rasgo más característico de la leptospirosis es la sufusión conjuntival ( conjuntivitis sin exudado ), que rara vez se encuentra en otras enfermedades febriles . Otros hallazgos característicos en el ojo incluyen sangrado subconjuntival e ictericia . Rara vez se encuentra una erupción en la leptospirosis. Cuando se encuentra uno , se deben considerar diagnósticos alternativos como el dengue y la fiebre chikungunya . Se observa tos seca en entre el 20 y el 57% de las personas con leptospirosis. Por lo tanto, esta característica clínica puede inducir a error al médico a diagnosticar la enfermedad como una enfermedad respiratoria. Además, con frecuencia se presentan síntomas gastrointestinales como náuseas , vómitos, dolor abdominal y diarrea. Los vómitos y la diarrea pueden contribuir a la deshidratación . El dolor abdominal puede deberse a colecistitis alitiásica o inflamación del páncreas . [21] En raras ocasiones, los ganglios linfáticos , el hígado y el bazo pueden estar agrandados y palpables. [8]
Los síntomas desaparecerán durante uno a tres días. [7] La fase inmune comienza después de esto y puede durar de cuatro a 30 días y puede ser cualquier cosa, desde complicaciones cerebrales hasta renales. [25] El sello distintivo de la segunda fase es la inflamación de las membranas que cubren el cerebro . [7] Los signos y síntomas de la meningitis incluyen dolor de cabeza intenso y rigidez del cuello. [7] La afectación renal se asocia con una producción de orina reducida o ausente. [7]
La forma clásica de leptospirosis grave, conocida como enfermedad de Weil, se caracteriza por daño hepático (que causa ictericia), insuficiencia renal y sangrado, que ocurre en entre el 5% y el 10% de los infectados. [7] También pueden producirse daños pulmonares y cerebrales. Para aquellos con signos de inflamación de las membranas que cubren el cerebro y el cerebro mismo , puede ocurrir una alteración del nivel de conciencia . Las complicaciones son una variedad de problemas neurológicos, como parálisis de la mitad del cuerpo , inflamación completa de toda una sección horizontal de la médula espinal y síndrome de Guillain-Barré . También se pueden encontrar signos de sangrado como petequias , equimosis , sangrado nasal , heces negruzcas por sangrado en el estómago , vómitos con sangre y sangrado de los pulmones . La prolongación del tiempo de protrombina en las pruebas de coagulación se asocia con manifestaciones hemorrágicas graves. Sin embargo, un recuento bajo de plaquetas no se asocia con hemorragias graves. [21] La hemorragia pulmonar es una hemorragia alveolar (sangrado en los alvéolos de los pulmones) que provoca una tos masiva de sangre y provoca el síndrome de dificultad respiratoria aguda , donde el riesgo de muerte es superior al 50%. [21] En raras ocasiones, puede producirse inflamación de los músculos del corazón , inflamación de las membranas que recubren el corazón , anomalías en el marcapasos natural del corazón y ritmos cardíacos anormales . [8]
La leptospirosis es causada por bacterias espiroquetas que pertenecen al género Leptospira , que son aeróbicas , [8] helicoidales diestras , [13] y de 6 a 20 micrómetros de largo. [7] Al igual que las bacterias Gram-negativas , Leptospira tiene una membrana externa tachonada con lipopolisacárido (LPS) en la superficie, una membrana interna y una capa de pared celular de peptidoglicano . Sin embargo, a diferencia de las bacterias Gram-negativas, la capa de peptidoglicano en Leptospira se encuentra más cerca de la membrana interna que de la externa. Esto da como resultado una membrana externa fluida ligeramente asociada con la pared celular. [26] Además, Leptospira tiene un flagelo ubicado en el periplasma , asociado con un movimiento en forma de sacacorchos. [7] Los quimiorreceptores en los polos de la bacteria detectan varios sustratos y cambian la dirección de su movimiento. [13] Las bacterias se visualizan tradicionalmente mediante microscopía de campo oscuro sin tinción. [7]
Se han identificado un total de 66 especies de Leptospira . Según su secuencia genómica, se dividen en dos clados y cuatro subclados: P1, P2, S1 y S2. [27] Los 19 miembros del subclado P1 incluyen las 8 especies que pueden causar enfermedades graves en humanos: L. alexanderi , L. borgpetersenii , L. interrogans , L. kirschneri , L. mayottensis , L. noguchii , L. santarosai , y L. weilii . [13] [27] El clado P2 comprende 21 especies que pueden causar enfermedades leves en humanos. Las 26 especies restantes comprenden los subclados S1 y S2, que incluyen "saprófitos" que se sabe que consumen materia en descomposición ( nutrición saprotrófica ). [27] Las Leptospira patógenas no se multiplican en el medio ambiente. Leptospira requiere alta humedad para sobrevivir, pero puede permanecer viva en ambientes como agua estancada o suelo contaminado. La bacteria puede morir a temperaturas de 50 °C (122 °F) y puede inactivarse con etanol al 70%, hipoclorito de sodio al 1% , formaldehído , detergentes y ácidos. [28]
