Una úlcera bucal ( afta ) es una úlcera que se produce en la membrana mucosa de la cavidad bucal . [1] Las úlceras bucales son muy comunes y ocurren en asociación con muchas enfermedades y por muchos mecanismos diferentes, pero generalmente no hay una causa subyacente grave. En raras ocasiones, una úlcera bucal que no sana puede ser un signo de cáncer bucal . Estas úlceras pueden formarse individualmente o pueden aparecer múltiples úlceras a la vez (es decir, una "cosecha" de úlceras). Una vez formada, una úlcera puede mantenerse por inflamación y/o infección secundaria.
Las dos causas más comunes de ulceración oral son los traumatismos locales (p. ej., frotar con un borde afilado un empaste roto o un aparato ortopédico, morderse el labio, etc.) y la estomatitis aftosa ("aftas"), una afección caracterizada por la formación recurrente de úlceras orales por razones en gran parte desconocidas. Las úlceras bucales a menudo causan dolor e incomodidad y pueden alterar la elección de alimentos de la persona mientras se produce la curación (por ejemplo, evitar alimentos y bebidas ácidas, azucaradas, saladas o picantes).
Una úlcera ( / ˈ ʌ l s ər / ; del latín ulcus , "úlcera, llaga") [2] es una rotura en la piel o mucosa con pérdida de tejido superficial y desintegración y necrosis del tejido epitelial . [3] Una úlcera mucosa es una úlcera que se produce específicamente en una membrana mucosa.
Una úlcera es un defecto tisular que ha traspasado el borde epitelio- tejido conectivo , con su base a un nivel profundo en la submucosa , o incluso dentro del músculo o el periostio . [4] Una úlcera es una ruptura más profunda del epitelio en comparación con una erosión o excoriación, e implica daño tanto al epitelio como a la lámina propia . [5]
Una erosión es una ruptura superficial del epitelio, con poco daño a la lámina propia subyacente . [5] Una erosión mucosa es una erosión que se produce específicamente en una membrana mucosa. Sólo se pierden las células epiteliales superficiales de la epidermis o de la mucosa, pudiendo la lesión alcanzar la profundidad de la membrana basal . [4] Las erosiones curan sin formación de cicatrices. [4]
Excoriación es un término que a veces se utiliza para describir una ruptura del epitelio que es más profunda que una erosión pero menos profunda que una úlcera. Este tipo de lesión es tangencial a la rete pegs y muestra sangrado puntiforme (pequeñas manchas en forma de cabeza de alfiler), causado por asas capilares expuestas . [4]
Las úlceras y erosiones pueden ser el resultado de un espectro de condiciones que incluyen:
La patogénesis exacta depende de la causa.
Los mecanismos simples que predisponen a la boca a sufrir traumatismos y ulceraciones son la xerostomía (boca seca, ya que la saliva suele lubricar la membrana mucosa y controlar los niveles bacterianos) y la atrofia epitelial (adelgazamiento, por ejemplo, después de la radioterapia ), lo que hace que el revestimiento sea más frágil y se rompa con más facilidad. [13] : 7 Estomatitis es un término general que significa inflamación dentro de la boca y, a menudo, puede estar asociada con ulceración. [14]
Patológicamente, la boca representa una transición entre el tracto gastrointestinal y la piel, lo que significa que muchas afecciones gastrointestinales y cutáneas pueden afectar a la boca. Algunas afecciones generalmente asociadas con todo el tracto gastrointestinal pueden presentarse solo en la boca, por ejemplo, granulomatosis orofacial / enfermedad de Crohn oral . [15]