Las leptospiras también se clasifican según su serovar . La diversa composición de azúcares del lipopolisacárido en la superficie de la bacteria es responsable de la diferencia antigénica entre los serovares. [13] Se reconocen alrededor de 300 serovares patógenos de Leptospira . Los serovares antigénicamente relacionados (que pertenecen al mismo serogrupo) pueden pertenecer a diferentes especies debido a la transferencia horizontal de genes biosintéticos de LPS entre diferentes especies. Actualmente, la prueba de absorción por aglutinación cruzada y la hibridación ADN-ADN se utilizan para clasificar las especies de Leptospira , pero requieren mucho tiempo. Por lo tanto, la secuenciación genómica total podría potencialmente reemplazar estos dos métodos como el nuevo estándar de oro para clasificar las especies de Leptospira . [13]
Las bacterias se pueden encontrar en estanques, ríos, charcos, alcantarillas, campos agrícolas y suelos húmedos. [7] Se han encontrado Leptospira patógenas en forma de biopelículas acuáticas , que pueden ayudar a la supervivencia en el medio ambiente. [29]
El número de casos de leptospirosis está directamente relacionado con la cantidad de lluvia, lo que hace que la enfermedad sea estacional en climas templados y durante todo el año en climas tropicales. [7] El riesgo de contraer leptospirosis depende del riesgo de ser portador de la enfermedad en la comunidad y de la frecuencia de exposición. [21] En las zonas rurales, la agricultura y la ganadería son los principales factores de riesgo para contraer leptospirosis. [5] Las viviendas deficientes y el saneamiento inadecuado también aumentan el riesgo de infección. [21] En las zonas tropicales y semitropicales, la enfermedad a menudo se generaliza después de fuertes lluvias o inundaciones. [7]
Las leptospiras se encuentran principalmente en mamíferos. [5] Sin embargo, se ha demostrado que los reptiles y animales de sangre fría como ranas, serpientes, tortugas y sapos tienen la infección. [16] Se desconoce si existen reservorios de infección humana. [21] [16] Las ratas, los ratones y los topos son huéspedes primarios importantes , pero otros mamíferos, incluidos perros, ciervos, conejos, erizos, vacas, ovejas, cerdos, mapaches, zarigüeyas y zorrillos, también pueden transmitir la enfermedad. [16] En África, se han identificado varios huéspedes silvestres como portadores, incluida la mangosta anillada , el zorro egipcio , el ciervo Rusa y las musarañas . [30] Existen varios mecanismos mediante los cuales los animales pueden infectarse entre sí. Los perros pueden lamer la orina de un animal infectado del pasto o del suelo , o beber de un charco infectado. Los perros domésticos confinados en casa han contraído leptospirosis, aparentemente por lamer la orina de ratones infectados en la casa. [31] La leptospirosis también se puede transmitir a través del semen de animales infectados. [16] La duración de la presencia constante de bacterias en la orina de los animales puede persistir durante años. [dieciséis]
Los humanos son huéspedes accidentales de Leptospira . [5] Los humanos se infectan a través del contacto con agua o suelo húmedo que contiene orina y heces de animales infectados. [7] Las bacterias ingresan a través de cortes, abrasiones, [7] ingestión de alimentos contaminados o contacto con las membranas mucosas del cuerpo (por ejemplo, boca, nariz y ojos). [32] Las ocupaciones con riesgo de contraer leptospirosis incluyen agricultores, pescadores, recolectores de basura y trabajadores de aguas residuales. [5] La enfermedad también está relacionada con el turismo de aventura y las actividades recreativas. [5] Es común entre los entusiastas de los deportes acuáticos en áreas específicas, incluidos triatlones , rafting , piragüismo y natación, ya que la inmersión prolongada en el agua promueve la entrada de bacterias. [5] Sin embargo, es poco probable que Leptospira penetre en la piel intacta. [8] No se sabe que la enfermedad se propague entre humanos, y la diseminación bacteriana en el período de recuperación es extremadamente rara en los humanos. [8] Una vez que los humanos están infectados, la eliminación de bacterias de los riñones generalmente persiste hasta por 60 días. [28]
En raras ocasiones, la leptospirosis se puede transmitir mediante un trasplante de órgano. [33] También es posible la infección a través de la placenta durante el embarazo. [34] [35] [36] Puede causar abortos espontáneos e infecciones en los bebés . [37] También se ha informado de la transmisión de leptospirosis a través del consumo de carne cruda de animales silvestres (por ejemplo, pacientes psiquiátricos con alotriofagia). [38]
Cuando los animales ingieren las bacterias, éstas circulan en el torrente sanguíneo y luego se alojan en los riñones a través de los capilares glomerulares o peritubulares . Luego, las bacterias pasan a la luz de los túbulos renales y colonizan el borde en cepillo y el túbulo contorneado proximal . Esto provoca la eliminación continua de bacterias en la orina sin que el animal experimente efectos nocivos importantes. Esta relación entre el animal y la bacteria se conoce como relación comensal , y al animal se le conoce como huésped reservorio . [21]
Los humanos son huéspedes accidentales de Leptospira . [5] La patogénesis de la leptospirosis sigue siendo poco conocida a pesar de los esfuerzos de investigación. [7] [32] Las bacterias ingresan al cuerpo humano a través de grietas en la piel o las membranas mucosas y luego al torrente sanguíneo. Posteriormente, las bacterias se adhieren a las células endoteliales de los vasos sanguíneos y a la matriz extracelular (red compleja de proteínas y carbohidratos presentes entre las células). Las bacterias utilizan sus flagelos para moverse entre las capas celulares. Se unen a células como fibroblastos , macrófagos , células endoteliales y células epiteliales del riñón. También se unen a varias proteínas humanas, como las proteínas del complemento, la trombina , el fibrinógeno y el plasminógeno , utilizando proteínas de superficie similares a las inmunoglobulinas (Lig) leptospirales, como LigB y LipL32, cuyos genes se encuentran en todas las especies patógenas. [13] [32]
A través del sistema inmunológico innato , las células endoteliales de los capilares del cuerpo humano se activan ante la presencia de estas bacterias. Las células endoteliales producen citoquinas y péptidos antimicrobianos contra las bacterias. Estos productos regulan la cascada de coagulación y los movimientos de los glóbulos blancos. [13] Los macrófagos presentes en los humanos son capaces de fagocitar a Leptospira . Sin embargo, Leptospira puede residir y proliferar en la matriz citoplasmática después de ser ingerida por macrófagos. [13] Las personas con leptospirosis grave pueden experimentar un nivel alto de citoquinas como la interleucina 6 , el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina 10 . El alto nivel de citocinas provoca síntomas similares a los de la sepsis , que ponen en peligro la vida en lugar de ayudar a combatir la infección. [24] Aquellos que tienen un alto riesgo de sepsis durante una infección por leptospirosis tienen el genotipo HLA-DQ6 , posiblemente debido a la activación del superantígeno , que daña los órganos del cuerpo. [21]
Leptospira LPS solo activa el receptor tipo peaje 2 (TLR2) en monocitos en humanos. La molécula de lípido A de la bacteria no es reconocida por los receptores TLR4 humanos . Por lo tanto, la falta de reconocimiento de Leptospira por parte de los receptores TLR4 probablemente contribuye al proceso de la enfermedad de leptospirosis en humanos. [13]
Aunque existen varios mecanismos en el cuerpo humano para luchar contra la bacteria, Leptospira está bien adaptada a la condición inflamatoria que crea. En el torrente sanguíneo, puede activar el plasminógeno del huésped para que se convierta en plasmina que descompone la matriz extracelular, degrada los coágulos de fibrina y las proteínas complementarias ( C3b y C5 ) para evitar la opsonización . También puede reclutar reguladores del complemento como el factor H , la proteína de unión a C4b , la proteína de unión similar al factor H y la vitronectina para prevenir la activación del complejo de ataque a la membrana en su superficie. También secreta proteasas para degradar proteínas del complemento como la C3 . Puede unirse a la trombina que disminuye la formación de fibrina. La formación reducida de fibrina aumenta el riesgo de hemorragia. [13] Leptospira también secreta esfingomielinasa y hemolisina que se dirigen a los glóbulos rojos. [7]
Leptospira se propaga rápidamente a todos los órganos a través del torrente sanguíneo. [13] Afectan principalmente al hígado. Invaden los espacios entre los hepatocitos , provocando apoptosis. Los hepatocitos dañados y las uniones intercelulares de los hepatocitos provocan la fuga de bilis al torrente sanguíneo, lo que provoca niveles elevados de bilirrubina y provoca ictericia. Se han informado congestión de los sinusoides hepáticos y los espacios perisinusoidales . Mientras tanto, en los pulmones se pueden encontrar petequias o sangrado franco en el tabique alveolar y los espacios entre los alvéolos. [21] Leptospira secreta toxinas que causan insuficiencia renal de leve a grave o nefritis intersticial . [32] La insuficiencia renal puede recuperarse por completo o provocar atrofia y fibrosis . [21] En raras ocasiones, se encuentra inflamación de los músculos del corazón, las arterias coronarias y la aorta . [25]