De manera similar, las afecciones cutáneas (de la piel) también pueden afectar la boca y, a veces, solo la boca, sin afectar la piel. Las diferentes condiciones ambientales (saliva, mucosa más fina, traumatismos dentales y alimentarios) hacen que algunos trastornos cutáneos que producen lesiones características en la piel produzcan únicamente lesiones inespecíficas en la boca. [16] Las vesículas y ampollas de los trastornos mucocutáneos con ampollas progresan rápidamente hasta convertirse en ulceraciones en la boca, debido a la humedad y el traumatismo causado por los alimentos y los dientes. La alta carga bacteriana en la boca significa que las úlceras pueden infectarse secundariamente. Los fármacos citotóxicos administrados durante la quimioterapia se dirigen a las células con recambios rápidos, como las células malignas. Sin embargo, los epitelios de la boca también tienen una alta tasa de renovación y hacen que la ulceración oral ( mucositis ) sea un efecto secundario común de la quimioterapia. [ cita necesaria ]
Las erosiones, que afectan a la capa epitelial, tienen un aspecto rojo ya que se ve la lámina propia subyacente. Cuando se penetra todo el espesor del epitelio (ulceración), la lesión se cubre con un exudado fibrinoso y adquiere un color gris amarillento. Debido a que una úlcera es una ruptura del revestimiento normal, cuando se ve en corte transversal, la lesión es un cráter. Puede haber un "halo", que es un enrojecimiento de la mucosa circundante y es causado por una inflamación. También puede haber edema (hinchazón) alrededor de la úlcera. El traumatismo crónico puede producir una úlcera con un margen queratósico (mucosa blanca y engrosada). [5] Las lesiones malignas pueden ulcerarse porque el tumor infiltra la mucosa desde los tejidos adyacentes o porque la lesión se origina dentro de la propia mucosa y el crecimiento desorganizado conduce a una ruptura en la arquitectura normal de los tejidos de revestimiento. Los episodios repetidos de úlceras bucales pueden ser indicativos de una inmunodeficiencia , ya que indican niveles bajos de inmunoglobulina en las membranas mucosas orales. La quimioterapia , el VIH y la mononucleosis son causas de inmunodeficiencia/inmunosupresión en las que las úlceras orales pueden convertirse en una manifestación común. La autoinmunidad también es una causa de ulceración oral. El penfigoide de la membrana mucosa , una reacción autoinmune a la membrana basal epitelial , causa descamación /ulceración de la mucosa oral. Numerosas úlceras aftosas podrían ser indicativas de una enfermedad inflamatoria autoinmune llamada enfermedad de Behçet . Posteriormente, esto puede implicar lesiones cutáneas y uveítis en los ojos. La deficiencia de vitamina C puede provocar escorbuto , que perjudica la cicatrización de heridas, lo que puede contribuir a la formación de úlceras. [17] Para una discusión detallada de la fisiopatología de la estomatitis aftosa, consulte Estomatitis aftosa#Causas .
El diagnóstico de úlceras bucales generalmente consiste en una historia médica seguida de un examen bucal, así como un examen de cualquier otra área afectada. Los siguientes detalles pueden ser pertinentes: La duración que ha estado presente la lesión, la ubicación, el número de úlceras, el tamaño, el color y si es dura al tacto, sangra o tiene un borde enrollado. Como regla general, una úlcera bucal que no sana en 2 o 3 semanas debe ser examinada por un profesional de la salud que pueda descartar cáncer bucal (p. ej., un dentista , un médico bucal , un cirujano bucal o un cirujano maxilofacial ). [1] [18] Si ha habido úlceras previas que han sanado, esto nuevamente hace que el cáncer sea poco probable.