Para aquellos que están infectados, un hemograma completo puede mostrar un recuento alto de glóbulos blancos y un recuento bajo de plaquetas. Cuando hay un recuento bajo de hemoglobina junto con un recuento bajo de glóbulos blancos y trombocitopenia , se debe considerar la supresión de la médula ósea . [21] La velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva también pueden estar elevadas. [8]
Los riñones suelen estar afectados en la leptospirosis. Los niveles de urea y creatinina en sangre estarán elevados. La leptospirosis aumenta la excreción de potasio en la orina, lo que conduce a un nivel bajo de potasio [21] y un nivel bajo de sodio en la sangre. [8] [21] El análisis de orina puede revelar la presencia de proteínas , glóbulos blancos y hematuria microscópica . [8] Debido a que las bacterias se asientan en los riñones, los urocultivos serán positivos para leptospirosis a partir de la segunda semana de la enfermedad hasta los 30 días de la infección. [8]
Para aquellos con afectación hepática, las transaminasas y la bilirrubina directa están elevadas en las pruebas de función hepática . El serogrupo Icterohaemorrhagiae se asocia con ictericia y niveles elevados de bilirrubina. La anemia hemolítica contribuye a la ictericia. Una característica de la leptospirosis es la anemia hemolítica aguda y la hiperbilirrubinemia conjugada , especialmente en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa . [21] Se encuentran niveles séricos anormales de amilasa y lipasa (asociados con pancreatitis) en aquellos que ingresan en el hospital debido a leptospirosis. La función renal deteriorada con un aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min se asocia con enzimas pancreáticas elevadas. [21]
Para aquellos con dolor de cabeza intenso que muestran signos de meningitis, se puede intentar una punción lumbar . Si está infectado, el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra predominio linfocítico con un recuento de células de aproximadamente 500/mm 3 , proteínas entre 50 y 100 mg/ml y niveles normales de glucosa. Estos hallazgos son consistentes con meningitis aséptica . [21]
La detección rápida de Leptospira se puede realizar cuantificando los anticuerpos IgM mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) . Normalmente, el antígeno de L. biflexa se utiliza para detectar los anticuerpos IgM. Esta prueba puede determinar rápidamente el diagnóstico y ayudar en el tratamiento temprano. Sin embargo, la especificidad de la prueba depende del tipo de antígeno utilizado y de la presencia de anticuerpos de infecciones previas. La presencia de otras enfermedades como la infección por el virus de Epstein-Barr , la hepatitis viral y la infección por citomegalovirus pueden provocar resultados falsos positivos. [21] Se han desarrollado otras pruebas de detección rápida, como tiras reactivas, látex y pruebas de aglutinación en portaobjetos. [8]
La prueba de aglutinación microscópica (MAT) es la prueba de referencia para el diagnóstico de la leptospirosis. [21] MAT es una prueba en la que se mezclan diluciones seriadas de sueros de pacientes con diferentes serovares de Leptospira . Luego se examina la mezcla bajo un microscopio de campo oscuro para buscar aglutinación . El resultado es la dilución más alta donde se produce un 50% de aglutinación. [21] Los títulos de MAT de 1:100 a 1:800 son diagnósticos de leptospirosis. [8] Un aumento de cuatro veces o más en el título de dos sueros tomados al inicio de los síntomas y de tres a 10 días después del inicio de la enfermedad confirma el diagnóstico. Durante la fase aguda de la enfermedad, MAT no es específico para detectar un serotipo de Leptospira debido a la reactividad cruzada entre los serovares. [21] En la fase de convalecencia , MAT es más específico en la detección de los tipos de serovares. [21] MAT requiere un panel de antígenos vivos y requiere un trabajo laborioso. [25]
El ADN de leptospiral se puede amplificar mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a partir de suero, orina, humor acuoso , LCR y muestras de autopsia. [21] Detecta la presencia de bacterias más rápidamente que MAT durante los primeros días de la infección sin esperar la aparición de anticuerpos. [25] Como la PCR detecta la presencia de ADN de leptospira en la sangre, es útil incluso cuando los antibióticos matan la bacteria. [39]
En quienes tienen afectación pulmonar, una radiografía de tórax puede mostrar opacidades alveolares difusas. [21]
En 1982, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso los criterios de Faine para el diagnóstico de leptospirosis. Consta de tres partes: A (hallazgos clínicos), B (factores epidemiológicos) y C (hallazgos de laboratorio y datos bacteriológicos). Dado que los criterios de Faine originales solo incluían cultivo y MAT en la parte C, lo cual es difícil y complejo de realizar, en 2004 se propusieron los criterios de Faine modificados para incluir pruebas ELISA y de aglutinación en portaobjetos que son más fáciles de realizar. En 2012, se propuso los criterios de Faine modificados (con enmiendas) para incluir dificultad para respirar y tos con sangre en el diagnóstico. En 2013, India recomendó los criterios de Faine modificados en el diagnóstico de leptospirosis. [40]