Una úlcera que se sigue formando en el mismo sitio y luego sana puede ser causada por una superficie afilada cercana, y las úlceras que sanan y luego recurren en diferentes sitios probablemente sean RAS. Es probable que las úlceras malignas sean únicas y, a la inversa, es muy poco probable que las úlceras múltiples sean cáncer oral. El tamaño de las úlceras puede ser útil para distinguir los tipos de RAS, al igual que su ubicación (las RAS menores ocurren principalmente en la mucosa no queratinizante, las RAS mayores ocurren en cualquier parte de la boca o la orofaringe). La induración, el sangrado por contacto y los márgenes enrollados son características de una úlcera maligna. Puede haber un factor causal cercano, por ejemplo, un diente roto con un borde afilado que está traumatizando los tejidos. De lo contrario, se le puede preguntar a la persona sobre problemas en otros lugares, por ejemplo, ulceración de las membranas mucosas genitales, [19] lesiones oculares o problemas digestivos, inflamación de los ganglios del cuello ( linfadenopatía ) o malestar general. [ cita necesaria ]
El diagnóstico proviene principalmente de la anamnesis y el examen, pero pueden implicar las siguientes investigaciones especiales: análisis de sangre (deficiencia de vitaminas, anemia, leucemia, virus de Epstein-Barr, infección por VIH, diabetes), hisopos microbiológicos (infección) o análisis de orina (diabetes). . Puede ser necesaria una biopsia (procedimiento menor para extraer una pequeña muestra de la úlcera para observarla bajo un microscopio) con o sin inmunofluorescencia , para descartar cáncer, pero también si se sospecha una enfermedad sistémica. [5] Las úlceras causadas por un traumatismo local son dolorosas al tacto y duelen. Suelen tener un borde irregular con márgenes eritematosos y la base es amarilla. A medida que avanza la curación, puede aparecer un halo queratósico (mucosa blanca y espesa). [13] : 52
Debido a diversos factores (saliva, relativa delgadez de la oromucosa, traumatismos causados por los dientes, masticación, etc.), las vesículas y ampollas que se forman en las membranas mucosas de la cavidad bucal tienden a ser frágiles y se descomponen rápidamente formando úlceras.
La estomatitis aftosa y los traumatismos locales son causas muy comunes de ulceración bucal; Las muchas otras causas posibles son todas raras en comparación. [ cita necesaria ]
La mayoría de las úlceras bucales que no están asociadas con estomatitis aftosa recurrente son causadas por un traumatismo local. La membrana mucosa que recubre la boca es más delgada que la piel y se daña fácilmente por medios mecánicos, térmicos (calor/frío), químicos o eléctricos, o por irradiación. [ cita necesaria ]
Las causas comunes de ulceración oral incluyen frotar los bordes afilados de los dientes, empastes, coronas, dientes postizos (dentaduras postizas) o aparatos ortopédicos ( aparatos de ortodoncia ), o morder accidentalmente causado por la falta de conciencia de los estímulos dolorosos en la boca (p. ej., después de un estímulo local) . anestésico utilizado durante el tratamiento dental, del que la persona se da cuenta a medida que el efecto de la anestesia desaparece). [ cita necesaria ]
Comer alimentos duros (p. ej., patatas fritas) puede dañar el revestimiento de la boca. Algunas personas se causan daños dentro de la boca, ya sea por un hábito distraído o como un tipo de autolesión deliberada ( ulceración facticia ). Los ejemplos incluyen morderse la mejilla, la lengua o los labios, o frotarse una uña, un bolígrafo o un palillo dentro de la boca. El desgarro (y posterior ulceración) del frenillo labial superior puede ser un signo de abuso infantil (lesión no accidental). [5]
La ulceración iatrogénica también puede ocurrir durante el tratamiento dental, donde son comunes las abrasiones incidentales en los tejidos blandos de la boca. Algunos dentistas aplican una capa protectora de vaselina en los labios antes de realizar trabajos dentales para minimizarlo. [ cita necesaria ]
El frenillo lingual también es vulnerable a la ulceración por fricción repetida durante la actividad sexual oral (" lengua cunnilingus "). [20] En raras ocasiones, los bebés pueden ulcerar la lengua o el labio inferior con los dientes, lo que se denomina enfermedad de Riga-Fede . [21]