Las tasas de leptospirosis se pueden reducir mejorando los estándares de vivienda, infraestructura y saneamiento. Los esfuerzos para combatir los roedores y los proyectos de mitigación de inundaciones también pueden ayudar a prevenirlo. [21] El uso adecuado del equipo de protección personal (EPP) por parte de personas que tienen un alto riesgo de exposición ocupacional puede prevenir las infecciones por leptospirosis en la mayoría de los casos. [21]
No existe ninguna vacuna humana adecuada para su uso en todo el mundo. [15] Sólo unos pocos países como Cuba, Japón, Francia y China han aprobado el uso de vacunas inactivadas con efectos protectores limitados. [15] [41] Se han informado efectos secundarios como náuseas, enrojecimiento en el lugar de la inyección e hinchazón después de que se inyectó la vacuna. Dado que la inmunidad inducida por un serotipo de Leptospira sólo protege contra ese ser específico, se han desarrollado vacunas trivalentes . [21] Sin embargo, no confieren inmunidad duradera a humanos o animales. [13] Las vacunas para otros animales están más disponibles. [dieciséis]
La doxiciclina se administra una vez a la semana como profilaxis y es eficaz para reducir la tasa de infecciones por leptospirosis entre personas de alto riesgo en áreas propensas a inundaciones. [42] En un estudio, redujo el número de casos de leptospirosis en personal militar que realizaba ejercicios en las selvas. En otro estudio, redujo el número de casos sintomáticos tras la exposición a la leptospirosis bajo fuertes lluvias en zonas endémicas . [21]
La prevención de la leptospirosis de fuentes ambientales como vías fluviales, suelos, alcantarillas y campos agrícolas contaminados es la desinfección utilizada por microorganismos efectivos , que se mezcla con bolas de barro bokashi para las vías fluviales y alcantarillas infectadas.
La mayoría de los casos de leptospira se resuelven espontáneamente. El inicio temprano de antibióticos puede prevenir la progresión a una enfermedad grave. Por lo tanto, en entornos con recursos limitados, se pueden iniciar antibióticos una vez que se sospecha leptospirosis después de la anamnesis y el examen. [21]
Para la leptospirosis leve, las recomendaciones de antibióticos como doxiciclina, azitromicina , ampicilina y amoxicilina se basaron únicamente en pruebas in vitro . [8] En 2001, la OMS recomendó doxiciclina oral (2 mg/kg hasta 100 mg cada 12 horas) durante cinco a siete días para aquellos con leptospirosis leve. En tales casos también se pueden utilizar tetraciclina , ampicilina y amoxicilina. [43] Sin embargo, en áreas donde tanto la rickettsia como la leptospirosis son endémicas, la azitromicina y la doxiciclina son los fármacos de elección. [8] La doxiciclina no se utiliza en los casos en que el paciente sufre daño hepático, ya que se ha relacionado con hepatotoxicidad. [44]
Según un estudio de 1988, se recomienda la bencilpenicilina intravenosa (IV) (también conocida como penicilina G) para el tratamiento de la leptospirosis grave. [8] La bencilpenicilina intravenosa (30 mg/kg hasta 1,2 g cada seis horas) se utiliza durante cinco a siete días. En casos graves también se pueden utilizar amoxicilina, ampicilina y eritromicina. [43] La ceftriaxona (1 g IV cada 24 horas durante siete días) también es eficaz para la leptospirosis grave. [21] [8] [45] La cefotaxima (1 g IV cada seis horas durante siete días) y la doxiciclina (200 mg inicialmente seguidos de 100 mg IV cada 12 horas durante siete días) son igualmente efectivas que la bencilpenicilina (1,5 millones de unidades IV cada seis horas durante siete días). [8] [46] Por lo tanto, no hay evidencia de diferencias en la reducción de la muerte cuando se compara la bencilpenicilina con la ceftriaxona o la cefotaxima. [8] Otro estudio realizado en 2007 tampoco mostró diferencias en la eficacia entre la doxiciclina (200 mg inicialmente seguidos de 100 mg por vía oral cada 12 horas durante siete días) o la azitromicina (2 g el primer día seguido de 1 g diario durante dos días más). por sospecha de leptospirosis. No hubo diferencias en la resolución de la fiebre y la azitromicina se tolera mejor que la doxiciclina. [47] [48] [49]
Los pacientes ambulatorios reciben doxiciclina o azitromicina. La doxiciclina puede acortar la duración de la leptospirosis en dos días, mejorar los síntomas y prevenir la eliminación de organismos en la orina. Azitromicina y amoxicilina se administran a mujeres embarazadas y niños. [21] En raras ocasiones, se puede desarrollar una reacción de Jarisch-Herxheimer en las primeras horas después de la administración de antibióticos. [8] Sin embargo, según un metanálisis realizado en 2012, el beneficio de los antibióticos en el tratamiento de la leptospirosis no estaba claro, aunque el uso de antibióticos puede reducir la duración de la enfermedad de dos a cuatro días. [8] [48] Otro metanálisis realizado en 2013 llegó a una conclusión similar. [8] [49]