Las quemaduras térmicas suelen producirse al introducir alimentos o bebidas calientes en la boca. Esto puede ocurrir en quienes comen o beben antes de que desaparezca el efecto del anestésico local. La sensación dolorosa normal está ausente y puede producirse una quemadura. Los hornos microondas a veces producen alimentos fríos por fuera y muy calientes por dentro, lo que ha provocado un aumento en la frecuencia de quemaduras térmicas intraorales. Las quemaduras térmicas por alimentos suelen aparecer en el paladar o en la mucosa bucal posterior y aparecen como zonas de eritema y ulceración con epitelio necrótico en la periferia. Las quemaduras eléctricas afectan más comúnmente a la comisura bucal (comisura de la boca). Las lesiones suelen ser inicialmente indoloras, carbonizadas y amarillas con poco sangrado. Luego se produce hinchazón y, al cuarto día después de la quemadura, la zona se vuelve necrótica y el epitelio se desprende. [20]
Las quemaduras eléctricas en la boca suelen ser causadas por masticar cables eléctricos con corriente (un acto que es relativamente común entre los niños pequeños). La saliva actúa como medio conductor y un arco eléctrico fluye entre la fuente eléctrica y los tejidos, provocando un calor extremo y una posible destrucción de los tejidos. [20] [22]
Los productos químicos cáusticos pueden causar ulceración de la mucosa oral si tienen una concentración lo suficientemente fuerte y están en contacto durante un período de tiempo suficiente. Mantener el medicamento en la boca en lugar de tragarlo ocurre principalmente en niños, en personas bajo atención psiquiátrica o simplemente por falta de comprensión. Sostener una tableta de aspirina junto a un diente dolorido en un intento de aliviar la pulpitis (dolor de muelas) es común y provoca necrosis epitelial. Las tabletas masticables de aspirina deben tragarse y el residuo se elimina rápidamente de la boca. [ cita necesaria ]
Otros medicamentos cáusticos incluyen eugenol y clorpromazina . El peróxido de hidrógeno , utilizado para tratar la enfermedad de las encías, también es capaz de provocar necrosis epitelial en concentraciones del 1 al 3%. El nitrato de plata , a veces utilizado para aliviar el dolor de las ulceraciones aftosas, actúa como cauterante químico y destruye las terminaciones nerviosas, pero el daño a las mucosas aumenta. El fenol se utiliza durante el tratamiento dental como agente esterilizante de cavidades y material cauterizante, y también está presente en algunos agentes de venta libre destinados a tratar las ulceraciones aftosas. Se ha informado que ocurre necrosis de la mucosa con concentraciones del 0,5%. Otros materiales utilizados en endodoncia también son cáusticos, lo que es parte de la razón por la que ahora se recomienda el uso de un dique de goma . [20]
Como resultado de la radioterapia en la boca, se puede desarrollar estomatitis inducida por radiación, que puede estar asociada con erosiones y ulceraciones de la mucosa. Si se irradian las glándulas salivales, también puede haber xerostomía (boca seca), lo que hace que la mucosa oral sea más vulnerable al daño por fricción a medida que se pierde la función lubricante de la saliva, y atrofia (adelgazamiento) de la mucosa, que hace que la rotura del epitelio sea más frecuente. probable. La radiación a los huesos de la mandíbula daña los osteocitos y altera el suministro de sangre. Los tejidos duros afectados se vuelven hipovasculares (número reducido de vasos sanguíneos), hipocelulares (número reducido de células) e hipóxicos (niveles bajos de oxígeno). Osteoradionecrosis es el término que se refiere a cuando un área de hueso irradiado no sana de este daño. Esto generalmente ocurre en la mandíbula y causa dolor crónico y ulceración superficial, lo que a veces resulta en que el hueso que no cicatriza queda expuesto a través de un defecto del tejido blando. La prevención de la osteoradionecrosis es parte de la razón por la que todos los dientes de pronóstico cuestionable se extraen antes de iniciar un ciclo de radioterapia. [20]
La estomatitis aftosa (también denominada estomatitis aftosa recurrente, RAS y comúnmente llamada "aftas") es una causa muy común de ulceración oral. Entre el 10% y el 25% de la población general padece esta afección no contagiosa. Existen tres tipos de estomatitis aftosa según su apariencia: ulceración aftosa menor, mayor y herpetiforme mayor. La ulceración aftosa menor es el tipo más común y se presenta con 1 a 6 úlceras pequeñas (de 2 a 4 mm de diámetro), redondas u ovaladas, de color amarillo grisáceo y un "halo" eritematoso (rojo). Estas úlceras sanan sin dejar cicatrices permanentes en aproximadamente 7 a 10 días. Las úlceras reaparecen a intervalos de aproximadamente 