Para aquellos con leptospirosis grave, incluida la pérdida de potasio con disfunción del gasto renal elevado, la hidratación intravenosa y los suplementos de potasio pueden prevenir la deshidratación y la hipopotasemia . Cuando se produce insuficiencia renal aguda , el inicio temprano de la hemodiálisis o la diálisis peritoneal puede ayudar a mejorar la supervivencia. Para aquellos con insuficiencia respiratoria, la intubación traqueal con un volumen corriente bajo mejora las tasas de supervivencia. [21]
Se han propuesto corticosteroides para suprimir la inflamación en la leptospirosis porque la infección por Leptospira puede inducir la liberación de señales químicas que promueven la inflamación de los vasos sanguíneos de los pulmones. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para determinar si el uso de corticosteroides es beneficioso. [8] [50]
El riesgo general de muerte por leptospirosis es del 5 al 10%. [10] Para aquellos con ictericia, la letalidad puede aumentar hasta un 15%. [28] Para aquellos infectados que presentan confusión y signos neurológicos, existe un alto riesgo de muerte. [21] Otros factores que aumentan el riesgo de muerte incluyen la producción reducida de orina, la edad superior a 36 años y la insuficiencia respiratoria. [21] Con el cuidado adecuado, la mayoría de los infectados se recuperarán por completo. Las personas con insuficiencia renal aguda pueden desarrollar insuficiencia renal leve persistente después de recuperarse. [21] En aquellos con afectación pulmonar grave, el riesgo de muerte es del 50% al 70%. [8] El treinta por ciento de las personas con leptospirosis aguda se quejaron de síntomas duraderos caracterizados por debilidad, dolor muscular y dolores de cabeza. [21]
Los problemas oculares pueden ocurrir en el 10% de los que se recuperaron de la leptospirosis [28] en el rango de dos semanas a algunos años después de la infección. Por lo general, las complicaciones oculares pueden ocurrir seis meses después de la infección. Esto se debe al privilegio inmunológico del ojo que lo protege del daño inmunológico durante la fase inicial de la infección por leptospiras. [51] Estas complicaciones pueden variar desde una uveítis anterior leve hasta una panuveítis grave (que afecta las tres capas vasculares del ojo). [28] La uveítis ocurre más comúnmente en hombres jóvenes y de mediana edad y en aquellos que trabajan en la agricultura. [51] Hasta en el 80% de los infectados, el ADN de Leptospira se puede encontrar en el humor acuoso del ojo. [21] Los problemas oculares suelen tener un buen pronóstico después del tratamiento o son autolimitados. [28] En la uveítis anterior, solo se necesitan esteroides tópicos y midriáticos (un agente que causa dilatación de la pupila), mientras que en la panuveítis se requieren corticosteroides perioculares. [51] La uveítis por leptospira se caracteriza por hipopión , cataratas de rápida maduración , membranas vítreas flotantes libres, hiperemia discal y vasculitis retiniana . [51] [52] [53]
Se estima que anualmente se producen un millón de casos graves de leptospirosis, con 58.900 muertes. Los casos graves representan del 5 al 15% de todos los casos de leptospirosis. [11] La leptospirosis se encuentra tanto en áreas urbanas como rurales en regiones tropicales , subtropicales y templadas . [10] La carga sanitaria mundial de la leptospirosis se puede medir mediante años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). La puntuación es de 42 por 100.000 personas al año, cifra superior a la de otras enfermedades como la rabia y la filariasis . [7]
La enfermedad se observa de manera persistente en partes de Asia, Oceanía, el Caribe, América Latina y África. [28] La Antártida es el único lugar que no está afectado por la leptospirosis. [28] En los Estados Unidos, hubo de 100 a 150 casos de leptospirosis al año. [54] En 1994, la leptospirosis dejó de ser una enfermedad de declaración obligatoria en los Estados Unidos, excepto en 36 estados/territorios donde es prevalente, como Hawaii, Texas, California y Puerto Rico. [55] Alrededor del 50% de los casos reportados ocurrieron en Puerto Rico. En enero de 2013, la leptospirosis se restableció como enfermedad de declaración obligatoria a nivel nacional en los Estados Unidos. [54] La investigación sobre la epidemiología de la leptospirosis en grupos de alto riesgo y sus factores de riesgo es limitada en la India. [56]