1 a 4 meses. La ulceración aftosa mayor es menos común que la de tipo menor, pero produce lesiones y síntomas más graves. La ulceración aftosa mayor se presenta con úlceras más grandes (>1 cm de diámetro) que tardan mucho más en sanar (10 a 40 días) y pueden dejar cicatrices. Los subtipos menor y mayor de estomatitis aftosa generalmente producen lesiones en la mucosa oral no queratinizada (es decir, el interior de las mejillas, los labios, debajo de la lengua y el piso de la boca ), pero con menor frecuencia pueden ocurrir úlceras aftosas mayores en otras partes de la boca. la boca sobre superficies mucosas queratinizadas. El tipo menos común es la ulceración herpetiforme, llamada así porque la afección se asemeja a la gingivoestomatitis herpética primaria . Las úlceras herpetiformes comienzan como pequeñas ampollas (vesículas) que se descomponen en úlceras de 2 a 3 mm de tamaño. Las úlceras herpetiformes aparecen en "cultivos", a veces en cientos, que pueden fusionarse para formar áreas de ulceración más grandes. Este subtipo puede causar un dolor extremo, sana con cicatrices y puede reaparecer con frecuencia. [ cita necesaria ]
Se desconoce la causa exacta de la estomatitis aftosa, pero puede haber una predisposición genética en algunas personas. Otras posibles causas incluyen deficiencia hematínica ( folato , vitamina B , hierro ), dejar de fumar, estrés , menstruación , traumatismos, alergias alimentarias o hipersensibilidad al laurilsulfato de sodio (que se encuentra en muchas marcas de pasta de dientes ). La estomatitis aftosa no presenta signos ni síntomas clínicamente detectables fuera de la boca, pero la ulceración recurrente puede causar muchas molestias a los afectados. El tratamiento tiene como objetivo reducir el dolor y la hinchazón y acelerar la curación, y puede incluir esteroides sistémicos o tópicos , analgésicos (analgésicos), antisépticos , antiinflamatorios o pastas de barrera para proteger las zonas en carne viva. [5]
Muchas infecciones pueden causar ulceración oral (ver tabla). Los más comunes son el virus del herpes simple ( herpes labial , gingivoestomatitis herpética primaria ), la varicela zoster ( varicela , culebrilla ) y el virus coxsackie A ( enfermedad de manos, pies y boca ). El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) crea inmunodeficiencias que permiten que proliferen infecciones oportunistas o neoplasias. Los procesos bacterianos que conducen a la ulceración pueden ser causados por Mycobacterium tuberculosis ( tuberculosis ) y Treponema pallidum ( sífilis ). [ cita necesaria ]
La actividad oportunista por combinaciones de flora bacteriana normal, como estreptococos aeróbicos, Neisseria , Actinomyces , espiroquetas y especies de Bacteroides , puede prolongar el proceso ulcerativo. Las causas fúngicas incluyen Coccidioides immitis ( fiebre del valle ), Cryptococcus neoformans ( criptococosis ) y Blastomyces dermatitidis (" blastomicosis norteamericana "). [17] Entamoeba histolytica , un protozoo parásito , a veces se sabe que causa úlceras bucales mediante la formación de quistes . [ cita necesaria ] La úlcera mucocutánea positiva para el virus de Epstein-Barr es una forma rara de enfermedades linfoproliferativas asociadas al virus de Epstein-Barr en las que las células B infiltradas infectadas por el virus de Epstein-Barr (es decir, EBV) causan úlceras solitarias y bien circunscritas en mucosas y piel. [23]
Muchos medicamentos pueden provocar úlceras en la boca como efecto secundario. Ejemplos comunes son el alendronato [24] (un bifosfonato , comúnmente recetado para la osteoporosis ), fármacos citotóxicos (p. ej. , metotrexato , es decir, quimioterapia ), fármacos antiinflamatorios no esteroides , nicorandil [25] (puede prescribirse para la angina ) y propiltiouracilo (p. ej. utilizado para el hipertiroidismo ). Algunas drogas recreativas pueden causar ulceración, por ejemplo, la cocaína . [26]
En raras ocasiones, una úlcera bucal persistente que no cicatriza puede ser una lesión cancerosa . Las neoplasias malignas en la boca suelen ser carcinomas , pero también pueden ser posibles linfomas , sarcomas y otros. El tumor surge en la boca o puede crecer hasta afectar la boca, por ejemplo, desde el seno maxilar , las glándulas salivales , la cavidad nasal o la piel perioral. El tipo más común de cáncer oral es el carcinoma de células escamosas . Los principales factores de riesgo son el tabaquismo y el consumo prolongado de alcohol (especialmente cuando se combinan) y el uso de betel .