Las tasas globales de leptospirosis se han subestimado porque la mayoría de los países afectados carecen de notificación o la notificación no es obligatoria. [21] Distinguir los signos clínicos de leptospirosis de otras enfermedades y la falta de servicios de diagnóstico de laboratorio son otros problemas. [57] El estatus socioeconómico de gran parte de la población mundial está estrechamente relacionado con la desnutrición; La falta posterior de micronutrientes puede provocar un mayor riesgo de infección y muerte debido a la infección por leptospirosis. [58] Los micronutrientes como el hierro , el calcio y el magnesio representan áreas importantes para futuras investigaciones. [58]
La enfermedad fue descrita por primera vez por Adolf Weil en 1886 cuando describió una "enfermedad infecciosa aguda con agrandamiento del bazo, ictericia y nefritis ". [18] Antes de la descripción de Weil, la enfermedad se conocía como " ictericia de los campos de arroz " en el texto chino antiguo, "fiebre de otoño", "fiebre de los siete días" [59] y " fiebre de Nanukayami " [60] en Japón; en Europa y Australia, la enfermedad se asoció con ciertas ocupaciones y recibió nombres como "enfermedad del cortador de caña", "enfermedad de la porquería" y " Schlammfieber " (fiebre del barro). [59] Se ha conocido históricamente como "ictericia negra", [61] o "fiebre de las granjas lecheras" en Nueva Zelanda. [62] La leptospirosis se postuló como la causa de una epidemia entre los nativos americanos a lo largo de la costa de lo que hoy es Nueva Inglaterra durante 1616-1619. Lo más probable es que los europeos trajeran la enfermedad al Nuevo Mundo . [63]
Leptospira fue observada por primera vez en 1907 en un corte de tejido renal post mortem por Arthur Stimson utilizando la técnica de tinción por deposición de plata . Llamó al organismo Spirocheta interrogans porque la bacteria parecía un signo de interrogación. [59] [64] En 1908, un grupo de investigación japonés dirigido por Ryukichi Inada y Yutaka Ito identificó por primera vez esta bacteria como el agente causante de la leptospirosis [65] y notó su presencia en ratas en 1916. [66] Los trabajadores de las minas de carbón japonesas con frecuencia contrajo leptospirosis. En Japón, el organismo recibió el nombre de Spirocheta icterohaemorrhagiae . El grupo japonés también experimentó con los primeros estudios de inmunización contra leptospiras en cobayas. Demostraron que al inyectar a los conejillos de indias infectados sueros de humanos o cabras convalecientes, se podía proporcionar inmunidad pasiva a los conejillos de indias. En 1917, un grupo japonés descubrió que las ratas eran portadoras de leptospirosis. [59] Sin conocer el trabajo del grupo japonés, dos grupos alemanes publicaron de forma independiente y casi simultáneamente su primera demostración de la transmisión de la infección por leptospiras en conejillos de indias en octubre de 1915. Llamaron al organismo Spirochaeta nodosa y Spirochaeta Icterogenes respectivamente. [59]
Posteriormente, la leptospirosis fue reconocida como una enfermedad de todas las especies de mamíferos. En 1933, trabajadores holandeses informaron del aislamiento de Leptospira canicola , que infecta específicamente a los perros. En 1940, se informó por primera vez en Rusia de la cepa que infecta específicamente al ganado. [59] En 1942, se registró que los soldados en Fort Bragg , Carolina del Norte , tenían una enfermedad infecciosa que causaba una erupción en las tibias . Posteriormente se supo que esta enfermedad era causada por la leptospirosis. [21] En la década de 1950, el número de serovares que infectaban a varios mamíferos se había ampliado significativamente. En la década de 1980, la leptospirosis fue reconocida como una enfermedad veterinaria de gran importancia económica. [59]
En 1982, había alrededor de 200 serovares de Leptospira disponibles para clasificación. El subcomité de taxonomía de Leptospira del Comité Internacional de Bacteriología Sistemática propuso clasificar estos serovares en dos grandes grupos: L. interrogans que contiene serovares patógenos y L. biflexa que contiene serovares saprofitos. [59] En 1979, se propuso la familia de las leptospiras de Leptospiraceae . Ese mismo año, Leptospira illini fue reclasificada como el nuevo género Leptonema . [59] En 2002, se acuñó el "síndrome de Lepthangamushi" para describir una serie de síntomas superpuestos de leptospirosis con fiebre hemorrágica por hantavirus con síndrome renal y tifus de los matorrales causado por Orientia tsutsugamushi . [67] [68] En 2005, Leptospira parva fue clasificada como Turneriella . [59] Con la tecnología de hibridación ADN-ADN , L. interrogans se dividió en siete especies. Desde entonces se han descubierto más especies de Leptospira . [59] La OMS estableció el Grupo de Referencia Epidemiológica de la Carga de la Leptospirosis (LERG) para revisar los datos epidemiológicos más recientes sobre la leptospirosis, formular un modelo de transmisión de enfermedades e identificar lagunas en el conocimiento y la investigación. La primera reunión se convocó en 2009. En 2011, LERG estimó que la tasa mundial anual de leptospirosis es de cinco a 14 casos por 100.000 habitantes. [21]