Los sitios comunes de cáncer oral son el labio inferior, el piso de la boca y los lados, la parte inferior de la lengua y la cresta alveolar mandibular, pero es posible tener un tumor en cualquier parte de la boca. Las apariencias varían mucho, pero una úlcera maligna típica sería una lesión persistente y en expansión que es totalmente roja ( eritroplasia ) o moteada de rojo y blanco (eritroleucoplasia). Las lesiones malignas también suelen sentirse induradas (endurecidas) y adheridas a estructuras adyacentes, con márgenes "enrollados" o una apariencia perforada y sangran fácilmente con una manipulación suave. [27] Si alguien tiene una úlcera bucal inexplicable que persiste durante más de 3 semanas, esto puede indicar la necesidad de una derivación del GDP o del médico de cabecera al hospital para excluir el cáncer bucal. [28]
Algunas de las infecciones virales mencionadas anteriormente también se clasifican como enfermedades vesiculoampollosas . Otros ejemplos de enfermedades vesiculoampollosas incluyen el pénfigo vulgar , el penfigoide de las membranas mucosas , el penfigoide ampolloso , la dermatitis herpetiforme , la enfermedad lineal por IgA y la epidermólisis ampollosa . [29] : 1, 22
En raras ocasiones, las reacciones alérgicas de la boca y los labios pueden manifestarse como erosiones; sin embargo, estas reacciones no suelen producir ulceración franca. Un ejemplo de un alérgeno común es el Bálsamo del Perú . Si las personas alérgicas a esta sustancia tienen exposición oral pueden experimentar estomatitis y queilitis (inflamación, erupción o erosión dolorosa de los labios, la mucosa orofaríngea o los ángulos de la boca). [30] [31] [32] [33] El bálsamo del Perú se utiliza en alimentos y bebidas para dar sabor, en perfumes y artículos de tocador para dar fragancia, y en medicamentos y productos farmacéuticos por sus propiedades curativas. [30] [31] [32]
Una amplia gama de otras enfermedades pueden causar úlceras bucales. Las causas hematológicas incluyen anemia , deficiencias hematínicas , neutropenia , síndrome hipereosinofílico , leucemia , síndromes mielodisplásicos , otras discrasias de glóbulos blancos y gammapatías . Las causas gastrointestinales incluyen la enfermedad celíaca , la enfermedad de Crohn ( granulomatosis orofacial ) y la colitis ulcerosa . Las causas dermatológicas incluyen estomatitis ulcerosa crónica , eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson), angina bullosa hemorrágica y liquen plano . Otros ejemplos de enfermedades sistémicas capaces de causar úlceras bucales incluyen lupus eritematoso , síndrome de Sweet , artritis reactiva , síndrome de Behçet , granulomatosis con poliangeítis , periarteritis nudosa , arteritis de células gigantes , diabetes , glucagonoma , sarcoidosis y fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis . [5]
Las condiciones de úlcera eosinofílica y sialometaplasia necrotizante pueden presentarse como ulceración oral.
La macroglosia , una lengua anormalmente grande, puede asociarse con ulceración si la lengua sobresale constantemente de la boca. [20] La arteria persistente de calibre describe una anomalía vascular común en la que una rama arterial principal se extiende hacia los tejidos submucosos superficiales sin una reducción del diámetro. Esto ocurre comúnmente en personas mayores en el labio y puede estar asociado con ulceración. [20]
El tratamiento está relacionado con la causa, pero también es sintomático si la causa subyacente se desconoce o no se puede corregir. También es importante tener en cuenta que la mayoría de las úlceras sanarán completamente sin ninguna intervención. El tratamiento puede variar desde:
La ulceración oral es una razón común para que las personas busquen consejo médico o dental. [13] : 52 Una ruptura de la mucosa oral probablemente afecta a la mayoría de las personas en distintos momentos de la vida. Para una discusión sobre la epidemiología de la estomatitis aftosa, consulte la epidemiología de la estomatitis aftosa .
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Materiales de aprendizaje relacionados con la ulceración oral en Wikiversity