Los animales infectados pueden no presentar síntomas, o presentar síntomas leves o graves; [19] los síntomas de presentación pueden variar según el tipo de animal. [16] [19] En algunos animales, la bacteria vive en el tracto reproductivo, lo que conduce a la transmisión durante el apareamiento. [dieciséis]
Los animales también presentan características clínicas similares en comparación con los humanos. Los signos clínicos pueden aparecer en 5 a 15 días en perros. El período de incubación puede prolongarse en los gatos. La leptospirosis puede provocar abortos después de 2 a 12 semanas en el ganado vacuno y de 1 a 4 semanas de infección en los cerdos. La enfermedad tiende a ser más leve en los huéspedes reservorio. Los órganos más comúnmente afectados son los riñones, el hígado y el sistema reproductivo, pero otros órganos pueden verse afectados. [28] En los perros, los signos clínicos agudos incluyen fiebre, pérdida de apetito , escalofríos, dolor muscular, debilidad y síntomas urinarios. También pueden presentarse vómitos, diarrea y dolor abdominal. Se pueden observar petequias y equimosis en las membranas mucosas. También se puede observar sangrado de los pulmones en perros. En presentaciones crónicas, el perro afectado puede no presentar síntomas. En los animales que han muerto de leptospirosis, sus riñones pueden estar inflamados con manchas grises y blancas, moteados o cicatrices. Su hígado puede estar agrandado con áreas de muerte celular . Se pueden encontrar petequias y equimosis en varios órganos. [28] [69] También son posibles la inflamación de los vasos sanguíneos , la inflamación del corazón, las capas meníngeas que cubren el cerebro y la médula espinal y la uveítis . [16] La uveítis recurrente equina (URE) es la enfermedad más común asociada con la infección por Leptospira en caballos en América del Norte y puede provocar ceguera. [70] [71] ERU es una enfermedad autoinmune que involucra anticuerpos contra las proteínas LruA y LruB de Leptospira que reaccionan cruzadamente con proteínas oculares. [70] Leptospira viva se puede recuperar del líquido acuoso o vítreo de muchos caballos con ERU asociada a Leptospira . [71] El riesgo de muerte o discapacidad en animales infectados varía según la especie y la edad de los animales. En cerdos y bovinos adultos, los signos reproductivos son los signos más comunes de leptospirosis. Hasta el 40% de las vacas pueden sufrir un aborto espontáneo. Los animales más jóvenes suelen desarrollar enfermedades más graves. Alrededor del 80% de los perros pueden sobrevivir con tratamiento, pero la tasa de supervivencia se reduce si los pulmones están afectados. [28]
Las pruebas ELISA y de aglutinación microscópica se utilizan con mayor frecuencia para diagnosticar la leptospirosis en animales. Las bacterias se pueden detectar en sangre, orina y leche o en muestras de hígado, riñón u otros tejidos mediante técnicas de inmunofluorescencia , inmunohistoquímica o reacción en cadena de la polimerasa. La tinción con plata o tinción con inmunooro y plata se utiliza para detectar Leptospira en secciones de tejido. Los organismos se tiñen mal con la tinción de Gram . La microscopía de campo oscuro se puede utilizar para detectar Leptospira en fluidos corporales, pero no es sensible ni específica para detectar el organismo. Un cultivo positivo para leptospirosis es definitivo, pero la disponibilidad es limitada y los resultados del cultivo pueden tardar entre 13 y 26 semanas, lo que limita su utilidad. Se prefieren muestras pareadas de pacientes agudos y convalecientes para el diagnóstico serológico de leptospirosis en animales. Una muestra serológica positiva de un feto abortado también es diagnóstica de leptospirosis. [28]
Se han utilizado varios antibióticos como la doxiciclina, las penicilinas, la dihidroestreptomicina y la estreptomicina para tratar la leptospirosis en animales. En la enfermedad grave puede ser necesaria fluidoterapia, transfusión de sangre y asistencia respiratoria. Para los caballos con URE, el tratamiento principal es con fármacos antiinflamatorios. [28] [16]
Hay vacunas contra la leptospirosis disponibles para animales como cerdos, perros, vacas, ovejas y cabras. Las vacunas para bovinos suelen contener Leptospira serovar Hardjo y Pomona, para perros, las vacunas suelen contener serovar Icterohaemorrhagiae y Canicola. Las vacunas que contienen múltiples serovares no funcionan tan bien para el ganado como las vacunas que contienen un solo serovar, pero las vacunas multivalentes continúan vendiéndose. [16] El aislamiento de animales infectados y los antibióticos profilácticos también son eficaces para prevenir la transmisión de leptospirosis entre animales. El control ambiental y el saneamiento también reducen las tasas de transmisión. [28] [16]
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